Θεραπεία βακτθριακισ μθνιγγίτιδασ

Ι.Δ. Παυλοποφλου

εμινάρια Λοιμϊξεων 2012: Λοιμϊξεισ ΚΝ

ΠαΓΝΗ, 9/6/2012

ς. Brudzinski (+)

Βακτθριακι μθνιγγίτιδα

o Σθμαντικό πρόβλθμα δθμόςιασ υγείασo Τψθλι κνθτότθτα ςτισ ακραίεσ θλικίεσ

o 1/3 επιηϊντων: κϊφωςθ- νευρολογικζσ επιπλοκζσ

o Σθμαντικι ςυμβολι τθσ αντιμικροβιακισ κεραπείασ ςτθν κλινικι πορεία/πρόγνωςθ

o Πμωσ....θ πρόοδοσ ςτθν πρόλθψθ εγκεφαλικισ βλάβθσ υπολείπεται:o Η κατανόθςθ πακοφυςιολογίασ τθσ φλεγμονισ ανζδειξε

τθ ςθμαςία τθσ απάντθςθσ του ξενιςτι ςτο πακογόνο & τα αντιγονικά προϊόντα που απελευκερϊνει

o ανάγκθ πρόςκετθσ υποςτιριξθσ/κεραπείασ

Βακτθριακι μθνιγγίτιδα: αντιμετϊπιςθ

o Ζγκαιρθ υποψία

o Υποςτθρικτικι + πρόςκετθ; αγωγι

o Διάγνωςθ

o Ταχεία ζναρξθ αντιμικροβιακισ αγωγισ

o Αντιμετϊπιςθ επιπλοκϊν

ε παιδί με υποψία μθνιγγίτιδασ..

Άμεςθ μεταφορά ςτο Νοςοκομείο Χοριγθςθ πενικιλλίνης ι κεφτριαξόνης παρεντερικά

εκτόσ νοςοκομείου όταν υπάρχει αιμορραγικό εξάνθημα (επιςτθμονικι τεκμθρίωςθ?)

Απαραίτθτθ ςυνεκτίμθςθ για αφυδάτωςθ, καταπλθξία (ιδίως σε μηνιγγιτιδόκοκκο), αυξθμζνθ ενδοκράνια πίεςθ (αρχικά ΜΕΘ)

Άμεςθ ζναρξθ αντιμικροβιακισ αγωγισ ςτο νοςοκομείο ςε- παιδιά με αυξθμζνα λευκά ςτο ΕΝΤ - νεογνά με «φποπτθ» κλινικι εικόνα ανεξαρτιτωσ λευκϊν/ΕΝΤ

Manual of Childhood Infections, The Blue Book 2011

Η βαρφτθτα των κλινικϊν εκδθλϊςεων ποικίλλει

• Μζνουν ιςυχα όταν είναι άρρωςτα

• Επανειλθμμζνθ άρνθςθ τροφισ είναι αςυνικιςτθ

• Δεν τουσ αρζςει να τα κοιτάνε επίμονα

• Ζχουν περιοριςμζνο τρόπο ζκφραςθσ &

• Ιςχυρό ζνςτικτο αυτοςυντιρθςθσ

ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ ΜΗ ΕΙΔΙΚΗ ΤΜΠΣΩΜΑΣΟΛΟΓΙΑ Ε ΒΡΕΦΗ......

Βακτθριακι μθνιγγίτιδα: υποςτθρικτικι αγωγι

o Καταπλθξία (~30%)o Ενδοκράνια υπζρταςθo παςμοί (20-30%)o Υπονατριαιμία (? SIADH-

ζκκριςθ ADH λόγω ενδαγγειακισ υπο-ογκαιμίασ)

o Διάχυτθ ενδαγγειακι πιξθ

iv υγρά, φάρμακα Κατάκλιςθ ςε 300, διοφρθςθ,

? υπεραεριςμόσ, μαννιτόλθ, δεξαμεκαηόνθ...

