بیهوشی در ارتوپدی

بیهوشی

در

جراحی های

ارتوپدی

RHEUMATOLOGIC DISORDERS

:اهمیت

عوارض بیماری

گر اثر شرایط زمینه ای بر اداره بیهوشی برای جراحی به علل دی

2DR.A.Zaer Anesthesiologist Mazandaran University

Rheumatoid Arthritis

بیماری التهابی مزمن

تخریب مفاصل و بافت های پیوندی اطراف

بیماری سیستمیکبا درگیری ارگان های مختلف


Rheumatoid Arthritis ادامه

Implicated predisposing etiologies

1. genetic (gene loci have been identified)

2. Environmental

3. bacterial

4. viral

5. hormonal factors.



Systemic manifestations of RA

pulmonary interstitial fibrosis and cysts with honeycombing

gastritis ulcers from aspirin and other analgesics

neuropathy

muscle wasting

Vasculitis

Anemia

anatomy of the

airway is damaged and altered



ارزیابی راه هوایی:

مشکل در دیدن

خطرات مانورهای طبیعی راه

هوایی

temporomandibular arthritis ↓ باز شدن دهان

juvenile RA hypoplastic mandible

AIRWAY AND CERVICAL SPINE CHANGES



Cricoarytenoid arthritis

shortness of breath and snoring

sleep apneaبا تشخیص افتراقی

PACU stridor on inspirationدر

ناشی از لوله گذاریsubluxationبا تشخیص افتراقی

فقدان پاسخ به آدرنالین راسمیک


درگیری فقرات گردنی

RAمبتالیان به % 80: شیوع

Subluxation and unrestricted motion

spinal cord and spinal cord injury

پس هنگام مانورهای باز نمودن دهان باید شدیدا احتیاط نمود




ATLANTOAXIAL SUBLUXATION

= Subluxation of C1 on C2

(atlas-dens interval) ADI ≥ 4 mm = atlantoaxial instability

cord



با توجه بهADI ، کدامیک خطرناک تر استEXT یاFLEX؟



SUBAXIAL SUBLUXATION

C2لغزیدگی مهره ای روی مهره تحتمانی زیر سطح =

The C5-C6 level is the most common

SUPERIOR MIGRATION OF THE ODONTOID

اگر مهره کالپس کند و زایده ادونتوئید دست نخورده بماند=

زایده ادونتوئید بدرون جمجمه فرو میرود

کوادری پارزی یا پلژی


Rheumatoid Arthritisادامه

آرتریت روماتوئید

روی تراشه اثری ندارد ه کالپس مهر

ها

ی پیچ خوردگتراشه

ن انتوباسیومشکل

پس باید وسایل کمکی

آماده باشد: وسایل کمکی

فابراپتیک ،

گالیدوسکوپ، Airtrack،

LMAلوله گذاری


Ankylosing spondylitis

در ارتباط باHLA-27

نمای نی خیزران< ----شکستگی ها و جوش خوردن های مکرر

disease of the sacroiliac joint, fusion of the posterior elements of the spinal column, and fixed neck flexion

د آماده وسایل کمکی برای انتوباسیون بای= مشکالت راه هوایی و گردن.باشد


Anesthetic Technique در جراحی های ستون فقرات

1. Nitrous oxide/oxygen or air in oxygen

+ opioids

+infusion of propofol or dexmedetomidine

2. inhaled anesthetic,

equivalent to a small percentage of 1 MAC

عضله باید / هر پروتکلی استفاده شود عدم تداخل با پایش پاسخ های عصب مد نظر

باشد

یعنی

یا شل کننده مصرف نشود یا به موقع قطع گردد


Awareness در جراحی های ستون فقرات

با توجه به سطح بیهوشی این خطر همواره وجود دارد

آیا استفاده ازBISالزامی است ؟ ایا استاندارد است ؟

آیا استفاده ازBIS خطر بیداری زیر بیهوشی را کم میکند ؟


Blood Conservation during Spine Surgery

Predonation

hemodilution wound infusion with a dilute epinephrine solution

hypotensive anesthesia techniques

cell salvage technique

positioning to diminish venous pressure

careful surgical hemostasis

administration of antifibrinolytics


Medications to decrease blood loss

) antifibrinolytics (

1. aprotinin

2. tranexamic acid

3. e-aminocaproic acid (چندان موثر نیست )

:عوارض آپروتینین در بیماران قلبی 1.

(1) increased risk of MI or heart failure &stroke

(2) increased risk of long-term mortality

(3) a higher death rate


Positioning در جراحی ستون فقرات

prone position :

carefully coordinated manner

Neck : neutral position

Endotracheal tube is positioned so it is not kinked

Contact areas are padded

face and eyes are protected

abdomen : hanging free


Intraoperative Spinal Cord Monitoring

SSEP ?

