рак шейки матки

Рак шейки маткиРак шейки матки

РАКРАК ШЕЙКИ МАТКИ (СС)ШЕЙКИ МАТКИ (СС)

Эпидемиология рака шейки маткиЭпидемиология рака шейки матки• По данным МАИРПо данным МАИР (2007) (2007) , ежегодно в мире , ежегодно в мире

регистрируется более регистрируется более 555555 1100 новых 00 новых случаев РШМ.случаев РШМ.

• Ежегодно в мире умирают от него Ежегодно в мире умирают от него 309 800309 800 женщин (каждые две минуты в мире женщин (каждые две минуты в мире погибает 1 женщина от РШМ !!!). погибает 1 женщина от РШМ !!!).

• Стандартизированный показатель в РФ – Стандартизированный показатель в РФ – составляет составляет 12-16 на 100 тыс.12-16 на 100 тыс. женского женского населения, летальность – населения, летальность – 5 на 100 тыс.5 на 100 тыс. женского населения (2006 г.). женского населения (2006 г.).

• Средний возраст больных – Средний возраст больных – 52,2 года.52,2 года. • Имеются два пика заболевания: Имеются два пика заболевания: 35-39 лет и 60-64 35-39 лет и 60-64

года.года.

Рак шейки матки в РФРак шейки матки в РФ

• Заболеваемость 12-16 на 100 тыс. женщинЗаболеваемость 12-16 на 100 тыс. женщин • В 2006 г. зарегистрировано 12 700 новых В 2006 г. зарегистрировано 12 700 новых

случаевслучаев• >>40% - 40% - III-IV III-IV стадиистадии

• Ежедневно в России от РШМ умирает 17 женщин

• К 2050 годуК 2050 году , по оценкам экспертов, , по оценкам экспертов, будет регистрироваться будет регистрироваться 1 миллион1 миллион случаев рака шейки матки случаев рака шейки матки ежегодноежегодно только в развивающемся мире.только в развивающемся мире.

Отмечается рост заболеваемости Отмечается рост заболеваемости раком шейки матки в возрастной раком шейки матки в возрастной группе группе до 29 лет,до 29 лет, прирост этого прирост этого показателя в России составил с 1993 показателя в России составил с 1993 года по 2002 год года по 2002 год 150%150%

ЗаболеваемостьЗаболеваемость

• Финляндия – 3, 6Финляндия – 3, 6• Китай – 6,8Китай – 6,8• Канада – 7,8Канада – 7,8• Швеция – 8Швеция – 8• США – 9,3США – 9,3• Россия -11,5Россия -11,5• Зимбабве – 67,5 Зимбабве – 67,5

на 100 000 на 100 000 женщин.женщин.

GLOBOCAN 2002

Рак шейки матки в мире: заболеваемость на 100 000 женщин

<< 91,5 91,5

< 33.2< 33.2

< 25.3< 25.3

< 15.4< 15.4

< 9.7< 9.7

Второе место в структуре Второе место в структуре онкогинекологической заболеваемости у онкогинекологической заболеваемости у женщинженщин

Ежегодно Ежегодно ~~ более 500 000 новых случаев, более 500 000 новых случаев,

умирают умирают ~~ более 300 000 женщин более 300 000 женщин

СейчасСейчас больны больны ~~2,3 миллиона2,3 миллиона женщин женщин

Эпидемиология рака шейки маткиЭпидемиология рака шейки матки• РШМ в мировой онкологической статистике по РШМ в мировой онкологической статистике по

заболеваемости у женщин занимает заболеваемости у женщин занимает 7-ое 7-ое место.место.

• Риск заболеть РШМ в развивающихся странах Риск заболеть РШМ в развивающихся странах от рождения до 64 лет -от рождения до 64 лет - 1,5%,1,5%, в развитых в развитых странах – странах – 0,8%.0,8%.

• Мировой стандартизованный показатель Мировой стандартизованный показатель заболеваемости - заболеваемости - 16,2/100000.16,2/100000.

• Мировой стандартизованный показатель Мировой стандартизованный показатель смертности – смертности – 9/100000.9/100000.

• Соотношение умерших к заболевшим равно Соотношение умерших к заболевшим равно 0,55 (РЯ - 0,61; РТМ - 0,25).0,55 (РЯ - 0,61; РТМ - 0,25).

• 5 – летняя выживаемость в развитых странах – 5 – летняя выживаемость в развитых странах – 61%,61%, в развивающихся – в развивающихся – 41%.41%.

Онкогинекологическая заболеваемость Онкогинекологическая заболеваемость на 100 тыс. женского населенияна 100 тыс. женского населения

Локали-Локали-зация зация

РоссияРоссия2007 г.2007 г.

Краснояр-Краснояр-ский край ский край 2010 г.2010 г.



РТМРТМ 13,113,1 22,222,2 24,424,4 23,423,4

РШМРШМ 11,611,6 20,120,1 20,820,8 22,022,0

РЯРЯ 10,710,7 1166 ,, 11 1155 ,,22 16,16, 99

Эпидемиология рака у женщинЭпидемиология рака у женщин(заболеваемость)(заболеваемость)

AGreenlee RT, 2001; В.И.Чиссов,2002.

19%

4%

3%

9%

11%

5%

6%

5,3%

4%

44%

1 - Молочная железа

2 - Легкие

9 - Поджелудочная железа

6 - Желудок

3 - Кишка

5 - Яичник

4 - Тело матки

8 - Шейка матки

7 - Лимфома

Другие

31%

13%

2%

4%

11%

4%

6%

3%

4%

32%

Молочная железа - 1

Легкие -7-8

Поджелудочная железа - 9

Желудок -3

Кишка - 2

Яичник - 6

Тело матки - 4

Шейка матки - 5

Лимфома -7-8

Другие

СШАСША Россия Россия

ВПЧ (ВПЧ ( HPV)HPV)• Информационный бюллетень Информационный бюллетень ВОЗВОЗ в в

июле 1996 г.июле 1996 г. внес окончательную внес окончательную ясность в длительно ясность в длительно дискутируемый вопрос о роли дискутируемый вопрос о роли вирусов в возникновении опухолей вирусов в возникновении опухолей человека: подтверждено, что человека: подтверждено, что вирусы семейства вирусы семейства папилломавирусов являются папилломавирусов являются этиологическим агентом РШМ. этиологическим агентом РШМ.

• 06.10.2008 в Стокгольме был назван лауреат Нобелевской премии в области физиологии и медицины немецкий ученый Харольд зур Хаузен - первооткрыватель связи вируса папилломы человека с РШМ. • Немецкий ученый еще в середине 80-х доказал, что этот вид рака вызывает именно вирусная инфекция.

Половой контакт спартнером

инфицированнымВПЧ

Латентнаяинфекция

Субклини-ческая

инфекция

Клиническаяформа

Формы папилломавирусной Формы папилломавирусной инфекцииинфекции

Классификация ВПЧ –ассоциированных Классификация ВПЧ –ассоциированных поражений нижнего отдела поражений нижнего отдела

генитального трактагенитального тракта• Клинические формы Клинические формы (экзофитные (экзофитные

кондиломы)кондиломы)• Субклинические формы Субклинические формы (плоские (плоские

кондиломы, вирусные цервициты и кондиломы, вирусные цервициты и вагиниты,малые формы поражения МПЭ)вагиниты,малые формы поражения МПЭ)

• Латентные формыЛатентные формы (отсутствие (отсутствие клинических, морфологических изменений клинических, морфологических изменений при обнаружении ДНК ВПЧ)при обнаружении ДНК ВПЧ)

• CIN CIN ии рак шейки матки. рак шейки матки.

Геном ВПЧ: кольцевая

двухцепочная ДНК,состоящая из 7200- 8000 пар оснований

Форм существования генома

Эписомальная (свободная) Интегрированная в состав клеточного генома

Находится в нормальной клетке и может элиминироваться Постепенно приведет

к канцероматозу клетки за счет белков Е1, Е2, Е6, Е7

HPVHPV

• >> 220000 серотиповсеротипов• 4040 аногенитальные типыаногенитальные типы• 18 онкогенные типы18 онкогенные типы16,1816,18 ,31,33,35,39,45,51,,31,33,35,39,45,51,52,56,58,5952,56,58,59 ((ΣΣ 12 -94%); 12 -94%);

68,73,82 (26,53,68,73,82 (26,53,?)?)

