אלרגיה לחלבון חלב פרה

או אי סבילות ללקטוז?

יונה אמיתי ושמאל גרוסכנס: מתעדכנים בתזונת ילדים

, ירושלים2009 ביוני 29

1-3מה תמליצ/י לאם לתינוק/ת בגיל .1 חודשים

המתלוננת על:

א. בכי ממושך? ב. אי שקט?

ג. התכווצויות של הבטן? ד. גזים מרובים?

ה. פליטות?

הבדיקה הגופנית תקינה לגמרי

אנא בחר/י את האמצעי המומלץ:

א. להחזיק אותו כל הזמן על הידיים

ב. לנענע אותו בעריסה או בעגלה

ג. להתעלם ממנו

אם אוכל תמ"ל המכיל חלב פרה, ד. להחליף

לפורמולה המכילה סויה

ה. בייביזים, סימוביל, נוטנסיל )הוצא משימוש(

ו. לנסות כל אחד מהנ"ל

מה תמליצ/י לאם לתינוק/ת בגיל חודש עד . 2 שנה

המתלוננת על:

א. נזלת טורדנית שלא פוסקת?

ב. שיעול טורדני מתמשך ?

ג. גודש במערכת הנשימה?

הבדיקה הגופנית תקינה לגמרי, פרט לנזלת

אנא בחר/י את האמצעי המומלץ:

א. מי-מלח לאף ב. אדים קרים/חמים ג. משחת מנטולטום

ד. אדים + קרבולאם אוכל תמ"ל המכיל חלב פרה, להחליף ה.

לפורמולה המכילה סויה

ו. תמיסת דבש לגילאים מעבר לגיל שנה )במחקר(

ז. לנסות כל אחד מהנ"ל

מה תמליצ/י לאם לתינוק/ת בגיל חודש עד . 3שנה

המתלוננת על:

א. תפרחות בעור לסירוגין

הבדיקה הגופנית תקינה לגמרי. מדי פעם נצפית פריחה בעור

אנא בחר/י את האמצעי המומלץ:

א. מעקב

ב. משחות נגד פטרייה

ג. משחות אנטיביוטיקה

ד.משחות המכילות סטרואידים

אם אוכל תמ"ל המכיל חלב פרה, להחליף ה.

לפורמולה המכילה סויה

ו. תרופות נוגדות אלרגיה

ז. סטרואידים בדרך הפה

ח. לנסות כל אחד מהנ"ל

ח' עד 3מה תמליצ/י לאם לתינוק/ת בגיל . 4 שנה

המתלוננת על:

א. שיעול מתמשך וחוזר?

בבדיקה הגופנית נשמעים צפצופים מעל פני הריאות

שאר הבדיקה הגופנית תקינה

אנא בחר/י את האמצעי המומלץ:

א. מעקבב. בדיקות דםג. צילום חזה

ד. אינהלציות עם מרחיבי סמפונותה. אינהלציות עם סטרואידים

ו. אינהלציות המכילות מרחיבי סמפונות וסטרואידים

אם אוכל תמ"ל המכיל חלב פרה, להחליף ז. לפורמולה המכילה סויה

ח. תרופות מרחיבות סמפונותט. סטרואידים בדרך הפה

י. לנסות כל אחד מהנ"ל

מה תמליצ/י לאם לתינוק/ת בגיל חודש עד .5 שנה

המתלוננת על:

א. פליטות מרובות

ב. יציאות מרובות

ג. עלייה איטית במשקל

הבדיקה הגופנית תקינה לחלוטין

אנא בחר/י את האמצעי המומלץ:

א. ארוחות מרובות וקטנותב. הסמכת הארוחות

ג. השכבה עם חצי גוף עליון מוגבהד. בדיקות מערכת העיכול:רפלוקס,ספיגה,

צואהה. מבחן זיעה לציסטיק פיברוזיס

ו. שלילת צליאק אם אוכל תמ"ל המכיל חלב פרה, להחליף ז. לפורמולה המכילה סויה

ח. לנסות כל אחד מהנ"ל

אנו רואים שבמסגרת ה"ריפוי בעיסוק" להורים,

מופיעה שההמלצה להחלפת הפורמולה

בסימפטומים רבים שהם מתמשכים וגורמים

לביקורים חוזרים ומטרידים אצל הרופא,

שבדרך כלל ה"זמן" מרפא אותם.

