οξεια νεφρικη βλαβη

ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ (ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ)(ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ)

ΤΣΙΤΟΥ ΧΡΙΣΤΙΝΑΤΣΙΤΟΥ ΧΡΙΣΤΙΝΑΠΑΘΟΛΟΓΟΣΠΑΘΟΛΟΓΟΣ – –

ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΗ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΗ ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ

ΜΕΘ Γ.Ν.Ι.ΜΕΘ Γ.Ν.Ι. ΧΑΤΖΗΚΩΣΤΑΧΑΤΖΗΚΩΣΤΑ3131 ΜΑΗ 2012 ΜΑΗ 2012

ΟΞΕΙΟΞΕΙΑΑ

ΝΕΦΡΙΚΗΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗΒΛΑΒΗ

ΜΕΘ 2012ΜΕΘ 2012

ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ (ΟΞΕΙΑ ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ (ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ)ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ) - -

ΟΡΙΣΜΟΣΟΡΙΣΜΟΣ Κλινικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από

οξεία ελάττωση ή παύση της νεφρικής λειτουργίας, με επακόλουθο τη διαταραχή της αποβολής ουσιών, της ομοιόστασης υγρών, ηλεκτρολυτών, της οξεοβασικής ισορροπίας καθώς και της λειτουργίας των της λειτουργίας των διαφόρων οργάνωνδιαφόρων οργάνων

ONAONA - ΟΡΙΣΜΟΣ - ΟΡΙΣΜΟΣ

Πρόσφατη, εντός 1-7 ημερών, άνοδος κρεατινίνης: >0,5 mg/dl για τους έχοντες βασική τιμή Cr<1,5 mg/dl ή >1 mg/dl για τους έχοντες βασική τιμή Cr 1,6-3 mg/dl ή >2 mg/dl για τους έχοντες βασική τιμή Cr >3 mg/dl

Δηλαδή μείωση κατά > 30% της σπειραματικής διήθησης (GFR)

Μπορεί να είναι πολυουρική, μη-ολιγουρική, Μπορεί να είναι πολυουρική, μη-ολιγουρική, ολιγουρική ολιγουρική (διούρηση 24h <500ml) ή ανουρική ή ανουρική (διούρηση 24h <100ml)

Η ΟΝΑ τις περισσότερες φορές είναι ανατάξιμο σύνδρομο, γι’ αυτό η πρόληψη και η αντιμετώπιση έχει ιδιαίτερη σημασία.

Εκτίμηση του Εκτίμηση του GFRGFR Αποτελεί τον καλύτερο κλινικό δείκτη

εκτίμησης της λειτουργικής νεφρικής μάζας* και της διηθητικής ικανότητας του νεφρού

Δεν παρέχει πληροφορίες για τη φύση της υποκείμενης νεφρικής νόσου

* Δεν υπάρχει ακριβής και απόλυτη συσχέτιση

Εκτίμηση του Εκτίμηση του GFRGFR Χρησιμοποιείται για την:

διαπίστωση ύπαρξης εκτίμηση βαρύτηταςπαρακολούθηση πορείας και εξέλιξης

μιας υποκείμενης νεφρικής νόσου

Καθορισμός κατάλληλου δοσολογικού σχήματος φαρμάκων με νεφρική απέκκριση

Εκτίμηση του Εκτίμηση του GFRGFR

Ο Ο GFRGFR φυσιολογικά είναι φυσιολογικά είναι – 120 έως 130 mL/min120 έως 130 mL/min//1.73 m1.73 m22 για τους άνδρες για τους άνδρες

και και – 100 έως 110 mL/min100 έως 110 mL/min// 1.73 m 1.73 m22 για τις γυναίκες. για τις γυναίκες.

Μέθοδοι προσδιορισμού Ρυθμού Σπειραματικής Διήθησης

Μέτρηση κρεατινίνης πλάσματος (Pcr) Κάθαρση κρεατινίνης (Οι κατευθυντήριες οδηγίες Οι κατευθυντήριες οδηγίες

συνιστούν τη χρήση της κάθαρσης κρεατινίνηςσυνιστούν τη χρήση της κάθαρσης κρεατινίνης,, αντί αντί του επιπέδου της κρεατινίνης)του επιπέδου της κρεατινίνης)Μέτρηση μέσω 24ωρης συλλογής ούρων

Η ακρίβεια της συλλογής ούρων 24-ώρου προσδιορίζεται από τη Η ακρίβεια της συλλογής ούρων 24-ώρου προσδιορίζεται από τη μέτρηση της ολικής κρεατινίνης των ούρων, συγκρινόμενης με τα μέτρηση της ολικής κρεατινίνης των ούρων, συγκρινόμενης με τα αναμενόμενα επίπεδα απέκκρισης αυτής (20 έως 25 mg/kg/24 h αναμενόμενα επίπεδα απέκκρισης αυτής (20 έως 25 mg/kg/24 h στους άνδρες και 15 έως 20 mg/kg/24 h στις γυναίκες)στους άνδρες και 15 έως 20 mg/kg/24 h στις γυναίκες)

Υπολογισμός μέσω εξισώσεων με βάση την Pcr Cockroft-Gault μελέτη MDRD Schwartz Counahan-Barrat

Μέθοδοι προσδιορισμού Ρυθμού Σπειραματικής Διήθησης

Κάθαρση ινουλίνης: ιστορικά το gold standard εκτίμησης του : ιστορικά το gold standard εκτίμησης του GFRGFR

Μέτρηση επιπέδων cystatin C πλάσματος– Τα φυσιολογικά επίπεδα της κυστατίνης Τα φυσιολογικά επίπεδα της κυστατίνης CC ποικίλουν από 0.54 mg/L έως ποικίλουν από 0.54 mg/L έως

1.21 mg/L1.21 mg/L– Οι θυρεοειδοπάθειες και η δεξαμεθαζόνη έχουν συσχετιστεί με αυξήσεις Οι θυρεοειδοπάθειες και η δεξαμεθαζόνη έχουν συσχετιστεί με αυξήσεις

στα επίπεδα κυστατίνης στα επίπεδα κυστατίνης CC – Η κυστατίνη Η κυστατίνη CC έχει αποδειχθεί ότι ανιχνεύει - νωρίτερα από την έχει αποδειχθεί ότι ανιχνεύει - νωρίτερα από την

κρεατινίνη – λεπτές διαφοροποιήσεις στη νεφρική λειτουργία και κρεατινίνη – λεπτές διαφοροποιήσεις στη νεφρική λειτουργία και συσχετίζεται καλύτερα με την κάθαρση ινουλίνης συσχετίζεται καλύτερα με την κάθαρση ινουλίνης

Κάθαρση εξωγενών ραδιοσημασμένων ουσιών (125I-Iothalamate, 99mTc-DTPA, 51Cr-EDTA, Iohexol, κ.ά.)– Το Το 125I-iothalamate σπινθηρογράφημα125I-iothalamate σπινθηρογράφημα είναι το gold standard για την είναι το gold standard για την

εκτίμηση του εκτίμηση του GFRGFR σε κλινικό επίπεδο σε κλινικό επίπεδο Τριχοειδική Η/Φ μη ραδιοσημασμένου Iothalamate

ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ (ΑΚΙ)ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ (ΑΚΙ)

Βιοδείκτες Σαν panel αρκετά ακριβείς στις μέχρι τώρα μελέτες Δεν υπάρχουν ακόμα μελέτες για θεραπεία με βάση τους

βιοδείκτες Η κλινική τους χρήση ακόμα δε φαίνεται δικαιολογημένη

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ ΝΕΦΡΟΥΝΕΦΡΟΥ

ΜΕΓΑΛΗ ΑΙΜΑΤΩΣΗ, ΕΥΑΙΣΘΗΤΟΣ ΣΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ-ΜΕΓΑΛΗ ΑΙΜΑΤΩΣΗ, ΕΥΑΙΣΘΗΤΟΣ ΣΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ-ΟΞΥΓΟΝΩΣΗΣΟΞΥΓΟΝΩΣΗΣ 12001200 ml/min, 25% ml/min, 25% ΚΛΟΑ ενώ 0.55% του συνολικού βάρους, πολλαπλάσια όλων ΚΛΟΑ ενώ 0.55% του συνολικού βάρους, πολλαπλάσια όλων

των άλλων οργάνωντων άλλων οργάνων

ΠΡΟΣΑΡΜΟΣΤΙΚΟΥΣ-ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΟΥΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΥΣΠΡΟΣΑΡΜΟΣΤΙΚΟΥΣ-ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΟΥΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΥΣ νεφρική αυτορρύθμιση αιμάτωσης (80-180mmHg), παλίνδρομη

σπειραματοσωληναριακή αυτορρύθμιση (σταθερή σχέση σπειραματικής-σωληναριακής λειτουργίας) που

επιτυγχάνεται με τα ενδοκρινή και αυτοκρινή συστήματα

ΜΕΓΑΛΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΦΕΔΡΙΕΣ-ΑΝΤΙΡΡΟΠΙΣΤΙΚΟΥΣ ΜΕΓΑΛΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΦΕΔΡΙΕΣ-ΑΝΤΙΡΡΟΠΙΣΤΙΚΟΥΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΥΣΜΗΧΑΝΙΣΜΟΥΣ

σε χρόνια βάση υποδεκαπλασιασμός της λειτουργίας αλλά διατήρηση σε χρόνια βάση υποδεκαπλασιασμός της λειτουργίας αλλά διατήρηση ικανοποιητικού ισοζυγίουικανοποιητικού ισοζυγίου ΡΡ H, H, υγρών, ηλεκτρολυτών, προϊόντων προς αποβολήυγρών, ηλεκτρολυτών, προϊόντων προς αποβολή

οξέως ακόμα και μειώσεις της τάξης 50-70% προκαλούν σοβαρές διαταραχέςοξέως ακόμα και μειώσεις της τάξης 50-70% προκαλούν σοβαρές διαταραχές

ΜΕΓΑΛΕΣ ΜΕΓΑΛΕΣ ““ΑΝΤΟΧΕΣΑΝΤΟΧΕΣ”” πλήρης διακοπή αιμάτωσης 6 πλήρης διακοπή αιμάτωσης 6 h, h, διατήρηση νεφρικών μοσχευμάτων έως 48διατήρηση νεφρικών μοσχευμάτων έως 48 h h πλήρης απόφραξη και κατάργηση της διήθησης για 3 εβδομάδεςπλήρης απόφραξη και κατάργηση της διήθησης για 3 εβδομάδες πλήρης αποκατάσταση λειτουργίας μετά από ανουρία 4 εβδομάδωνπλήρης αποκατάσταση λειτουργίας μετά από ανουρία 4 εβδομάδων

ΟΝΑΟΝΑΕΠΙΠΤΩΣΗ ΟΝΑΕΠΙΠΤΩΣΗ ΟΝΑ 1% των εισαγωγών1% των εισαγωγών 2-5% των νοσηλευομένων2-5% των νοσηλευομένων 25-3025-30 % των% των ασθενών ΜΕΘασθενών ΜΕΘ >50% των ασθενών με σήψη>50% των ασθενών με σήψηΤα περισσότερα νεφρο-βλαπτικά ερεθίσματα είναι ΙΑΤΡΟΓΕΝΗΤα περισσότερα νεφρο-βλαπτικά ερεθίσματα είναι ΙΑΤΡΟΓΕΝΗ

ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΕΠΙΒΑΡΥΝΣΗΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΕΠΙΒΑΡΥΝΣΗ πολλαπλάσια του πολλαπλάσια του by passby pass ή του εμφράγματος του ή του εμφράγματος του

μυοκαρδίου με θρομβόλυσημυοκαρδίου με θρομβόλυση

ΘΝΗΤΟΤΗΤΑΘΝΗΤΟΤΗΤΑ Πριν την Α-Κ Πριν την Α-Κ : 90%: 90% Μετά την Α-Κ Μετά την Α-Κ : 50%: 50% σταθερά τα τελευταία 40 χρόνια σταθερά τα τελευταία 40 χρόνια Στη ΜΕΘΣτη ΜΕΘ : 50%-80%: 50%-80%

ΟΝΑ-ΘΝΗΤΟΤΗΤΑΟΝΑ-ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ

Το ποσοστό αυτό (50%) παραμένει στα ίδια επίπεδα τα Το ποσοστό αυτό (50%) παραμένει στα ίδια επίπεδα τα τελευταία 40 χρόνια. Οφείλεταιτελευταία 40 χρόνια. Οφείλεται στην στην ::

Αλλαγή των χαρακτηριστικών των νοσηλευόμενων ασθενών Αλλαγή των χαρακτηριστικών των νοσηλευόμενων ασθενών (ηλικιωμένοι ασθενείς με συνυπάρχουσα νοσηρότητα και (ηλικιωμένοι ασθενείς με συνυπάρχουσα νοσηρότητα και πολλούς συν-παράγοντες κινδύνου, βαριές επεμβάσεις, πολλούς συν-παράγοντες κινδύνου, βαριές επεμβάσεις, επιθετικές θεραπείες, ευχέρεια νοσηλείας σε ΜΕΘ, συχνές επιθετικές θεραπείες, ευχέρεια νοσηλείας σε ΜΕΘ, συχνές διαγνωστικές εξετάσεις)διαγνωστικές εξετάσεις)

Η ΟΝΑ από μονοοργανική διαταραχή έγινε ανεπάρκεια του Η ΟΝΑ από μονοοργανική διαταραχή έγινε ανεπάρκεια του νεφρού στα πλαίσια «πολυοργανικού συνδρόμου» σε βαρέως νεφρού στα πλαίσια «πολυοργανικού συνδρόμου» σε βαρέως πάσχοντες ασθενείςπάσχοντες ασθενείς

Υπάρχει στασιμότητα όσον αφορά στη διευκρίνηση του Υπάρχει στασιμότητα όσον αφορά στη διευκρίνηση του παθοφυσιολογικού μηχανισμού της ΟΝΑ. Επομένως δεν παθοφυσιολογικού μηχανισμού της ΟΝΑ. Επομένως δεν μπορεί να εφαρμοσθεί αιτιολογική παρά μόνο συμπτωματική μπορεί να εφαρμοσθεί αιτιολογική παρά μόνο συμπτωματική αγωγήαγωγή

Η πρόγνωση-θνητότητα καθορίζεται από το υποκείμενο Η πρόγνωση-θνητότητα καθορίζεται από το υποκείμενο νόσημα και όχι από καθ’ εαυτή την ΟΝΑνόσημα και όχι από καθ’ εαυτή την ΟΝΑ

Οι ασθενείς καταλήγουν με ΟΝΑ και όχι από την ΟΝΑΟι ασθενείς καταλήγουν με ΟΝΑ και όχι από την ΟΝΑ

ΟΝΑ- ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥΟΝΑ- ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

ΗλικίαΗλικία Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια (ΧΝΑ)Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια (ΧΝΑ) Ιστορικό ΟΝΑ Ιστορικό ΟΝΑ Υποογκαιμία, Υπόταση, ΔιουρητικάΥποογκαιμία, Υπόταση, Διουρητικά Αμινογλυκοσίδες, Σκιαγραφικά, ΜΣΑΦΑμινογλυκοσίδες, Σκιαγραφικά, ΜΣΑΦ Βαριές χειρουργικές επεμβάσεις Βαριές χειρουργικές επεμβάσεις Σακχαρώδης ΔιαβήτηςΣακχαρώδης Διαβήτης Πρόσφατο έμφραγμα– Συμφορητική ΚΑΠρόσφατο έμφραγμα– Συμφορητική ΚΑ Γενικευμένη αθηρωμάτωσηΓενικευμένη αθηρωμάτωση Υπερουριχαιμία – ΧημειοθεραπείαΥπερουριχαιμία – Χημειοθεραπεία

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ(( συχνότητα ανάλογα με το αίτιο)συχνότητα ανάλογα με το αίτιο)

ΠΡΟΒΛΕΨΙΜΑ – ΠΡΟΒΛΕΨΙΜΑ – ““ ΙΑΤΡΟΓΕΝΗ’’ ΑΙΤΙΑ 75-80%ΙΑΤΡΟΓΕΝΗ’’ ΑΙΤΙΑ 75-80% Υπόταση-υποογκαιμία 15-20%Υπόταση-υποογκαιμία 15-20% Καρδιογενής καταπληξία 10-15%Καρδιογενής καταπληξία 10-15% Φάρμακα 20%Φάρμακα 20% Λοιμώξεις-σήψη 20-25%Λοιμώξεις-σήψη 20-25% Αιμόλυση-ραβδομυόλυση 1-2%Αιμόλυση-ραβδομυόλυση 1-2% Εμβολή χοληστερόλης 1-3%Εμβολή χοληστερόλης 1-3%

ΜΗ ΠΡΟΒΛΕΨΙΜΑ ΑΙΤΙΑ 20-25%ΜΗ ΠΡΟΒΛΕΨΙΜΑ ΑΙΤΙΑ 20-25% Αποφρακτικά αίτια 5-10%Αποφρακτικά αίτια 5-10% Αμιγή νεφροπαρεγχυματικά αίτια 10-15%Αμιγή νεφροπαρεγχυματικά αίτια 10-15%

ΟΝΒΟΝΒ Η προνεφρική αζωθαιμία είναι η πιο συχνή Η προνεφρική αζωθαιμία είναι η πιο συχνή

αιτία οξείας νεφρικής βλάβης (ΟΝΒ). αιτία οξείας νεφρικής βλάβης (ΟΝΒ). Ευθύνεται για το 70% της ΟΝΒ-Ευθύνεται για το 70% της ΟΝΒ-κοινότητας, με παρατηρούμενο ρυθμό κοινότητας, με παρατηρούμενο ρυθμό θνητότητας 7%.θνητότητας 7%.

