инфузионная терапия на догоспитальном этапе

24.10.14 1

Проблемы инфузионной терапии на Проблемы инфузионной терапии на догоспитальном этапедогоспитальном этапе

А.А.Попов – профессор зав кафедрой неотложной А.А.Попов – профессор зав кафедрой неотложной медицины ИПО Красноярской государственной медицины ИПО Красноярской государственной

медицинской академиимедицинской академии

24.10.14 2

Цели инфузионно-трансфузионной Цели инфузионно-трансфузионной терапиитерапии

Нормализация ОЦКНормализация ОЦК Восстановление гемодинамической Восстановление гемодинамической

стабильностистабильности Улучшение тканевой перфузииУлучшение тканевой перфузии Восстановление электролитного балансаВосстановление электролитного баланса Нормализация рН кровиНормализация рН крови Обеспечение адекватной доставки кислорода Обеспечение адекватной доставки кислорода

и аэробного метаболизмаи аэробного метаболизма

24.10.14 3

Какой раствор? Сколько?

24.10.14 4

«Идеальный» «Идеальный» плазмозаменитель плазмозаменитель

должен:должен: быстро восстанавливать объем циркулирующей кровибыстро восстанавливать объем циркулирующей крови восстанавливать гемодинамическое равновесиевосстанавливать гемодинамическое равновесие улучшать микроциркуляциюулучшать микроциркуляцию обладать достаточно продолжительным обладать достаточно продолжительным

внутрисосудистым эффектомвнутрисосудистым эффектом улучшать реологические свойства кровиулучшать реологические свойства крови улучшать доставку кислорода и других компонентов, а улучшать доставку кислорода и других компонентов, а

также улучшать тканевой обмен и функционирование также улучшать тканевой обмен и функционирование органоворганов

легко метаболизироваться, не накапливаться в тканях, легко метаболизироваться, не накапливаться в тканях, легко выводиться и хорошо переноситьсялегко выводиться и хорошо переноситься

оказывать минимальное воздействие на иммунную оказывать минимальное воздействие на иммунную системусистему

24.10.14 5

Примерный перечень оснащения выезднойПримерный перечень оснащения выезднойбригады скорой медицинской помощибригады скорой медицинской помощи

Приложение 13Приложение 13 к приказу Министерства здравоохраненияк приказу Министерства здравоохранения

Российской ФедерацииРоссийской Федерацииот 26 марта 1999 годаот 26 марта 1999 года

N 100N 100

2. Лекарственные средства.2. Лекарственные средства.2.16. Инфузионные средства:2.16. Инфузионные средства:- натрия хлорид (рингера-локка) 0.9% - 500 мл 2 фл.- натрия хлорид (рингера-локка) 0.9% - 500 мл 2 фл.- декстроза (глюкоза) 5% - 500 2 фл.- декстроза (глюкоза) 5% - 500 2 фл.- декстран 70 (полиглюкин) 500 мл 1 фл.- декстран 70 (полиглюкин) 500 мл 1 фл.- декстран 40 (реополиглюкин) 500 мл 1 фл.- декстран 40 (реополиглюкин) 500 мл 1 фл.- инфукол 250 мл 2 фл.- инфукол 250 мл 2 фл.- дисоль 250 мл 2 фл.- дисоль 250 мл 2 фл.- трометамол (трисамин) 3.66% - 250 мл 1 фл.- трометамол (трисамин) 3.66% - 250 мл 1 фл.- желатиноль 400.0 1 фл.- желатиноль 400.0 1 фл.-поливидон (гемодез) 400.0 1 фл.поливидон (гемодез) 400.0 1 фл. * Указанные лекарственные средства могут быть заменены на аналоги или дополнены новыми лекарственными препаратами, зарегистрированными и разрешенными к применению в Российской Федерации.

24.10.14 6

КЛАССИФИКАЦИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ШОКАШОКА

Геморрагический Геморрагический шокшок

Геморрагический Геморрагический шокшок

Травматический Травматический шок шок

Травматический Травматический шок шок

Ожоговый Ожоговый шокшок

Ожоговый Ожоговый шокшок

Шок при Шок при дегидратациидегидратации

Шок при Шок при дегидратациидегидратации

ККровотечениеровотечение ККровотечениеровотечение Внутреннее Внутреннее

кровотечение кровотечение при травмепри травме

Внутреннее Внутреннее кровотечение кровотечение

при травмепри травме

Потеря плазмы Потеря плазмы через ожоговыечерез ожоговые

поверхностиповерхности

Потеря плазмы Потеря плазмы через ожоговыечерез ожоговые

поверхностиповерхности

Потеря жидкости Потеря жидкости и электролитови электролитовпри диаррее, при диаррее,