عوامل مداخله گر:

1. Hypotension

2. hypothermia

3. high concentrations of volatile anesthetics,

4. Benzodiazepines

5. hyper- or hypocarbia

6. Anemia WAKE UP TEST< ----بررسی و اصالح شرایط فوق < ---مختل شودSSEPاگر


TRANSCRANIAL MOTOR EVOKED POTENTIALS

برای بررسی وضعیت موتور

وقت گیر است : اشکاالت /

زخم باید باز باشد تا الکترودها نصب شود/

ی از بدلیل انقباض عضالنی ناش... خطر اسیب به زبان و

(bite block: پیشگیری)تحریک

the patient cannot have a residual neuromuscular blockade


ELECTROMYOGRAMS

یچ به پس از نصب پیچ های پدیکول برای بررسی نزدیکی پ

عصب

فرستادن جریان الکتریکی از طریق پیچ : روش :

If a low mA current can stimulate the nerve root, then the screw is too close to the nerve root

Residual neuromuscular blockade must beterminated or reversed


WAKE-UP TEST

موارد استفاده:

برای موارد در دسترس نبودن مانیتورینگ های استاندارد

وقوع تغییرات بارز در موج های مانیتورینگ های استاندارد

complications

1. increased bleeding

2. venous air embolism

3. Extubation of the trachea in the prone position

with the wound exposed

قطع تمام داروها و ریورس اثرات باقی مانده شل کننده و: روش

مخدر 22DR.A.Zaer Anesthesiologist Mazandaran University

Vision Loss Rare

etiology is unclear : HOTN/ORBITAL EDEME/ PRESSURE/ …..

at risk :

prolonged spine surgery (>6 hours) in the prone position

large blood loss (>1 L)

Ischemic optic neuropathy is a major cause of POVL

OPP = MAP – IOP

دومین احتمال شایع : central retinal artery occlusion (CRAO).


SURGERY IN THE SITTING POSITION

“beach chair” position = head and upper torso elevated 30 to 90 degrees

neurologic complications:

stroke

ischemic brain injury

vegetative states

از فشار خون mm Hg 0.77کاهش < ---باال امدن سر نسبت به قلب cmهر یک

شریانی

ارتفاع حلقه ویلیس = ارتفاع سوراخ گوش خارجی **

ب شدید در این پوز یشن بخصوص در افراد مسن باید اجتناHOTNپس از **

شود


FRACTURED HIP

یناییاختالل ب/ استئوپروز: معموال در افراد پیر با بیماری های زمینه ای /

دمانس

/ ......مصرف الکل/ استروک / بانوان

Mortality : 14% to 36% 4و 3بخصوص در کالس

اگر بیماری های زمینه ای قابل اصالح وجود داشته باشد

کاهش مرگ و میر= بتاخیر انداختن جراحی

ن ولی در افراد جوانتر و فاقد بیماری زمینه ای عقب انداخت

افزایش مرگ ومیر = ساعت 48جراحی بیش از


FRACTURED HIP ادامه

زمان جراحی هیپ بعد ازMI ماه ؟ یا کمتر ؟6؟

وسعت انفارکتوس: بستگی دارد به

وجود یا فقدان نارسایی

وجود یا فقدان آنژین

لنوار قلبی طبیعی یا مخت


FRACTURED HIP ادامه

روش بیهوشی :SP/A یاG/A ؟

بلوک های عصبی: برای برخی از جراحی ها

تمام نکات مهم در مورد : مالحظات بعد از جراحی

/ همودینامیک/ درد / تنفس : مراقبت های بد از بیهوشی

.... ....


Total Hip Replacement

(رول آگزیالری یادت نره)لترال / سوپاین : پوزیشن!

خطرات ناشی از سیمان :

1.Hypoxia 2.bronchoconstriction 3.Hypotension

4. cardiovascular collapse 5.Death

مونومر موجود در ماده : علت

(وقت کمتر /مونومر بیشتر)هرچه مایع تر باشد

HTN/ کمبود حجم / سابقه بیماری قلبی : عوامل افزاینده خطر

به O2افزایش : در بسیاری روی میدهد O2افت اشباع

100% 28DR.A.Zaer Anesthesiologist Mazandaran University

Total Knee Replacements and Tourniquets

frequently performed with a tourniquet

باالتر از فشار سیستولیک 100mmHgتورنیکه را چقدر باد کنیم ؟

ساعت 2چه مدت باد کرده باشد ؟ حداکثر

دقیقه20تا 15چه مدت خالی باشد تا مجددا باد شود ؟

خالی کردن تورنیکه---- >HOTN / هایپرکاپنی چرا ؟

افزایش < ---درد < ---دوره طوالنی تورنیکهHR /HTN


TKR patients have more postoperative pain than patients receiving THR


بیهوشی در ارتوپدی

Health & Medicine