Αντίθετα, το 60% της ενδονοσοκομειακής-Αντίθετα, το 60% της ενδονοσοκομειακής-ΟΝΒ οφείλεται σε ισχαιμική ή νεφροτοξική ΟΝΒ οφείλεται σε ισχαιμική ή νεφροτοξική σωληναριακή (επιθηλιακή) βλάβη, με σωληναριακή (επιθηλιακή) βλάβη, με αντίστοιχο ρυθμό θνητότητας 50-70%.αντίστοιχο ρυθμό θνητότητας 50-70%.

ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ Οι ασθενείς με ΟΝΒ διατρέχουν 15 φορές Οι ασθενείς με ΟΝΒ διατρέχουν 15 φορές

μεγαλύτερο κίνδυνο θνητότητας, σε σύγκριση με μεγαλύτερο κίνδυνο θνητότητας, σε σύγκριση με όσους δεν έχουν ΟΝΒ.όσους δεν έχουν ΟΝΒ.

Η προχωρημένη ηλικία, η προϋπάρχουσα Η προχωρημένη ηλικία, η προϋπάρχουσα νεφροπαρεγχυματική νόσος, ο σακχαρώδης νεφροπαρεγχυματική νόσος, ο σακχαρώδης διαβήτης και η υποκείμενη καρδιακή ή ηπατική διαβήτης και η υποκείμενη καρδιακή ή ηπατική νόσος αποτελούν παράγοντες κινδύνου για νόσος αποτελούν παράγοντες κινδύνου για ΟΝΒ.ΟΝΒ.

Η ολιγουρία προμηνύει μια λιγότερο ευνοϊκή Η ολιγουρία προμηνύει μια λιγότερο ευνοϊκή πρόγνωση.πρόγνωση.

ΓΕΝΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΓΕΝΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ

Βεβαιώσου ότι η αύξηση της κρεατινίνης είναι καινούρια Βεβαιώσου ότι η αύξηση της κρεατινίνης είναι καινούρια (δεν προϋπήρχε - <3 μήνες)(δεν προϋπήρχε - <3 μήνες)

Διερεύνησε τις συνθήκες ανάπτυξης ΟΝΑΔιερεύνησε τις συνθήκες ανάπτυξης ΟΝΑ– Νοσοκομείο, μετεγχειρητικά, Νοσοκομείο, μετεγχειρητικά, HIVHIV, καρκίνος, τραύμα,…, καρκίνος, τραύμα,…

Απέκλεισε πρώτα τα προνεφρικά και μετανεφρικά αίτιαΑπέκλεισε πρώτα τα προνεφρικά και μετανεφρικά αίτια Εξέτασε τα ούρα για περαιτέρω πληροφορίεςΕξέτασε τα ούρα για περαιτέρω πληροφορίες

– Γενική ούρωνΓενική ούρων– FeNaFeNa

Εκτίμησε την ανάγκη αιμοκάθαρσηςΕκτίμησε την ανάγκη αιμοκάθαρσης– Υπερφόρτωση όγκου υγρών, υπερκαλιαιμία, ουραιμία, σοβαρή Υπερφόρτωση όγκου υγρών, υπερκαλιαιμία, ουραιμία, σοβαρή

μεταβολική οξέωση, δηλητηρίαση από φάρμακα, ουσίεςμεταβολική οξέωση, δηλητηρίαση από φάρμακα, ουσίες

Εξέταση ούρων Η προσεκτική και λεπτομερής ανάλυση

ούρων από έμπειρο άτομο αποτελεί το κυριότερο μη επεμβατικό διαγνωστικό εργαλείο* για τον κλινικό ιατρό

Δυνατόν να πληροφορήσει για τη φύση, αλλά όχι απαραίτητα για τη βαρύτητα, της υποκείμενη νεφρικής νόσου

* “υγρή ιστική βιοψία”

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΑΠΟ ΤΗ ΓΕΝΙΚΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΑΠΟ ΤΗ ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ ΟΥΡΩΝ

ΠρωτεϊνουρίαΠρωτεϊνουρία – βλάβη σπειράματος – βλάβη σπειράματος

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΑΠΟ ΤΗ ΓΕΝΙΚΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΑΠΟ ΤΗ ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝΟΥΡΩΝ

ΑιματουρίαΑιματουρία – βλάβη οπουδήποτε κατά – βλάβη οπουδήποτε κατά μήκος του ουροποιογεννητικού μήκος του ουροποιογεννητικού συστήματοςσυστήματος


Δύσμορφα Δύσμορφα RBCRBC – βλάβη σπειράματος – βλάβη σπειράματος


ΠυουρίαΠυουρία – λοίμωξη, οξεία διάμεση – λοίμωξη, οξεία διάμεση νεφρίτιδα (ΟΔΝ), αθηροεμβολική νόσοςνεφρίτιδα (ΟΔΝ), αθηροεμβολική νόσος


Ερυθροκυτταρικοί κύλινδροιΕρυθροκυτταρικοί κύλινδροι – – Αποτελούν δείκτες σπειραματικής αιματουρίας (ευαισθησία 87,38% και θετική προγνωστική αξία 97,16%. Ιατρική 1999, 76:273)


Λευκοκυτταρικοί κύλινδροιΛευκοκυτταρικοί κύλινδροι – – πυελονεφρίτιδα ή οξεία διάμεση νεφρίτιδαπυελονεφρίτιδα ή οξεία διάμεση νεφρίτιδα


Κοκκώδεις κύλινδροιΚοκκώδεις κύλινδροι – υποδηλώνουν – υποδηλώνουν οξεία σωληναριακή νέκρωση, αλλά συχνά οξεία σωληναριακή νέκρωση, αλλά συχνά δεν είναι ειδικοίδεν είναι ειδικοί


Κηρώδεις κύλινδροι – χαρακτηριστικό της ΧΝΑ, αλλά ανευρίσκονται και σε ΟΣΝ και σε οξεία ΣΝ


Κρυσταλλικοί κύλινδροι – έχουν ανιχνευθεί σε:

– Υπερασβεστιουρικές καταστάσεις

– Οξεία ουρική νεφροπάθεια (κρυσταλλικοί κύλινδροι ουρικού οξέος)

– Οξεία νεφρική ανεπάρκεια


Βακτηριακοί κύλινδροι – Είναι υαλώδεις κύλινδροι που έχουν καλυφθεί εξ ολοκλήρου με αναρίθμητα βακτήρια. Η ανεύρεσή τους είναι παθογνωμονική λοίμωξης του νεφρικού παρεγχύματος, συνήθως οξείας πυελονεφρίτιδας


Λιπώδεις κύλινδροιΛιπώδεις κύλινδροι - - Λιπιδουρία (λιπώδη ωοειδή σωμάτια, λιπώδεις ή υαλολιπώδεις κύλινδροι), συσχετίζονται με Νεφρωσικό σύνδρομο


pHpH > 8 – νεφρολιθίαση από στρουβίτη / > 8 – νεφρολιθίαση από στρουβίτη / ουρολοίμωξη από Πρωτέαουρολοίμωξη από Πρωτέα


Κρύσταλλοι ουροφόρων σωληναρίωνΚρύσταλλοι ουροφόρων σωληναρίων


Οργανικές ουσίεςΟργανικές ουσίες

Συμπέρασμα 1Συμπέρασμα 1οο Η εύκολη λήψη δείγματος ούρων, το

χαμηλό κόστος και η απλότητα στην εκτέλεση της δοκιμασίας σε συνδυασμό με τις πολύτιμες διαγνωστικές πληροφορίες που δίνει η κατάλληλη ερμηνεία των ευρημάτων, κάνουν την ανάλυση των ούρων μια από τις βασικότερες και πολυτιμότερες εργαστηριακές εξετάσεις στην εκτίμηση των ασθενών

Μια 45-χρονη γυναίκα με ψευδομονασική Μια 45-χρονη γυναίκα με ψευδομονασική πνευμονία, μετά από χολοκυστεκτομήπνευμονία, μετά από χολοκυστεκτομή

Θεραπεύτηκε με κεφεπίμη και γενταμυκίνη για 14 μέρες. Θεραπεύτηκε με κεφεπίμη και γενταμυκίνη για 14 μέρες. Έχει φυσιολογική αρτηριακή πίεση χωρίς ορθοστατικά. Η Έχει φυσιολογική αρτηριακή πίεση χωρίς ορθοστατικά. Η αποβολή των ούρων φτάνει το 1 λίτρο /μέρα. Η αποβολή των ούρων φτάνει το 1 λίτρο /μέρα. Η κρεατινίνη βάσης ήταν 0.7.κρεατινίνη βάσης ήταν 0.7.

Ε/Ε (16η μετεγχειρητική μέρα)Ε/Ε (16η μετεγχειρητική μέρα)– Na+ 134, K+ 4.9, Cl- 108, HCO3- 20, BUN 48, Cre 3.0, FeNa = Na+ 134, K+ 4.9, Cl- 108, HCO3- 20, BUN 48, Cre 3.0, FeNa =

2.42.4– Η γενική ούρων δείχνει κοκκώδεις κυλίνδρους, χωρίς πυουρία ή Η γενική ούρων δείχνει κοκκώδεις κυλίνδρους, χωρίς πυουρία ή

αιματουρίααιματουρία

Ποια είναι η πιο πιθανή διάγνωση;Ποια είναι η πιο πιθανή διάγνωση;

Οξεία σωληναριακή νέκρωσηΟξεία σωληναριακή νέκρωση Υποογκαιμία Υποογκαιμία Διάμεση νεφρίτιδαΔιάμεση νεφρίτιδα Μεταλοιμώδης σπειραματονεφρίτιδαΜεταλοιμώδης σπειραματονεφρίτιδα

ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΟΞΕΙΑ ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ/ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ/ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Κύρια αίτια:Κύρια αίτια:– Οξεία σωληναριακή νέκρωση (ΟΣΝ) από:Οξεία σωληναριακή νέκρωση (ΟΣΝ) από:

ισχαιμίαισχαιμία (υπόταση, αυξημένη διούρηση) (υπόταση, αυξημένη διούρηση) ήή νεφροτοξικότητα από φάρμακανεφροτοξικότητα από φάρμακα (συνήθως 15η μέρα νοσηλείας) (συνήθως 15η μέρα νοσηλείας) ή ή σήψησήψη

– Προνεφρική από:Προνεφρική από: έλλειμμα όγκουέλλειμμα όγκου ΣΚΑΣΚΑ

– Αν δεν θεραπευτεί σε 48 ώρες θα γίνει ισχαιμική ΟΣΝ. Ή αλλιώς η Αν δεν θεραπευτεί σε 48 ώρες θα γίνει ισχαιμική ΟΣΝ. Ή αλλιώς η ισχαιμική ΟΣΝ είναι η μη-αναστρέψιμη προνεφρική ΟΝΑισχαιμική ΟΣΝ είναι η μη-αναστρέψιμη προνεφρική ΟΝΑ

– Συχνά δύσκολο να διαφοδιαγνωσθούν σε κλινικό έδαφος, ιδίως σε Συχνά δύσκολο να διαφοδιαγνωσθούν σε κλινικό έδαφος, ιδίως σε ηλικιωμένους ασθενείςηλικιωμένους ασθενείς

ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΟΞΕΙΑ ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ/ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ/ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Άλλα αίτια συχνά εύκολα να διαγνωσθούν:Άλλα αίτια συχνά εύκολα να διαγνωσθούν:– ΑπόφραξηΑπόφραξη – υπέρηχος – υπέρηχος – ΟΔΝΟΔΝ – έκθεση σε φάρμακα +/- χαρακτηριστική – έκθεση σε φάρμακα +/- χαρακτηριστική

γενική ούρωνγενική ούρων– ΣπειραματονεφρίτιδαΣπειραματονεφρίτιδα – αιματουρία, – αιματουρία, RBCRBC

κύλινδροι, πρωτεϊνουρίακύλινδροι, πρωτεϊνουρία Ασυνήθιστο αίτιο έναρξης νεφρικής δυσλειτουργίας Ασυνήθιστο αίτιο έναρξης νεφρικής δυσλειτουργίας

ενδονοσοκομειακά, αλλά όταν συνυπάρχουν ενδονοσοκομειακά, αλλά όταν συνυπάρχουν συμπτώματα από το αναπνευστικό, σκέψου τα συμπτώματα από το αναπνευστικό, σκέψου τα πνευμονο-νεφρικά σύνδρομαπνευμονο-νεφρικά σύνδρομα, που μπορεί να , που μπορεί να ξεκινήσουν με αυτό τον τρόπο.ξεκινήσουν με αυτό τον τρόπο.

ΟΝΑ-ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑΟΝΑ-ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ

ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗ-ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗ-ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΟΝΑΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΟΝΑ

ΟΝΑΟΝΑ

Προνεφρικό αίτιοΠρονεφρικό αίτιο μετανεφρικό κώλυμαμετανεφρικό κώλυμα

Μείωση Μείωση RBFRBF αύξηση αύξηση ενδοαυλικής ενδοαυλικής PP

Ρενίνη, ΑΡενίνη, Α G II,G II , ADHADH PGE, PGI PGE, PGI υπέρβαση υπέρβαση της πίεσηςτης πίεσης

ΑλδοστερόνηΑλδοστερόνη NO NO διηθήσεως διηθήσεως PFPF

Επαναρόφηση ΗΕπαναρόφηση Η 22Ο, ΝαΟ, Να διακοπή διακοπή διηθήσεωςδιηθήσεως

Μείωση διούρησης μείωση-Μείωση διούρησης μείωση-διακοπή διακοπή

διούρησηςδιούρησης

ΘΥΣΙΑΖΕΤΑΙ Ο ΝΕΦΡΟΣ ΓΙΑ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΘΥΣΙΑΖΕΤΑΙ Ο ΝΕΦΡΟΣ ΓΙΑ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ECV KAI ECV KAI ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ ΑΛΛΩΝ ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ ΑΛΛΩΝ ΖΩΤΙΚΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝΖΩΤΙΚΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ

ΚΑΘΕ ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗ ΟΝΑ ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΩΣ ΑΙΤΙΟΥ ΕΑΝ ΠΑΡΑΤΑΘΕΙ ΚΑΘΕ ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗ ΟΝΑ ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΩΣ ΑΙΤΙΟΥ ΕΑΝ ΠΑΡΑΤΑΘΕΙ ΠΕΡΑΝΠΕΡΑΝ

ΤΩΝ 48Η ΜΕΤΑΠΙΠΤΕΙ ΣΕ ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΟΞΕΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΝΕΚΡΩΣΗΤΩΝ 48Η ΜΕΤΑΠΙΠΤΕΙ ΣΕ ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΟΞΕΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΝΕΚΡΩΣΗ

ΟΞΕΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΝΕΚΡΩΣΗ - ΟΞΕΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΝΕΚΡΩΣΗ - ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ

ΕΓΓΥΣ ΕΣΠΕΙΡΑΜΕΝΟ

ΜΕΣΣΑΓΓΕΙΟ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΣ

ΠΡΟΣΑΓΩΓΟ

ΑΠΑΓΩΓΟ

ΤΑ ΒΛΑΠΤΙΚΑ ΕΡΕΘΙΣΜΑΤΑ ΕΠΙΔΡΟΥΝ ΣΤΟ ΣΩΛΗΝΑΡΙΟ

ΤΟ ΣΠΕΙΡΑΜΑ ΕΙΝΑΙ ΑΘΙΚΤΟ

ΑΡΑ ΘΑ ΕΠΡΕΠΕ ΝΑ ΥΠΑΡΧΕΙ ΠΟΛΥΟΥΡΙΑ ΚΑΙ ΌΧΙ ΟΛΙΓΟΥΡΙΑ

ΝΕΦΡΩΝΑΣΝΕΦΡΩΝΑΣ

ΙΣΧΑΙΜΙΑΙΣΧΑΙΜΙΑ

ΑΜΙΝΟΓΛΥΑΜΙΝΟΓΛΥ

ΚΟΣΙΔΕΣΚΟΣΙΔΕΣ

ATP K,NaATP K,Na ΑΝΤΛΙΑΑΝΤΛΙΑ

ΕΙΣΟΔΟΣ ΕΙΣΟΔΟΣ CACA ==ΚΥΤ.ΘΑΝΑΤΟΣΚΥΤ.ΘΑΝΑΤΟΣ

ΔΕΣΜΕΥΣΗ ΦΩΣΛ/ΔΙΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗ ΦΩΣΛ/ΔΙΑ ΚΥΤ. ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ.ΚΥΤ. ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ.