рвоте или фистулервоте или фистуле

Потеря жидкости Потеря жидкости и электролитови электролитовпри диаррее, при диаррее,

рвоте или фистулервоте или фистуле

Гиповолемический шокГиповолемический шок

при при абсолютной гиповолемиабсолютной гиповолемиии

Гиповолемический шокГиповолемический шок

при при абсолютной гиповолемиабсолютной гиповолемиии

24.10.14 7

КристаллоидыКристаллоиды

Цель созданияЦель создания –– увеличение объема интерстициального увеличение объема интерстициального пространства, а не ОЦК.пространства, а не ОЦК.

Основной компонент – Основной компонент – NaNa+ - главный внеклеточный + - главный внеклеточный катион. 80% катион. 80% Na+ Na+ содержится во вне сосудистом руслесодержится во вне сосудистом русле..

Показания к применению на догоспитальном этапе:Показания к применению на догоспитальном этапе:1.1. Внеклеточная дегидратация;Внеклеточная дегидратация;2.2. Острая кровопотеря ( в комбинации с коллоидными Острая кровопотеря ( в комбинации с коллоидными

препаратами).препаратами).3.3. Фоновая инфузия при интенсивной терапииФоновая инфузия при интенсивной терапии4.4. Малообъемная реанимацияМалообъемная реанимация

24.10.14 8

КристаллоидыКристаллоидыЭффективность восполнения

11.550 ml

3.350 ml2.590 ml

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000ml

Cristaloides Gelatinas Voluven® 6%

Волемический эффект: 25%Продолжительность: 1 ч mаx.

(Boldt et al., Infus Ther Transfus Med, 2001)

Недостатки:•Необходимо вводить в 3-5 раз большие объемы, чем растворов коллоидов;

•Уменьшает коллоидно-осмотическое давление (КОД) плазмы;

•Риск формирования отеков (отек легких, головного мозга);

•Пролонгация ИВЛ, увеличение пребывания в отделении интенсивной терапии;

24.10.14 9

ПоказанияПоказания

Первоначальное лечение о.гиповолемии и шока путем Первоначальное лечение о.гиповолемии и шока путем введения одной дозы препарата (250 мл)введения одной дозы препарата (250 мл)

Кровезаменители Кровезаменители

«малообъемной реанимации»«малообъемной реанимации»

Дозировка и способ введенияДозировка и способ введения• однократное внутривенное введениеоднократное внутривенное введение

• 4 мл4 мл//кг = 250 мл для пациента 60-70 кгкг = 250 мл для пациента 60-70 кг

• скорость введения 2-5 минутскорость введения 2-5 минут

• центральная или периферическая венацентральная или периферическая вена

24.10.14 10



Волемический эффектВолемический эффект

• 300-700%300-700%

• наступает немедленнонаступает немедленно

• продолжается 30-60 минутпродолжается 30-60 минут

• постволемический эффект 20% отпостволемический эффект 20% от первоначальногопервоначального

24.10.14 11

• раствор натрия хлорида 7,2- 7,5%, раствор натрия хлорида 7,2- 7,5%,

• раствор натрия хлорида 7,2- 7,5% + 6% декстран 70раствор натрия хлорида 7,2- 7,5% + 6% декстран 70

• раствор натрия хлорида 7,2%+ 6% ГЭК (130раствор натрия хлорида 7,2%+ 6% ГЭК (130/0,4) венофундин /0,4) венофундин плюс (рег)плюс (рег)

• раствор натрия хлорида 7,2% + 6% ГЭК (раствор натрия хлорида 7,2% + 6% ГЭК (200/0,5) гиперХАЕС 200/0,5) гиперХАЕС (рег(рег.).)



Осмолярность 7,2% раствора - 2464 мосмОсмолярность 7,2% раствора - 2464 мосм//лл(плазмы - 280-290 мосм(плазмы - 280-290 мосм//л)л)

24.10.14 12

ДекстраныДекстраныПолисахаридыПолисахариды Полиглюкин 6% растворПолиглюкин 6% раствор Mw 60 000 Mw 60 000 ДальтонДальтон Макродекс 6% растворМакродекс 6% раствор Mw 60 000 Mw 60 000 ДальтонДальтон Реополиглюкин 10% растворРеополиглюкин 10% раствор Mw Mw 440 000 0 000 ДальтонДальтон Реомакродекс 10% растворРеомакродекс 10% раствор Mw Mw 440 000 0 000 ДальтонДальтон