Αντιςπαςμωδικά, Glu, Ca, Na...

Εξαςφάλιςθ αιμάτωςθσ ηωτικϊν οργάνων!

Vit K, FFP, προϊόντα αίματοσ Άλλοι ςυμπλθρωματικοί

παράγοντεσ: γλυκερόλθ ?, human recombinant protein C??

Ρρόλθψθ βϋπακοφσ εγκεφαλικισ βλάβθσ

Βακτθριακι μθνιγγίτιδα: επιλογι αντιμικροβιακισ αγωγισ

o Εμπειρικι- αιτιολογικι

o Ιδιότθτεσ του φαρμάκου

o Παράγοντεσ του αςκενι (θλικία, κατάςταςθ εμβολιαςμοφ, κοινότθτα/νοςοκομείο, ανοςοκαταςτολι)

o Σοπικι & χρονικι επιδθμιολογία - αντοχι

o Φυματιϊδθσ?

Επιδθμιολογία βακτθριακισ μθνιγγίτιδασ

Η.Ρ.Α, 1998-2007

Τμιμα Λοιμωδϊν «ΜΑΚΚΑ», 1974-2005

Theodoridou M, BMC Infect Dis 2007Thigpen MC, NEJM 2011

Saez- Liorenz X. Lancet 2003; 361: 2139- 48

Αντιμικροβιακά ςτθ βακτθριακι μθνιγγίτιδα: διειςδυτικότθτα ςτο ΕΝΥ- βακτθριοκτόνοσ δράςθ

Ροςοςτά αντιμικροβιακισ αντοχισ S. pneumoniae:ςτελζχθ ΔΡΝ

o Ραγκοςμίωσ (Αφρικι, Μ.Βρετανία, Ιςπανία, Η.Ρ.Α, Καναδάσ):

- πενικιλλίνθ: 3- 40%

o Ρανελλαδικι μελζτθ (2008-10):

- πενικιλλίνθ: 20% (R: 5.1%, I: 14.3%)

- κεφαλοςπορίνεσ 3θσ γενεάσ: 3% (R)

1. Kyaw MH, et al. NEJM 2006 2. Syriopoulou et al. Presented at ESPID 2011, The Hague

Βακτθριακι μθνιγγίτιδα τθσ κοινότθτασ ςτισ ανεπτυγμζνεσ χϊρεσ: αίτια

Ηλικία Βακτιριο

Νεογνά GpB strep (S.agalactiae), E. coli, Klebsiella, Salmonella spp,Listeria monocytogenes,Enterococci

1-3 μθνϊν

> 3 μθνϊν S. pneumoniae, N. meningitidis, (H. influenzae type b)

Βακτθριακι μθνιγγίτιδα (BM): εμπειρικι αντιμικροβιακι αγωγι

o Νεογνό: αμπικιλλίνθ + κεφοταξίμθ + γενταμικίνθ

o 1- 3 μθνϊν: κεφτριαξόνθ ι κεφοταξίμθ + αμπικιλλίνθ +/- βανκομυκίνθ

o > 3 μθνϊν: κεφτριαξόνθ ι κεφοταξίμθ +/- βανκομυκίνθ

Listeria monocytogenes Gram (+)

1. 2010-2011 Nelson’s Pocketbook of Pediatric Antimicrobial Therapy.2. Manual of Childhood Infections, The Blue Book 2011.

o Κάταγμα βάςθσ κρανίου(S.pneumo, Pseudomonas, S. aureus, S. epidermidis)- vancomycin+ 3θσ γενεάσ κεφαλοςπορίνθ

o Διατιτραίνον τραφμα κεφαλισ(S.aureus, S. epidermidis, Gram(-))- vancomycin+ cefepime, ceftazidimeι meropenem

o Μετά νευροχειρουργικι επζμβαςθ- vancomycin+ cefepime, ceftazidimeι meropenem

van de Beek D., et al. NEJM 2010

Βακτθριακι μθνιγγίτιδα: αιτιολογικιαντιμικροβιακι αγωγι

Βακτιριο Αντιμικροβιακό

Gp B strep Πενικιλλίνθ ι αμπικιλλίνθ + γενταμικίνθ

Gram (-) Κεφαλοςπορίνεσ 3θσ γενεάσ ι μεροπενζμθ (όταν ESBL )