ΔΙΑΦΥΓΗΔΙΑΦΥΓΗ

ΔΙΑΦΥΓΗΔΙΑΦΥΓΗ

ΚΥΤ.ΘΑΝΑΤΟΣΚΥΤ.ΘΑΝΑΤΟΣ

RBFRBF

KFKF

ROS,RAS,ET,PGs,NO, ROS,RAS,ET,PGs,NO, CYTCYT

ROS,RAS,ET,PGs,NO, ROS,RAS,ET,PGs,NO, CYTCYT

ΑΠΟΠΤΩΣΗΑΠΟΠΤΩΣΗ

ΑΠΟΠΤΩΣΗΑΠΟΠΤΩΣΗ

ΟΞΕΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΝΕΚΡΩΣΗ-ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ

ΑΠΟΦΡΑΞΗΑΠΟΦΡΑΞΗ

ΟΝΑ στη ΣήψηΟΝΑ στη Σήψη– 19% των ασθενών με σήψη– 23% των ασθενών με σοβαρή σήψη– 51% των ασθενών με σηπτικό shock

– ≈ 50% των περιπτώσεων ΟΝΒ στη ΜΕΘ οφείλεται σε σήψη

– ↑ θνητότητα και διάρκεια παραμονής σε ΜΕΘ Σηπτικοί με ΟΝΒ vs χωρίς ΟΝΒ ΟΝΒ λόγω σήψης vs άλλης αιτιολογίας

Η ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΤΗΣ ΟΝΑ ΣΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΤΗΣ

ΣΗΨΗΣ (ΘΕΜΕΛΙΩΔΗΣ ΡΟΛΟΣ LPS-ΚΥΤΟΚΙΝΩΝ)ΣΗΨΗ-ΣΗΨΗ- SIRSSIRS

ΕΜΜΕΣΗ ΔΡΑΣΗ ΚΥΤΟΚΙΝΩΝ ΕΜΜΕΣΗ ΔΡΑΣΗ ΚΥΤΟΚΙΝΩΝ LPSLPSΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΔΙΑΣΤΟΛΗ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΔΙΑΣΤΟΛΗ ΑΜΕΣΗ ΕΠΙΔΡΑΣΗΑΜΕΣΗ ΕΠΙΔΡΑΣΗ

ΤΟΞΙΚΟΙΤΟΞΙΚΟΙΕΝΔΟΝΕΦΡΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΗ ΚΥΤΟΚΙΝΩΝ-ΕΝΔΟΝΕΦΡΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΗ ΚΥΤΟΚΙΝΩΝ- LPSLPS

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣΘΡΟΜΒΟΙ ΜΙΚΡΟΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΣΤΟΝ ΝΕΦΡΟ ΘΡΟΜΒΟΙ ΜΙΚΡΟΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΣΤΟΝ ΝΕΦΡΟ

(ΦΑΡΜΑΚΑ-(ΦΑΡΜΑΚΑ-

ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΑ)ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΑ)

ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΝΕΦΡΟΤΟΞΙΚΗ ΒΛΑΒΗΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΝΕΦΡΟΤΟΞΙΚΗ ΒΛΑΒΗ

ΟΞΕΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΝΕΚΡΩΣΗΟΞΕΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΝΕΚΡΩΣΗ

Παθοφυσιολογία ΟΝΑ στη ΣήψηΠαθοφυσιολογία ΟΝΑ στη Σήψη ΑΠΟΛΥΤΩΣ ΚΑΜΙΑ

ΣΧΕΣΗ ΜΕ:– ΥΠΟΓΚΑΙΜΙΑ – ΧΑΜΗΛΗ

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΠΑΡΟΧΗ– ΝΕΦΡΙΚΗ

ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΗ

ΠΟΛΥ ΜΙΚΡΟ «ΠΑΡΑΘΥΡΟ» ΓΙΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ

ΟΝΑ-ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑΑπόπτωσηΑπόπτωσηΜεσολαβητέςΜεσολαβητές Κυτοκίνες (Κυτοκίνες ( TNFTNF , , IL-1IL-1 , , IL-6)IL-6) Παράγοντας ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων Παράγοντας ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων (PAF)(PAF) Ενδοθηλίνη-1 ( ΕΤ)Ενδοθηλίνη-1 ( ΕΤ) , , ΑΝΑΝ FF Επαγώγιμη συνθετάση του ΝΟ Επαγώγιμη συνθετάση του ΝΟ (INOS)(INOS) Θρομβοξάνη ΑΘρομβοξάνη Α , , ΛευκοτριένιαΛευκοτριένια (( LTs) LTs) Σύστημα Ρενίνης- Σύστημα Ρενίνης-

ΑγγειοτενσίνηςΑγγειοτενσίνης Σύστημα Καλλικρεϊνης – ΚινίνηςΣύστημα Καλλικρεϊνης – Κινίνης ΑδενοσίνηΑδενοσίνη ,, Κατεχολαμίνες Κατεχολαμίνες AAν αναστείλουμε τη δράση των παραγόντων αυτών ν αναστείλουμε τη δράση των παραγόντων αυτών

θα μπορούμε να αποφύγουμε ή να επιβραδύνουμε θα μπορούμε να αποφύγουμε ή να επιβραδύνουμε την ΟΝΑτην ΟΝΑ

ΘΕΡΑΠΕΙΑΘΕΡΑΠΕΙΑΑυξητικοί ΠαράγοντεςΑυξητικοί Παράγοντες

Επιθετική ανάνηψη με υγρά ΜΟΝΟ πρώϊμα

Τι είδους αγγειοσυσπαστικά;– Νοραδρεναλίνη– Βαζοπρεσσίνη (;;;)

CRRT– Αιμοδυναμική αστάθεια– ↑ ICP– Μεγάλη ή ταχεία υπερφόρτωση με υγρά– Πρακτικοί λόγοι

25ml/kg/h πραγματική δόση

Εξωνεφρική κάθαρσηΕξωνεφρική κάθαρση– Πόσο πρώιμα;Πόσο πρώιμα;– Ποια μέθοδος;Ποια μέθοδος;– Ποια δόση;Ποια δόση;

Νεότερες τεχνικές High absorption hemofiltration High flux membranes Hemabsorption Charcoil and resins Coupled plasma filtration absorption

(CPFA) High volume hemofiltration (6 L/h) High cut-off hemofiltration

Νεότερες τεχνικές, η ελπίδα… Bio-artificial Renal Assist Device (RAD)

ΟΞΕΙΑ ΘΗΛΩΔΗΣ ΝΕΚΡΩΣΗΟΞΕΙΑ ΘΗΛΩΔΗΣ ΝΕΚΡΩΣΗΒΑΡΙΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΒΑΡΙΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΙσχαιμία μυελού νέκρωση θηλών μυελώδους μοίραςΙσχαιμία μυελού νέκρωση θηλών μυελώδους μοίρας

Προδιαθεδικοί παράγοντες Προδιαθεδικοί παράγοντες :: λοίμωξη ουροποιητικού με /ή χωρίς λοίμωξη ουροποιητικού με /ή χωρίς ΣΔΣΔ δρεπανοκυτταρική αναιμίαδρεπανοκυτταρική αναιμία κατάχρηση αναλγητικώνκατάχρηση αναλγητικώνΔηλαδή καταστάσεις όπου υπάρχει μειωμένη αιμάτωση της νεφρικής θηλής Δηλαδή καταστάσεις όπου υπάρχει μειωμένη αιμάτωση της νεφρικής θηλής

λόγω υποξίας ή αυξημένης γλοιότητας του αίματοςλόγω υποξίας ή αυξημένης γλοιότητας του αίματοςΧαρακτηριστική είναι η παρουσία «ρακών» στα ούρα(νεκρωμένες θηλές) Χαρακτηριστική είναι η παρουσία «ρακών» στα ούρα(νεκρωμένες θηλές) H H ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΕΙΝΑΙ ΠΤΩΧΗΠΡΟΓΝΩΣΗ ΕΙΝΑΙ ΠΤΩΧΗ

ΟΞΕΙΑ ΦΛΟΙΩΔΗΣ ΝΕΚΡΩΣΗΟΞΕΙΑ ΦΛΟΙΩΔΗΣ ΝΕΚΡΩΣΗ ΒΑΡΙΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΒΑΡΙΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΙσχαιμία τοξοειδών-μεσολοβίδιων αρτηριών νέκρωση νεφρικού Ισχαιμία τοξοειδών-μεσολοβίδιων αρτηριών νέκρωση νεφρικού

φλοιούφλοιού

Προδιαθεσικοί παράγοντες Προδιαθεσικοί παράγοντες :: υπόταση, σήψη υπόταση, σήψη , , δείγματα φιδώνδείγματα φιδών μαιευτικές αιμοραγίες, τοξιναιμία ,ΔΕΠ μαιευτικές αιμοραγίες, τοξιναιμία ,ΔΕΠ Δηλαδή καταστάσεις με συνδυασμό υποογκαιμίας και ενδαγγειακής πήξηςΔηλαδή καταστάσεις με συνδυασμό υποογκαιμίας και ενδαγγειακής πήξης

H H ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΕΙΝΑΙ ΚΑΙ ΓΙΑ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΚΑΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΝΕΦΡΙΚΗΠΡΟΓΝΩΣΗ ΕΙΝΑΙ ΚΑΙ ΓΙΑ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΚΑΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΝΕΦΡΙΚΗΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ

Οξεία ενδονεφρική ανεπάρκειαΟξεία ενδονεφρική ανεπάρκεια

Η νεφροσωληναριακή βλάβη είναι η πιο συχνός Η νεφροσωληναριακή βλάβη είναι η πιο συχνός

τύπος ενδογενούς νεφρικής βλάβης σε βαρέως τύπος ενδογενούς νεφρικής βλάβης σε βαρέως

πάσχοντες ασθενείς.πάσχοντες ασθενείς.

40-χρονος με κίρρωση και αιμορραγία ανώτερου πεπτικού, 40-χρονος με κίρρωση και αιμορραγία ανώτερου πεπτικού, που αντιμετωπίστηκε με ενδοσκόπηση και φωτοπηξία και που αντιμετωπίστηκε με ενδοσκόπηση και φωτοπηξία και

τώρα είναι σταθερός. Χρειάστηκε 2 μονάδες τώρα είναι σταθερός. Χρειάστηκε 2 μονάδες RBCRBC. . Υποτασικός στην εισαγωγή, αλλά σταθερός τις τελευταίες 5 Υποτασικός στην εισαγωγή, αλλά σταθερός τις τελευταίες 5

μέρες. Γίνεται ολιγουρικός. μέρες. Γίνεται ολιγουρικός. Ε/Ε: Ε/Ε: Cre 4.0, Cre 4.0, ενώ η βάση του ήταν 0.8-1.1, Να 140, ενώ η βάση του ήταν 0.8-1.1, Να 140, BUNBUN 49. Η Γεν. ούρων δείχνει σπάνιους κοκκώδεις κυλίνδρους. 49. Η Γεν. ούρων δείχνει σπάνιους κοκκώδεις κυλίνδρους. Να ούρων 50, ωσμοτικότητα ούρων 287, Να ούρων 50, ωσμοτικότητα ούρων 287, CreCre ούρων 35. ούρων 35.

Ποια είναι η αιτία της ΟΝΑ του ασθενούς;Ποια είναι η αιτία της ΟΝΑ του ασθενούς;

Οξεία διάμεση νεφρίτιδαΟξεία διάμεση νεφρίτιδα Οξεία σωληναριακή νέκρωσηΟξεία σωληναριακή νέκρωση Σπειραματονεφρίτιδα Σπειραματονεφρίτιδα Ηπατονεφρικό σύνδρομοΗπατονεφρικό σύνδρομο Προνεφρική αζωθαιμίαΠρονεφρική αζωθαιμία

ΟΞΕΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΝΕΚΡΩΣΗ ΟΞΕΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΝΕΚΡΩΣΗ (ΟΣΝ)(ΟΣΝ)

ΙσχαιμικήΙσχαιμική: προνεφρική : προνεφρική ΟΣΝ ΟΣΝ

ΝεφροτοξικήΝεφροτοξική::– Αμινογλυκοσίδες Αμινογλυκοσίδες – Ραβδομυόλυση: Ραβδομυόλυση:

κοκαΐνη, στατίνες, κοκαΐνη, στατίνες, τραύματραύμα

– Σκιαγραφικό Σκιαγραφικό – Αμφοτερικίνη Β, Αμφοτερικίνη Β,

σισπλατίνη, σισπλατίνη, IVIGIVIG


Γενική ούρων: κοκκώδεις κύλινδροι, αλλά όχι Γενική ούρων: κοκκώδεις κύλινδροι, αλλά όχι ειδικοίειδικοί

Θεραπεία: υποστηρικτικήΘεραπεία: υποστηρικτική


Καλύτερη έκβαση σε μη-Καλύτερη έκβαση σε μη-ολιγουρική ΟΝΑ.ολιγουρική ΟΝΑ.

Δεν αλλάζει η πρόγνωσηΔεν αλλάζει η πρόγνωση των ολιγουρικών ασθενών, των ολιγουρικών ασθενών, στους οποίους χορηγείται στους οποίους χορηγείται διουρητικό (φουροσεμίδη)διουρητικό (φουροσεμίδη)**, , ούτε βελτιώνεται το ούτε βελτιώνεται το ποσοστό θνητότητας. Ίσως ποσοστό θνητότητας. Ίσως επειδή με αυτές τις επειδή με αυτές τις προσπάθειες καθυστερεί η προσπάθειες καθυστερεί η έναρξη αιμοδιάλυσης.έναρξη αιμοδιάλυσης.

**Τα διουρητικά μειώνουν τις Τα διουρητικά μειώνουν τις μεταβολικές ανάγκες των μεταβολικές ανάγκες των σωληναριακών κυττάρωνσωληναριακών κυττάρων

Έχουν ρόλο μόνο στη Έχουν ρόλο μόνο στη διατήρηση του ισοζυγίου διατήρηση του ισοζυγίου υγρώνυγρών

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΟ ΠΡΟΦΙΛΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΟ ΠΡΟΦΙΛ ΟΝΑΟΝΑΑΠΟ ΦΑΡΜΑΚΑΑΠΟ ΦΑΡΜΑΚΑ

18-20% ΤΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ ΟΝΑ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ ΣΕΦΑΡΜΑΚΑ

αντιβιοτικά 24.8% αντιβιοτικά 24.8% αναλγητικά-αντιφλεγμονώδη 22.2% αναλγητικά-αντιφλεγμονώδη 22.2%

ΑΜΕΑ ΑΜΕΑ 17.8%17.8%

σκιαγραφικά σκιαγραφικά 9.9% 9.9%

αντινεοπλασματικά αντινεοπλασματικά 6.1% 6.1%

λοιπά 19.2% λοιπά 19.2%

ΟΣΝ: ΑμινογλυκοσίδεςΟΣΝ: Αμινογλυκοσίδες Είναι το πιο κοινό αίτιο φαρμακοεπαγώμενης οξείας Είναι το πιο κοινό αίτιο φαρμακοεπαγώμενης οξείας

σωληναριακής βλάβηςσωληναριακής βλάβης Η αθροιστική πρόσληψη των αμινογλυκοσιδών από τα Η αθροιστική πρόσληψη των αμινογλυκοσιδών από τα

κύτταρα του εγγύς σωληναρίου φαίνεται να είναι πιο κύτταρα του εγγύς σωληναρίου φαίνεται να είναι πιο σημαντική από τα αληθή επίπεδα αυτών στην σημαντική από τα αληθή επίπεδα αυτών στην παθοφυσιολογία ανάπτυξης της νεφροτοξικότητας.παθοφυσιολογία ανάπτυξης της νεφροτοξικότητας.

Διάρκεια θεραπείας – συνήθως μετά από 5-10 μέρεςΔιάρκεια θεραπείας – συνήθως μετά από 5-10 μέρες Οι αμινογλυκοσίδες επιδεικνύουν λιγότερη Οι αμινογλυκοσίδες επιδεικνύουν λιγότερη

νεφροτοξικότητα και ισοδύναμη αποτελεσματικότητα όταν νεφροτοξικότητα και ισοδύναμη αποτελεσματικότητα όταν χορηγούνται σε υψηλότερες δόσεις άπαξ ημερησίως.χορηγούνται σε υψηλότερες δόσεις άπαξ ημερησίως.