Свойства:Свойства: КОД = 40 мм рт.ст.КОД = 40 мм рт.ст. Волемический эффект: 80% - 180%Волемический эффект: 80% - 180% Дозировка: 20 мл/кг веса /сутДозировка: 20 мл/кг веса /сут

24.10.14 13

Безопасность использования декстрановБезопасность использования декстранов

Почечная недостаточность:Почечная недостаточность: Прямой токсический эффект тубулярные клеткиПрямой токсический эффект тубулярные клетки(Kurnik et al. 1991, Matheson/Diomi 1970, Morgen et al. 1966) (Kurnik et al. 1991, Matheson/Diomi 1970, Morgen et al. 1966)

Снижение перфузионного давления в сочетании с высокой Снижение перфузионного давления в сочетании с высокой концентрацией декстранов ведут к развитию почечной концентрацией декстранов ведут к развитию почечной недостаточности недостаточности

(Schwatz et al. 1984, Mailloux et al. 1967, Zwuveling 1989) (Schwatz et al. 1984, Mailloux et al. 1967, Zwuveling 1989)

Увеличение онкотического давления внутри почечных Увеличение онкотического давления внутри почечных капилляров при значительном снижении уровня капилляров при значительном снижении уровня клубочковой фильтрацииклубочковой фильтрации

(Moran/Kapsner 1987, Rozich/Paul 1989)(Moran/Kapsner 1987, Rozich/Paul 1989)

24.10.14 14

Отек легких:Отек легких:

Развитие СОЛП и РДСВРазвитие СОЛП и РДСВ Прямой токсический эффект декстранов на Прямой токсический эффект декстранов на

легочный эндотелийлегочный эндотелий Jedeikin et al. 1990Jedeikin et al. 1990 Kitziger et al. 1990Kitziger et al. 1990 Kurnic et al. 1991Kurnic et al. 1991 Schinco et al. 1996Schinco et al. 1996 Leake et al. 1987Leake et al. 1987 Manger et al. 1989Manger et al. 1989 Zbella 1985Zbella 1985


24.10.14 15


Нарушения со стороны системы гемостаза:Нарушения со стороны системы гемостаза: Снижение стабильности тромбовСнижение стабильности тромбов Прилипание к мембранам эндотелия сосудовПрилипание к мембранам эндотелия сосудов Нарушение агрегации тромбоцитовНарушение агрегации тромбоцитов (Kitziger et al. 1990)(Kitziger et al. 1990) Снижение факторов коагуляции (V, VIII, XI) и Снижение факторов коагуляции (V, VIII, XI) и

фибриногена фибриногена (Leake et al.. 1987, Mclucas 1991)(Leake et al.. 1987, Mclucas 1991)

Выработка антител у 60 – 70% пациентовВыработка антител у 60 – 70% пациентов

24.10.14 16

Являются ли растворы Являются ли растворы декстарнов безопаснымидекстарнов безопасными??

1. Растворы декстранов нефротоксичны (повреждение канальцевой 1. Растворы декстранов нефротоксичны (повреждение канальцевой системы)системы)

2. Использование сопровождается гипокоагуляцией и повышением 2. Использование сопровождается гипокоагуляцией и повышением риска кровотеченийриска кровотечений

3. Среднемолекулярные декстраны уклоняются в интерстициальное 3. Среднемолекулярные декстраны уклоняются в интерстициальное пространство, увеличивая ВЧД, ухудшая оксигенацию тканейпространство, увеличивая ВЧД, ухудшая оксигенацию тканей

4. Продолжительное использование увеличивает риск развития 4. Продолжительное использование увеличивает риск развития иммунодефицитного состояния и блокады аутодетоксикационных иммунодефицитного состояния и блокады аутодетоксикационных систем.систем.Рекомендованная суточная доза не более 20 мл/кгРекомендованная суточная доза не более 20 мл/кгКак следствие указанных недостатков, потребление декстранов в Как следствие указанных недостатков, потребление декстранов в Швеции за 5 лет сократилось в 2.5 раза, а в Германии не превышает Швеции за 5 лет сократилось в 2.5 раза, а в Германии не превышает 1% от объемов всех сред.1% от объемов всех сред.

24.10.14 17

Ничто не возвращается .......