"או שהכלב ימות או שהפריץ ימות"

ללמד אדםמבקש הפריץ בעיירה כלשהי, את

שנים.10 כלבו לקרוא תוך

ומתנדב למשימה. אדם קם

העיירה כולה נדהמת ואנשים שואלים אותו:

איך תלמד את הכלב לקרוא?

שנים10עונה: "אני לא אלמד! עוד והאדם

או שהכלב ימות או שהפריץ ימות.

ההיגיון שמאחורי ההמלצה להפסקת כלכלת

חלב פרה, למרות שאיננו יודעים בוודאות את הסיבה

האמיתית, הוא:

יתכן "אלרגיה" לחלב

מרכיבים היכולים לגרום2בחלב ישנם

לתופעות שאנו קוראים להן "אלרגיה"

בצורה מוטעית

. החלבון הנמצא בחלב פרה-הגורם לתגובה 1

מסוג: ציטוקינים- מיידי, או מושהה-אלרגית

צלולריים ,ויכולה לגרום לסימפטומים בכל

המערכות:נשימה,עור,מערכת העיכול

הגורם לסימפטומים רק ,סוכר הלקטוז. 2

במערכת העיכול

לחלב פרה,האלרגיה חייבים להבדיל בין

הדורשת להפסיק כלכלת חלב פרה, לבין

LACTOSE חוסר בלקטאז הגורם ל-INTOLERANCEלהצטברות סוכר החלב ,

לקטוז במעיים, ומביאים לסימפטומים במערכת

העיכול בלבד.

הטיפול איננו דורש הפסקת כלכלת חלב פרה,

ניתן להוסיף לחלב טיפות לקטאז.

סוגיות עיקריות

– מה, כמה CMPA)רגישות לחלבון חלב פרה )•ולמה?

אי סבילות ללקטוז – סוגים, ושכיחויות•

האבחנה בין שניהם•

CMPAהמהלך הטבעי של •

החשיבות של מוצרי חלב לתינוק ולפעוט•

החלופות לתינוקות הרגישים לחלב פרה•

המלצות וועדת מומחים של חיפ"א•

סדרי עדיפויות בהזנת התינוקחלב אם - ההענקה שבהנקה•

80%בישראל: גיל שבוע -

57% ח' – 3

38% ח'- 6

קו שני – תמ"ל מחלב פרה•

קו שלישי – תמ"ל על בסיס סויה•

3.5% תינוקות בעקבות פרשת "רמדיה" – 80,000בסקר של

הכול סךn=1,030

ערביותn=412

יהודיות n=618

גיל

שבוע82%89%79%שבועיים80%87%76%

חודש73%86%67%

חודשיים68%77%61%

חודשים57%68%51%3 חודשים50%60%45%4

חודשים38%50%32%6 חודשים23%36%17%9

שנה14%21%10%

שיעורי ההנקה בישראל – סקר לאומי 2000ב-

דורית ניצן-קלוסקי, משרד הבריאות

 

Cow’s Milk Allergy: A Complex Disorder

Crittenden, Bennett, J Am Coll Nutr, 2005•CMA תגובה דלקתית לחלבון חלב פרה, להבדיל מאי –

סבילות ללקטוז

(0.1-0.5%( מאשר במבוגרים )2-6%שכיח יותר בתינוקות )•

!!( מהאמיתית10 בקהילה, גבוהה )עד פי CMAשכיחות •

Perception versus realityכתוצאה מכך תינוקות רבים נמנעים שלא לצורך ממוצרי •

חלב

הנקה- היא הדרך היעילה במניעה, אך אינה יכולה למנוע •CMAבאופן מוחלט

כולל הימנעות ממוצרי חלב CMAהטיפול בתינוקות עם •ויעוץ דיאטני למניעת חסרים תזונתיים

Most frequent symptoms of Cow Milk Protein Allergy,

Vandeplas et al., Arch Dis Child 2007

GIFrequent regurgitationVomitingDiarrhoeaConstipation (with/without perianal rash)Blood in stoolIron deficiency anaemia

SkinAtopic dermatitisSwelling of lips or eye lids (angio-oedema)Urticaria unrelated to acute infections drug intake, other causes

Respiratory Runny nose (otitis media)

(not infectious)Chronic cough

Wheezing

GeneralPersistent distress or colic (wailing/irritable 3 h/ day) at least 3 days/week over a period of >3 weeks

