Лапароскопическая гистерэктомия и опухоли

яичников: опыт и ограничения

Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Авалиани Х. Д., Кайтукова Е. Р.,

Верулашвили Т.Г.

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУфакультета МГМСУ

Имеются как сторонники, так и Имеются как сторонники, так и противники лапароскопической противники лапароскопической

гистерэктомии при опухолях гистерэктомии при опухолях яичниковяичников

Делать всегда?

Не делать никогда?

Проблемы

1.Влияние пневмоперитонеума с Влияние пневмоперитонеума с использованием различных газов на использованием различных газов на имплантацию раковых клетокимплантацию раковых клеток

2.Абластичность операции2.Абластичность операции

3.Техническая выполнимость операции3.Техническая выполнимость операции

4. Неожиданные онкологические находки4. Неожиданные онкологические находки

Встречаемость метастазов рака в местах введения Встречаемость метастазов рака в местах введения троакаров (троакаров (PSMPSM) при лапароскопических ) при лапароскопических

операциях по поводу злокачественных операциях по поводу злокачественных новообразованийновообразований

Автор Количество операций

Количество выявленных

PSM Pearlstone DB et al., USA, 1999

533 4 (0,8%)

Santoro R. et al., Bondy, 1998

131 1 (0,7%)

Birrer S. et al., Switzerland, 1998

37

5 (14%)

Факторы риска раннего возникновения PSR:

III-IV стадии злокачественного новообразования

диффузный канцероматоз брюшины рак яичников при наличии асцита диагностические и паллиативные

процедуры лапароскопическая холецистэктомия

при недиагностированном раке желчного пузыря

Асцит, большие размеры опухоли

Рак – редкая находка

0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%

100,00%

доброкачественныеновообразования

злокачественныеновообразования

Преимущества лапароскопического доступа

минимальная инвазивность

оптическое увеличение легкость достижения

сводов влагалища легкость обеспечения

полного гемостаза удаление сгустков крови

при санации брюшной полости

более низкая частота инфекционных осложнений и непроходимости кишечника

Основные этапы гистерэктомии: пересечение круглой связки создание «окна» в заднем листке широкой связки,

перевязка воронко-тазовой связки двойной лигатурой с целью уменьшения «обратного тока»

рассечение пузырно-маточной складки брюшины мобилизация заднего листка широкой связки и

мочевого пузыря книзу пересечение восходящей ветви маточной артерии вскрытие пузырно-лобковой фасции мобилизация, коагуляция и пересечение

кардинальных и крестцово-маточных связок вскрытие вагины и отсечение матки установка вагинального обтуратора (до извлечения

сальника влагалище не ушивается)

Коагуляция и пересечение круглой Коагуляция и пересечение круглой связкисвязки

Создание «окна» в заднем листке Создание «окна» в заднем листке широкой связкиширокой связки

Коагуляция воронко-тазовой связки

Рассечение пузырно-маточной Рассечение пузырно-маточной складки брюшиныскладки брюшины

Мобилизация заднего листка широкой связки

Пересечение восходящей ветви Пересечение восходящей ветви маточнойматочной артерииартерии

Выделение пузырно-лобковой Выделение пузырно-лобковой фасциифасции

Коагуляция и пересечение крестцово-маточных связок

Вскрытие вагины и отсечение матки

Ушивание вагины

Эффективная поддержка тазового дна

Создание правильно сформированной культи влагалища

Создание кардинально-крестцово-маточного комплекса

Высокая фиксация купола влагалища по МакКолу

Сакрокольпопексия

Хронометраж лапароскопической гистерэктомии

10-20%

20-25%10-15%

10%

10%5-10% Лапароскопия, разделение спаек,

создание "окон"

Лигирование и пересечениесвязочного аппарата и маточно-пузырной складкиВыделение и пересечениематочных сосудов

Пересечение крестцово-маточных и кардинальныхсвязок. Круговая кульдотомия.Извлечение макропрепарата.Зашивание раны влагалища.МакКол

Санация брюшной полости.Дополнительный гемостаз

Размеры ДОЯ удаляемых при Размеры ДОЯ удаляемых при лапароскопиилапароскопии

28%

48% 24%

от 3 до 5 см

от 6 до 8 см

от 9 до 20 см

Размеры матки при Размеры матки при лапароскопической гистерэктомиилапароскопической гистерэктомии

24%

28%

48% от 5 до 7недель

от 7 до 10недель

от 10 до 12недель

Гистологическое исследование

серозная цистаденома -

38,3

муцинозная

цистаденома - 14,6

зрелая тератома - 16,7

серозная папиллярная цистаденома пограничного

типа - 4,4

фиброма яичника - 1,1

серозная цистадено-

карцинома - 1,1

гранулезо-клеточная

опухоль - 1,6

муцинозная цистадено-

карцинома - 1,1

текома яичника - 0,2

текоматоз - 5,2

фолликулярная киста - 1,7

киста желтого тела - 2,4параовариаль-

ная киста - 2,9

эндометриоид-ная киста - 15,2

Техническая сторона не вызывающая сомнений

Извлечение в контейнере Проведение резекции второго, даже

неизмененного яичника Субтотальная резекция сальника Цитологическое исследование

перитонеальной жидкости, мазков с поверхнсти брюшины

Новикова Е.Г. и соавт.., Росс. онкол. Конф. 26-28.11.2002, Москва

Положительная роль лапароскопии при подозрении на злокачественный процесс Ревизия всех органов брюшной полости при

оптическом увеличении лапароскопа Забор жидкости для цитологического

исследования из разных участков и пространств

Биопсия участков, подозрительных на наличие злокачественного роста

Стадирование опухоли

И.В. Кулаков., Л.В. Адамян., О.А. Мынбаев. 2000.

Рак – редкая находка

0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%

100,00%

доброкачественныеновообразования

злокачественныеновообразования

Расстановка операционной бригады в начале операции

Хирург

Операционнаясестра

Столик с инструментами2-й ассистент

Эндовидео-стойка

Анестезиолог

1-й ассистент

Пациентка

Наркозныйаппарат

Столик анестезистки

Вспомога-тельнаяаппаратура

Расстановка операционной бригады при удалении сальника

Пациентка

Эндовидеостойка АнестезиологНаркозный аппарат

Столик анестезистки

Ассистент

Хирург

Вспомогатель-наяаппаратура

Операционнаясестра

Инструменты

Этапы субтотальной оментэктомии

Делать всегда?

Не делать никогда?

СПАСИБО СПАСИБО ЗА ЗА

ВНИМАНИЕВНИМАНИЕ