24.10.14 18

Химия желатиновХимия желатинов

•• Полипептиды, Полипептиды, получаемые получаемые из коллагена,из коллагена,

подвергаются частичному подвергаются частичному гидролизу и гидролизу и модифицированию модифицированию ((костикости, , брыжейкибрыжейки, , сухожилиясухожилия)) •• MwMw = = 30.000 - 35.000 D30.000 - 35.000 D•• КонцентрацияКонцентрация::

= 3.0% - 5.5%= 3.0% - 5.5%

ЖелатиныЖелатины

24.10.14 19

Желатиноль 8% раствор – 450 мл флаконы

Mw 20 000 Дальтон

Гелофузин 4% раствор – 500 мл флаконы

Mw 30 000 Дальтон

Желатины

24.10.14 20

Желатины

Преимущества:

• Минимальное влияние на систему гемостаза

• Нет ограничения дозы введения

Недостатки:

• Волемический эффект ~ 70%

• Не улучшает микроциркуляцию тканей

• Вызывает агрегацию тромбоцитов по данным тромбоэластографии

• Содержит Са++

• Анафилактоидные реакции (+ 0.34%)

• Риск инфицирования трансмиссивной спонгиоформной энцефалопатией («бешенство коров») 1: 100 000 (кроме гелофузина)

24.10.14 21

КЛАССИФИКАЦИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ШОКАШОКА

Гиповолемический шок Гиповолемический шок при относительной гиповолемиипри относительной гиповолемии

Гиповолемический шок Гиповолемический шок при относительной гиповолемиипри относительной гиповолемии

Септический Септический шокшок

Септический Септический шокшок

Aнафилактический Aнафилактический шокшок

Aнафилактический Aнафилактический шокшок

НеврогенныйНеврогенныйшокшок

НеврогенныйНеврогенныйшокшок

Вазодилятация Вазодилятация вследствие вследствие

сепсисасепсиса


сепсисасепсиса


анафилаксиианафилаксии


анафилаксиианафилаксии

Вазодилятация, обусловленнаяВазодилятация, обусловленная нарушением центральной регуляции нарушением центральной регуляции

сосудистого тонуса после сосудистого тонуса после церебральной или спинальной травмыцеребральной или спинальной травмы

Вазодилятация, обусловленнаяВазодилятация, обусловленная нарушением центральной регуляции нарушением центральной регуляции

сосудистого тонуса после сосудистого тонуса после церебральной или спинальной травмыцеребральной или спинальной травмы

24.10.14 22

Развитие синдрома капиллярной Развитие синдрома капиллярной утечкиутечки

Селектины E/P(ELAM, GMP-140)

Клетки эндотелия

Лейкоциты

“Приближение”

“Распластывание”

Протеазы

свободные радикалы

“Адгезия”

Миграция в ткани

Активация воспаления/повреждение тканей/отек(MOF, ARDS, сепсис, септический шок, SIRS, MODS)

Иммуноглобулины(VCAM, ICAM)

24.10.14 23

Капиллярная утечка

24.10.14 24

Гидроксиэтиловый Крахмал (ГЭК): Гидроксиэтиловый Крахмал (ГЭК): История развитияИстория развитияЦель создания нового крахмала Цель создания нового крахмала Оптимальная комбинация:Оптимальная комбинация:

• Молекулярного весаМолекулярного веса• Степени замещенияСтепени замещения• Характера замещенияХарактера замещения

• Уменьшить побочные Уменьшить побочные эффекты, сохранив хорошую эффекты, сохранив хорошую продолжительность продолжительность волемического эффекта волемического эффекта (подобного Хаес-Стерилу(подобного Хаес-Стерилу

4 – 6 часов)4 – 6 часов)

*

24.10.14 25

Фармакокинетика и фармакодинамика двух Фармакокинетика и фармакодинамика двух растворов гидроксиэтилкрахмала на основе растворов гидроксиэтилкрахмала на основе различных видов сырья.различных видов сырья.

Производные кукурузного крахмалаПроизводные кукурузного крахмала ( (REPHORTAN REPHORTAN STABIZOL STABIZOL Берлин-Хеми; Берлин-Хеми; HEMOHESHEMOHES Б.Браун Б.Браун , HAES – , HAES – steril steril Фрезениус КабиФрезениус Каби,),)

Производные картофельного крахмала Производные картофельного крахмала (INFUKOLL HES(INFUKOLL HES))

24.10.14 26

Волемический эффект коллоидов

ЖелатинольЖелатиноль 60%60% 1-2 ч1-2 ч

ГелофузинГелофузин 100%100% 3-4 ч3-4 ч

Волювен Волювен 6% 6% 130130/0/0,4,4

100%100% 3-4 ч3-4 ч

Рефортан Рефортан 6% 6% 200/0200/0,,55

100%100% 3-4 ч3-4 ч

Стабизол Стабизол 6% 6% 450/0450/0,,77 100%100% 6-8 ч6-8 ч

ПолиглюкинПолиглюкин 120%120% 4-6 ч4-6 ч

РеополиглюкинРеополиглюкин 140%140% 3-4 ч3-4 ч

Рефортан 10Рефортан 10% % 200/0200/0,,55 145%145% 3-4 ч3-4 ч

24.10.14 27

Максимальная суточная доза

коллоидов Коллоиды (ср.МВ/замещ.)