אי סבילות ללקטוזהגדרה: חסר האנזים לקטאז

האנזים העיקרי, בלעדי ליונקים•חסר בלקטז – הלקטוז אינו •

מתעכלעובר תסיסה ע"י חיידקי המעי•יצירת גז, חומציות, תפיחות •

ושלשולהחומרה תלויה בכמות הלקטוזה•סוגי החסר:•

- ראשוני או מולד

- משני: נזק לרירית המעי

(34 - ארעי )פגים עד שבוע

אי סבילות ללקטוזהגדרה: חסר האנזים לקטאז

האנזים העיקרי, בלעדי ליונקים•חסר בלקטז – הלקטוז אינו מתעכל•עובר תסיסה ע"י חיידקי המעי•יצירת גז, חומציות, תפיחות •

ושלשולהחומרה תלויה בכמות הלקטוזה •

והלקטאזסוגי החסר:•

- ראשוני או מולד

- משני: נזק לרירית המעי

(34 - ארעי )פגים עד שבוע

חסר בלקטאז: סוגים ומאפייניםמשני

זיהום חריף )רוטה-וירוס(: פגיעה •ברירית, איבוד תאי אפיתל מכילי

לקטאז מקצוות הסיסיםתאי אפיתל לא בשלים, חסרי •

לקטאז במקום התאים שנפגעו קל )רוטה-וירוס AGEילדים עם •

או אחר( ללא התייבשות, יכולים להמשיך לצרוך חלב אם או

תמ”ל המכילה לקטוז ח'3 לא בתינוקות בסיכון או > •גורמים: צליאק•• Giardiasis,

Cryptosporidiosis קרוהן•

ראשוני מאוכלוסיית 70%קיים ב- •

העולם שכיחות שונה בהתאם •

למידת השימוש במוצרי חלב בארה"ב:•

נדיר בתינוקות בלבנים15% במבוגרים: בהיספאנים40% בשחורים85%

עשוי להתבטא באי סבילות •חריפה לחלב

לרוב התפתחות איטית בגיל •ההתבגרות

תבחינים לאי סבילות ללקטוזתבחין צואה - סקר ראשוני לא ספציפי לתת ספיגה של . 1

פחמימות של הצואה יורד כתוצאה מתת ספיגה של pHה- •

פחמימות, בגלל ייצור של חומצות שומן נדיפות על ידי חיידקי הקולון.

•pH ( 5.5-5 הצואה בתינוקות ובפעוטות נמוך יותר)מסייע בשגשוג של אוכלוסיית לקטובצילוסים בקולון•

מבחן נשיפת מימן . 2 גר’, לאחר צום לילה. 25ק”ג עד גר’\2מתן לקטוז • שעות לאחר מתן 3-2נמדד המימן באוויר הננשף ב- •

הלקטוז במימן הננשף לאחר שעה אבחנתית ppm 20עלייה < •

Cow’s Milk Allergy: A Complex DisorderCrittenden, Bennett, J Am Coll Nutr, 2005

Non IgE mediated CMPA

IgE mediated CMPA(immediate)

אי סבילות ללקטוז

, כמחצית מכל סוג2-6%תינוקות: 0.1-0.5%מבוגרים:

שכיחותשכיח

גילבכל גילתינוקותתינוקות ומבוגרים

מנגנוןמטבוליIgEחיסוני: cell mediatedחיסוני:

GIנשימתיים

GIעור

נשימתיים

GIסימפטומים

זמן הופעה שעות0.5-2> שעהמס. שעות או ימיםלאחר אכילה

מסובכתתבחין כפול סמויות

SKIN PRICK TESTRADIO ALLERGO SORBENT TEST

(RAST)

העמסת לקטוזBREATH

TESTPHצואה

ביופסיה מעי

אבחנה

חשיבות מוצרי חלב לתינוק ולפעוט

Percentage of children achieving the recommended daily adequate intake for calcium

Greer, Krebs, Committee on Nutrition .Optimizing Bone Health and Calcium Intakes of Infants, Children, & Adolescents PEDIATRICS 2006

Greer, Krebs, Committee on Nutrition .Optimizing Bone Health and Calcium Intakes of Infants, Children, &

Adolescents PEDIATRICS 2006

• Pediatricians can actively promote bone health and support the goal of achieving adequate calcium intakes by children & adolescents by promoting the recommended adequate intakes of the Food and Nutrition Board of the NAS.