Listeria monocytogenes Αμπικιλλίνθ + γενταμικίνθ

S. pneumoniae Κεφαλοςπορίνεσ 3θσ γενεάσ +/- vancomycin

N. meningitidis Πενικιλλίνθ ι κεφαλοςπορίνεσ 3θσ γενεάσ

S. aureus MSSA: αντιςταφυλοκοκκικι πενικιλλίνθ ι κεφαηολίνθMRSA: βανκομυκίνθ

S. epidermidis Βανκομυκίνθ (S: αντιςταφ. πενικιλλίνθ ι κεφαηολίνθ)

Enterococcus spp Αμπικιλλίνθ (R: βανκομυκίνθ, λινεηολίδθ) + γενταμικίνθ*

* documented clinical benefit

1. 2010-2011 Nelson’s Pocketbook of Pediatric Antimicrobial Therapy; 2. Bradley J., PREP-ID 2011

Θεραπεία πνευμονιοκοκκικισ μθνιγγίτιδασ ςτα παιδιά

ΡενικιλλίνθMIC (μg/ml)

Κεφοταξίμθ/ΚεφτριαξόνθMIC (μg/ml)

Θεραπεία Δοςολογία(mg/kg/θμζρα)

Μζγιςτθθμεριςια

δόςθ

< 0.1 0.5 Πενικιλλίνθ 300- 400.000 IU 24 x 106 IU

≥ 0.12* 0.5 Κεφοταξίμθ ικεφτριαξόνθ

200-225 mg : 3 ι 4100 mg : 1 ι 2

12 g4 g

1.0- 0.2 Κεφοταξίμθ ικεφτριαξόνθ+ βανκομυκίνθ

300 mg : 2 ι 3100 mg : 1 ι 260 mg : 4 2 g

> 2.0 » + ριφαμπικίνθ 20 mg : 2 600 mg

1. Kaplan S., et al. Pediatr Infect Dis J, 2002; 21:589–22. 2010-2011 Nelson’s Pocketbook of Pediatric Antimicrobial Therapy3. * www.clsi.org; CLSI document M100-S21; 2011, pp 96-99

Διάρκεια αντιμικροβιακισ αγωγισ: επιςτθμονικι τεκμθρίωςθ;;

Ρακογόνο Διάρκεια κεραπείασ, (θμζρεσ)

GpB strep- γενταμυκίνθ ζωσ ΕΝΤ ςτείρο

14- 21

Listeria- γενταμυκίνθ ζωσ ΕΝΤ ςτείρο

14- 21

Gram (-) εντεροβακτθριακά- γενταμυκίνθ, 7-14 θμζρεσ αφότου ΕΝΤ ςτείρο

21

H. influenzae type b 7- 10

S. pneumoniae 10- 14

N. meningitidis 5- 7

S. aureus 14

Αδιευκρίνιςτο< 3μθνϊν (προςκικθ Acyclovir?)> 3 μθνϊν

≥ 14≥ 10

1. 2010-2011 Nelson’s Pocketbook of Pediatric Antimicrobial Therapy. 2. Manual of Childhood Infections, The Blue Book 2011

Δεξαμεκαηόνθ ςτθ βακτθριακι μθνιγγίτιδα;;

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

o Hib: μείωςθ ςοβαροφ βακμοφ κϊφωςθσ

o S. pneumo: μείωςθ κνθτότθτασ & νευρολογικϊν επιπλοκϊν ??