мл/кг г/кг

Гелофузин (30) 200

Желатиноль (20) 30

Полиглюкин (60) 20 1,2

Реополиглюкин (35) 12 1,2

Волювен (130/0,4) Венофундин (рег.) (130/0,4) Волекам (170/0,6) ХАЕС-стерил 6% (200/0,5) Гемохес 6% (200/0,5) Рефортан (200/0,5)

50

33

2,0

ХАЕС-стерил 10% (200/0,5) Гемохес 10% (200/0,5) Рефортан-плюс (200/0,5) Стабизол (450/0,7)

20

2,0

Максимальная суточная доза коллоидов

24.10.14 28

Влияние синтетических коллоидов на Влияние синтетических коллоидов на показатели гемостазапоказатели гемостаза

ПараметрыПараметры ГелофузинГелофузинHES 200/0.45HES 200/0.45

HES 200/0.5HES 200/0.5

Активность VIII фактораАдгезия Адгезия тромбоцитовтромбоцитов

Агрегация Агрегация тромбоцитовтромбоцитов

Время Время кровотечениякровотечения

АЧПТВАЧПТВ

HES 200/0.62HES 200/0.62

HES 450/0.7 HES 450/0.7 (C(Cтабизол)табизол)

Декстран Декстран 40, 7040, 70

Время Время свёртывания свёртывания (Квик)(Квик)

24.10.14 29

Вероятность возникновения Вероятность возникновения анафилактических реакций при анафилактических реакций при

введении коллоидных растворов.введении коллоидных растворов.Коллоидный растворКоллоидный раствор Вероятность развития Вероятность развития

анафилактических реакцийанафилактических реакций

ЖелатинольЖелатиноль 1 : 6451 : 645

(0,155 %)(0,155 %)

ДекстраныДекстраны 1 : 350 – 1: 16 666 1 : 350 – 1: 16 666

(0,286 - 0,006%)(0,286 - 0,006%)

ГелофузинГелофузин 1 : 6 250 –1 : 12 500 1 : 6 250 –1 : 12 500

(0,016 – 0,008 %)(0,016 – 0,008 %)

ГЭКГЭК 1 : 1 200 - 1 : 16 6661 : 1 200 - 1 : 16 666

(0,0085 - 0,006 %)(0,0085 - 0,006 %) J. Ring and K. Messmer,

Lancet I (1977) 466-469.

24.10.14 30

Материалы и методыМатериалы и методыКлинические наблюдения проведены у 215 больных с Клинические наблюдения проведены у 215 больных с

диагнозами: “Колото-резаные ранения, осложненные диагнозами: “Колото-резаные ранения, осложненные травматическим шоком”.травматическим шоком”.

47 47,3

22 21,8

16 16,4

11 10,9

4 3,60

10

20

30

40

50

%

ранения шеи

ранениягрудной клетки

раненияконечностей

торако-абдоминальныераненияабдоминальныеранения

Контрольнаягруппа

Исследуемая группа

24.10.14 31

Методика интенсивной терапии травматического Методика интенсивной терапии травматического шока на догоспитальном этапешока на догоспитальном этапе

В контрольной и исследуемой группах на догоспитальном этапе В контрольной и исследуемой группах на догоспитальном этапе для анальгезии использовался фентанил в дозе 0,05-0,1 мг, для анальгезии использовался фентанил в дозе 0,05-0,1 мг, внутривенно. внутривенно.

При При травматическом шоке травматическом шоке II степени степени больным вводились больным вводились кристаллоидные растворы внутривенно в дозировке кристаллоидные растворы внутривенно в дозировке – – 0,380,38 млмл//кг/мин и даларгин в дозе –кг/мин и даларгин в дозе – 14 мкг/кг, внутривенно струйно.14 мкг/кг, внутривенно струйно.