ΟΣΝ: ΑμινογλυκοσίδεςΟΣΝ: Αμινογλυκοσίδες Συνήθως μη-ολιγουρική Συνήθως μη-ολιγουρική Μπορεί να συνυπάρχουν διαταραχές ηλεκτρολυτώνΜπορεί να συνυπάρχουν διαταραχές ηλεκτρολυτών

– MgMg++++, K, K++, , άλλεςάλλες Η γενική ούρων μπορεί να δείχνει κοκκώδεις κυλίνδρουςΗ γενική ούρων μπορεί να δείχνει κοκκώδεις κυλίνδρους Προδιαθεσικοί παράγοντες: υπόταση, παράλληλη χρήση Προδιαθεσικοί παράγοντες: υπόταση, παράλληλη χρήση

άλλων νεφροτοξικών ουσιών (άλλων νεφροτοξικών ουσιών (NSAIDsNSAIDs, σκιαγραφικά , σκιαγραφικά φάρμακα) και ηπατοπάθειαφάρμακα) και ηπατοπάθεια

Η θεραπεία είναι υποστηρικτική όπως στις περισσότερες Η θεραπεία είναι υποστηρικτική όπως στις περισσότερες ΟΣΝΟΣΝ

Ανάρρωση συνήθως εντός 3 εβδομάδων (όχι νωρίτερα Ανάρρωση συνήθως εντός 3 εβδομάδων (όχι νωρίτερα βιοψία)βιοψία)

Νεφροτοξικοί θεραπευτικοί παράγοντεςΝεφροτοξικοί θεραπευτικοί παράγοντες

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ-ΣΥΜΠΥΚΝΩΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ-ΣΥΜΠΥΚΝΩΤΙΚΗ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΟΥΡΩΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΟΥΡΩΝ

Σε προνεφρική-λειτουργική ΟΝΑ η συμπυκνωτική-επαναροφητική ικανότητα του νεφρού είναι ανέπαφη και μάλιστα λίαν ενεργοποιημένη

Σε εγκατεστημένη ΟΝΑ (οξεία σωληναριακή νέκρωση) η συμπυκνωτική- επαναροφητική ικανότητα του νεφρού έχει χαθεί

Προνεφρική αζωθαιμία Προνεφρική αζωθαιμία vs.vs. ΟΣΝ ΟΣΝ ΕΞΕΤΑΣΗΕΞΕΤΑΣΗ ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗ ΑΖΩΘΑΙΜΙΑΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗ ΑΖΩΘΑΙΜΙΑ ΟΞΕΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΝΕΚΡΩΣΗΟΞΕΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΝΕΚΡΩΣΗ

ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ

ΕΙΔΙΚΟ ΒΑΡΟΣ

Φυσιολογική

>1020

Κοκκώδεις κύλινδροι

<1010

BUN/Cre >20 <15

Να ΟΥΡΩΝ <20 >40

Osm ΟΥΡΩΝ >500 ~300

FENa (%) <1 >2

FENa = (Urine Na x Serum Cre) x 100/(Serum Na x Urine Cre)

ΚΛΑΣΜΑΤΙΚΗ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ ΚΛΑΣΜΑΤΙΚΗ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ ΝΑΤΡΙΟΥ (ΝΑΤΡΙΟΥ (FENaFENa))

Σε φυσιολογική νεφρική λειτουργία <1%Σε φυσιολογική νεφρική λειτουργία <1% Πιο ακριβής σε Πιο ακριβής σε ολιγουρικήολιγουρική ΟΝΑ ΟΝΑ FENaFENa< 1% σε ασθενείς με προνεφρική αζωθαιμία και < 1% σε ασθενείς με προνεφρική αζωθαιμία και

ολιγουρίαολιγουρία FENaFENa> 1% συνήθως υποδεικνύει ενδογενές νεφρικό αίτιο > 1% συνήθως υποδεικνύει ενδογενές νεφρικό αίτιο

αζωθαιμίαςαζωθαιμίας Παράδοξα:Παράδοξα:

– Πιθανά Πιθανά FENaFENa< 1% χωρίς έλλειμμα όγκου< 1% χωρίς έλλειμμα όγκου Κίρρωση, σοβαρή ΣΚΑΚίρρωση, σοβαρή ΣΚΑ Νεφροπάθεια από σκιαγραφικό, οξεία ΣΝΝεφροπάθεια από σκιαγραφικό, οξεία ΣΝ Ραβδομυόλυση Ραβδομυόλυση

– Πιθανά Πιθανά FENaFENa> 2% με προνεφρικό αίτιο:> 2% με προνεφρικό αίτιο: Διουρητικά και ωσμωτική διούρηση –λόγω της

γλυκοζουρίας (εξαιτίας νατριούρησης και ελλείμματος όγκου)

Σοβαρή ΧΝΝΣοβαρή ΧΝΝ

Steiner AJM 1984:77;699-702Steiner AJM 1984:77;699-702

ΚΛΑΣΜΑΤΙΚΗ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ ΟΥΡΙΑΣ ΚΛΑΣΜΑΤΙΚΗ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ ΟΥΡΙΑΣ ((FEureaFEurea))

FEureaFEurea– < 35% = < 35% = προνεφρική αζωθαιμίαπρονεφρική αζωθαιμία– > 50% = ΟΣΝ> 50% = ΟΣΝ

Μπορεί να είναι καλύτερη από την Μπορεί να είναι καλύτερη από την FENaFENa σε ασθενείς σε ασθενείς που λαμβάνουν που λαμβάνουν διουρητικάδιουρητικά ((Carvounis et alCarvounis et al, , Kid IntKid Int 2002; 62:2223)2002; 62:2223)

Αιτιολογία: η ουρία επαναρροφάται στο εγγύς Αιτιολογία: η ουρία επαναρροφάται στο εγγύς εσπειρραμένο σωληνάριο και στον έσω μυελό. Άρα δεν εσπειρραμένο σωληνάριο και στον έσω μυελό. Άρα δεν επηρεάζεται από τα διουρητικά αγκύλης και τα θειαζιδικά επηρεάζεται από τα διουρητικά αγκύλης και τα θειαζιδικά διουρητικάδιουρητικά

Παράδοξα:Παράδοξα:– Προνεφρική αζωθαιμία με Προνεφρική αζωθαιμία με FEureaFEurea > 35%, αν υπάρχει πρόβλημα > 35%, αν υπάρχει πρόβλημα

με την επαναρρόφηση του εγγύς εσπειραμμένου σωληναρίου: με την επαναρρόφηση του εγγύς εσπειραμμένου σωληναρίου: μαννιτόλη, υπεργλυκαιμία, ακεταζολαμίδη, δρεπανοκυτταρική μαννιτόλη, υπεργλυκαιμία, ακεταζολαμίδη, δρεπανοκυτταρική νόσοςνόσος

FEurea = (Urine UN x Serum Cre) x 100/(Serum UN x Urine Cre)

NEJMNEJM

Ειδικές μορφές Προνεφρικής Ειδικές μορφές Προνεφρικής αζωθαιμίαςαζωθαιμίας

Ασθενείς που αναπτύσσουν ΟΝΒ μετά την Ασθενείς που αναπτύσσουν ΟΝΒ μετά την έναρξη έναρξη ACEi ACEi και και ARBsARBs, πρέπει να , πρέπει να ελέγχονται για μονήρη νεφρό ή ελέγχονται για μονήρη νεφρό ή νεφραγγειακή νόσονεφραγγειακή νόσο

Ειδικές μορφές Προνεφρικής Ειδικές μορφές Προνεφρικής αζωθαιμίαςαζωθαιμίας

Το σύνδρομο κοιλιακού Το σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματοςδιαμερίσματος είναι ένας είναι ένας πρόσφατα πρόσφατα αναγνωρισμένος τύπος αναγνωρισμένος τύπος προνεφρικής ΟΝΒ, που προνεφρικής ΟΝΒ, που αναπτύσσεται σε ασθενείς αναπτύσσεται σε ασθενείς με κοιλιακή παθολογία και με κοιλιακή παθολογία και έκπτυξη του εξωκυττάριου έκπτυξη του εξωκυττάριου όγκου υγρών κατόπιν όγκου υγρών κατόπιν μαζικής χορήγησης μαζικής χορήγησης υγρώνυγρών

Προσοχή στην Προσοχή στην ενδοκοιλιακή πίεσηενδοκοιλιακή πίεση

ΟΣΝ: ΟΣΝ: Ραβδομυόλυση/ΜυοσφαιρινουρίαΡαβδομυόλυση/Μυοσφαιρινουρία

Πολλές σημαντικές Πολλές σημαντικές αιτιολογίες:αιτιολογίες:– Κατάχρηση ουσιών – Κατάχρηση ουσιών –

αλκοόλ, κοκαΐνη και ηρωΐνηαλκοόλ, κοκαΐνη και ηρωΐνη– Τραύμα/Σύνθλιψη/ΥπερθερΤραύμα/Σύνθλιψη/Υπερθερ

μίαμία– Φάρμακα – στατίνες Φάρμακα – στατίνες

Υπόνοια σε:Υπόνοια σε:– Έκθεση σ’ όλα τα Έκθεση σ’ όλα τα

παραπάνωπαραπάνω– Αιμοσφαιρινουρία χωρίς Αιμοσφαιρινουρία χωρίς

αιματουρίααιματουρία– Χρωματισμένοι κοκκώδεις Χρωματισμένοι κοκκώδεις

κύλινδροι στα ούρακύλινδροι στα ούρα


Διάγνωση Διάγνωση

– Αυξημένη Αυξημένη CPKCPK ορού ορού

Ο κίνδυνος νεφρικής Ο κίνδυνος νεφρικής ανεπάρκειας αυξάνεται ανεπάρκειας αυξάνεται όταν τα επίπεδα της όταν τα επίπεδα της CPKCPK ορού ξεπερνάνε ορού ξεπερνάνε τις 5000τις 5000iuiu//ltlt

ΟΝΑ ΑΠΟ ΧΡΩΣΤΙΚΕΣ ΤΗΣ ΑΙΜΗΣΟΝΑ ΑΠΟ ΧΡΩΣΤΙΚΕΣ ΤΗΣ ΑΙΜΗΣ[Αιμοσφαιρίνη - Μυοσφαιρίνη][Αιμοσφαιρίνη - Μυοσφαιρίνη]

αιμόλυση ραβδομυόλυσηαιμόλυση ραβδομυόλυση

Σφαιρίνες ΜΒ ≈ 15 ΚD, άρα ημιδιηθούμενες από το σπείραμα (ΚF<50%)

Eπαναρροφούνται σχεδόν εξ’ολοκλήρου από το εγγύς εσπειραμένο Λίαν ισχυρές νεφροτοξίνες

ΝΕΦΡΟΤΟΞΙΚΗ ΔΡΑΣΗΝΕΦΡΟΤΟΞΙΚΗ ΔΡΑΣΗ Απ’ ευθείας αγγειοσυσπαστική δράση στο προσαγωγό αρτηρίδιο +

μεσάγγειο ⇒ GFR Επαναρρόφηση-καταβολισμός στο ευαίσθητο εγγύς εσπειραμένο Καταστροφή του επιθηλίου ελευθέρωση ουσιών που δρουν ως

ανωτέρω Όξινο ΡΗ ούρων + αφυδάτωση = καθίζηση κυλίνδρων και απόφραξη

των σωληναρίων

ΚΑΤΑ ΚΑΝΟΝΑ ΑΝΑΤΑΞΙΜΕΣ ΟΝΑΠΡΟΛΗΨΗ: ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ-ΕΝΥΔΑΤΩΣΗ-ΑΛΚΑΛΟΠΟΙΗΣΗ


Επικίνδυνες επιπλοκέςΕπικίνδυνες επιπλοκές– Υπερκαλιαιμία Υπερκαλιαιμία – Σύνδρομο διαμερίσματοςΣύνδρομο διαμερίσματος– Υπασβεστιαιμία (υπερασβεστιαιμία κατά την Υπασβεστιαιμία (υπερασβεστιαιμία κατά την

ανάρρωση)ανάρρωση) Θεραπεία Θεραπεία

– Πρώιμη επιθετική ενυδάτωση με Πρώιμη επιθετική ενυδάτωση με ισότονο ορόισότονο ορό για για έκπτυξη του εξωκυττάριου όγκου υγρών και έκπτυξη του εξωκυττάριου όγκου υγρών και περιορισμό της νεφροτοξικότητας από ραβδομυόλυσηπεριορισμό της νεφροτοξικότητας από ραβδομυόλυση Μπορεί να χρειάζονται > 10Μπορεί να χρειάζονται > 10ltlt για να επιτευχθεί ευογκαιμία για να επιτευχθεί ευογκαιμία

– Πολυτραυματίες στο ΛίβανοΠολυτραυματίες στο Λίβανο– Ron, Arch Int Med 1984Ron, Arch Int Med 1984


***Καμιά ευεργετική επίδραση δεν έχει αποδειχθεί σχετικά με ***Καμιά ευεργετική επίδραση δεν έχει αποδειχθεί σχετικά με τη νεφρική έκβαση, από τη χρήση:τη νεφρική έκβαση, από τη χρήση:

– Αλκαλοποίηση των ούρων – Αλκαλοποίηση των ούρων – pH > 6.5pH > 6.5– Προκλητή διούρηση (μαννιτόλη αν η παραγωγή των ούρων δεν Προκλητή διούρηση (μαννιτόλη αν η παραγωγή των ούρων δεν

είναι επαρκής) – ΣΤΟΧΟΣ: η διούρηση 100-300είναι επαρκής) – ΣΤΟΧΟΣ: η διούρηση 100-300mlml//hrhr

– Ωστόσο, η μαννιτόλη μειώνει το οίδημα των μυών και Ωστόσο, η μαννιτόλη μειώνει το οίδημα των μυών και την ενδοδιαμερισματική πίεση, προσφέροντας όφελος την ενδοδιαμερισματική πίεση, προσφέροντας όφελος στη θεραπεία του οξέος συνδρόμου μυικού στη θεραπεία του οξέος συνδρόμου μυικού διαμερίσματοςδιαμερίσματος

– Η αναπλήρωση ασβεστίου ενδείκνυται μόνο σε Η αναπλήρωση ασβεστίου ενδείκνυται μόνο σε ασθενείς με καρδιακή ή νευρομυική ευερεθιστότηταασθενείς με καρδιακή ή νευρομυική ευερεθιστότητα

68-χρονος με ΣΔ έχει 1 οζίδιο στην α/α θώρακα. 68-χρονος με ΣΔ έχει 1 οζίδιο στην α/α θώρακα. Υποβάλλεται σε διερεύνηση με Υποβάλλεται σε διερεύνηση με CTCT-θώρακα με σκιαγραφικό. -θώρακα με σκιαγραφικό.

1 εβδομάδα προ της 1 εβδομάδα προ της CTCT έχει έχει BUN 26 BUN 26 και και CreCre 1.8. 1.8.

3 μέρες μετά παραπονείται για δύσπνοια, οιδήματα σφυρών 3 μέρες μετά παραπονείται για δύσπνοια, οιδήματα σφυρών και μειωμένη διούρηση. Νέος Ε/Ε: και μειωμένη διούρηση. Νέος Ε/Ε: BUN 86BUN 86 και και Cre 4.4Cre 4.4

Ποιος είναι ο πιο πιθανός μηχανισμός ΟΝΑ;Ποιος είναι ο πιο πιθανός μηχανισμός ΟΝΑ; Οξεία σωληναριακή νέκρωση Οξεία σωληναριακή νέκρωση Αλλεργική υπερευαισθησίαΑλλεργική υπερευαισθησία Χοληστερινικό έμβολοΧοληστερινικό έμβολο Σπειραματονεφρίτιδα από ανοσοσυμπλέγματαΣπειραματονεφρίτιδα από ανοσοσυμπλέγματα Απόφραξη ροής ουρητήραΑπόφραξη ροής ουρητήρα

R. Solomon: Kidney Int 53:230, 1998R. Solomon: Kidney Int 53:230, 1998

68-χρονος με ΣΔ έχει 1 οζίδιο στην α/α θώρακα. 68-χρονος με ΣΔ έχει 1 οζίδιο στην α/α θώρακα. Υποβάλλεται σε διερεύνηση με Υποβάλλεται σε διερεύνηση με CTCT-θώρακα με σκιαγραφικό. -θώρακα με σκιαγραφικό.

1 εβδομάδα προ της 1 εβδομάδα προ της CTCT έχει έχει BUN 26 BUN 26 και και CreCre 1.8. 1.8.

