Красноярский государственный медицинский университетКрасноярский государственный медицинский университетКафедра инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ПОКафедра инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ПО

Д.м.н., проф. Е.П.ТихоноваД.м.н., проф. Е.П.Тихонова

Красноярск, 2014Красноярск, 2014..

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ (болезнь Филатова, железистая лихорадка, (болезнь Филатова, железистая лихорадка, моноцитарная ангина, болезнь Пфейфера и моноцитарная ангина, болезнь Пфейфера и

др.; infectious mononucleosis - англ.; др.; infectious mononucleosis - англ.; infectiose Mononukleos - нем.)infectiose Mononukleos - нем.)

вирусное доброкачественное вирусное доброкачественное лимфопролиферативное заболевание, лимфопролиферативное заболевание, вызываемое вирусом Эпштейна-Барр, вызываемое вирусом Эпштейна-Барр, характеризующееся лихорадкой, характеризующееся лихорадкой, воспалительными явлениями в ротоглотке, воспалительными явлениями в ротоглотке, увеличением шейных лимфатических узлов, увеличением шейных лимфатических узлов, селезёнки и печени, гематологическими селезёнки и печени, гематологическими изменениями и повышением титра изменениями и повышением титра гетерофильных антителгетерофильных антител

ЭтиологияЭтиологиясемейство - Gerpesviridaeподсемейство - Gammaherpesvirinae род - Lymphocryptovirus

семейство - Gerpesviridaeподсемейство - Gammaherpesvirinae род - Lymphocryptovirus

Вирус Эпштейна-Барр

В-лимфотропный вирус герпеса человека 4 типаВ-лимфотропный вирус герпеса человека 4 типа

Специфические антигены ВЭБ:капсидный (СА), ядерный (EBNA), ранний (EA) и мембранный (МА)

Специфические антигены ВЭБ:капсидный (СА), ядерный (EBNA), ранний (EA) и мембранный (МА)

Содержит ДНКВирион состоит из капсида,

окруженного липидной оболочкой

Содержит ДНКВирион состоит из капсида,

окруженного липидной оболочкой

ВЭБ обладает тропизмом к В-лимфоцитам

ВЭБ обладает тропизмом к В-лимфоцитам

индуцирует образование соответствующих АТ: к капсидному АГ

сначала IgM, затем IgG; потом - АТ к раннему и мембранному АГ

индуцирует образование соответствующих АТ: к капсидному АГ

сначала IgM, затем IgG; потом - АТ к раннему и мембранному АГ

Устойчивость во внешней среде низкая:быстро погибает при высыхании,

под действием высокой температуры, обработке всеми

дезинфицирующими средствами

Устойчивость во внешней среде низкая:быстро погибает при высыхании,

под действием высокой температуры, обработке всеми

дезинфицирующими средствами

Вирус Эпштейна-БаррВирус Эпштейна-Барр

ЭпидемиологияЭпидемиология

больной человек, в том числе и со стертыми формами; вирусоносители - перенесшие ранее ИМ, которые в течение всей жизни сохраняют ВЭБ в форме латентной инфекции и время от времени выделяют ВЭБ со слюной

больной человек, в том числе и со стертыми формами; вирусоносители - перенесшие ранее ИМ, которые в течение всей жизни сохраняют ВЭБ в форме латентной инфекции и время от времени выделяют ВЭБ со слюной

воздушно-капельный гемотрансфузионный

интранатальный

воздушно-капельный гемотрансфузионный

интранатальный

Заболеваемость спорадическаяСезонность весенне-летняя

Заболеваемость спорадическаяСезонность весенне-летняя

Иммунитет врожденный пассивный материнский

Иммунитет врожденный пассивный материнский

Антропонозная инфекцияАнтропонозная инфекция

Источники инфекции

Пути передачиЗаболевание малоконтагиозно: около 50% взрослого населения переносят ИМ в подростковом возрасте;Большинство заболевших - дети, подростки, молодые люди 14-30 лет;Максимальная частота ИМ у девочек -в 14-16 лет, у мальчиков - в 16-18 лет;очень редко - лица старше 40 лет;чаще болеют мужчины; У ВИЧ-инфицированных реактивация ВЭБ может наступать в любом возрасте

Заболевание малоконтагиозно: около 50% взрослого населения переносят ИМ в подростковом возрасте;Большинство заболевших - дети, подростки, молодые люди 14-30 лет;Максимальная частота ИМ у девочек -в 14-16 лет, у мальчиков - в 16-18 лет;очень редко - лица старше 40 лет;чаще болеют мужчины; У ВИЧ-инфицированных реактивация ВЭБ может наступать в любом возрасте