При При травматическом шоке II и III степенитравматическом шоке II и III степени больным вводился больным вводился 7,5% раствор натрия хлорида внутривенно капельно в дозировке 7,5% раствор натрия хлорида внутривенно капельно в дозировке – 4 – 4 млмл//кг и милдронат в дозе 7 мг/кг, внутривенно струйно. кг и милдронат в дозе 7 мг/кг, внутривенно струйно.

Затем терапия продолжалась при Затем терапия продолжалась при IIII степени шока введением р- степени шока введением р-ра рефортана 6% в дозе 0,2-0,3 мл/кг/мин и кристаллоидных ра рефортана 6% в дозе 0,2-0,3 мл/кг/мин и кристаллоидных растворов в дозе 0,3-0,4 мл/кг/мин, при растворов в дозе 0,3-0,4 мл/кг/мин, при IIIIII степени шока степени шока рефортана 6% вводились в дозе 0,3-0,4 мл/кг/мин и рефортана 6% вводились в дозе 0,3-0,4 мл/кг/мин и кристаллоидные растворы в дозе 0,5-0,6 мл/кг/мин. Всем больным кристаллоидные растворы в дозе 0,5-0,6 мл/кг/мин. Всем больным проводилась ингаляция кислородом.проводилась ингаляция кислородом.

На стационарном этапе больные получали стандартнуюНа стационарном этапе больные получали стандартную терапию.терапию.

24.10.14 32

Изменение некоторых показателей гемодинамики, сердечного Изменение некоторых показателей гемодинамики, сердечного ритма и дыхания на фоне интенсивной терапии на ритма и дыхания на фоне интенсивной терапии на

догоспитальном этапедогоспитальном этапе

0,5

0,9

1,3

1,7

исходн. послетерапии

2 ч 6 ч 12 ч 24 ч

нормаисследуемаяконтрольная

88919497

100


2 ч 6 ч 12 ч 24 ч

ЦВДмм вод.ст.

Шок.инд.усл.ед.

0500

10001500200025003000


1 сут. 2 сут

SpO2%

* – достоверное отличие от нормы, # - достоверное отличие от контрольной группы

-20

20

60

100


2 ч 6 ч 12 ч 24 ч

#* #*#*

**

*

**

* *

**

** * *

*

*#* #* #* #*#*

* * * * **

* *#* #* #*#*

#*#**

**

**

Травматический шок III степени Травматический шок II степени

Травматический шок II степени Травматический шок II степениИН

усл.ед.

24.10.14 33

Изменение показателей АДс у больных с травматическим Изменение показателей АДс у больных с травматическим шоком на фоне интенсивной терапии на догоспитальном этапешоком на фоне интенсивной терапии на догоспитальном этапе

90

100

110120

130


2 ч 6 ч 12 ч 24 ч70

90

110

130


2 ч 6 ч 12 ч 24 ч

АДс

мм рт.ст.

норма

контрольная

исследуемая


*

*

# #

*

АДс

мм рт.ст.

507090

110130


2 ч 6 ч 12 ч 24 ч

АДс

мм рт.ст.

*

* * **

*# *# # #

** *

* ** *

*# *#*# # #

24.10.14 34

Изменение показателей красной крови у больных с Изменение показателей красной крови у больных с травматическим шоком на фоне интенсивной травматическим шоком на фоне интенсивной

догоспитальной терапиидогоспитальной терапии

33,23,43,63,8

44,24,4

1012/л

1 сутки 2 сутки

Гематокрит

Эритроциты

* * *#*

Травматический шок II степени

Гематокрит

Эритроциты

Травматический шок III степени


2,2

2,6

3

3,4

3,8

4,2

4,6

1012/л


нормаконтрольнаяисследуемая

20

25

30

35

40

45

%


20

25

30

35

40

45

%


*#***

Травматический шок II степени Травматический шок III степени

*#*

**

*#***

24.10.14 35

Осложнения и общая летальность у больных Осложнения и общая летальность у больных перенесших травматический шокперенесших травматический шок

%

ЛетальностьОсложнения

13

3,6

05

1015202530

контрольная

исследуемая99

51

020406080

100

%

#

#

# - достоверное отличие от контрольной группы

24.10.14 36

Полиглюкин 45=00

Гемохес 6%(200/0,5) 336=00

Гелофузин 200=00

Реополиглюкин 65=00

Инфукол 6% (200/0,5) 487=00

Рефортан (6% 200/0,5) 298=00

ХАЕС-стерил 6% (200/0,5) 392=00

Гемохес 10% (200/0,5) 370=00

Инфукол 10% (200/0,5) 560=00

Рефортан плюс (10% 200/0,5) 400=00

ХАЕС-стерил 10% (200/0,5) 384=00

Стабизол (6% 450/0,7) 356=00

Стоимость 500 мл коллоидов

0 150 300

Волювен (6% 130/0,4) 372=00

24.10.14 37

Причины недостаточной эффективности Причины недостаточной эффективности инфузионной терапииинфузионной терапии на догоспитальном на догоспитальном