6.11,40,42,43,44,54,61,70,76.11,40,42,43,44,54,61,70,72,812,81 -- неонкогенныенеонкогенные

низкого онкологического рисканизкого онкологического риска (ВПЧ 6, 11, 42, (ВПЧ 6, 11, 42, 43 и 44 типов - связаны с развитием генитальных 43 и 44 типов - связаны с развитием генитальных кондилом, множественных выростов эпителия кожи кондилом, множественных выростов эпителия кожи и слизистых оболочек) и слизистых оболочек)

среднего онкологического рискасреднего онкологического риска (ВПЧ 31, 33, (ВПЧ 31, 33, 35, 39, 52, 56, 58, 59, 66 типов) 35, 39, 52, 56, 58, 59, 66 типов)

высокого онкологического рискавысокого онкологического риска (ВПЧ 16, 18, (ВПЧ 16, 18, 45 типов - обнаруживаются в 50-80% случаев, когда 45 типов - обнаруживаются в 50-80% случаев, когда отмечается умеренная и тяжёлая степень отмечается умеренная и тяжёлая степень патологических изменений строения клеток патологических изменений строения клеток слизистой оболочки шейки матки)слизистой оболочки шейки матки)

Типы ВПЧТипы ВПЧ

Перекрёстная резистентность (Перекрёстная резистентность ( XP)XP) : : больше – лучше!больше – лучше!

α 9 виды:Родственные

ВПЧ 16α 7 виды:

Родственные ВПЧ 18

α10 виды:Родственные

ВПЧ 6 и 11

Тесты на ВПЧТесты на ВПЧ• ПЦРПЦР• ПЦР в реальном времениПЦР в реальном времени - определение - определение

концентрации вируса в цервиркальном эпителииконцентрации вируса в цервиркальном эпителии• Hybrid capture IIHybrid capture II – определение количества – определение количества

генных копийгенных копий• NASBANASBA- амплификационный тест для выявления - амплификационный тест для выявления

полноразмерной мРНК, участвующей в синтезе Е6 полноразмерной мРНК, участвующей в синтезе Е6 и Е7 ВПЧ для типов 14, 18, 31 33, 45и Е7 ВПЧ для типов 14, 18, 31 33, 45

• DigeneDigene - - определение вирусной нагрузкиопределение вирусной нагрузки Клиницистам рекомендуется использовать данные, коррелирующие с клиникой и

игнорировать клинически недостоверные данные тестов с низкой вирусной нагрузкой.

(Snijders, 2003, Schiffman, 2005)

13.3%Канада

14.5%Мексика

16.6%Аргентина

15.3%Франция

41.6%Зимбабве

28.3%Нигерия 16.9%

Индия

18%Китай

1. World Health Organization; 2001. Available at: http://www.who.int/vaccines/en/hpvrd/shtml. Accessed July 12, 2004.2. Bosch FX, et al. J Natl Cancer Inst Monogr 2003; 3. Brown DR, et al. J Infect Dis 2005; 191:182–192;4. Meijer CJLM, Helmerhorst TJM, Rozendaal L, et al. Histopathology. 1998;33:83–86; 5. Schiffman M, Kjaer SK. J Natl Cancer Inst Monogr.

2003;31:14–19.

В мире инфицировано 9-13% населения: В мире инфицировано 9-13% населения: ~~ 630 млн человек 630 млн человек 11

До 80% мужчин и женщин приобретают ВПЧ течение жизни До 80% мужчин и женщин приобретают ВПЧ течение жизни 2,3 2,3 (большинство ВПЧ инфекций - транзиторные (большинство ВПЧ инфекций - транзиторные 4,5 4,5 ))

Вирус папилломы человека: Вирус папилломы человека: статистикастатистика

В настоящее время происходит «омоложение» РШМ

50-70% женщин в течение всей жизни бывают хотя бы однократно инфицированы ВПЧОколо 20 млн. человек в настоящее время инфицированы ВПЧ. По крайней мере 50% сексуально активных мужчин и женщин приобрели ВПЧ инфекцию в какой-то момент их жизни.

Папилломавирусная инфекцияПапилломавирусная инфекция

Информационный бюллетень ВОЗ N°297 Февраль 2006 г.Информационный бюллетень ВОЗ N°297 Февраль 2006 г.

• Сексуальный контактСексуальный контакт– кондом не защищает полностьюкондом не защищает полностью– ~~880% сексуальных партнеров ВПЧ-инфицированных0% сексуальных партнеров ВПЧ-инфицированных

пациентов приобретают инфекциюпациентов приобретают инфекцию

• От матери к новорожденному (редко)От матери к новорожденному (редко) – возвратный респираторный папилломатоз у детейвозвратный респираторный папилломатоз у детей

ВПЧ переносится с десквамированными инфицированными клетками – койлоцитами

ВПЧ - ТРАНСМИССИЯВПЧ - ТРАНСМИССИЯ

Возвратный респираторный Возвратный респираторный папилломатозпапилломатоз

Photos courtesy of Craig S. Derkay, MDEastern Virginia Medical School

• Наиболее часто Наиболее часто появляются в возрастепоявляются в возрасте ::

–2 2 -- 4 4 летлет–20 20 -- 40 40 летлет

• Обычно обусловленыОбычно обусловлены 6 6 илиили 11 11 типами ВПЧ типами ВПЧ

• Могут привести к Могут привести к обструкции дыхательных обструкции дыхательных путейпутей

Генитальные бородавкиГенитальные бородавки

• 240240 000000 новых ежегодных новых ежегодных визитов к врачувизитов к врачу

• 5%5% от всех визитов по поводу от всех визитов по поводу ИПППИППП

• 75%75% всех леченных всех леченных деструктивными методами ОК деструктивными методами ОК рецидивируетрецидивирует

Strauss MJ et al,Strauss MJ et al,191996, Dupin N,200496, Dupin N,2004

Генитальные кондиломыГенитальные кондиломы

• >> 90% обусловлены 90% обусловлены ВПЧ 6ВПЧ 6 и 11 типови 11 типов 11

• Имеют Имеют ~~ 1% 1% сексуально сексуально активных взрослых активных взрослых в СШАв США 22

• Риск развития в Риск развития в течениетечение жизни жизни ~10%~10% 3 , 43 ,4

1. Jansen KU, Shaw AR. Annu Rev Med. 2004;55:319–331. 2. Koutsky L. Am J Med. 1997;102:3–8. 3. Franco EL, Villa LL et al. In: Franco EL, Monsonego J, eds. Oxford, UK: Blackwell Science; 1997:14–22. 4.

Tortolero-Luna G. Hematol Oncol Clin North Am. 1999;13:245–257,

ВПЧ ВПЧ Пути зараженияПути заражения ::

• половойполовой• кожа-кожакожа-кожа• родовые путиродовые путиЛокализация пораженияЛокализация поражения• Аногенитальная область Аногенитальная область

( вульва, влагалище, шейка ( вульва, влагалище, шейка матки, промежность, анус)матки, промежность, анус)

• Кожа ( рук, шеи, головы)Кожа ( рук, шеи, головы)• Область носоглоткиОбласть носоглотки

Инфицирование ВПЧ после сексуального дебюта-40% женщин через 24 месяца70% - через 36 месяцев(Winer RL et al Am J Epid 2003/157:216)

Кондилома Кондилома шейки маткишейки матки

Кондилома БушкеКондилома Бушке

Дифференциальная диагностика остроконечных Дифференциальная диагностика остроконечных кондиломкондилом

Инфекции, Инфекции, передаваемые передаваемые половым путем половым путем

Широкая кондилома Широкая кондилома (сифилис) (сифилис)

Имеет широкое основание и гладкую Имеет широкое основание и гладкую поверхность.поверхность.

Вирус простого Вирус простого герпеса (ВПГ) герпеса (ВПГ)

Представлен везикулезными высыпания на Представлен везикулезными высыпания на гиперемированном фоне, мелкими эрозиями.гиперемированном фоне, мелкими эрозиями.