ПатогенезПатогенез

ВЭБВЭБ Репликация в ротоглоткеРепликация в ротоглотке

Поражение лимфоидной и ретикулярной ткани –

лимфаденопатия,гепато-спленомегалия,гиперплазия

Поражение лимфоидной и ретикулярной ткани –

лимфаденопатия,гепато-спленомегалия,гиперплазия

АТИПИЧНЫЕ МОНОНУКЛЕАРЫАТИПИЧНЫЕ МОНОНУКЛЕАРЫУвеличение количества

В- и Т-лимфоцитовУвеличение количества

В- и Т-лимфоцитов

Пролиферация инфицированных В-лимфоцитов

Пролиферация инфицированных В-лимфоцитов

Лимфо- и гематогенныйзанос инфекции

Лимфо- и гематогенныйзанос инфекции

Уничтожение ВЭБ Т-киллерами

Уничтожение ВЭБ Т-киллерами

Клиническое выздоровлениеКлиническое

выздоровление

Образование цитотоксических клеток, уничтожающих инфицированные лимфоциты

Образование цитотоксических клеток, уничтожающих инфицированные лимфоциты

Торможение Т-супрессорами пролиферации и дифференциации В-лимфоцитов

Торможение Т-супрессорами пролиферации и дифференциации В-лимфоцитов

Клиническая картинаКлиническая картина Инкубационный периодИнкубационный период – в среднем 30-50 дней – в среднем 30-50 дней Продромальный период:Продромальный период:

острое начало болезниострое начало болезни Лихорадка до 38-39ºСЛихорадка до 38-39ºС Головная больГоловная боль ТошнотаТошнота Ломота в телеЛомота в теле

постепенное началопостепенное начало Недомогание, слабостьНедомогание, слабость Заложенность носаЗаложенность носа Отечность векОтечность век СубфебрилитетСубфебрилитет

в единичных случаях начало:в единичных случаях начало: ЛихорадкаЛихорадка ТонзиллитТонзиллит Увеличение лимфатических узловУвеличение лимфатических узлов

продолжительность продромального периода 4-5 днейпродолжительность продромального периода 4-5 дней

Клиническая картинаКлиническая картина

Период разгара – 2-3 неделиПериод разгара – 2-3 неделиИнтоксикацияИнтоксикацияТонзиллитТонзиллитКатаральные явленияКатаральные явленияЛимфаденопатияЛимфаденопатияСпленомегалияСпленомегалияГепатомегалияГепатомегалияЭкзантемаЭкзантема

Период реконвалесценции – 3-4 неделиПериод реконвалесценции – 3-4 недели

Катаральные явленияКатаральные явления

Изменения в зевеИзменения в зеве

яркая гиперемия задней стенки глотки,яркая гиперемия задней стенки глотки, миндалин, дужек, малого язычка,миндалин, дужек, малого язычка, мягкого нёба; слизистая отечна,мягкого нёба; слизистая отечна,

с гиперплазированными фолликулами,с гиперплазированными фолликулами, покрыта густой слизьюпокрыта густой слизью

ЛимфаденопатияЛимфаденопатия

Лимфатические узлыЛимфатические узлы Болезненны при пальпацииБолезненны при пальпации ПлотноватыПлотноваты ПодвижныПодвижны Размеры - от горошины до грецкого орехаРазмеры - от горошины до грецкого ореха

Отечность подкожной клетчатки вокруг Отечность подкожной клетчатки вокруг лимфоузлов – «бычья» шеялимфоузлов – «бычья» шея

Генерализованная лимфаденопатияГенерализованная лимфаденопатия

Характерная особенность тонзиллита и лимфаденопатии

Несоответствие между выраженностью изменений в

ротоглотке и степенью увеличения поднижнечелюстных и шейных

лимфоузлов

Вторичный характер тонзиллита при первичной вирусной инфекции

ЛимфаденопатияЛимфаденопатия

ГепатомегалияГепатомегалия На 8-11 день болезниНа 8-11 день болезни Печень плотноэластической консистенции, с Печень плотноэластической консистенции, с

ровным краем, болезненнаяровным краем, болезненная При желтушных формах ИМ:При желтушных формах ИМ:

ГипербилирубинемияГипербилирубинемияАктивность аминотрансфераз, особенно Активность аминотрансфераз, особенно

АсАТАсАТ При нормальном содержании билирубина При нормальном содержании билирубина

возможно повышение активности щелочной возможно повышение активности щелочной фосфатазыфосфатазы

Гепатомегалия – более длительно Гепатомегалия – более длительно сохраняющийся клинический признак ИМ, сохраняющийся клинический признак ИМ, чем спленомегалиячем спленомегалия

ЭкзантемаЭкзантемаНа 5-10 день болезни у 25% пациентовНа 5-10 день болезни у 25% пациентовСыпь макулопапулезного Сыпь макулопапулезного

(кореподобного), мелкопятнистого, (кореподобного), мелкопятнистого, розеолезного, папулезного, розеолезного, папулезного, петехиального характерапетехиального характера

Не имеет определенной локализации, не Не имеет определенной локализации, не зудится, исчезает без лечения, не зудится, исчезает без лечения, не оставляя пигментации и шелушенияоставляя пигментации и шелушения

Новых высыпаний обычно не бываетНовых высыпаний обычно не бывает

Лабораторно-диагностический Лабораторно-диагностический критерий ВЭБ-инфекциикритерий ВЭБ-инфекции

При наличии патогномоничной При наличии патогномоничной симптоматики наличие симптоматики наличие 12 %12 % и и более атипичных мононуклеаров более атипичных мононуклеаров в периферической крови в периферической крови не не требуеттребует серологического серологического подтвержденияподтверждения