3 μέρες μετά παραπονείται για δύσπνοια, οιδήματα σφυρών 3 μέρες μετά παραπονείται για δύσπνοια, οιδήματα σφυρών και μειωμένη διούρηση. Νέος Ε/Ε: και μειωμένη διούρηση. Νέος Ε/Ε: BUN 86BUN 86 και και Cre 4.4Cre 4.4

Ποιος είναι ο πιο πιθανός μηχανισμός ΟΝΑ;Ποιος είναι ο πιο πιθανός μηχανισμός ΟΝΑ; Οξεία σωληναριακή νέκρωσηΟξεία σωληναριακή νέκρωση Αλλεργική υπερευαισθησίαΑλλεργική υπερευαισθησία Χοληστερινικό έμβολοΧοληστερινικό έμβολο Σπειραματονεφρίτιδα από ανοσοσυμπλέγματαΣπειραματονεφρίτιδα από ανοσοσυμπλέγματα Απόφραξη ροής ουρητήραΑπόφραξη ροής ουρητήρα

R. Solomon: Kidney Int 53:230, 1998R. Solomon: Kidney Int 53:230, 1998

Κοκκώδεις κυλίνδρουςΚοκκώδεις κυλίνδρους Ερυθροκυτταρικούς κυλίνδρουςΕρυθροκυτταρικούς κυλίνδρους Εωσινοφιλουρία Εωσινοφιλουρία Πυουρία Πυουρία Λευκοκυτταρικούς κυλίνδρουςΛευκοκυτταρικούς κυλίνδρους

Στον ίδιο ασθενή, τι είναι πιο Στον ίδιο ασθενή, τι είναι πιο πιθανό να δείχνει η γενική ούρων;πιθανό να δείχνει η γενική ούρων;

ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΑΠO ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΑ(contrast nephropathy)

ONA μετά από χορήγηση ΙV σκιαγραφικώνΣυνήθως συμβαίνει σε προϋπάρχουσα έκπτωση

νεφρικής λειτουργίας και όχι σε φυσιολογικά άτομα

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΠΑΙΖΟΥΝ ΡΟΛΛΟ προϋπάρχουσα ΧΝΝ (Cre>2) κατάσταση ενυδάτωσης του ασθενούς ηλικία, ΣΔ, πολλαπλούν μυέλωμα ποσότητα σκιαγραφικής ουσίας είδος σκιαγραφικής ουσίας:α) ιονιζόμενα, υψηλής ωσμοτικ.( >1200 mosm/Kg)

τοξικάβ) μη ιονιζόμενα, χαμηλής ωσμοτικ. (<900 mosm/Kg)

λιγότερο τοξικά

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣα) Νεφροτοξική προσβολή του εγγύς εσπειραμένου σωληναρίου (ως επί αμινογλυκοσιδών)α) Νεφροτοξική προσβολή του εγγύς εσπειραμένου σωληναρίου (ως επί αμινογλυκοσιδών)β) Ισχαιμία μυελώδους μοίρας (ως επί ισχαιμικής ΟΝΑ)β) Ισχαιμία μυελώδους μοίρας (ως επί ισχαιμικής ΟΝΑ)σε Π/Μσε Π/Μ : : σκιαγραφικό + παραπρωτείνη +σκιαγραφικό + παραπρωτείνη + TH = TH = ίζημαίζημα

ΕΥΠΡΟΣΒΛΗΤΟΣ ΝΕΦΡΟΣΝεφρική Ανεπάρκεια

Συμφορητική Καρδιακή ΑνεπάρκειαΥποογκαιμία

Δυσλειτουργία ΕνδοθηλίουΣακχ. Διαβήτης

ΜΣΑΦ

ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΑ ΜΕΣΑ

ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΝΕΦΡΟΥΝΕΦΡΟΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ

ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ από ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΑ

ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΑΠO ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΑ

(contrast nephropathy)ΠΡΟΛΗΨΗ-ΘΕΡΑΠΕΙΑ Αποφυγή άσκοπων εξετάσεων Απομάκρυνση άλλων δυνητικά νεφροτοξικών φαρμάκων Απομάκρυνση διγουανιδίων 48 h πριν το σκιαγραφικό Ενυδάτωση και χορήγηση αναστολέων Ca (diltiazem, verapamile,

nitrendipime) 48 h, αναστολέων αδενοσίδης (θεοφυλλίνη) Διούρηση αμέσως μετά την εξέταση (φουροσεμίδη) Αιμοκάθαρση ?

ΠΡΟΓΝΩΣΗ <10% συχνότητα ⇐ κρεατ.<2mg% ⇒ αποκατάσταση >85% 20 - 40 % συχνότητα ⇐ κρεατ.2- 4 mg% ⇒ αποκατάσταση 40-60 % >60% συχνότητα ⇐ κρεατ.>4 mg% ⇒ αποκατάσταση <30 %

Νεφροπάθεια από σκιαγραφικόΝεφροπάθεια από σκιαγραφικό Ο πιο αποτελεσματικός τρόπος πρόληψής της Ο πιο αποτελεσματικός τρόπος πρόληψής της

είναι η είναι η έκπτυξη του ενδαγγειακού όγκου με έκπτυξη του ενδαγγειακού όγκου με ισότονο ορό ή με διττανθρακικό νάτριοισότονο ορό ή με διττανθρακικό νάτριο

Η ταυτόχρονη νεφρική αρτηριογραφία ρουτίνας Η ταυτόχρονη νεφρική αρτηριογραφία ρουτίνας σε ασθενείς που υποβάλλονται σε καρδιακό σε ασθενείς που υποβάλλονται σε καρδιακό καθετηριασμό αποθαρρύνεταικαθετηριασμό αποθαρρύνεται

Ο τρίτης γενιάς ισο-οσμωτικός (290 Ο τρίτης γενιάς ισο-οσμωτικός (290 mosmmosm//kg kg HH22OO) σκιαγραφικός παράγοντας ) σκιαγραφικός παράγοντας IodixanolIodixanol έχει έχει φανεί ότι εμφανίζει λιγότερη νεφροτοξικότητα φανεί ότι εμφανίζει λιγότερη νεφροτοξικότητα

28-χρονο θύμα από πυροβόλο 28-χρονο θύμα από πυροβόλο όπλο όπλο

Πυρετός, βήχας, διηθήματα Πυρετός, βήχας, διηθήματα Ψευδομονάδα Ψευδομονάδα Τομπραμυκίνη, πιπερακιλλίνη Τομπραμυκίνη, πιπερακιλλίνη xx 2 2wkswks, , NSAIDsNSAIDs, βελτίωση , βελτίωση

της της AA//aa-θώρακα-θώρακα BUNBUN//CrCr 14/0.6 14/0.6 6η μέρα νοσηλείας: 32/3.2 6η μέρα νοσηλείας: 32/3.2 Κ/Ε τώρα: Θ=38.3, αναπνοές 14, εξάνθημα κορμούΚ/Ε τώρα: Θ=38.3, αναπνοές 14, εξάνθημα κορμού Γεν. ούρων: ίχνη πρωτεΐνης, 2+ αίμης, μεγάλη αιματουρία Γεν. ούρων: ίχνη πρωτεΐνης, 2+ αίμης, μεγάλη αιματουρία

και πυουρίακαι πυουρία

– Ερώτηση: Ποια είναι η καλύτερη διαγνωστική μέθοδος;Ερώτηση: Ποια είναι η καλύτερη διαγνωστική μέθοδος; Wright/ Hansel χρώση ούρων Επίπεδα τομπραμυκίνηςΕπίπεδα τομπραμυκίνης Επίπεδα ασβεστίου και οξαλικών σε ούρα 24-ώρουΕπίπεδα ασβεστίου και οξαλικών σε ούρα 24-ώρου Βιοψία νεφρούΒιοψία νεφρού Αριθμός εωσινοφίλων περιφερικού αίματοςΑριθμός εωσινοφίλων περιφερικού αίματος

66-χρονη θεραπεύεται με πενικιλλίνη για ενδοκαρδίτιδα 66-χρονη θεραπεύεται με πενικιλλίνη για ενδοκαρδίτιδα μιτροειδούς βαλβίδας από μιτροειδούς βαλβίδας από Streptococcus ViridansStreptococcus Viridans

7 μέρες μετά βελτιώθηκε με ύφεση του πυρετού7 μέρες μετά βελτιώθηκε με ύφεση του πυρετού Τώρα επανέρχεται – 4Τώρα επανέρχεται – 4ηη εβδομάδα – με υποτροπή του εβδομάδα – με υποτροπή του

εμπυρέτου ως 38.3εμπυρέτου ως 38.3ooC C και διάχυτο κνιδωτικό εξάνθημα και διάχυτο κνιδωτικό εξάνθημα κορμού και άκρων. κορμού και άκρων.

Συνέχιζε να λαμβάνει Συνέχιζε να λαμβάνει IV PENIV PEN, μέσω μόνιμου ΚΦΚ (χωρίς , μέσω μόνιμου ΚΦΚ (χωρίς drainagedrainage) )

Τώρα: ερυθηματώδες κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα Τώρα: ερυθηματώδες κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα κορμού και άκρων, κατά τόπους συρρέον, κορμού και άκρων, κατά τόπους συρρέον, δημιουργώντας υπεγηρμένες πλάκες, Θ=39δημιουργώντας υπεγηρμένες πλάκες, Θ=39ooCC, , WBCWBC 12330 (12330 (P 72%, L 12%, M 5%, E 11%P 72%, L 12%, M 5%, E 11%)), BUN 65, Cre 2.5, BUN 65, Cre 2.5

Κατά την έξοδο: Κατά την έξοδο: BUN BUN 2424, Cre , Cre 1.21.2

Ποια εξέταση είναι πιο πιθανό να διαγνώσει την Ποια εξέταση είναι πιο πιθανό να διαγνώσει την αιτία ΟΝΑ, σ’ αυτή την ασθενή;αιτία ΟΝΑ, σ’ αυτή την ασθενή;

Λεύκωμα ούρων 24-ώρουΛεύκωμα ούρων 24-ώρου Τίτλος αντιστρεπτολυσίνης ΟΤίτλος αντιστρεπτολυσίνης Ο Καλλιέργεια αίματος για αερόβια και Καλλιέργεια αίματος για αερόβια και

αναερόβια βακτήριααναερόβια βακτήρια Ηχωκαρδιογράφημα Ηχωκαρδιογράφημα Χρώση Χρώση HanselHansel ούρων για εωσινόφιλα ούρων για εωσινόφιλα

Ποια εξέταση είναι πιο πιθανό να διαγνώσει την Ποια εξέταση είναι πιο πιθανό να διαγνώσει την αιτία ΟΝΑ, σ’ αυτή την ασθενή;αιτία ΟΝΑ, σ’ αυτή την ασθενή;

Λεύκωμα ούρων 24-ώρουΛεύκωμα ούρων 24-ώρου Τίτλος αντιστρεπτολυσίνης Τίτλος αντιστρεπτολυσίνης

ΟΟ Καλλιέργεια αίματος για Καλλιέργεια αίματος για

αερόβια και αναερόβια αερόβια και αναερόβια βακτήριαβακτήρια

Ηχωκαρδιογράφημα Ηχωκαρδιογράφημα Χρώση Χρώση HanselHansel ούρων για ούρων για

εωσινόφιλαεωσινόφιλα

Διάμεση νεφρίτιδα (ΔΝ)Διάμεση νεφρίτιδα (ΔΝ) Πρόκειται για ιδιοσυγκρασιακή αντίδραση που δεν είναι Πρόκειται για ιδιοσυγκρασιακή αντίδραση που δεν είναι

δοσοεξαρτώμενηδοσοεξαρτώμενη Πρόσκαιρη αύξηση της κρεατινίνης ορού, σχετιζόμενη με Πρόσκαιρη αύξηση της κρεατινίνης ορού, σχετιζόμενη με

την προσβολήτην προσβολή Αναπτύσσεται αρκετές μέρες μετά από έκθεση σε Αναπτύσσεται αρκετές μέρες μετά από έκθεση σε

παράγοντες όπως παράγοντες όπως πενικιλλίνες, κεφαλοσπορίνες, πενικιλλίνες, κεφαλοσπορίνες, φθοριοκινολόνες, αλλοπουρινόλη και φαινυτοΐνηφθοριοκινολόνες, αλλοπουρινόλη και φαινυτοΐνη– Έναρξη Έναρξη 3-5 μέρες μετά3-5 μέρες μετά από τη 2η έκθεση στον ίδιο παράγοντα από τη 2η έκθεση στον ίδιο παράγοντα– Έναρξη σε αρκετές εβδομάδες μετά από την 1η έκθεση στον Έναρξη σε αρκετές εβδομάδες μετά από την 1η έκθεση στον

αιτιολογικό παράγοντααιτιολογικό παράγοντα Οι προσβεβλημένοι από ΔΝ ασθενείς εμφανίζουν Οι προσβεβλημένοι από ΔΝ ασθενείς εμφανίζουν

πυρετό, εξάνθημα, κνησμό, εωσινοφιλία και πυρετό, εξάνθημα, κνησμό, εωσινοφιλία και εωσινοφιλουρία και χαμηλό συμπλήρωμα, αλλά η εωσινοφιλουρία και χαμηλό συμπλήρωμα, αλλά η απουσία αυτών των συμπτωμάτων και σημείων δεν απουσία αυτών των συμπτωμάτων και σημείων δεν μπορεί να αποκλείσει την ΟΔΝμπορεί να αποκλείσει την ΟΔΝ

Διάμεση νεφρίτιδα (ΔΝ)Διάμεση νεφρίτιδα (ΔΝ) Η γενική εξέταση ούρων για ίζημα μπορεί να αποκαλύψει Η γενική εξέταση ούρων για ίζημα μπορεί να αποκαλύψει

ήπια έως μέτρια άσηπτη πυουρία, λευκοκυτταρικούς ήπια έως μέτρια άσηπτη πυουρία, λευκοκυτταρικούς κυλίνδρους, μικροσκοπική αιματουρία και σωληναριακής κυλίνδρους, μικροσκοπική αιματουρία και σωληναριακής έκτασης (<1έκτασης (<1grgr) πρωτεϊνουρία) πρωτεϊνουρία

ΠΡΟΣΟΧΗ! Η εωσινοφιλουρία μπορεί επίσης να παρατηρηθεί σε αθηροεμβολική νόσο, προστατίτιδα και σπειραματονεφρίτιδα

Η ΔΝ από Η ΔΝ από NSAIDs NSAIDs και αναστολείς και αναστολείς COXCOX-2-2 τυπικά τυπικά αναπτύσσεται αναπτύσσεται μετά από αρκετές εβδομάδες έως μήνεςμετά από αρκετές εβδομάδες έως μήνες, , παρά μετά από μέρες και συνήθως δεν συνοδεύεται από παρά μετά από μέρες και συνήθως δεν συνοδεύεται από εξάνθημα, πυρετό και εωσινοφιλία. Μερικές φορές εξάνθημα, πυρετό και εωσινοφιλία. Μερικές φορές εμφανίζεται με πρωτεϊνουρία νεφρωσικής έκτασης εμφανίζεται με πρωτεϊνουρία νεφρωσικής έκτασης (απόλυτη ένδειξη για στεροειδή)(απόλυτη ένδειξη για στεροειδή)

Η ΟΔΝ μπορεί επίσης να αναπτυχθεί σε ασθενείς με Η ΟΔΝ μπορεί επίσης να αναπτυχθεί σε ασθενείς με συστηματικές ανοσολογικές διαταραχές, όπως σύνδρομο συστηματικές ανοσολογικές διαταραχές, όπως σύνδρομο SjogrenSjogren, , SLESLE και σαρκοείδωση και σαρκοείδωση

ΟΔΝ: ΣημείαΟΔΝ: Σημεία Σχήμα Σχήμα John-HopkinsJohn-Hopkins

ΟΔΝ: Θεραπεία ΟΔΝ: Θεραπεία Η πρώιμη διάγνωση εμποδίζει την Η πρώιμη διάγνωση εμποδίζει την

διαμεσοσωληναριακή ίνωση και τη μόνιμη διαμεσοσωληναριακή ίνωση και τη μόνιμη νεφρική ανεπάρκειανεφρική ανεπάρκεια– Έγκαιρη διακοπή των υπεύθυνων Έγκαιρη διακοπή των υπεύθυνων

φαρμακευτικών σκευασμάτωνφαρμακευτικών σκευασμάτων– Σκέψου τη χρήση κορτικοστεροειδών, αν η Σκέψου τη χρήση κορτικοστεροειδών, αν η

νεφρική ανεπάρκεια δεν βελτιώνεται εντός 7-νεφρική ανεπάρκεια δεν βελτιώνεται εντός 7-10 ημερών10 ημερών

28-χρονος με νεοδιαγνωσθείσα ΟΜΛ και 28-χρονος με νεοδιαγνωσθείσα ΟΜΛ και WBCWBC 168.000, 168.000, ξεκινάει ΧΜΘ με κυταραβίνη, ετοποσίδη και ξεκινάει ΧΜΘ με κυταραβίνη, ετοποσίδη και

δαουνορουβικίνη. δαουνορουβικίνη. Σε 24 ώρες η Σε 24 ώρες η CreCre αυξάνεται από 1.0 στο 2.5 και γίνεται αυξάνεται από 1.0 στο 2.5 και γίνεται

ολιγουρικός. ολιγουρικός.