Контагиозный Контагиозный моллюск моллюск

Папуллезное образование, с пупкообразным Папуллезное образование, с пупкообразным вдавлением в центре, ярко-розового или вдавлением в центре, ярко-розового или красного цвета.красного цвета.

ДоброкачествеДоброкачествен-ные н-ные заболевания заболевания кожи кожи

Себорейный кератоз Себорейный кератоз Гипертрофические образования с шероховатой Гипертрофические образования с шероховатой поверхностью.поверхностью.

Невус Невус Возвышается над уровнем кожи, чаще плоский, Возвышается над уровнем кожи, чаще плоский, иногда бывает на ножке, иногда бывает на ножке, гиперпигментированный.гиперпигментированный.

«Жемчужные» «Жемчужные» папулы полового папулы полового члена члена

Папулы округлой формы, 1-2 мм в диаметре, Папулы округлой формы, 1-2 мм в диаметре, обычно расположенные вокруг проксимального обычно расположенные вокруг проксимального края головки полового члена края головки полового члена

Неоплазии (для Неоплазии (для уточнения уточнения диагноза диагноза необходима необходима биопсия)биопсия)

Бовеноидный Бовеноидный папулёз - карцинома папулёз - карцинома in situin situ

представлена одиночными или множественными представлена одиночными или множественными шероховатыми папулами, 2-4 мм в диаметре, от шероховатыми папулами, 2-4 мм в диаметре, от бледного до красно-коричнего цвета, бледного до красно-коричнего цвета, устойчивые к традиционной терапии устойчивые к традиционной терапии остроконечных кондилом.остроконечных кондилом.

Малигнизированная Малигнизированная меланома меланома

Обычно одиночная, может быть плоской или Обычно одиночная, может быть плоской или приподнятой, различной окраски и формы.приподнятой, различной окраски и формы.

Опухоль ВОпухоль В uschkeuschke --LowensteinLowenstein

низкодифференцированная, местно инвазивная низкодифференцированная, местно инвазивная опухоль опухоль

Лечение аногенитальных бородавок

То

ль

ко д

ля

исп

ол

ьзо

ван

ия

вн

утр

и к

ом

пан

ии

Щадящий метод терапии, характеризующийся низкой частотой рецидивов

Терапия генитальных и перианальных бородавок

Механизм действия Алдара

Стимулирует врожденный и клеточный иммунный ответ, необходимый для элиминации поражений

Обеспечивает иммунную память, что позволяет снизить частоту рецидивов

Снижает вирусную нагрузку (ВПЧ-6 и ВПЧ-11)

T r e a t m e n t o f g e n i t a l a n d p e r i a n a l w a r t s

1. Доказанная эффективность

Наносится 3 раза в неделю до исчезновения поражений (максимальный срок терапии 16 недель)

1- Edwards L, et al. Arch Dermatol 1998;134(1):25-302- Gollnick H et al. Int J STD AIDS 2001;12:22-28

ссылка 1 ссылка 2

Женщины Мужчины (без обрезания)

Полное исчезновение поражений

(%)

пац

иент

ы

Четыре основных преимущества препарата Алдара

L e s q u a t r e a t o u t s m a j e u r s d ’ A l d a r a ™

2A. Меньшая частота рецидивов по сравнению с другими методами терапии

Schöfer H. et al. Eur J Dermatol. 2006;16(6):642-648


Открытое, рандомизированное многоцентровое исследование (60 центров: 255 пациентов) Группа A: только удаление (хирургическое, методами электрокоагуляции, криотерапии,

лазеротерапии)

Группа B: только Алдара (3 раза в неделю до полного исчезновения поражений, максимум до 16 недель)

Группа C: удаление в сочетании с Алдара (после удаления поражений)

Алдара = отличный выбор, как в качестве монотерапии, так и в сочетании с методиками абляции

После 6 мес.

(%)

РЕ

ЦИ

ДИ

ВЫ P<0,004

УдалениеТолько АлдараУдаление + Алдара

Rate of recurrences after 3 months of АлдараTM

and other treatments1,3-19

2B. Меньшая частота рецидивов по сравнению с другими методами терапии

Реактивация врожденного и

клеточного иммунитета

Низкая частота рецидивов по сравнению с другими методами терапии

1,3-19 Ссылки в конце

* Диапазон конечных точек

Криотерапия

Электрохирургия/коагуляция

Лазер

Подофиллотоксин(0,15% крем или 0,5% раствор)

Частота рецидивов через 3 месяца лечения кремом Алдара и после других видов терапии1,3-19


Алдара

L e s q u a t r e a t o u t s m a j e u r s d ’ A l d a r a ™

3. Рекомендована международными руководствами


European STD Guidelines Int J STD AIDS 2001;12(suppl.3):722-729Von Krogh G et al. Sex Trans Inf 2000;76:162-168Beutner KR et al. Clinical Infectious Diseases 1998;27:796-806CDC Recommendations and reports 2002;51:RR-6: 53-57

Препарат Алдара рекомендован в качестве первой линии терапии в следующих руководствах

Руководства (Одобрено Европейским подразделением Международного совета по инфекциям, передающихся половым путем и Европейским офисом ВОЗ)

ECHPV(Европейский курс по заболеваниям, связанным с ВПЧ)

Американская медицинскаяассоциация

Рекомендации по лечению, болезней передаваемых ,половым путем 2002 .г

(Центр по контролю и профилактике заболеваний)

The four major assets of Алдара™

4. Предпочтительна для пациентов

O’Mahony C et al. Int J STD AIDS 2001;12:565-570

Большинство пациентов предпочитают крем Алдара

Процент пациентов, предпочитающих препарат Алдара другим видам терапии

Про

цент

пац

иент

ов, п

ред

почи

таю

щих

Ал

дар

а

Алдара TM Подофиллотоксин Лазер Электро-коагуляция



Aractingi S. Ann Dermatol Venereol 2000;127 (suppl. 10):3S11-3S14

Методики удаления

Недостатки

Хирургическийметод

Удаление с помощью

лазера


Электрокоагуляция

•Есть риск рубцевания•Выполняется только в клинике•Требует анестезии, которая сама по себе болезненная в области гениталий

•Риск рубцевания: примерно у 28% пациентов•Выполняется только в клинике•Риск заражения для врача: испарения в ходе процедуры содержат вирусные частицы•Требует анестезии, которая сама по себе болезненная в области гениталий•Иногда длительный восстановительный период

•Риск рубцевания •Выполняется только в клинике•Риск заражения для врача: испарения в ходе процедуры содержат вирусные частицы•Требует анестезии, которая сама по себе болезненная в области гениталий

•Выполняется только в клинике•Болезненная

Обзор риска инвазивных процедур

R e f e r e n c e s4 причины назначить Алдара для терапии аногенитальных бородавок

1.1. Препарат АлдараПрепарат Алдара высоко эффективенвысоко эффективен

2.2. Препарат АлдараПрепарат Алдара дает меньший процент рецидивов по сравнению с дает меньший процент рецидивов по сравнению с другими методамидругими методами

3.3. Препарат АлдараПрепарат Алдара рекомендован международными руководствамирекомендован международными руководствами

4.4. Препарат АлдараПрепарат Алдара – выбор пациентов– выбор пациентов

Щадящая терапия, характеризующаяся низкой частотой Щадящая терапия, характеризующаяся низкой частотой рецидивоврецидивов

L e s q u a t r e a t o u t s m a j e u r s d ’ A l d a r a ™Алдара в практике

Доза

Продолжительност ь терапии

Оценкаэффекта

Возмещение расходов

3 раза в нед. (например, понедельник, среда, пятница)

До полного исчезновения поражений, максимум 16 недель

Во время лечения до полного исчезновения поражений

Зависит от страны

Ранний сексуальный Ранний сексуальный дебютдебют

Небольшой промежуток Небольшой промежуток мм//д менархе и началом д менархе и началом

половой жизниполовой жизни

ИПППИППП

Частая смена половых партнеровЧастая смена половых партнеров

Низкая частота Низкая частота использования использования презервативовпрезервативов

Вредные привычкиВредные привычки

Особенности репродуктивного поведения, Особенности репродуктивного поведения, повышающие риск инфицирования ВПЧповышающие риск инфицирования ВПЧ

2,7

13,5

29,7%27

24,3

4,1

0

5

10

15

20

25

30

до 13 лет 14 лет 15 лет 16 лет 17 лет 18 и <

%

Барнаул, 2007

Средний возраст Средний возраст начала половой жизни – начала половой жизни –

15,9 лет15,9 лет

5 и более партнеров26%

4 партнера19%

3 партнера10%

2партнера15%

1 партнер30%

55%55% девушек девушек с ВПЧ с ВПЧ имеют 3-х и более половых имеют 3-х и более половых партнеровпартнеров

Возраст сексуального дебюта и Возраст сексуального дебюта и количество половых партнеровколичество половых партнеров

Чем раньше половой дебют, и большее число половых Чем раньше половой дебют, и большее число половых партнеров, тем выше риск заражения ВПЧпартнеров, тем выше риск заражения ВПЧ

HPVHPV√ √ Риск РШМ среди Риск РШМ среди HPV- HPV- позитивных позитивных ( ( любых типовлюбых типов ) )

вв 16-122 16-122 раз выше раз выше (IARC (IARC в в 158158 - по данным 7 стран - по данным 7 стран 1997-1998).1997-1998).