этапе (системные)этапе (системные)

Недостаточное внимание к повышению Недостаточное внимание к повышению эффективности инфузионной терапии на эффективности инфузионной терапии на догоспитальном этапедогоспитальном этапе

Нет анализа применение инфузионной терапии Нет анализа применение инфузионной терапии на догоспитальном этапена догоспитальном этапе

Неподготовленность персонала к современным Неподготовленность персонала к современным требованиям инфузионной терапиитребованиям инфузионной терапии

Недостаточное финансированиеНедостаточное финансирование

24.10.14 38

выводвывод

Только кристаллоидыТолько кристаллоиды:: недостаточный объемный эффектнедостаточный объемный эффект

АльбуминАльбумин:: очень дорогоочень дорого, , полезнополезно ? ?

ДекстранДекстран:: анафилаксияанафилаксия, , кровоточивостькровоточивость

ЖелатинЖелатин:: кратковременный объемный эффекткратковременный объемный эффект

ГЭКГЭК:: хорошие эффектыхорошие эффекты

24.10.14 39

Пути повышение эффективности Пути повышение эффективности инфузионной терапии на догоспитальном инфузионной терапии на догоспитальном

этапеэтапе Провести анализ применения методов инфузионной Провести анализ применения методов инфузионной

терапии на догоспитальном этапе в России (с терапии на догоспитальном этапе в России (с публикацией в журнале «Скорая помощь»публикацией в журнале «Скорая помощь»

Усилить акцент на преподавание новых методов Усилить акцент на преподавание новых методов инфузионной терапии (ТУ, семинары, круглые столы)инфузионной терапии (ТУ, семинары, круглые столы)

Недостаточное финансирование (создание местных Недостаточное финансирование (создание местных списков лекарственного обеспечения догоспитального списков лекарственного обеспечения догоспитального этапа)этапа)

Начало производство коллоидов нового покаления на Начало производство коллоидов нового покаления на территории Россиитерритории России

24.10.14 40

Спасибо за Спасибо за внимание!внимание!

24.10.14 41

Осложнения у больных с травматическим шоком на фоне Осложнения у больных с травматическим шоком на фоне интенсивной терапииинтенсивной терапии

Структура осложненийСтруктура осложненийКонтрольнаяКонтрольная

n=100n=100ИсследуемаяИсследуемая

n=55n=55

абс.абс. %% абс.абс. %%

Со стороны Со стороны дыхательной дыхательной системысистемы

ПневмонияПневмония 88 88 33 5,55,5

ПлевритПлеврит 33 33 22 3,63,6

ОДНОДН 77 77 33 5,55,5

ОРДСОРДС 1212 1212 44 7,37,3

Со стороны сердечно-Со стороны сердечно-сосудистой системысосудистой системы

Тромбоз глубоких вен бедраТромбоз глубоких вен бедра 11 11 –– ––

ТЭЛАТЭЛА 11 11 –– ––

Со стороны системы Со стороны системы гемостазагемостаза

Синдром диссеминированного Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания внутрисосудистого свертывания 2323 2323 77 12,712,7

Со стороны ЦНССо стороны ЦНС Отек головного мозгаОтек головного мозга 1010 1010 11 1,81,8

Со стороны органов Со стороны органов брюшной полостибрюшной полости

ПанкреонекрозПанкреонекроз 11 11 –– ––

Стрессовые язвы ЖКТСтрессовые язвы ЖКТ 33 33 –– ––

Печеночная недостаточностьПеченочная недостаточность 55 55 11 1,81,8

МочевыделительМочевыделитель--ная ная системасистема

Острая почечная недостаточностьОстрая почечная недостаточность 88 88 11 1,81,8

Гнойно-Гнойно-воспалительные воспалительные осложнения со осложнения со стороны стороны послеоперационпослеоперацион--ной ной раныраны

ПеритонитПеритонит 88 88 22 3,63,6

Абсцесс брюшной полостиАбсцесс брюшной полости 22 22 11 1,81,8

Нагноение послеоперационной Нагноение послеоперационной раныраны 77 77 22 3,63,6

ВСЕГОВСЕГО 9999 99,099,0± ± 0,990,99 2828

50,950,9± 6,7± 6,744p<0,01p<0,01

24.10.14 42

ТерапияТерапия травматического шока в контрольнойтравматического шока в контрольной группегруппе