o Ενιλικεσ: Μείωςθ κνθτότθτασ & επιπλοκϊν ανεξαρτιτωσ βακτθρίου

ΔΟΣΗ: 0.15 mg/kg iv x 4 x 2-4 θμζρεσ ΡΙΝ ι ΤΑΥΤΟΧΟΝΑ με τθν 1θ δόςθ αντιβιοτικοφ,

1ϊρα

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

o Νεογνά

o Άςθπτθ μθνιγγίτιδα

o Αναπτυςςόμενεσ χϊρεσ

ΑΝΕΡΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΓΕΙΕΣ

• Αιμορραγία γ/εντερικοφ 1-2%

• Δυςκολία εκτίμθςθσ κλινικισ ανταπόκριςθσ?

• Πυρετόσ μετά τθ διακοπι?

• Μειωμζνα επίπεδα Α/Β ςτο ΕΝΤ

McIntyre PB, et al. JAMA 1997; van de Beck, et al. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003; McIntyre BP, et al. Arch Dis Child 2005; de Gans J, et al. NEJM 2002; Isaacs D. Evidence –based Pediatric Infectious Diseases 2007.

Peltola H., et al. Pediatrics 2010; 125: e1

Mongelluzo J.,et al. JAMA 2008

• Αναδρομικι πλθκυςμιακι• Philadelphia, Η.Π.Α• 2001-2006• PHIS βάςθ δεδομζνων• ν= 2.780 (1μθν-18 ετϊν)

o Αρκρίτιδα

o Φλεβίτιδα

o Τποςκλθρίδια ςυλλογι (1/3 αςκενϊν, βρζφθ < 2ετϊν, S. pneumo, Hib, ιπια, αυτοπεριοριηόμενθ)

o Φαρμακευτικόσ πυρετόσ (εξ αποκλειςμοφ)

ΕΡΑΝΑΛΗΨΗ ΟΝΡ

Ραράταςθ

o πυρετοφ

o ευερεκιςτότθτασ

o διαταραχισ ςυνείδθςθσ

o μθ βελτίωςθ

o S.pneumo ανκεκτικό ςτζλεχοσ

o Νεογνά (απόφαςθ παράταςθσ αγωγισ)

ΡΑΑΤΑΣΗ ΡΥΕΤΟΥ-ΗΡΙΕΣ ΕΡΙΡΛΟΚΕΣ

Βακτθριακι μθνιγγίτιδα: Επιπλοκζσ

o Εγκεφαλικό απόςτθμα- κεφαλαλγία, πυρετόσ, ζμετοι > 50%

- κνθτότθτα 5-15% , 2/3 χωρίσ κατάλοιπα (ςε ιπια κλινικι εικόνα)

- κεφοταξίμθ/κεφτριαξόνθ (κεφεπίμθ/κεφταηιδίμθ) + βανκομυκίνθ + μετρονιδαηόλθ ι μεροπενζμθ μόνθ τθσ x 4-6 εβδομάδεσ

ΜΟΝΟ εφόςον αςκενισ καλό επίπεδο ςυνείδθςθσ,χωρίσ ςθμεία ICP, μζγεκοσ βλάβθσ <2-3 cm, χειρουρικά μι προςβάςιμο, ωσ επιπλοκι ΒΜ γνωςτισ αιτιολογίασ

o Υποςκλθρίδιο εμπφθμα - αντιμικροβιακά +/- αναρρόφθςθ

o Θρόμβωςθ φλεβωδϊν κόλπων/ ςθπτικι κρομβοφλεβίτιδα/ ζμφρακτα

Απεικονιςτικόσ ζλεγχοσ: πότε;

o Κϊμαo Ιςτορικό τραφματοσ ι

νευροχειρουρικισ επζμβαςθσ

o Shunto Παρατεινόμενοι ςπαςμοίo Απότομθ αφξθςθ ΠΚo Επίμονα πακολογικό ΕΝΤo Τποτροπιo Πικανότθτα αποςτιματοσ