Προφύλαξη με ποιον από τους παρακάτω παράγοντες θα Προφύλαξη με ποιον από τους παρακάτω παράγοντες θα εμπόδιζε αυτή την επιπλοκή;εμπόδιζε αυτή την επιπλοκή;

Αλλοπουρινόλη Αλλοπουρινόλη Κολχικίνη Κολχικίνη Φουροσεμίδη Φουροσεμίδη Πρεδνιζόνη Πρεδνιζόνη Διττανθρακικό νάτριοΔιττανθρακικό νάτριο

28-χρονος με νεοδιαγνωσθείσα ΟΜΛ και 28-χρονος με νεοδιαγνωσθείσα ΟΜΛ και WBCWBC 168.000, 168.000, ξεκινάει ΧΜΘ με κυταραβίνη, ετοποσίδη και ξεκινάει ΧΜΘ με κυταραβίνη, ετοποσίδη και

δαουνορουβικίνη. δαουνορουβικίνη. Σε 24 ώρες η Σε 24 ώρες η CreCre αυξάνεται από 1.0 στο 2.5 και γίνεται αυξάνεται από 1.0 στο 2.5 και γίνεται

ολιγουρικός. ολιγουρικός.

Προφύλαξη με ποιον από τους παρακάτω παράγοντες θα Προφύλαξη με ποιον από τους παρακάτω παράγοντες θα εμπόδιζε αυτή την επιπλοκή;εμπόδιζε αυτή την επιπλοκή;

ΑλλοπουρινόληΑλλοπουρινόλη Κολχικίνη Κολχικίνη Φουροσεμίδη Φουροσεμίδη Πρεδνιζόνη Πρεδνιζόνη Διττανθρακικό νάτριοΔιττανθρακικό νάτριο

Ένας 70-χρονος άντρας με λέμφωμα αναπτύσσει ΟΝΑ 2 μέρες μετά Ένας 70-χρονος άντρας με λέμφωμα αναπτύσσει ΟΝΑ 2 μέρες μετά από τη λήψη της 1ης δόσης ΧΜΘ με από τη λήψη της 1ης δόσης ΧΜΘ με CHOPCHOP. Η διούρηση είναι < . Η διούρηση είναι <

2020cccc//hrhr, παρά τις μεγάλες δόσεις φουροσεμίδης (160, παρά τις μεγάλες δόσεις φουροσεμίδης (160mg IVmg IV))

Κ/Ε: Κ/Ε: OO 2 2 SATSAT 92% 92% στον ατμοσφαιρικό αέρα, τρίζοντες στον ατμοσφαιρικό αέρα, τρίζοντες ((cracklescrackles ) στην ακρόαση των πνευμόνων και 1+ ) στην ακρόαση των πνευμόνων και 1+ περιφερικά οιδήματαπεριφερικά οιδήματα

Ε/Ε: Ε/Ε: NaNa+ 130, + 130, KK+ 6.4+ 6.4 , , ClCl- 96, - 96, HCOHCO3- 13, 3- 13, BUNBUN 20, 20, CreCre 2.62.6 , , PhosPhos 9.9, 9.9, Uric AcidUric Acid 16.0 16.0

Υπέρηχος κοιλίας: Υπέρηχος κοιλίας: χωρίς υδρονέφρωσηχωρίς υδρονέφρωση

– Μετά τη χορήγηση ινσουλίνης και γλυκόζης, το πιο αποτελεσματικό βήμα στην αντιμετώπιση του ασθενούς είναι: Επιθετική ενυδάτωσηΕπιθετική ενυδάτωση Έναρξη αιμοδιάλυσηςΈναρξη αιμοδιάλυσης Έναρξη αλλοπουρινόληςΈναρξη αλλοπουρινόλης Χορήγηση Χορήγηση IVIV διττανθρακικού νατρίου διττανθρακικού νατρίου

Κακοήθεια και ΟΝΑΚακοήθεια και ΟΝΑ Σύνδρομο λύσης όγκου:Σύνδρομο λύσης όγκου:

– Περισσότερο κοινό σε αιματολογικές και Περισσότερο κοινό σε αιματολογικές και λεμφοϋπερπλαστικές κακοήθειεςλεμφοϋπερπλαστικές κακοήθειες

– Αυτόματο (υψηλή κυτταρική μετατροπή) ή Αυτόματο (υψηλή κυτταρική μετατροπή) ή μετά από θεραπεία (κυτταρικός θάνατος)μετά από θεραπεία (κυτταρικός θάνατος)

– Χαρακτηρίζεται από υπερουριχαιμία και Χαρακτηρίζεται από υπερουριχαιμία και υπερφωσφαταιμίαυπερφωσφαταιμία

– Πρόληψη: Πρόληψη: Αλλοπουρινόλη, επιθετική Αλλοπουρινόλη, επιθετική ενυδάτωση και αλκαλοποίηση των ούρωνενυδάτωση και αλκαλοποίηση των ούρων

ΟΝΑ σε κακοήθειαΟΝΑ σε κακοήθεια Πάντα, πρώτα αποκλεισμός αποφρακτικής Πάντα, πρώτα αποκλεισμός αποφρακτικής

αιτιολογίαςαιτιολογίας– Καρκίνος ουροποιογεννητικού (ωοθήκης, τραχήλου, Καρκίνος ουροποιογεννητικού (ωοθήκης, τραχήλου,

ενδομητρίου, προστάτη)ενδομητρίου, προστάτη)– Καρκίνος γαστρεντερικού (παχέως εντέρου)Καρκίνος γαστρεντερικού (παχέως εντέρου)– Λέμφωμα Λέμφωμα

Πρώτο βήμα στην αξιολόγηση το Πρώτο βήμα στην αξιολόγηση το υπερηχογράφημαυπερηχογράφημα Συνήθως απαιτείται επείγουσα τοποθέτηση Συνήθως απαιτείται επείγουσα τοποθέτηση

νεφροστομίας για ανακούφιση από την απόφραξηνεφροστομίας για ανακούφιση από την απόφραξη Για οριστική θεραπεία απαιτείται θεραπεία της Για οριστική θεραπεία απαιτείται θεραπεία της

υποκείμενης κακοήθειας υποκείμενης κακοήθειας

ΟΝΑ σε κακοήθειαΟΝΑ σε κακοήθεια Πρωτεϊνουρία Bence-Jones

– Κύλινδροι μυελώματος, αμυλοειδές, νόσος ελαφρών Κύλινδροι μυελώματος, αμυλοειδές, νόσος ελαφρών αλύσεωναλύσεων

Λοιμώξεις με σήψη Φαρμακοεπαγώμενη

– Συνήθεις ένοχοι τα αντιβιοτικά – ΟΣΝ και ΟΔΝΣυνήθεις ένοχοι τα αντιβιοτικά – ΟΣΝ και ΟΔΝ– Η κυκλοσπορίνη που χρησιμοποιείται σε ασθενείς με Η κυκλοσπορίνη που χρησιμοποιείται σε ασθενείς με

μεταμόσχευση του μυελού των οστώνμεταμόσχευση του μυελού των οστών– ΣισπλατίνηΣισπλατίνη

Κακοήθεια και ΟΝΑ: επιδράσεις Κακοήθεια και ΟΝΑ: επιδράσεις ειδικών φαρμάκωνειδικών φαρμάκων

Σισπλατίνη – νεφρογενής άποιος διαβήτης, Σισπλατίνη – νεφρογενής άποιος διαβήτης, ↓↓ MgMg++ ++

Κυκλοσπορίνη – αγγειοσύσπαση Κυκλοσπορίνη – αγγειοσύσπαση προσαγωγού (= προνεφρικό μοτίβο) και προσαγωγού (= προνεφρικό μοτίβο) και θρομβωτική μικραγγειοπάθειαθρομβωτική μικραγγειοπάθεια

Κυκλοφωσφαμίδη – αιματουρίαΚυκλοφωσφαμίδη – αιματουρία Αμφοτερικίνη ΒΑμφοτερικίνη Β

Αμφοτερικίνη ΒΑμφοτερικίνη Β Δύο βασικοί μηχανισμοί νεφροτοξικότηταςΔύο βασικοί μηχανισμοί νεφροτοξικότητας

– ΑγγειοσύσπασηΑγγειοσύσπαση που έχει σαν αποτέλεσμα έως που έχει σαν αποτέλεσμα έως >50% απώλεια >50% απώλεια GFRGFR

– Άμεση σωληναριακή τοξικότηταΆμεση σωληναριακή τοξικότητα με ΟΣΝ και με ΟΣΝ και ηλεκτρολυτικές διαταραχέςηλεκτρολυτικές διαταραχές Υποκαλιαιμία, ΝΣΟΥποκαλιαιμία, ΝΣΟ Νεφρογενής άποιος διαβήτηςΝεφρογενής άποιος διαβήτης Υπομαγνησιαιμία Υπομαγνησιαιμία

Αμφοτερικίνη ΒΑμφοτερικίνη Β, , συνέχειασυνέχεια Πρόληψη / ΘεραπείαΠρόληψη / Θεραπεία

– Φόρτιση με άλας – έγχυση 1Φόρτιση με άλας – έγχυση 1lt Nlt N//SS / 1 / 1hrhr, πριν , πριν την έγχυση αμφοτερικίνηςτην έγχυση αμφοτερικίνης

– Αλλαγή σε λιποσωμιακή αμφοτερικίνηΑλλαγή σε λιποσωμιακή αμφοτερικίνη– Αποφυγή υποογκαιμίας και άλλων Αποφυγή υποογκαιμίας και άλλων

νεφροτοξινών (ιδιαίτερα προβληματική η νεφροτοξινών (ιδιαίτερα προβληματική η συγχορήγηση κυκλοσπορίνης)συγχορήγηση κυκλοσπορίνης)

70-χρονη διακομίστηκε από άλλο νοσοκομείο με ΟΝΑ που απαιτεί 70-χρονη διακομίστηκε από άλλο νοσοκομείο με ΟΝΑ που απαιτεί αιμοδιάλυση. αιμοδιάλυση.

Την 1Την 1ηη μέρα νοσηλείας της εισήχθη λόγω μέρα νοσηλείας της εισήχθη λόγω Killip class IIIKillip class III κατώτερου κατώτερου ΟΕΜ. Υπεβλήθη σε ΟΕΜ. Υπεβλήθη σε PTCAPTCA με επιτυχή αγγειοπλαστική. Τη 2 με επιτυχή αγγειοπλαστική. Τη 2ηη μέρα μέρα

εμφανίζει 1 πυρετικό κύμα και ξεκινάει γενταμυκίνη και φθοριοκινολόνη εμφανίζει 1 πυρετικό κύμα και ξεκινάει γενταμυκίνη και φθοριοκινολόνη για πνευμονία. Την 3για πνευμονία. Την 3ηη μέρα, η Α/α θώρακα δείχνει συμφόρηση των μέρα, η Α/α θώρακα δείχνει συμφόρηση των

πνευμονικών αγγείων, που αντιμετωπίζεται με πνευμονικών αγγείων, που αντιμετωπίζεται με IVIV φουροσεμίδη. Την 4 φουροσεμίδη. Την 4ηη μέρα παραπονείται για άλγος κάτω άκρων, που ανταποκρίθηκε καλά σε μέρα παραπονείται για άλγος κάτω άκρων, που ανταποκρίθηκε καλά σε

αναπλήρωση καλίου και ιμπουπροφένη. αναπλήρωση καλίου και ιμπουπροφένη. Στο νοσοκομείο μας, την 5Στο νοσοκομείο μας, την 5ηη μέρα, Γεν.ούρων: μέρα, Γεν.ούρων: WBC 17, RBC 1, WBC 17, RBC 1,

επιθηλιακά κύτταρα 0, λευκοκυτταρική εστεράση 0. η χρώση επιθηλιακά κύτταρα 0, λευκοκυτταρική εστεράση 0. η χρώση HanselHansel είναι (+) για εωσινόφιλα. είναι (+) για εωσινόφιλα. Cre 4.2, Cre 4.2, μη-ανιχνεύσιμα επίπεδα μη-ανιχνεύσιμα επίπεδα

συμπληρώματος. Σήμερα είναι η 7συμπληρώματος. Σήμερα είναι η 7ηη μέρα νοσηλείας. μέρα νοσηλείας.

Σε ποια μέρα νοσηλείας προκλήθηκε η νεφρική της ανεπάρκεια;Σε ποια μέρα νοσηλείας προκλήθηκε η νεφρική της ανεπάρκεια; 11 22 33 44

ΟΝΑ μετά από αρτηριακό ΟΝΑ μετά από αρτηριακό καθετηριασμόκαθετηριασμό

Μετά από σκιαγραφικόΜετά από σκιαγραφικό– ΟΝΑ ΟΝΑ εντός 24-48 ωρώνεντός 24-48 ωρών– Πρόληψη με ενυδάτωση πριν και μετά την παρέμβασηΠρόληψη με ενυδάτωση πριν και μετά την παρέμβαση

IVIV ισότονος ορός ισότονος ορός

– Πιθανά διττανθρακικό νάτριο – αντικρουόμενα τα μέχρι Πιθανά διττανθρακικό νάτριο – αντικρουόμενα τα μέχρι σήμερα δεδομένασήμερα δεδομένα

– Ν-ακετυλοκυστεΐνη σε ασθενείς υψηλού κιδύνου (Ν-ακετυλοκυστεΐνη σε ασθενείς υψηλού κιδύνου (GFRGFR < 50< 50mlml//minmin) – αβέβαιο όφελος) – αβέβαιο όφελος ( (μετά από 7 μετά από 7 μετααναλύσειςμετααναλύσεις)), αλλά μικρό κόστος και τοξικότητα, αλλά μικρό κόστος και τοξικότητα

– Αποφυγή Αποφυγή NSAIDsNSAIDs

48-χρονος με Στεφανιαία νόσο αναπτύσσει ΟΝΑ 48-χρονος με Στεφανιαία νόσο αναπτύσσει ΟΝΑ μετά από καρδιακό καθετηριασμόμετά από καρδιακό καθετηριασμό

Η αύξηση της κρεατινίνης σημειώθηκε την Η αύξηση της κρεατινίνης σημειώθηκε την 4η μέρα μετά τον καθετηριασμό (4η μέρα μετά τον καθετηριασμό (Cre Cre βάσης: 1.1, βάσης: 1.1, CreCre 4η μέρα: 1.5) 4η μέρα: 1.5)

Φ/Α: λισινοπρίλη, μετοπρολόλη, Φ/Α: λισινοπρίλη, μετοπρολόλη, ατορβαστατίνη, ασπιρίνηατορβαστατίνη, ασπιρίνη

Κ/Ε: κφ, Ε/Ε: η Κ/Ε: κφ, Ε/Ε: η CreCre ακολουθεί ανοδική ακολουθεί ανοδική πορεία, φτάνοντας στο 5.0 την 8η μέρα πορεία, φτάνοντας στο 5.0 την 8η μέρα μετά τον καθετηριασμόμετά τον καθετηριασμό

Τι είναι πιο πιθανό από τα ακόλουθα να Τι είναι πιο πιθανό από τα ακόλουθα να έχει αυτός ο ασθενής;έχει αυτός ο ασθενής;

– ΟΔΝΟΔΝ– ΟΝΒ από σκιαγραφικόΟΝΒ από σκιαγραφικό– Αθηροεμβολική νόσοΑθηροεμβολική νόσο– Προνεφρική αζωθαιμίαΠρονεφρική αζωθαιμία


Αν δεν ανακτηθεί η νεφρική λειτουργία Αν δεν ανακτηθεί η νεφρική λειτουργία την την 5η μέρα μετά5η μέρα μετά το σκιαγραφικό πρέπει να το σκιαγραφικό πρέπει να σκεφτούμε σκεφτούμε αθηροεμβολική νεφρική νόσος– Μπορεί να συμβεί αυτόματα ή μετά από άλλο Μπορεί να συμβεί αυτόματα ή μετά από άλλο

αγγειακό τραυματισμό (χειρισμοί της αορτής αγγειακό τραυματισμό (χειρισμοί της αορτής κατά τη διάρκεια Χκατά τη διάρκεια Χουου, ή μετά από , ή μετά από αγγειογραφία), καθώς και μετά από θεραπεία αγγειογραφία), καθώς και μετά από θεραπεία με ηπαρίνη, βαρφαρίνη και θρομβολυτικούς με ηπαρίνη, βαρφαρίνη και θρομβολυτικούς παράγοντεςπαράγοντες

Αθηροεμβολική νόσος – Κλινική εικόνα

Πλάκες Πλάκες HollenhorstHollenhorst (χοληστερονικά (χοληστερονικά έμβολα)έμβολα)


Δικτυωτή πελίδνωση Δικτυωτή πελίδνωση


Περιφερικά έμβολα (έμφρακτα δακτύλων, Περιφερικά έμβολα (έμφρακτα δακτύλων, ισχαιμία εντέρου, νευρολογικά ισχαιμία εντέρου, νευρολογικά επακόλουθα)επακόλουθα)


Ε/Ε: Ε/Ε: – Κοινό εύρημα είναι η εωσινοφιλία και Κοινό εύρημα είναι η εωσινοφιλία και – 15% των προσβεβλημένων ασθενών έχουν χαμηλά 15% των προσβεβλημένων ασθενών έχουν χαμηλά

επίπεδα επίπεδα CC3 ορού3 ορού– Από τη Γεν. ούρων: Από τη Γεν. ούρων:

ηωσινοφιλουρίαηωσινοφιλουρία η δύσμορφη αιματουρία και η πρωτεϊνουρία μπορεί να είναι οι η δύσμορφη αιματουρία και η πρωτεϊνουρία μπορεί να είναι οι

προεξάρχουσες εκδηλώσεις, που συχνά εκλαμβάνονται σα προεξάρχουσες εκδηλώσεις, που συχνά εκλαμβάνονται σα σημεία συστηματικής αγγειίτιδαςσημεία συστηματικής αγγειίτιδας

Αντιμετώπιση: Αντιμετώπιση: – Σημαντική είναι η άμεση Σημαντική είναι η άμεση διακοπή της διακοπή της

αντιπηκτικής αγωγήςαντιπηκτικής αγωγής– Κατά τα άλλα υποστηρικτική αγωγή (θεραπεία της Κατά τα άλλα υποστηρικτική αγωγή (θεραπεία της

υπέρτασης και της ΣΚΑ)υπέρτασης και της ΣΚΑ)

62-χρονος άντρας παρουσιάζεται με ναυτία και εμέτους από 62-χρονος άντρας παρουσιάζεται με ναυτία και εμέτους από 4-ημέρου. Αναφέρει μειωμένη διούρηση.4-ημέρου. Αναφέρει μειωμένη διούρηση.