Палочкоядерный провалПалочкоядерный провал

Интерпретация серологических данных Интерпретация серологических данных при инфекционном мононуклеозепри инфекционном мононуклеозе

Стадия инфекцииСтадия инфекции

EAEA CACAEBNAEBNA

IgGIgGIgMIgM IgGIgG IgMIgM IgGIgG

Инкубационный периодИнкубационный период ±± -- -- -- --

Очень ранняя первичная инфекцияОчень ранняя первичная инфекция -- -- ++ -- --

Ранняя первичная инфекцияРанняя первичная инфекция -- -- ++ -- --

Недавняя инфекция (менее 6 мес.)Недавняя инфекция (менее 6 мес.) -- ±± ±± ++++ ++

Хроническая инфекцияХроническая инфекция ++ ++ ++ ++++ ++

Перенесенная инфекцияПеренесенная инфекция -- ±± -- ++ ++

Поздняя пост-инфекция (латентная Поздняя пост-инфекция (латентная инфекция у клинически здоровых лиц)инфекция у клинически здоровых лиц) -- ++\-\- ++ ++ ++

РеактивацияРеактивация -- ++++ +/-+/- ++++ +/-+/-

Атипичная реактивацияАтипичная реактивация ++ ++ ++ ++ ++

ЕАЕА- - ранний антиген, СА – капсидный антиген, ранний антиген, СА – капсидный антиген, EBNAEBNA – ядерный антиген – ядерный антиген

ЛечениеЛечение

Режим постельныйРежим постельный Стол № 5Стол № 5 Этиотропная терапияЭтиотропная терапия Патогенетическая терапияПатогенетическая терапия

ДезинтоксикацияДезинтоксикацияДесенсибилизацияДесенсибилизация

Симптоматическая терапияСимптоматическая терапия Местное лечениеМестное лечение

Противовирусная терапияПротивовирусная терапия

Препарат Препарат Разовая Разовая доза (г)доза (г)

Кратность Кратность в суткив сутки

Способ Способ введениявведения Курс Курс

АцикловирАцикловир 0,40,4 55 PPееr osr os 10-1410-14

ВалтрексВалтрекс 1,01,0 33 PPееr osr os 77

Ганцикловир Ганцикловир 0,0050,005//кгкг 22 вв//вв 1414

ВалганцикловирВалганцикловир 0,90,9 22 PPееr osr os 1414

ДиспансеризацияДиспансеризация 3-4 месяца в поликлинике врачом-инфекционистом3-4 месяца в поликлинике врачом-инфекционистом

Контроль показателей периферической кровиКонтроль показателей периферической крови Контроль биохимических показателей сыворотки Контроль биохимических показателей сыворотки

кровикрови Наблюдение лимфаденопатииНаблюдение лимфаденопатии

Соблюдение диеты (стол № 5)Соблюдение диеты (стол № 5) Ограничение физических нагрузокОграничение физических нагрузок При длительной лимфаденопатии и изменений в При длительной лимфаденопатии и изменений в

крови более 3-4- месяцев:крови более 3-4- месяцев: Консультация гематолога (лимфогранулематоз)Консультация гематолога (лимфогранулематоз) консультация иммунолога (выявление консультация иммунолога (выявление

иммунодефицита)иммунодефицита)

Выводы:Выводы:

Знание основных клинико-эпидемиологических критериев Знание основных клинико-эпидемиологических критериев диагностики инфекционного мононуклеоза в практике врача диагностики инфекционного мононуклеоза в практике врача инфекциониста позволит: инфекциониста позволит:

своевременно установить клинический диагноз, оценить своевременно установить клинический диагноз, оценить тяжесть течения заболевания, определить показания для тяжесть течения заболевания, определить показания для стационарного или амбулаторного лечения;стационарного или амбулаторного лечения;

своевременно начать этиотропную и патогенетическую своевременно начать этиотропную и патогенетическую терапию, организовать лечение в домашних условиях; терапию, организовать лечение в домашних условиях;

предупредить развитие осложнений; предупредить развитие осложнений; провести комплекс противоэпидемических мероприятий для провести комплекс противоэпидемических мероприятий для

предупреждения распространенияВЭБ-инфекции.предупреждения распространенияВЭБ-инфекции.

ЛитератураЛитература1.1. Миноранская Н.С., Миноранская Е.И. Миноранская Н.С., Миноранская Е.И.

Инфекционный мононуклеоз Инфекционный мононуклеоз //// Методические рекомендацииМетодические рекомендации

► Библиотека КрасГМУБиблиотека КрасГМУ► www.krasgmu.ru www.krasgmu.ru

1.1. Интернет-сайты:Интернет-сайты: ► httphttp://://wwwwww..gradusnikgradusnik..ruru► httphttp://://wwwwww..agat.aorta.ruagat.aorta.ru► http://www. hospital.playland.ruhttp://www. hospital.playland.ru► http://www. Link-russia.ruhttp://www. Link-russia.ru► http://www. vitalain.ruhttp://www. vitalain.ru