Груп-Груп-пыпы На догоспитальном этапеНа догоспитальном этапе В стационареВ стационаре

Шок Шок II

Анальгезия:Анальгезия:Фентанил 0,05-0,1 мг;Фентанил 0,05-0,1 мг;Кристаллоиды 0,38 ± 0,005 мл/кг/мин, в/в;Кристаллоиды 0,38 ± 0,005 мл/кг/мин, в/в;Транспортировка в горизонтальном положении;Транспортировка в горизонтальном положении;Кислородотерапия Кислородотерапия (ингаляция)(ингаляция)

• Кристаллоиды 17,5 ± 0,18 мл/кгКристаллоиды 17,5 ± 0,18 мл/кг;;• Коллоиды 5,0 ± 0,07 мл/кгКоллоиды 5,0 ± 0,07 мл/кг;;• Эритроцитарная масса 3,5 ± 0,04 мл/кг и препараты плазмы Эритроцитарная масса 3,5 ± 0,04 мл/кг и препараты плазмы крови 5,5 ± 0,04 мл/кгкрови 5,5 ± 0,04 мл/кг;;• АнальгетикиАнальгетики;;• Коррекция электролитного балансаКоррекция электролитного баланса;;• Препараты железаПрепараты железа;;• ВитаминотерапияВитаминотерапия;;• Кислородотерапия Кислородотерапия (ингаляция/вентиляция)(ингаляция/вентиляция)

ШокШокIIII

Анальгезия:Анальгезия:Фентанил 0,05-0,1 мг; Фентанил 0,05-0,1 мг; КоллоидыКоллоиды0,27 ± 0,002 мл/кг/мин, в/в;0,27 ± 0,002 мл/кг/мин, в/в;Кристаллоиды Кристаллоиды 0,55 ± 0,004 мл/кг/мин, в/в;0,55 ± 0,004 мл/кг/мин, в/в;Транспортировка в горизонтальном положении;Транспортировка в горизонтальном положении;Кислородотерапия Кислородотерапия (ингаляция/вентиляция)(ингаляция/вентиляция)

•Кристаллоиды 22,5 ± 0,18 мл/кг;Кристаллоиды 22,5 ± 0,18 мл/кг;•Коллоиды 7,0 ± 0,07 мл/кг;Коллоиды 7,0 ± 0,07 мл/кг;•Эритроцитарная масса 5 ± 0,04 мл/кг и препараты плазмы Эритроцитарная масса 5 ± 0,04 мл/кг и препараты плазмы

крови 7,5 ±-0,04 мл/кг;крови 7,5 ±-0,04 мл/кг;•Анальгетики;Анальгетики;•Коррекция электролитного баланса;Коррекция электролитного баланса;•Препараты железа;Препараты железа;•Витаминотерапия;Витаминотерапия;•Кислородотерапия Кислородотерапия (ингаляция/вентиляция)(ингаляция/вентиляция)

ШокШокIIIIII

Анальгезия:Анальгезия:Фентанил 0,05-0,1 мг;Фентанил 0,05-0,1 мг;КоллоидыКоллоиды0,43 ± 0,005 мл/кг/мин, в/в;0,43 ± 0,005 мл/кг/мин, в/в;КристаллоидыКристаллоиды0,7 ± 0,007 мл/кг/мин, в/в;0,7 ± 0,007 мл/кг/мин, в/в;Транспортировка в горизонтальном положении;Транспортировка в горизонтальном положении;Кислородотерапия Кислородотерапия (ингаляция/вентиляция)(ингаляция/вентиляция)

•Кристаллоиды 30 ± 0,37 мл/кг;Кристаллоиды 30 ± 0,37 мл/кг;•Коллоиды 9,0 ± 0,07 мл/кг;Коллоиды 9,0 ± 0,07 мл/кг;•Эритроцитарная масса 6,0 ± 0,04 мл/кг и препараты плазмы Эритроцитарная масса 6,0 ± 0,04 мл/кг и препараты плазмы

крови 9 ± 0,07 мл/кг;крови 9 ± 0,07 мл/кг;•Анальгетики;Анальгетики;•Коррекция электролитного баланса;Коррекция электролитного баланса;•Препараты железа;Препараты железа;•Витаминотерапия;Витаминотерапия;•Кислородотерапия Кислородотерапия (ингаляция/вентиляция)(ингаляция/вентиляция)

инфузионная терапия на догоспитальном этапе

Education