• The prevention of future osteoporosis and the possibility of a decreased risk of fractures in childhood and adolescence should be discussed with patients and families as potential benefits for achieving these goals.

• Physical activity, primarily weight-bearing exercise, is encouraged as part of an overall healthy bone program.

• The average dietary intake of calcium by children & adolescents is well below recommended levels of adequate intake.

• The most common sources of calcium in the Western diet are milk and other dairy products.

• Whole milk is not recommended < 12 months, although yogurt and cheese can be introduced after 6 months. Low-fat dairy products including skim milk and low-fat yogurts are good sources of calcium.

• Nondairy calcium-rich foods are the next preferred source, although the calcium in soy products has low bioavailability.

• Calcium supplements are another alternative source, but these products do not offer the benefits of other associated nutrients, and compliance may be a problem.

• Most people can achieve the recommended dietary intake of calcium by eating 3 age-appropriate servings of dairy

products per day )4 for adolescents( or the equivalent.

• The diet of all infants )including those with breastfeeding(,

children, & adolescents should include the recommended adequate intakes of vitamin D )200 IU( or vitamin D–fortified formula per day

Greer, Krebs, Committee on Nutrition . Optimizing Bone Health and Calcium Intakes of Infants, Children,

Adolescents. Pediatrics 2006

• In infants with IgE-mediated CMA, most )86%( will tolerate a soy formula, but the rate of tolerance is lower )50%( for most of the cell-mediated disorders.

• Infants with true CMA would be expected also to react to partially hydrolyzed formula, lactose-free cow milk-based formula, and most mammalian milks )eg, sheep, goat(, so none of these is a good alternative.

• The process of outgrowing food allergies, varies for different foods and among individual patients.

• The process of outgrowing a food allergy may be helped by strict avoidance of the offending food

• Repeated exposures to even small quantities may delay the development of tolerance in some patients

"גמילה" מרגישויות למזון - עקרונות

התהליך שונה מילד לילד ובסוגי המזון השונים•

הקפדה על הרחקה מוחלטת של המזון •האלרגני מזרזת את הפסקת הרגישות

חשיפות חוזרות, גם לכמויות קטנות, עלולה •להאריך את פרק הזמן עד להפסקת הרגישות

בחלק מהחולים

תחליפים לחלבון חלב פרה – סויה?

Soy-Based Infant Formula:Concerns and Recommendations

Testimony presented to the

US Food and Drug AdministrationDietary Supplements, Additives and Ingredients, Food Biotechnology, Contaminants

and Natural Toxicants, and Infant Formula Subcommittees

December 11, 2003

Sally Fallon, PresidentThe Weston A. Price Foundation

Soy-Based Infant Formula

About 25% of formula-fed babies in the US receive soy-based infant formula

I. Soy Protein IsolateSoy Protein Isolate (SPI) is the major ingredient in soy-based infant formula

SPI is produced using many chemicals and at high temperatures and pressures, causing a reduction in protein quality

Processing reduces many anti-nutrients naturally occurring in soy (phytic acid, protease inhibitors, lectins, etc.)

In rats, feeding SPI caused increased requirements for vitamins E,K,D, B12, created deficiency symptoms of Ca, Mg, Mn, molybdenum, Cu, Fe and zinc. (Joseph, J Rackis, “Biological and physiological Factors in Soybeans,” Journal of the American Oil Chemists’ Society, January 1974, 51:161A-170A)

SPI does not have Generally Recognized as Safe (GRAS) status

II. Lack of Cholesterol

Dietary cholesterol is vital for the optimal development of the infant.

Mother’s milk is very high in cholesterol and contains an enzyme that ensures complete assimilation of the cholesterol.

Unlike milk- and meat-based infant formula, soy-based formula contains no cholesterol.