Περιγράφει έπειξη προς ούρηση για αρκετούς μήνεςΠεριγράφει έπειξη προς ούρηση για αρκετούς μήνες

Η εξέταση αποκαλύπτει ορθόσταση (Η εξέταση αποκαλύπτει ορθόσταση (↑↑HRHR > 30 > 30bpmbpm στην στην όρθια θέση), ήπια διόγκωση του προστάτηόρθια θέση), ήπια διόγκωση του προστάτη

Ο υπέρηχος δείχνει ήπια υδρονέφρωσηΟ υπέρηχος δείχνει ήπια υδρονέφρωση Na+ 131, K+ 5.0, Cl- 90, HCO3- 21, BUN 110, Cre 9.8Na+ 131, K+ 5.0, Cl- 90, HCO3- 21, BUN 110, Cre 9.8 Μετά από ενυδάτωση 4Μετά από ενυδάτωση 4ltlt, ο ασθενής παραπονείται για , ο ασθενής παραπονείται για

άτυπη ενόχληση κάτω κοιλίας και δεν παράγει καθόλου άτυπη ενόχληση κάτω κοιλίας και δεν παράγει καθόλου ούραούρα

– Ποιο είναι το επόμενο πιο κατάλληλο βήμα στη διαχείρισή του;Ποιο είναι το επόμενο πιο κατάλληλο βήμα στη διαχείρισή του; Συνέχιση της ενυδάτωσηςΣυνέχιση της ενυδάτωσης Επανάληψη του υπερήχουΕπανάληψη του υπερήχου Τοποθέτηση ενός ουροκαθετήραΤοποθέτηση ενός ουροκαθετήρα Προγραμματισμός έναρξης αιμοδιάλυσηςΠρογραμματισμός έναρξης αιμοδιάλυσης

Κλινική σημασία της Κλινική σημασία της ανουρίαςανουρίας Οξεία απόφραξηΟξεία απόφραξη

– Ο υπέρηχος είναι η βάση της αξιολόγησηςΟ υπέρηχος είναι η βάση της αξιολόγησης

Σοβαρή αιμοδυναμική αστάθειαΣοβαρή αιμοδυναμική αστάθεια

Αγγειακό επεισόδιο – αρτηριακή ή φλεβική Αγγειακό επεισόδιο – αρτηριακή ή φλεβική θρόμβωση, διαχωρισμός αορτής – θρόμβωση, διαχωρισμός αορτής – νεφρικών αρτηριώννεφρικών αρτηριών

Μετανεφρική ΟΝΑ – ΑπόφραξηΜετανεφρική ΟΝΑ – Απόφραξη ΟΝΑ – αμφοτερόπλευρη ΟΝΑ – αμφοτερόπλευρη

απόφραξη ή ετερόπλευρη σε απόφραξη ή ετερόπλευρη σε μονήρη λειτουργικό νεφρόμονήρη λειτουργικό νεφρό

Η διούρηση ποικίλει από Η διούρηση ποικίλει από ανουρία έως πολυουρίαανουρία έως πολυουρία

Διάγνωση: Διάγνωση: υπερηχογράφημα νεφρώνυπερηχογράφημα νεφρών

(σπάνια εξαίρεση: (σπάνια εξαίρεση: οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση) οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση)

(Rascoff et al. (Rascoff et al. Arch Int MedArch Int Med 1983;143:696-8)1983;143:696-8)

Θεραπεία: Θεραπεία: Folley / Folley / σωλήνας σωλήνας νεφροστομίαςνεφροστομίας

Άλλα σενάρια: Άλλα σενάρια: ΟΝΑ σε ΟΝΑ σε HIVHIV(+) ασθενή(+) ασθενή

Πρώτα σκέψου συνήθη μη-Πρώτα σκέψου συνήθη μη-HIVHIV αίτια αίτια HIVHIV-ειδικά αίτια-ειδικά αίτια

– Νεφροπάθεια σχετιζόμενη με Νεφροπάθεια σχετιζόμενη με HIV HIV ((HIVANHIVAN))– Οξεία διάμεση νεφρίτιδαΟξεία διάμεση νεφρίτιδα

TMP-SMX, IndinavirTMP-SMX, Indinavir– Κρυσταλλουρία Κρυσταλλουρία

Indinavir, Acyclovir, SulfadiazineIndinavir, Acyclovir, Sulfadiazine– ΟΣΝ/σωληναριακή διαταραχήΟΣΝ/σωληναριακή διαταραχή

Tenofovir, PentamidineTenofovir, Pentamidine– Άλλα Άλλα

Μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα σχετιζόμενη με Μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα σχετιζόμενη με Ηπατίτιδα Ηπατίτιδα CC

HIVANHIVAN Έναρξη οξεία/υποξείαΈναρξη οξεία/υποξεία Αποκλειστικά σε Αφρικανικό πληθυσμόΑποκλειστικά σε Αφρικανικό πληθυσμό Συσχετίζεται με συχνά μαζική πρωτεϊνουρίαΣυσχετίζεται με συχνά μαζική πρωτεϊνουρία Δεν συμβαίνει σε όσους έχουν μη-ανιχνεύσιμο ιικό Δεν συμβαίνει σε όσους έχουν μη-ανιχνεύσιμο ιικό

φορτίοφορτίο Τελικού σταδίου ΧΝΝ εντός μηνώνΤελικού σταδίου ΧΝΝ εντός μηνών Η τρέχουσα θεραπεία περιλαμβάνει Η τρέχουσα θεραπεία περιλαμβάνει HAARTHAART, στεροειδή , στεροειδή

και αΜΕΑκαι αΜΕΑ

ΠΡΟΣΟΧΗ! Αν υπάρχει μικρή λευκωματουρία και/ή αργή εξέλιξη (μήνες έως χρόνια) σε λευκό ασθενή είναι απίθανο να πρόκειται για HIVAN

55ηη μέρα νοσηλείας για 65-χρονο με προνεφρική αζωθαιμία μέρα νοσηλείας για 65-χρονο με προνεφρική αζωθαιμία από αφυδάτωση. από αφυδάτωση.

Στην εισαγωγή Στην εισαγωγή CRECRE 3.6, αλλά σήμερα βελτιώθηκε σε 2.1. 3.6, αλλά σήμερα βελτιώθηκε σε 2.1. Παραπονείται για ήπια οσφυαλγία και του γράφουμε Παραπονείται για ήπια οσφυαλγία και του γράφουμε

ναπροξένη για κατ’ επίκληση χορήγηση. ναπροξένη για κατ’ επίκληση χορήγηση.

Με ποιο μηχανισμό θα μπορούσε αυτό το φάρμακο να Με ποιο μηχανισμό θα μπορούσε αυτό το φάρμακο να επηρεάσει επιπλέον τη νεφρική του λειτουργία;επηρεάσει επιπλέον τη νεφρική του λειτουργία;

Αγγειοσύσπαση προσαγωγού αρτηριδίουΑγγειοσύσπαση προσαγωγού αρτηριδίου Αγγειοδιαστολή προσαγωγού αρτηριδίουΑγγειοδιαστολή προσαγωγού αρτηριδίου Αγγειοσύσπαση απαγωγού αρτηριδίουΑγγειοσύσπαση απαγωγού αρτηριδίου Τοξικότητα εγγύς σωληναρίουΤοξικότητα εγγύς σωληναρίου Απόφραξη ουρητήραΑπόφραξη ουρητήρα

55ηη μέρα νοσηλείας για 65-χρονο με προνεφρική αζωθαιμία μέρα νοσηλείας για 65-χρονο με προνεφρική αζωθαιμία από αφυδάτωση. από αφυδάτωση.

Στην εισαγωγή Στην εισαγωγή CRECRE 3.6, αλλά σήμερα βελτιώθηκε σε 2.1. 3.6, αλλά σήμερα βελτιώθηκε σε 2.1. παραπονείται για ήπια οσφυαλγία και του γράφουμε παραπονείται για ήπια οσφυαλγία και του γράφουμε

ναπροξένη για κατ’ επίκληση χορήγηση. ναπροξένη για κατ’ επίκληση χορήγηση.

Με ποιο μηχανισμό θα μπορούσε αυτό το φάρμακο να Με ποιο μηχανισμό θα μπορούσε αυτό το φάρμακο να επηρεάσει επιπλέον τη νεφρική του λειτουργία;επηρεάσει επιπλέον τη νεφρική του λειτουργία;

Αγγειοσύσπαση προσαγωγού αρτηριδίουΑγγειοσύσπαση προσαγωγού αρτηριδίου Αγγειοδιαστολή προσαγωγού αρτηριδίουΑγγειοδιαστολή προσαγωγού αρτηριδίου Αγγειοσύσπαση απαγωγού αρτηριδίουΑγγειοσύσπαση απαγωγού αρτηριδίου Τοξικότητα εγγύς σωληναρίουΤοξικότητα εγγύς σωληναρίου Απόφραξη ουρητήραΑπόφραξη ουρητήρα

ΟΝΑ από ΟΝΑ από NSAIDsNSAIDs Προνεφρική αζωθαιμίαΠρονεφρική αζωθαιμία εξαιτίας αιμοδυναμικών εξαιτίας αιμοδυναμικών

επιδράσεων, από την προκαλούμενη αγγειοσύσπαση επιδράσεων, από την προκαλούμενη αγγειοσύσπαση του προσαγωγού αρτηριδίουτου προσαγωγού αρτηριδίου

Οξεία διάμεση νεφρίτιδαΟξεία διάμεση νεφρίτιδα– Συνήθως >4 εβδομάδες θεραπείαςΣυνήθως >4 εβδομάδες θεραπείας– Πρωτεϊνουρία– συχνό εύρημα (> 80% των περιπτώσεων)– συχνό εύρημα (> 80% των περιπτώσεων)

Νεφροπάθεια ελαχίστων αλλοιώσεωνΝεφροπάθεια ελαχίστων αλλοιώσεων– Πυουρία, αιματουρία (50%)Πυουρία, αιματουρία (50%)– Εξάνθημα, εωσινοφιλία και πυρετός Εξάνθημα, εωσινοφιλία και πυρετός δεν είναι συχνάδεν είναι συχνά

Υπερκαλιαιμία Υπερκαλιαιμία – Ειδικά αν υπάρχει ΧΝΝΕιδικά αν υπάρχει ΧΝΝ

ΜΣΑΦΜΣΑΦ-- ΟΝΑ (αιμοδυναμικής αρχής)ΟΝΑ (αιμοδυναμικής αρχής)ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙ Σ ΜΕ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙ ΗΣΗ ΤΩΝ ΑΓΓΕΙ ΟΚΙ ΝΗΤΙ ΚΩΝ ΜΗΧΑΝΙ ΣΜΩΝΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙ Σ ΜΕ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙ ΗΣΗ ΤΩΝ ΑΓΓΕΙ ΟΚΙ ΝΗΤΙ ΚΩΝ ΜΗΧΑΝΙ ΣΜΩΝ

Τροποποιημένο από Schlondor lf D: Kidney I nt 1993

αγγειοδιαστολή ΡΗΞΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣΡΗΞΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ

αγγειοσύσπαση

ΜΣΑΦ

αγγειοσύσπαση ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΙΣΟΡΡΟΠΙΑ αγγειοδιαστολή

νεφ ρική διήθηση:σταθερησταθερη

A Ι Ι , νορεπι,ενδοθηλίνη PGE2, PGI 2

A Ι Ι , νορεπι,ενδοθηλίνη

PGE2, PGI 2

νεφ ρική διήθηση:

ΟΝΑ αιμοδυναμικής αρχής, σε καταστάσεις μειωμένης νεφρικής αιμάτωσης άρα ενεργοποίησης αγγειοκινητικών μηχανισμών:

Αφυδάτωση, υπόταση ,ανακατανομή όγκου, μείωση του Αφυδάτωση, υπόταση ,ανακατανομή όγκου, μείωση του ECVECV Καρδιακή ανεπάρκειαΚαρδιακή ανεπάρκεια Ασκίτης,Ασκίτης, Νεφρωσικό σύνδρομοΝεφρωσικό σύνδρομο Μεγάλη ηλικία, προϋπάρχουσα ΧΝΜεγάλη ηλικία, προϋπάρχουσα ΧΝ NNΕντός 2-3 ημερών, ολιγουρική, υπερκαλιαιμία, δυνητικάαναστρέψιμηΣπάνια, ΟΝΑ μη αιμοδυναμικής αρχής (ΟΔΝ-ανοσολογικής αρχής)

Άλλα σενάρια ΟΝΑΆλλα σενάρια ΟΝΑ ΟΝΑ μετά από αΜΕΑΟΝΑ μετά από αΜΕΑ

– Σκέψου αμφοτερόπλευρη στένωση νεφρικών αρτηριώνΣκέψου αμφοτερόπλευρη στένωση νεφρικών αρτηριών– Σ’ αυτή την περίπτωση χρειάζεται απεικόνιση των νεφρικών Σ’ αυτή την περίπτωση χρειάζεται απεικόνιση των νεφρικών

αρτηριών (αρτηριών (MRA MRA ή ή CTACTA καλύτερα από καλύτερα από U/S U/S νεφρών με νεφρών με dopplerdoppler)) ΟΝΑ σε ασθενείς με χρόνια χρήση ΟΝΑ σε ασθενείς με χρόνια χρήση

Κυκλοσπορίνης/Κυκλοσπορίνης/FKFK506 (506 (TacrolimusTacrolimus))– Κοινές παρενέργειες: Κοινές παρενέργειες:

ΚΝΣ (σπασμοί, ημιπληγία ή οτιδήποτε νευρολογικό)ΚΝΣ (σπασμοί, ημιπληγία ή οτιδήποτε νευρολογικό) Νεφροί Νεφροί

– Σκέψου αλληλεπίδρασηΣκέψου αλληλεπίδραση Αζόλες (με κετοκοναζόλη, η χειρότερη)Αζόλες (με κετοκοναζόλη, η χειρότερη) Μη-διυδροπυριδινικοί ανταγωνιστές ασβεστίου (διλτιαζέμη και Μη-διυδροπυριδινικοί ανταγωνιστές ασβεστίου (διλτιαζέμη και

βεραπαμίλη)βεραπαμίλη) Στατίνες Στατίνες Μακρολίδια (κλαριθρο- και ερυθρομυκίνη >>> αζιθρομυκίνη)Μακρολίδια (κλαριθρο- και ερυθρομυκίνη >>> αζιθρομυκίνη)