√√ВОЗ и МАИР официально обозначили ВОЗ и МАИР официально обозначили HPV 16 HPV 16 и и 18 18 как канцерогенные агентыкак канцерогенные агенты ..

√√ Большинство Большинство HPV HPV инфекций транзиторныеинфекций транзиторные ; ; почти почти 80% 80% из новых диагностированных инфекций из новых диагностированных инфекций регрессируют через регрессируют через 12-18 12-18 мес. после выявлениямес. после выявления ..

√√ Только небольшая пропорция Только небольшая пропорция HPV HPV инфекций инфекций персистирует и прогрессирует в рак.персистирует и прогрессирует в рак.

√√ Роль других факторов (кофакторов)Роль других факторов (кофакторов) : : большое большое число родов, курение, оральная контрацепция, число родов, курение, оральная контрацепция, диетические факторы, иммунитет.диетические факторы, иммунитет.

ВПЧ аногенитальный рак (ВПЧ аногенитальный рак ( >> 70% ВПЧ 16 70% ВПЧ 16 и 18)и 18)

Цервикальный рак

Рак вульвы

Photos courtesy of Dr. J. MonsonegoPhotos courtesy of R W Jones

Схема скринингового Схема скринингового обследования на основе ДНК ВПЧ-обследования на основе ДНК ВПЧ-

тестатестаЧерез 1 годЧерез 1 год

--

-- ++

Анализ на ДНК ВПЧ высокого канцерогенного риска

Не обнаруженаОбнаружена

Проведение рутинного обследования через

5-7 лет

Цитология

КС, гистология

ЛЕЧЕНИЕ: иммуномодулирующее, деструктивное, комбинированное

HPVHPV• В настоящее время доказана В настоящее время доказана

эффективность совместного применения эффективность совместного применения цитологического цитологического исследования и исследования и тестов на тестов на ДНК ВПЧДНК ВПЧ при скрининге при скрининге РШМ:РШМ:

• Повышение Повышение чувствительностичувствительности до до 99-100%;99-100%;• Возможность удлинения сроков повторного Возможность удлинения сроков повторного

исследованияисследования с 1-3 лет до 5-7 лет; с 1-3 лет до 5-7 лет;• Значительное снижение Значительное снижение финансовыхфинансовых

затрат.затрат.

HPVHPV• Рядом мировых организаций, Рядом мировых организаций,

занимающихся проблемами цервикальной занимающихся проблемами цервикальной неоплазии (неоплазии ( IARC WHO, ASCCP, EUROGIN, IARC WHO, ASCCP, EUROGIN, ESIDOG)ESIDOG) , , тест на ДНК ВПЧ рекомендован:тест на ДНК ВПЧ рекомендован:

• Как Как первичный скрининговый методпервичный скрининговый метод в в сочетании с цитологическим исследованием сочетании с цитологическим исследованием для женщин для женщин старше 30 летстарше 30 лет ;;

• Для разрешения Для разрешения сомнительных результатовсомнительных результатов цитологического исследования;цитологического исследования;

• На На первом этапе скринингапервом этапе скрининга для, где плохо для, где плохо организованы программы цервикального организованы программы цервикального скрининга (Россия может быть отнесена к скрининга (Россия может быть отнесена к данной категории стран).данной категории стран).

Значение вирусной нагрузки (ВН) в Значение вирусной нагрузки (ВН) в диагностике ВПЧ-инфекциидиагностике ВПЧ-инфекции

Копий/ Копий/Копий/ Копий/10 10 5 мл5 мл

КлетокКлеток

55 lglg 10 10 77

3 3 lglg 10 10 55

Клинически малозначимое количество вируса – транзиторная инфекция, регрессия, минимальный риск дисплазии.

Но: определение оправдано после хирургического лечения

Клинически значимое количество вируса –

хроническая инфекция, дисплазия или риск ее

развитияНизкая нагрузка

Высокая нагрузка –маркер дисплазии;

плохой прогноз

HPVHPV• ВН ВН 3 3 lglg ВПЧ на 100 тыс. клеток ВПЧ на 100 тыс. клеток – –

клинически малозначимое количество клинически малозначимое количество вируса, характеризуется минимальным вируса, характеризуется минимальным риском развития дисплазии и почти 100% риском развития дисплазии и почти 100% спонтанной регрессией.спонтанной регрессией.

• ВН более ВН более 3 3 lglg ВПЧ на 100 тыс. клеток ВПЧ на 100 тыс. клеток – – клинически значимая.клинически значимая.

• ВН более ВН более 5 5 lglg ВПЧ на 100 тыс. клеток ВПЧ на 100 тыс. клеток – – повышенное количество вируса, высокий повышенное количество вируса, высокий риск риск CIN.CIN.

• Снижение ВН на Снижение ВН на 1 1 lglg за 6 мес. за 6 мес. является является динамическим маркером транзиторной динамическим маркером транзиторной инфекции.инфекции.

ВПЧ (ВПЧ ( HPV)HPV)• Среди различных вариантов Среди различных вариантов HPVHPV при РШМ при РШМ

преобладает преобладает HPVHPV типа типа 1616 : этот вирус : этот вирус выявляется в выявляется в 50-70%50-70% позитивных случаев; позитивных случаев; на долю на долю HPVHPV типа типа 18 18 приходится приходится 10-20%.10-20%.

• Определение только Определение только HPV HPV типа типа 16 16 ии 18 18 не не обладает достаточно высокой обладает достаточно высокой диагностической чувствительностью диагностической чувствительностью (не (не более 72-75%).более 72-75%).

• Период от момента вирусной инфекции до Период от момента вирусной инфекции до появления опухоли достаточно длительный появления опухоли достаточно длительный – – от 5 до 10 летот 5 до 10 лет и более. и более.

• В этом процессе выделяют 5 этапов.В этом процессе выделяют 5 этапов.

Этапы канцерогенеза Этапы канцерогенеза РШМРШМ

• 1 этап.1 этап. Первичная инфекция, Первичная инфекция, персистенция вирусного генома в персистенция вирусного генома в эписомальной форме, которая может эписомальной форме, которая может сопровождаться продукцией вирусных сопровождаться продукцией вирусных частиц.частиц.

• 2 этап. 2 этап. Поликлональная интеграция Поликлональная интеграция вирусной ДНК в клеточный геном.вирусной ДНК в клеточный геном.

Этапы канцерогенеза Этапы канцерогенеза РШМРШМ

• 3 этап.3 этап. Индукция мутаций в клеточной ДНК, Индукция мутаций в клеточной ДНК, вызывающая нестабильность клеточного вызывающая нестабильность клеточного генома.генома.

• 4этап.4этап. Селекция клона клеток с мутантной Селекция клона клеток с мутантной ДНК, содержащих интегрированную ДНК, содержащих интегрированную вирусную ДНК.вирусную ДНК.

• 5 этап.5 этап. Активное размножение данного Активное размножение данного клона клеток и рост опухоли. клона клеток и рост опухоли.