(C. koseri, E. sakazakii)

Ζκβαςθ βακτθριακισ μθνιγγίτιδασ: δυςμενείσ προγνωςτικοί παράγοντεσ

(κνθτότθτα, νευρολογικζσ βλάβεσ)

o Θνθτότθτα: 3-30% [ νεογνά, GBS, E.coli, Gram(-)]

o Νευρολογικζσ επιπλοκζσ: S.pneumo

o Αςκενισo Μικρι θλικία

o Θ< 380C, χαμθλι ΑΠ (< 2SD)

o Λευκοπενία, κρομβοκυττοπενία

o Κϊμα

o Απουςία μθνιγγίτιδασ

Gaschignard J, PIDJ 2011; Chandran A. PIDJ 2011; Vassilopoulou VA, BMC Infect Dis 2011

o Ρακογζνεια: λαβυρινκίτιδα, αιματογενϊσ, άμεςα

o Ετερο- ι αμφοτερόπλευρθ

o Εκδθλϊνεται ςυνικωσ πρϊϊμα

Αυξθμζνοσ κίνδυνοσ όταν:

• Glu < 10-20mg/dl

• ςυνυπάρχουςα αταξία

Μακροπρόκεςμεσ επιπτϊςεισ βακτθριακισ μθνιγγίτιδασ:Μζγιςτοσ χρόνοσ παρακολοφκθςθσ

(μετα-ανάλυςθ: αρχικά > 1000 μελζτεσ, τελικά 24 μελζτεσ, n=1443 παιδιά, 1970-2010)

Chandran A., et al. Pediatr Infect Dis J 2011;30: 3–6

Μακροπρόκεςμεσ επιπτϊςεισ βακτθριακισ μθνιγγίτιδασ ςε παιδιά

ΕΡΙΡΤΩΣΕΙΣ Αρικμόσ (ν=1012, %)

ΘΑΝΑΤΟΣ 3 (0.3)

ΑΝΤΙΛΗΨΗΣ-ΣΥΜΡΕΙΦΟΑΣ- Μείωςθ IQ- Σχολικι επίδοςθ- ADHD- Διαταραχζσ ςυμπεριφοράσ- Νοθτικι υςτζρθςθ

792 (78.3)445 (45.0)206 (19.9)

24 (2.4)77 (7.6)30 (3.0)

ΑΚΟΗΣ- νευροαιςκθτιρια κϊφωςθ- αγωγιμότθτασ- αδιευκρίνιςτεσ

68 (6.7)14 (1.4)3 (0.3)51 (50)

ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΕΣ- φλοιϊδθσ τφφλωςθ- αδιευκρίνιςτεσ

3 (0.3)1 (0.1)2 (0.2)

ΝΕΥΟΛΟΓΙΚΕΣ- Σπαςμοί/επιλθψία- Κινθτικά προβλιματα- Εγκεφαλικι παράλυςθ- αδιευκρίνιςτεσ

145 (14.3)18 (1.8)30 (3.0)5 (0.5)

92 (9.1)

ΑΘΩΣΕΩΝ- άλγθ μελϊν

1 (0.1)1 (0.1)

Chandran A., et al. Pediatr Infect Dis J 2011;30: 3–6

Συμπεράςματα

o θμαντικι πρόοδοσ ςτθν αντιμετϊπιςθ τθσ βακτθριακισ μθνιγγίτιδασ

o Νζα αντιμικροβιακά για τθν αντιμετϊπιςθ ανκεκτικϊν ςτελεχϊν

o Εκτίμθςθ ρόλου δεξαμεκαηόνθσ μετά τθν εφαρμογι των εμβολίων Hib, Pneumo, MenC– ρόλοσ ςτα νεογνά?

o Αποτελεςματικοί ςυμπλθρωματικοί κεραπευτικοί παράγοντεσ