III. PhytoestrogensAssociated with endocrine disruption, depression of immune system and thyroid

Reproductive; infertility

Thyroid and liver disease due to dietary intake of phytoestrogens, observed in animals (mice, rats, cheetah, sheep, pigs, marmoset monkeys)

Children on soy-based formula have levels of estrogens 13,000-22,000 times higher than children on milk-based formula (Am J Clin Nutr 1998 Dec;68(6 Suppl):1453S-1461S)

PHYTOESTROGENS IN DIETS OF

INFANTS & ADULTS

Average Isoflavones

Isoflavone per KgIntake Body Weight*

Japan )1996 survey( 10 mg 0.17 mgJapan )1998 survey( 25 mg 0.42 mgJapan )2000 survey( 28 mg 0.47 mgIn Japanese women receiving adequate

iodine, causing thyroid suppression 38 mg 0.60 mg In American women, causing hormonal

changes after 1 month 45 mg 0.75 mg

FDA recommended amount for adults 25 mg 0.42 mg

In children receiving soy formula 38 mg 6.25 mg

* Assumed 60 kg for adults, 6 kg for infants

צריכת חלב ומוצריו בקרב תינוקות, ילדים

ומתבגרים2007נייר עמדה, נובמבר

חברי הוועדה ד"ר שמואל גור )יו"ר(, פרופ' יונה אמיתי,

פרופ' צבי ביסטריצר , ד"ר שמואל גרוס, פרופ' יהודה דנון, פרופ' יצחק כץ, ד"ר מנואל כץ,

פרופ' אהרון לרנר, פרופ' צבי צדיק

לתינוקות ומספק את האנרגיה ורכיבי חלב אם הינו ההזנה המיטבית . 1 חדשים.6התזונה בכמות ובאיכות הדרושות לתינוק עד גיל

, או יונק חלקית, משמשת תמ"ל מזון, במקום חלב לתינוק שאינו יונק. 2היא המזון תמ"ל על בסיס חלב פרה האם, עד גיל שנה. במקרה זה,

המועדף לתינוקות בריאים. תמ"ל על בסיס חלבון סויה מומלץ רק לתינוקות שאינם יכולים לצרוך תמ"ל על בסיס חלב פרה.

לתפריט גבינות ומוצרי חלב ניגר אפשר להוסיף 9בתום החודש ה- . 3)לבן, אשל, יוגורט, מעדני חלב, ריוויון ועוד(. חלב שתייה אפשר להוסיף

מגיל שנה ואילך.

הסידן הוא מינרל בעל תפקיד מפתח בהשגה ובשמירה על מסת . 4. רוב הסידן, בתזונת תינוקות, ילדים ומתבגרים, מקורו בחלב ומוצריועצם

צריכת סידן נמוכה בקרב ילדים קיימים ממצאים רבים המצביעים על מצב העלול לגרום לפגיעה בצבירת מסת עצם, ולדלדולה, ומתבגרים,

בגיל מוקדם יחסית. בגיל הילדות וההתבגרות. יש מקור עיקרי לסידן חלב ומוצריו מהווים

לעודד בקרב ילדים ומתבגרים צריכת חלב ומוצריו לצבירת מסת העצם ולחיזוקה.

. לתופעות שלהלן אין קשר לצריכת חלב ומוצריו, ואינן סיבה להפסיק או 5

להפחית השימוש בהם:

 א. דלקות חוזרות של האוזן התיכונה

 ב. אסטמה

 ג. שיעול כרוני

 ד. נזלת כרונית

 ה. ליחה

. אין להגביל או להפסיק צריכת חלב ומוצריו במצב של שלשול חריף בילדים6

. אין עדות לקשר שבין צריכת חלב ומוצריו לעלייה במשקל בקרב ילדים 7

ומתבגרים

. עידוד צריכת חלב ומוצריו תפחית את השימוש בתחליפים בריאים פחות 8

ומשמינים יותר

. אלרגיה לחלבון החלב אינה תופעה שכיחה, במקרה של חשד לאלרגיה 9

יש לעבור אבחון מדויק ולנהוג בהתאם

. אלרגיה לחלבון חלב ואי סבילות ללקטוז הן שתי תגובות שונות 10

מהותית זו מזו. לכל אחת מהן סיבות, שכיחות ומאפיינים משלהן.

אבחנה ביניהן הכרחית לצורך טיפול מתאים והורדת שיעורי ההימנעות

המיותרת ממוצרי חלב

ההמלצה ללוקים באי סבילות ללקטוז היא לבחור מתוך קבוצת החלב

ומוצריו את המוצרים המתאימים להם, או לחלופין, להשתמש באנזים

לקטאז לפני האכילה. אין לוותר על קבוצת מוצרי החלב בתפריט

( לפני גיל שנתיים . חלב זה 3%. אין להתחיל בחלב דל שומן )פחות מ-11

אינו מספק את חומצות השומן החיוניות והוא בעל ערך קלורי נמוך