• Очевидна роль вирусных генов Очевидна роль вирусных генов Е6 и Е7Е6 и Е7 в в этих процессах: они способствуют этих процессах: они способствуют инактивации регуляторов клеточного инактивации регуляторов клеточного деления и клеточного цикла, индукции деления и клеточного цикла, индукции мутаций в ДНК.мутаций в ДНК.

Многофакторная модель Многофакторная модель канцерогенеза рака шейки маткиканцерогенеза рака шейки матки

by G.Tortolero-Luna and E.L. Franco,2004

Sexual activity:woman and her male partners

Transient HPV

infection

Co-factors: smoking, host(HLA, p53 polymorphism)

Co-factors: OC use,parity, other STDs

Persistent HPVinfection with

oncogenic types

Normalcervical

epithelium

Low gradelesions

High gradelesions

Invasivecervicalcancer

Co-factors: nutrition

Viralfactors:variants

and viral load

CIN1 CIN2 CIN3 CIN1 CIN2 CIN3 INVINV

cervical intraepithelial neoplasmcervical intraepithelial neoplasmCIN1CIN1

CIN2CIN2

CIN3 (Ca in situ)CIN3 (Ca in situ)

Ca invCa inv

Факторы риска РШМФакторы риска РШМ• 1). Незащищенный (барьерно) секс.• 2). Многочисленные половые партнеры

(промискуитетная группа – риск выше в 10 раз).

• 3). Коитус до 18 лет.• 4). Прием КОК (при ВПЧ+).• 5). ИППП.• 6). Стероидная терапия.• 7). Системные инфекции.• 8). Табакокурение.• 9). Дефицит витаминов А, С, фолиевой

кислоты.• 10). Инфицированность ВИЧ.

• Средний возраст больных Средний возраст больных РШМРШМ – – 52,2 (50-55) лет.52,2 (50-55) лет.

• Средний возраст больных Средний возраст больных CIN I-II CIN I-II –– 37 лет.37 лет.

• Средний возраст больных Средний возраст больных CIN III CIN III –– 4242 года. года.

• Отмечается Отмечается 2 пика2 пика заболеваемости заболеваемости РШМ: в возрастной группе РШМ: в возрастной группе 35 -3935 -39 лет и лет и 60 -6460 -64 года. года.

Формы роста РШМ:Формы роста РШМ:• Эндофитная Эндофитная (52%);(52%); • Экзофитная Экзофитная (32%); (32%); • Смешанная Смешанная (16%);(16%); • Язвенно-инфильтративнаяЯзвенно-инфильтративная

(показатель запущенности (показатель запущенности процесса).процесса).

Варианты распространения Варианты распространения РШМРШМ

• 1) влагалищный;1) влагалищный;• 2) маточный;2) маточный;• 3) параметральный;3) параметральный;• 4) метастатический.4) метастатический.

Пути распространения опухоли.Пути распространения опухоли.

• Лимфогенный Лимфогенный (основной путь)(основной путь) ;;• Имплантационный Имплантационный (при маточном (при маточном

варианте и переходе варианте и переходе неопластического процесса на неопластического процесса на своды влагалища и/или яичники)своды влагалища и/или яичники) ;;

• Гематогенный Гематогенный (при запущенных (при запущенных стадиях)стадиях) ..

Этапы лимфогенного Этапы лимфогенного метастазирования при РШМметастазирования при РШМ

• 1 этап1 этап – наружные и внутренние – наружные и внутренние подвздошные, запирательные подвздошные, запирательные лимфоузлы;лимфоузлы;

• 2 и 3 этап2 и 3 этап – общие подвздошные, – общие подвздошные, поясничныепоясничные лимфоузлы;лимфоузлы;

• Ретроградное метастазированиеРетроградное метастазирование – – паховые, нижние и верхние паховые, нижние и верхние ягодичные, латеральные ягодичные, латеральные крестцовые лимфоузлы.крестцовые лимфоузлы.

МетастазированиеМетастазирование

• II стадия – стадия – 6 -17%.6 -17%.• I II I стадия – стадия – 18 -34%.18 -34%.• I I II I I стадия стадия – – 50 - 58%.50 - 58%.

По гистологическому строениюПо гистологическому строению различают:различают:

• плоскоклеточный ороговевающий и плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий РШМ неороговевающий РШМ (88,2 %);(88,2 %);

• первичная аденокарцинома первичная аденокарцинома (9 %);(9 %);• диморфный железисто-плоскоклеточный диморфный железисто-плоскоклеточный

(мукоэпидермоидный) (мукоэпидермоидный) (0,9 %);(0,9 %);• низкодифференцированный РШМ низкодифференцированный РШМ (1,7 (1,7

%).%).• В ходе прогрессии опухоли степень В ходе прогрессии опухоли степень

дифференцировки снижается.дифференцировки снижается.

TNM Клиническая классификация РШМ TNM Клиническая классификация РШМ (МПРС, 7 изд., 2009)(МПРС, 7 изд., 2009)

TNTNMM

FIGFIGOO

Шейка матки Шейка матки

TxTx Недостаточно данных для оценки первичной Недостаточно данных для оценки первичной опухоли опухоли

To To Первичная опухоль не определяется Первичная опухоль не определяется

TisTis 00 ПреинвазивнаяПреинвазивная карциномакарцинома (Carcinoma in situ) (Carcinoma in situ)

Т1Т1 II Рак шейки матки, ограниченный маткой Рак шейки матки, ограниченный маткой (распространение на тело не учитывается)(распространение на тело не учитывается)

T1aT1a IA IA Инвазивная карцинома, диагностируется только Инвазивная карцинома, диагностируется только микроскопически. Все опухоли, определяемые микроскопически. Все опухоли, определяемые макроскопически, даже при поверхностном макроскопически, даже при поверхностном распространении, оцениваются T1b/стадия 1Bраспространении, оцениваются T1b/стадия 1B

T1a1T1a1 IA1 IA1 Инвазия стромы не более 3,0 мм в Инвазия стромы не более 3,0 мм в глубину и 7,0 мм по горизонталиглубину и 7,0 мм по горизонтали

TNM Клиническая классификация TNM Клиническая классификация РШМ РШМ

(МПРС, 7 изд., 2009)(МПРС, 7 изд., 2009)TNMTNM FIGOFIGO Шейка маткиШейка матки

T1a2 T1a2 IA2 IA2 Инвазия стромы вглубь до 5,0 мм, горизонтальное Инвазия стромы вглубь до 5,0 мм, горизонтальное распространение до 7,0 ммраспространение до 7,0 мм

T1b T1b IВ IВ Клинически видимая опухоль, ограниченная шейкой, Клинически видимая опухоль, ограниченная шейкой, или микроскопическая опухоль больше T1a2/ IA2или микроскопическая опухоль больше T1a2/ IA2

T1b1 T1b1 IВ1 IВ1 Клинически определяемая опухоль до 4,0 см в Клинически определяемая опухоль до 4,0 см в

наибольшем измерениинаибольшем измерении T1b2 T1b2 IВ2IВ2 Клинически определяемая опухоль более 4,0 см в Клинически определяемая опухоль более 4,0 см в

наибольшем измерениинаибольшем измерении T2T2 IIII Опухоль шейки с распространением на матку, но без Опухоль шейки с распространением на матку, но без

прорастания стенки таза или нижней трети прорастания стенки таза или нижней трети влагалищавлагалища


(МПРС, 7 изд., 2009)(МПРС, 7 изд., 2009)TNMTNM FIGFIG

OOШейка маткиШейка матки

T2a T2a IIA IIA Без инвазии параметрия Без инвазии параметрия

T2b T2b IIВ IIВ С инвазией параметрия С инвазией параметрия

T3 T3 III III РШМ с распространением на стенку таза и/или РШМ с распространением на стенку таза и/или вовлечением нижней трети влагалища, и/или вовлечением нижней трети влагалища, и/или приводит к гидронефрозу, или нефункционирующей приводит к гидронефрозу, или нефункционирующей почкепочке

T3а T3а IIIАIIIА Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку тазараспространяется на стенку таза

TT3b 3b IIIВIIIВ Опухоль распространяется на стенку таза и/или Опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу, или нефункционирующей приводит к гидронефрозу, или нефункционирующей почкепочке


(МПРС, 7 изд., 2009)(МПРС, 7 изд., 2009)TNMTNM FIGFIG

OOШейка маткиШейка матки

T4 T4 IVАIVА Опухоль распространяется на Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря слизистую оболочку мочевого пузыря и/или прямой кишки и/или и/или прямой кишки и/или распространяется далее малого тазараспространяется далее малого таза• Примечание.Примечание. Наличие буллезного отека Наличие буллезного отека недостаточно для классификации недостаточно для классификации опухоли как опухоли как TT 4. Опухоль должна быть 4. Опухоль должна быть подтверждена при биопсии.подтверждена при биопсии. М1 М1 IVВ IVВ Отдаленные метастазыОтдаленные метастазы

Группировка по стадиям:Группировка по стадиям:• Стадия 0 - Стадия 0 - Tis NTis N 0 0 MM 00• Стадия Стадия IAIA – – TIA NTIA N 0 0 MM 00• Стадия Стадия IAIA 1 – 1 – TIATIA 1 1 NN 0 0 MM 00• Стадия Стадия IAIA 2 – 2 – TIATIA 2 2 NN 0 0 MM 00• Стадия Стадия IBIB – – TIB NTIB N 0 0 MM00• Стадия Стадия IBIB 1– 1– TIBTIB 1 1 NN0 0 MM 00• Стадия Стадия IBIB 2 – 2 – TIBTIB 2 2 NN 0 0 MM 00• Стадия Стадия I II I А – А – TT2А 2А NN0 0 MM 00• Стадия Стадия I II I В – В – TT2В 2В NN0 0 MM 00• Стадия Стадия I III I I А – А – TT 3А 3А NN 0 0 MM 0;0;• Стадия Стадия I III I I В - В - TT1-3 1-3 NN1 1 MM 0;0;• Стадия Стадия IVIV А – А – TT4 4 NN0-1 М0;0-1 М0;• Стадия Стадия IVIV В – В – TT1-4 1-4 NN 0-1 М1.0-1 М1.

Общие правила определения Общие правила определения стадий:стадий:

• 1. При установлении стадии должны приниматься 1. При установлении стадии должны приниматься во внимание только факты, выявленные при во внимание только факты, выявленные при объективномобъективном обследовании. обследовании.

• 2. При сомнении, к какой стадии отнести случай, 2. При сомнении, к какой стадии отнести случай, следует устанавливать более следует устанавливать более раннююраннюю стадию. стадию.

• 3. Наличие 3. Наличие двух или болеедвух или более условий, условий, характеризующих стадию, не должно влиять на характеризующих стадию, не должно влиять на установление стадии.установление стадии.

• 4. Стадирование 4. Стадирование РШМРШМ рекомендуется проводить рекомендуется проводить дважды:дважды: до до началаначала терапии с целью ее терапии с целью ее планирования а, в случаях хирургического планирования а, в случаях хирургического лечения, - лечения, - после получения результата после получения результата окончательного гистологического исследованияокончательного гистологического исследования . . Повторное уточнение стадии необходимо для Повторное уточнение стадии необходимо для постановки прогноза, определения группы постановки прогноза, определения группы инвалидности и построения корректной инвалидности и построения корректной программы реабилитации.программы реабилитации.

ДИАГНОСТИКА РАКА ДИАГНОСТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИШЕЙКИ МАТКИ

ДИАГНОСТИКА РАКА ШЕЙКИ ДИАГНОСТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИМАТКИ• Жалобы.Жалобы.

• Анамнез.Анамнез.• Оценка общего состояния.Оценка общего состояния.• Осмотр шейки матки при помощи зеркал с Осмотр шейки матки при помощи зеркал с

проведением пробы Хробака.проведением пробы Хробака.• Ректовагиноабдоминальный осмотр.Ректовагиноабдоминальный осмотр.• Кольпоскопия.Кольпоскопия.• Цитологическое исследование мазков с Цитологическое исследование мазков с

поверхности шейки матки.поверхности шейки матки.• Прицельная биопсия.Прицельная биопсия.• Раздельное диагностическое выскабливание Раздельное диагностическое выскабливание

матки с последующим гистологическим матки с последующим гистологическим исследованием соскоба.исследованием соскоба.

• УЗИ. Допплерография.УЗИ. Допплерография.• Цистоскопия. Ректероманоскопия.Цистоскопия. Ректероманоскопия.• Экскреторная урография.Экскреторная урография.• Радиоизотопная лимфография, ренография.Радиоизотопная лимфография, ренография.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯИССЛЕДОВАНИЯ

• В качестве опухолевого маркёра В качестве опухолевого маркёра плоскоклеточного РШМ в сыворотке крови плоскоклеточного РШМ в сыворотке крови пациентки определяют уровень пациентки определяют уровень специфического Аг — специфического Аг — SCCSCC ( ( норма до норма до 1,5 нг/мл.1,5 нг/мл. ) )

• При плоскоклеточном РШМ в При плоскоклеточном РШМ в 60%60% случаев случаев выявляют повышение уровня выявляют повышение уровня SCCSCC . .

• Если Если SCCSCC исходно повышен исходно повышен (более 1,5 нг/мл),(более 1,5 нг/мл), при стадиях при стадиях IB и IIBIB и IIB , то вероятность развития , то вероятность развития рецидива рака возрастает рецидива рака возрастает в 3 разав 3 раза . .

• Концентрация данного маркёра Концентрация данного маркёра выше 4,0 нг/млвыше 4,0 нг/мл у впервые выявленных больных у впервые выявленных больных свидетельствует о поражении регионарных свидетельствует о поражении регионарных лимфатических узлов. лимфатических узлов.

• Маркер железистого РШМ – Маркер железистого РШМ – CEA (CEA ( РЭА)РЭА) до 3 (5) до 3 (5) нг/млнг/мл

• Ранняя диагностика РШМРанняя диагностика РШМ – это – это распознавание пре- или распознавание пре- или микроинвазивного рака (0 и 1а1 микроинвазивного рака (0 и 1а1 стадии, инвазия опухоли в строму не стадии, инвазия опухоли в строму не более более 3 мм3 мм)) . .

• Поскольку пре- и микроинвазивный Поскольку пре- и микроинвазивный РШМ не имеет РШМ не имеет патогномоничных патогномоничных клинических симптомов,клинических симптомов, он может он может быть своевременно установлен только быть своевременно установлен только при при морфологическомморфологическом (цитологическом и/или (цитологическом и/или гистологическом) и гистологическом) и эндоскопическомэндоскопическом (кольпомикроскопия) исследованиях.(кольпомикроскопия) исследованиях.

Клинические симптомы РШМ Клинические симптомы РШМ (на ранних стадиях нет (на ранних стадиях нет

патогномоничных симптомов)патогномоничных симптомов)• 1. 1. Патологические Патологические

белибели из половых путей. из половых путей.• 2. 2. Кровянистые Кровянистые

выделениявыделения (контактные (контактные кровотечения).кровотечения).

• 3. 3. Болевой симптомБолевой симптом (при поздних стадиях - (при поздних стадиях - вовлечение нервных вовлечение нервных стволов, сдавление стволов, сдавление мочеточников.мочеточников.

Лечение рака шейки маткиЛечение рака шейки матки

Планирование лечения рака Планирование лечения рака шейки маткишейки матки

Преинвазивный рак - Преинвазивный рак - CISCIS (0 стадия): (0 стадия):• Широкая и высокая конизация шейки Широкая и высокая конизация шейки

матки (с использованием скальпеля, матки (с использованием скальпеля, электроконизатора либо электропетли, электроконизатора либо электропетли, лазера;лазера;

• При сопутствующей гинекологической При сопутствующей гинекологической патологии, требующей оперативного патологии, требующей оперативного лечения - тотальная гистерэктомия;лечения - тотальная гистерэктомия;

• При наличии противопоказаний к При наличии противопоказаний к оперативному лечению - внутриполостная оперативному лечению - внутриполостная лучевая терапия в суммарной дозе 50 Гр.лучевая терапия в суммарной дозе 50 Гр.

• Стадия Стадия II аа 11 (микроинвазивный рак):(микроинвазивный рак): • II а1а1 ( ( до 1мм)до 1мм) - молодым пациенткам до 40 лет: - молодым пациенткам до 40 лет:

широкая и высокая конизация шейки матки, широкая и высокая конизация шейки матки, трахелэктомия. В остальных случаях тотальная трахелэктомия. В остальных случаях тотальная гистерэктомиягистерэктомия

• II а1 (от 1 до 3мм)а1 (от 1 до 3мм) - молодым пациенткам до 40 лет: - молодым пациенткам до 40 лет: тотальная гистерэктомия без придатков, или тотальная гистерэктомия без придатков, или трахелэктомия. В остальных случаях - тотальная трахелэктомия. В остальных случаях - тотальная гистерэктомия с придатками.гистерэктомия с придатками.

• Стадии Стадии II а2, а2, II б и б и III I а:а: расширенная тотальная расширенная тотальная гистерэктомия (операция Вертгейма-Мейгса) и гистерэктомия (операция Вертгейма-Мейгса) и химио - лучевая терапия (в нео – или адъювантном химио - лучевая терапия (в нео – или адъювантном режиме). режиме).

• Стадии Стадии III I в и в и IIII I I :: сочетанная лучевая терапия в сочетанная лучевая терапия в виде дистанционной гамма-терапии и виде дистанционной гамма-терапии и внутриполостного введения радиоактивных внутриполостного введения радиоактивных препаратов, системная ПХТ; препаратов, системная ПХТ;

• Стадия Стадия IVIV :: симптоматическая терапия, симптоматическая терапия, паллиативная лучевая терапия или назначение паллиативная лучевая терапия или назначение противоопухолевых препаратов.противоопухолевых препаратов.

Неоадъювантная Неоадъювантная химиотерапияхимиотерапия

• Неоадъювантная химиотерапия Неоадъювантная химиотерапия при при РШМ проводится при РШМ проводится при IIII в ив и IIIIII а а оптимальной оптимальной стадии. стадии.

• ЦельЦель : повышение лечебного эффекта : повышение лечебного эффекта при местно-распространенном при местно-распространенном варианте РШМ или наличии варианте РШМ или наличии метастазов; метастазов;

• При При IIII в и в и IIIIII аа стадиях позволяет добиться стадиях позволяет добиться перехода опухоли в операбельное перехода опухоли в операбельное состояние (повышение резектабельности) состояние (повышение резектабельности)


• СХЕМА ССХЕМА С PP (циклофосфамид, цисплатин) (циклофосфамид, цисплатин)• СХЕМА САСХЕМА СА PP (циклофосфамид, (циклофосфамид,

адриамицин, цисплатин)адриамицин, цисплатин)• СХЕМА СХЕМА BIPBIP (блеомицин, ифосфамид, (блеомицин, ифосфамид,

цисплатин)цисплатин)• СХЕМА РМВСХЕМА РМВ (цисплатин, метотрексат, (цисплатин, метотрексат,

блеомицин)блеомицин)


• При При IIII в ив и II III I а а оптимальной стадии после оптимальной стадии после неоадъювантной химиотерапии (неоадъювантной химиотерапии (2-32-3 курса курса каждые 2 недели), проводится каждые 2 недели), проводится предоперационная лучевая терапия, затем предоперационная лучевая терапия, затем операция Вертгейма ( Шауты-Амрейха, операция Вертгейма ( Шауты-Амрейха, Бруншвига, резекция сальника), после Бруншвига, резекция сальника), после операции - сочетанная лучевая терапия.операции - сочетанная лучевая терапия.

Расширенная экстирпация Расширенная экстирпация матки по Вертгеймуматки по Вертгейму

Метастатическое поражение Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов регионарных лимфатических узлов

при РШМпри РШМ

Перитонизация по типу Перитонизация по типу «перитонизационных окошек»«перитонизационных окошек»

Пассивное дренированиеПассивное дренирование

Дренирование забрюшинного Дренирование забрюшинного пространства пространства

по методу Ростовского НИОИпо методу Ростовского НИОИ

Прогноз Прогноз (5-летняя выживаемость)(5-летняя выживаемость) • CIN CIN – 100 %– 100 %• CIS CIS – 99,1%– 99,1%• I cI c тадиятадия - - ~~78% (при 78% (при

микроинвазивном раке до микроинвазивном раке до 96,8%)96,8%)

• II cII c тадиятадия - - ~~ 57% 57%• III cIII c тадиятадия - - ~~ 31% 31%• IV cIV c тадиятадия - - ~~ 8% 8%

• (Прогноз ухудшается при (Прогноз ухудшается при сочетании рака шейки матки сочетании рака шейки матки с беременностьюс беременностью ).).

РАК ШЕЙКИ МАТКИ И РАК ШЕЙКИ МАТКИ И БЕРЕМЕННОСТЬБЕРЕМЕННОСТЬ

• Рак является второй причиной смерти Рак является второй причиной смерти среди женщин репродуктивного возраста среди женщин репродуктивного возраста и в и в 0,02-0,1%0,02-0,1% сочетается с сочетается с беременностью.беременностью.

• Наиболее часто встречаемыми Наиболее часто встречаемыми опухолями в сочетании с беременностью опухолями в сочетании с беременностью являются – являются – РШМ, РМЖ, лимфомы и РШМ, РМЖ, лимфомы и меланомы.меланомы.

• В будущем эти сочетания могут В будущем эти сочетания могут выявляться чаще в связи с выявляться чаще в связи с откладыванием деторождения откладыванием деторождения на более на более поздний возрастпоздний возраст в цивилизованных в цивилизованных странах.странах.


• Ни одна ситуация в практической Ни одна ситуация в практической медицинемедицине не является столь сложной и не является столь сложной и эмоциональной как выявление у эмоциональной как выявление у беременной женщины злокачественной беременной женщины злокачественной опухоли.опухоли.

• Диагноз рака ставит Диагноз рака ставит перед трудным перед трудным выбором женщину, ее семью и выбором женщину, ее семью и медицинский персонал.медицинский персонал.

• Пропасть между радостью рождения Пропасть между радостью рождения новой жизни и ужасом диагноза новой жизни и ужасом диагноза злокачественной опухоли создает злокачественной опухоли создает множество психологических и этических множество психологических и этических проблем.проблем.


• Беременность – несомненно Беременность – несомненно неблагоприятныйнеблагоприятный фактор прогноза фактор прогноза РШМ.РШМ.

• Начиная со Начиная со IIII триместра триместра , каждый месяц , каждый месяц промедления с началом лечения промедления с началом лечения ухудшает шансы больной выжить ухудшает шансы больной выжить на 4 на 4 -5%.-5%.

• Средний возраст больных РШМ в Средний возраст больных РШМ в сочетании с беременностью – сочетании с беременностью – 30 лет.30 лет.


Особенности течения РШМ у Особенности течения РШМ у беременных:беременных:

• 1). Ус1). Ус коренная прогрессия опухоли коренная прогрессия опухоли (( снижение степени дифференцировки).снижение степени дифференцировки).

• 2). Глубокая инвазия опухоли.2). Глубокая инвазия опухоли. Диагностика.Диагностика.

• 1). 100% цитологический скрининг при 1). 100% цитологический скрининг при гинекологическом осмотре; гинекологическом осмотре;

• 2). 2). УУглубленная комплексная глубленная комплексная диагностика при выявлении диагностика при выявлении вызуальной или цитологической вызуальной или цитологической патологии.патологии.

СХЕМА РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ СХЕМА РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ РШМ У БЕРЕМЕННЫХРШМ У БЕРЕМЕННЫХ

1 этап: Цитологическое обследование всех беременных на ранних сроках беременности при первом посещении ЖК

Патологические мазки III, IV, V классов по Папаниколау

Кольпоскопия2 этап: При необходимости проведение противовоспалительного и

местно-санирующего леченияПовторное цитологическое обследование

Патология не выявлена Патология сохраняется

СХЕМА РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ СХЕМА РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ РШМ У БЕРЕМЕННЫХРШМ У БЕРЕМЕННЫХ

Прицельнаябиопсия

CIN I CIN II CIN II I CIN II I ,Инвазия?

ИнвазивныйCC

Сохранение беременности, через 6-8 недель после срочных

влагалищных родов повторное

углубленное обследование

Медаборт, через 4 нед.

конизация

Атипичная конизация или клиновидная биопсия в I - I I

триместрах (как исключение – при настойчивом

желании женщины сохранять беременность)

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗАДИАГНОЗА

• Беременность 5–6 недель. Cancer colБеременность 5–6 недель. Cancer col ll i i uteri in situ.uteri in situ.

• Беременность 20-21 неделя.Беременность 20-21 неделя. Cancer colCancer col ll i i uteri uteri T3aNxMoT3aNxMo ..

• (Клин. случай №3 Больная Н., 39 лет. (Клин. случай №3 Больная Н., 39 лет. Гинеколога посещала не регулярно. Р-2, А-Гинеколога посещала не регулярно. Р-2, А-5, С/В – 2. Обратилась к гинекологу с 5, С/В – 2. Обратилась к гинекологу с кровотечением с половых путей. кровотечением с половых путей. Беременность наступила после Беременность наступила после установления диагноза).установления диагноза).

Лечение рака шейки матки во время Лечение рака шейки матки во время беременностибеременности

Внутриэпителиальный рак - Внутриэпителиальный рак - CISCIS ( (CIN3)CIN3)

I триместр I триместр • 1). При нежелании сохранить беременность: 1). При нежелании сохранить беременность:

медицинский аборт, через медицинский аборт, через 4-8 нед.,4-8 нед., конизация шейки конизация шейки матки. матки.

• 2). При желании сохранить беременность: сохранение 2). При желании сохранить беременность: сохранение беременности, через беременности, через 4-8 нед.4-8 нед. после влагалищных после влагалищных родов конизация шейки матки.родов конизация шейки матки.

• 3). При подозрении на инвазивный рост: медицинский 3). При подозрении на инвазивный рост: медицинский аборт, через аборт, через 4-8 нед.4-8 нед. конизация шейки матки; при конизация шейки матки; при настойчивом желании сохранить беременность – настойчивом желании сохранить беременность – атипичная конизация или клиновидная биопсия, через атипичная конизация или клиновидная биопсия, через 6-8 нед.6-8 нед. после влагалищных родов конизация шейки после влагалищных родов конизация шейки матки.матки.

II , III триместрыII, III триместры• Сохранение беременности, после влагалищных родов Сохранение беременности, после влагалищных родов

через через 6-8 нед.6-8 нед. конизация шейки матки конизация шейки матки


Микроинвазивный рак Микроинвазивный рак IA1IA1 (до 1 мм) (до 1 мм) I триместрI триместр

• 11 ). При нежелании сохранить беременность, но при желании ). При нежелании сохранить беременность, но при желании сохранить фертильность: медицинский аборт, через сохранить фертильность: медицинский аборт, через 4-8 нед.4-8 нед. конизация шейки матки. конизация шейки матки.

• 2). При нежелании сохранить беременность и при решении 2). При нежелании сохранить беременность и при решении завершить деторождение: простая гистерэктомия.завершить деторождение: простая гистерэктомия.

• 3). При желании сохранить беременность и фертильность: 3). При желании сохранить беременность и фертильность: сохранение беременности, через сохранение беременности, через 6-8 нед6-8 нед после срочных после срочных родов (абдоминальных или влагалищных) конизация шейки родов (абдоминальных или влагалищных) конизация шейки матки матки

• 4). При желании сохранить беременность, но с завершением 4). При желании сохранить беременность, но с завершением затем деторождения: кесарево сечение в срок с затем деторождения: кесарево сечение в срок с одномоментной простой гистерэктомиейодномоментной простой гистерэктомией

I I , I I I триместрыII,I I I триместры • пп.2, 3, 4пп.2, 3, 4


Микроинвазивный рак Микроинвазивный рак IAIA1 (от 1мм до 3мм)1 (от 1мм до 3мм)

II триместр триместр• Модифицированная радикальная гистерэктомия с Модифицированная радикальная гистерэктомия с

подвздошной лимфаденэктомиейподвздошной лимфаденэктомиейI I I I I триместрыII II I триместры

• 1). При сроке 1). При сроке до 20 неддо 20 нед : модифицированная : модифицированная радикальная гистерэктомия с подвздошной радикальная гистерэктомия с подвздошной лимфаденэктомиейлимфаденэктомией

• 2). При сроке 2). При сроке более 20 недболее 20 нед : возможно : возможно пролонгирование беременности не более 4-8 нед при пролонгирование беременности не более 4-8 нед при мониторинге каждые две нед, после достижения мониторинге каждые две нед, после достижения жизнеспособности плодажизнеспособности плода (в 28-32 нед) выполнение (в 28-32 нед) выполнение кесарево сечения с одномоментной кесарево сечения с одномоментной модифицированной радикальной гистерэктомией с модифицированной радикальной гистерэктомией с подвздошнойподвздошной лимфаденэктомией лимфаденэктомией

Лечение рака шейки матки во время Лечение рака шейки матки во время

беременностибеременности Рак шейки матки Рак шейки матки IAIA2, 2, IB, IIАIB, IIА

I триместрI триместр• Радикальная гистерэктомия с подвздошной Радикальная гистерэктомия с подвздошной

лимфаденэктомией + через 2-3 нед. адъювантная лучевая лимфаденэктомией + через 2-3 нед. адъювантная лучевая терапиятерапия

II III триместрыII III триместры• 1).При сроке1).При сроке до до 20 нед20 нед : радикальная гистерэктомия с : радикальная гистерэктомия с

подвздошной лимфаденэктомией + через подвздошной лимфаденэктомией + через 2-3 нед2-3 нед . . адъювантная лучевая терапия адъювантная лучевая терапия

• 2).При сроке 2).При сроке более 20 нед.:более 20 нед.: возможно пролонгирование возможно пролонгирование беременности не более 4-8 нед. при мониторинге каждые 2 беременности не более 4-8 нед. при мониторинге каждые 2 нед, после достижения жизнеспособности плода (в нед, после достижения жизнеспособности плода (в 28-32 28-32 неднед ) выполнение кесарево сечения с одномоментной ) выполнение кесарево сечения с одномоментной радикальной гистерэктомией с подвздошной радикальной гистерэктомией с подвздошной лимфаденэктомией + через лимфаденэктомией + через 2-3 нед.2-3 нед. адъювантная лучевая адъювантная лучевая терапиятерапия

Лечение рака шейки матки во время Лечение рака шейки матки во время

беременностибеременности Рак шейки матки IIБ, III, IVРак шейки матки IIБ, III, IV

I триместрI триместр• Наружное облучение, после спонтанного Наружное облучение, после спонтанного

аборта (при аборта (при 40 Гр40 Гр ) продолжение сочетанной ) продолжение сочетанной лучевой терапии в комбинации с лучевой терапии в комбинации с химиотерапиейхимиотерапией

II III триместрыII III триместры• 1). 1). До 20 нед:До 20 нед: наружное облучение, после наружное облучение, после

спонтанного выкидыша (при 40 Гр) спонтанного выкидыша (при 40 Гр) химиолучевая терапия.химиолучевая терапия.

• 2). 2). Более 20 нед:Более 20 нед: кесарево сечение + кесарево сечение + химиолучевая терапияхимиолучевая терапия

ЗГТ И РШМЗГТ И РШМ• РШМ не является гормонозависимой РШМ не является гормонозависимой

опухольюопухолью , в его этиологии основная , в его этиологии основная роль отводится ПВИ.роль отводится ПВИ.

• Больные, подвергавшиеся радикальному Больные, подвергавшиеся радикальному хирургическому лечению в объеме хирургическому лечению в объеме расширенных пангистерэктомий с расширенных пангистерэктомий с последующей химио-лучевой терапиейпоследующей химио-лучевой терапией по поводу РШМ, являются по поводу РШМ, являются кандидатами кандидатами для назначения ЭЗГТ или ЗГТдля назначения ЭЗГТ или ЗГТ для для ликвидации явлений ликвидации явлений постовариоэктомического синдрома.постовариоэктомического синдрома.

Рак шейки матки Жертва

цитологическогоисследования

СПАСИБОСПАСИБО

ЗА ЗА ВНИМАНИЕ ВНИМАНИЕ

!!

рак шейки матки

Education