Α-ΜΕΑ, Α-Α-ΜΕΑ, Α- AG IIAG II

Σε μακροχρόνια βάση η μείωση της ενδοσπειραματικής πίεσης είναι ευεργετική (νεφροπροστατευτικά φάρμακα) ιδίως σε αμιγώς G/N και ΣΔ Σε βραχεία όμως βάση εάν υπάρχει

μονόνεφρος με στένωση νεφρικής αρτηρίας αμφοτερόπλευρη στένωση νεφρικής αρτηρίας ΟΝΑ

ΟΝΑ εντός 2-3 ημερών, απουσία υπότασης (διαγνωστικό κριτήριο) Συνήθως συνοδεύεται από υπερκαλιαιμία Δυνητικά αναστρέψιμη

Δεν χορηγούμε ποτέ Α-ΜΕΑ, Α-AG II εάν δεν έχουμε την δυνατότητα να ελέγξουμε τον ασθενή μετά από 3 και 8 ημέρες. Σχετική αντένδειξη >70 ετών με υπέρταση ή ενδείξεις αθηρωματικής νόσου ή πρόσφατα εγκατασταθείσα υπέρταση ή πρόσφατα επιδεινωθείσα

υπέρταση >70 ετών με υπέρταση: 70% ετερόπλευρη στένωση και 15-25%

αμφοτερόπλευρη στένωση νεφρικής αρτηρίας

PP

ΟΝΒ σε ασθενείς με ηπατοπάθεια ΟΝΒ σε ασθενείς με ηπατοπάθεια Η ΟΝΒ συχνά επιπλέκει τη χρόνια ηπατική νόσο Η ΟΝΒ συχνά επιπλέκει τη χρόνια ηπατική νόσο

και την οξεία ηπατική ανεπάρκειακαι την οξεία ηπατική ανεπάρκεια Ως Ως ηπατονεφρικό σύνδρομοηπατονεφρικό σύνδρομο ορίζεται η ορίζεται η

ανάπτυξη ΟΝΒ σε ασθενείς με πυλαία υπέρταση ανάπτυξη ΟΝΒ σε ασθενείς με πυλαία υπέρταση (και/ή ασκίτη) και φυσιολογική (και/ή ασκίτη) και φυσιολογική νεφροσωληναριακή λειτουργίανεφροσωληναριακή λειτουργία

Η νεφρική ιστολογία είναι συνήθως φυσιολογικήΗ νεφρική ιστολογία είναι συνήθως φυσιολογική Βέβαια τα περισσότερα επεισόδια ΟΝΒ σε Βέβαια τα περισσότερα επεισόδια ΟΝΒ σε

κιρρωτικούς ασθενείς οφείλονται σε άλλα αίτια, κιρρωτικούς ασθενείς οφείλονται σε άλλα αίτια, όπως λοίμωξη, προϋπάρχουσα όπως λοίμωξη, προϋπάρχουσα νεφροπαρεγχυματική νόσο και σημαντική μείωση νεφροπαρεγχυματική νόσο και σημαντική μείωση του ενδαγγειακού όγκουτου ενδαγγειακού όγκου

ΟΝΒ σε ασθενείς με ηπατοπάθεια ΟΝΒ σε ασθενείς με ηπατοπάθεια Το ηπατονεφρικό σύνδρομο τύπου 1Το ηπατονεφρικό σύνδρομο τύπου 1, ορίζεται σαν ο , ορίζεται σαν ο

διπλασιασμός της κρεατινίνης ορού στο επίπεδο διπλασιασμός της κρεατινίνης ορού στο επίπεδο τουλάχιστον των 2.5τουλάχιστον των 2.5mgmg//dldl ή σαν μείωση >50% της ή σαν μείωση >50% της κάθαρσης κρεατινίνης, σε διάστημα 2 εβδομάδων κάθαρσης κρεατινίνης, σε διάστημα 2 εβδομάδων (δηλαδή σχετικά γρήγορα) και σχετίζεται με φτωχή και (δηλαδή σχετικά γρήγορα) και σχετίζεται με φτωχή και μικρής διάρκειας επιβίωσημικρής διάρκειας επιβίωση– Χαρακτηρίζεται από:Χαρακτηρίζεται από:

Ολιγουρία Ολιγουρία Αμείλικτη επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίαςΑμείλικτη επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας Να ούρων < 10Να ούρων < 10 Καμία απάντηση στην έκπτυξη του όγκουΚαμία απάντηση στην έκπτυξη του όγκου

– Ένα οξύ συμβάν, όπως αιμορραγία κιρσών οισοφάγου, λοίμωξη Ένα οξύ συμβάν, όπως αιμορραγία κιρσών οισοφάγου, λοίμωξη (κυρίως αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα), επιθετική διούρηση (κυρίως αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα), επιθετική διούρηση ή παρακέντηση μεγάλου όγκου ασκιτικού υγρού, χωρίς ή παρακέντηση μεγάλου όγκου ασκιτικού υγρού, χωρίς παράλληλη έκπτυξη του ενδαγγειακού όγκου, συχνά προδιαθέτει παράλληλη έκπτυξη του ενδαγγειακού όγκου, συχνά προδιαθέτει σε τύπου 1 ΗΝΣ και αυτοί οι ασθενείς πρέπει να νοσηλεύονταισε τύπου 1 ΗΝΣ και αυτοί οι ασθενείς πρέπει να νοσηλεύονται

ΟΝΒ σε ασθενείς με ηπατοπάθεια ΟΝΒ σε ασθενείς με ηπατοπάθεια – Αντιμετώπιση:Αντιμετώπιση:

midodrine midodrine σε συνδυασμό με οκτρεοτίδιοσε συνδυασμό με οκτρεοτίδιο η αλβουμίνη και αγγειοσυσπαστικά όπως τερλιπρεσσίνη, η αλβουμίνη και αγγειοσυσπαστικά όπως τερλιπρεσσίνη,

βαζοπρεσσίνη και νορεπινεφρίνη μπορεί να βελτιώσουν τη ροή του βαζοπρεσσίνη και νορεπινεφρίνη μπορεί να βελτιώσουν τη ροή του αρτηριακού αίματοςαρτηριακού αίματος

Η αιμοκάθαρση ενδείκνυται για ασθενείς με κλινικά σημαντική Η αιμοκάθαρση ενδείκνυται για ασθενείς με κλινικά σημαντική περίσσεια όγκου υγρών και σοβαρές ηλεκτρολυτικές διαταραχέςπερίσσεια όγκου υγρών και σοβαρές ηλεκτρολυτικές διαταραχές

Η Η TIPSTIPS μπορεί να βοηθήσει μπορεί να βοηθήσει Η μεταμόσχευση ήπατος αναστρέφει επιτυχώς το ΗΝΣΗ μεταμόσχευση ήπατος αναστρέφει επιτυχώς το ΗΝΣ

Το ηπατονεφρικό σύνδρομο τύπου 2Το ηπατονεφρικό σύνδρομο τύπου 2, αναπτύσσεται πιο , αναπτύσσεται πιο αργά σε έδαφος ανθεκτικού ασκίτη και οιδήματοςαργά σε έδαφος ανθεκτικού ασκίτη και οιδήματος

Η σοβαρότητα της ηπατικής νόσου είναι πιθανότατα ο Η σοβαρότητα της ηπατικής νόσου είναι πιθανότατα ο πιο σημαντικός καθοριστικός παράγοντας επιβίωσης.πιο σημαντικός καθοριστικός παράγοντας επιβίωσης.

Criteria for the Diagnosis of Criteria for the Diagnosis of Hepatorenal SyndromeHepatorenal Syndrome

Advanced liver failure with portal hypertensionAdvanced liver failure with portal hypertension

Serum creatinine >1.5 mg/dL or creatinine clearance <40 mL/minSerum creatinine >1.5 mg/dL or creatinine clearance <40 mL/min

Urine protein excretion <500 mg/dUrine protein excretion <500 mg/d

Absence of shock, ongoing infection, recent use of nephrotoxic agents, ongoing Absence of shock, ongoing infection, recent use of nephrotoxic agents, ongoing fluid lossesfluid losses

Absence of evidence of renal obstruction or renal parenchymal disease on Absence of evidence of renal obstruction or renal parenchymal disease on ultrasonographyultrasonography

No improvement in renal function after withdrawal of diuretics and administration No improvement in renal function after withdrawal of diuretics and administration of 1–1.5 L of salineof 1–1.5 L of saline

©2006. American College of Physicians. Medical Knowledge Self-Assessment Program (MKSAP®14)

Hepatorenal syndrome in patients Hepatorenal syndrome in patients with cirrhosis.with cirrhosis.

Algorithm showing Algorithm showing proposed pathogenesis proposed pathogenesis and therapeutic and therapeutic interventions. From Gines interventions. From Gines P, Guevara M, Arroyo V, P, Guevara M, Arroyo V, Rodes J. Hepatorenal Rodes J. Hepatorenal syndrome. Lancet. syndrome. Lancet. 2003;362:1819-27. PMID: 2003;362:1819-27. PMID: 14654322. Used with 14654322. Used with permission. permission.

©2006. American College ©2006. American College of Physicians. Medical of Physicians. Medical Knowledge Self-Knowledge Self-Assessment Program Assessment Program (MKSAP®14)(MKSAP®14)

ΟΝΑ μετά από χειρουργείοΟΝΑ μετά από χειρουργείο Απόφραξη Απόφραξη

ουροποιητικού ουροποιητικού συστήματοςσυστήματος– Ναρκωτικά Ναρκωτικά

Ραβδομυόλυση Ραβδομυόλυση – Χειρουργική θέσηΧειρουργική θέση

Υπόταση και φάρμακα Υπόταση και φάρμακα που προκαλούν ΟΣΝ που προκαλούν ΟΣΝ είναι πολύ κοινάείναι πολύ κοινά

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ-ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΕΙΝΑΙ ΕΥΚΟΛΗ (ΟΡΙΣΜΟΣ)Η ΔΔ απαιτεί να απαντήσουμε στα ερωτήματα τα οποία καθορίζουντην θεραπευτική στρατηγική : ΟΝΑ ή ΧΝΑ; Ιστορικό προϋπάρχουσας ΧΝΑ Μέγεθος –ηχογένεια νεφρών Αναιμία-κλινικές και βιοχημικές εκδηλώσεις οστεοδυστροφίας Βιοψία νεφρού (σπανίως)

ΑΙΤΙΟ-ΕΝΤΟΠΙΣΗ (ΠΡΟ, ΜΕΤΑ, ΝΕΦΡΙΚΟ;) 60-70% κλινική εξέταση + ιστορικό 85-90% + εργαστηριακές εξετάσεις ( βασικός εργ. έλεγχος, U/S,

CT, ανοσολογικός έλεγχος) 1-5% απαιτείται νεφρική βιοψία

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΟΝΑ

ΚΥΡΙΑΡΧΕΙ Η ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΤΗΣ ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΗΣ ΝΟΣΟΥΑφυδάτωση, υπόταση, λοίμωξη, σήψη, καρδιακή ανεπάρκεια, παγκρεατίτιδα,έγκαυμα, χειρουργική πάθηση κ.λ.π.

ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟΥυποογκαιμίαευογκαιμία υπερφόρτωση κυκλοφορικού με ή χωρίς σημεία καρδιακής κάμψηςυπόταση, υπέρταση

ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΟΥΡΑΙΜΙΑΣπερικαρδίτιδα, έμετοι, αιμορραγική διάθεση, οξεωτική αναπνοή,ουραιμικός πνεύμονας κ.λ.π.

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΔΙΟΥΡΗΣΗΣΚΑΝΕΝΑ ΣΗΜΕΙΟ-ΣΥΜΠΤΩΜΑ

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΔΙΟΥΡΗΣΗΣ ΣΤΗΝ ΟΝΑ

ΟΛΙΓΟΥΡΙΑ < 500ml/ 24hΗμερήσιο διουρητέο φορτίο max συμπύκνωσης ούρων600 mmol 1200 mosmol/Kg/H2O

AΝΟΥΡΙΑ < 100ml/ 24 h εκκρίσεις βλεννογόνου ουροποιητικού σωλήνα

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΟΥΡΗΣΗ ⇒ μη ολιγουρική ΟΝΑ ⇒ ακράτεια υπερπληρώσεως υποκυστικά κωλύματα

ΜΗ ΟΛΙΓΟΥΡΙΚΗ ΟΝΑ : αμινογλυκοσίδες, σκιαγραφικά

ΔΙΑΛΛΕΙΠΟΥΣΑ ΟΛΙΓΟΥΡΙΑ : αποφράξεις

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

ΒΙΟΧΗΜΙΚΑ Αύξηση κρεατινίνης, ουρίας, UA,

PO4 λόγω μείωσης GFR

ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ ΟΡΟΥ K+συνήθως αυξημένο Na+ φυσιολογικό, μειωμένο,

αυξημένο Cl-, Mg+ + PO4 , αυξημένα Ca++ μειωμένο, ιδιαίτερα σε

ραβδομυόλυση, παγκρεατίτιδαΑΕΡΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ Μεταβολική οξέωση + την

διαταραχή της υποκείμενης νόσου

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

ΓΕΝΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΣ (Ht) Φυσιολογικός, αυξημένος (αιμοσυμπύκνωση), μειωμένος

(παρατεταμένη ΟΝΑ-συνυπάρχουσα νόσος)ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ Θρομβασθένεια με φυσιολογικό αριθμό

PLTS+υποκείμενη νόσος Διαταραχές πήξεως (Plts ⇓, PT ⇑, ινωδογόνο ⇓, FDP )

σε “νοσήματα του ενδοθηλίου”: ουραιμικό αιμολυτικό και s. Moschovitz

ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΝΑ, anti-dsDNA, C3, C4, p-ANCA, c-ANCA κ.λ.π. σε

νοσήματα κολλαγόνου

ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΣΕ ΟΛΙΓΟΟΥΡΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ

ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΣ ΗΜΕΡΗΣΙΟΣ ΡΥΘΜΟΣΠΑΡΑΓΩΝ ΜΕΤΑΒΟΛΗΣ

Ουρία 40 - 60 mg/dl αύξηση

Κρεατινίνη 1 -1,5 mg/dl αύξηση

Κάλιο >1mEq/l αύξηση

Διττανθρακικά > 3mEq/l μείωση

ΟΙ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΑΥΤΕΣ ΕΙΝΑΙ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΕΣ ΣΕ ΣΗΠΤΙΚΟΥΣ - ΥΠΕΡΚΑΤΑΒΟΛΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΣΕ ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗ ΡΑΒΔΟΜΥΟΛΥΣΗ

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΟΙ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΒΟΗΘΟΥΝ ΠΕΡΙΣΟΤΕΡΟ ΣΤΗΝ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΟΥ ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΟΥ ΝΟΣΗΜΑΤΟΣ ΠΑΡΑ ΣΤΗΝ ΟΝΑ ΚΑΘΕΑΥΤΗ Η ΑΠΟΦΥΓΗ ΙV ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΩΝ ΠΕΡΙΟΡΙΖΕΙ ΤΗΝ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ

ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΕΧΟΥΝ ΘΕΜΕΛΙΩΔΗ ΡΟΛΟ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΠΟΦΡΑΞΕΩΝ

Α/α θώρακος: υποκείμενο καρδιακό νόσημα, υπερφόρτωση κυκλοφορικού-ουραιμικός-πνεύμονας-ARDS

I.V. Πυελογραφία: αντένδειξη Ανιούσα πυελογραφία: έλεγχος πυέλου-ουρητήρων U/S + CT: Δ.Δ. μεταξύ ΟΝΑ/ΧΝΑ, εάν υπάρχει κώλυμα και πού; Αγγειογραφία νεφρ.αρτηριών: εμβολή-θρόμβωση νεφρ.αρτηριών Σπινθηρογράφημα νεφρών: μικρή συμβολή, εναλλακτική της

αγγειογραφίας

ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΟΝΑΦΑΣΗ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ 1-3 24h δυνητικά αναστρέψιμη (πρόληψη) κυριαρχούν οι εκδηλώσεις της υποκείμενης νόσουΟΛΙΓΟΥΡΙΚΗ-ΑΝΟΥΡΙΚΗ ΦΑΣΗ (ΕΑΝ ΥΠΑΡΧΕΙ) 1-3 εβδομάδες εκδηλώσεις της ΟΝΑ με ή χωρίς τις εκδηλώσεις της υπεύθυνης αιτίας η οποία

δυνατόν να έχει παρέλθειΦΑΣΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (ΠΟΛΥΟΥΡΙΚΗ) 1-2 εβδομάδες, παραμονή υψηλών τιμών Κρεατ., Ουρίας Διούρηση έως 12L ημερησίως (600 mmol/ 50mosm=12L) Προσοχή σε αφυδάτωση, υποΚ+, υπόNa+, υπόMg2+

ΑΙΤΙΑ ΠΟΛΥΟΥΡΙΑΣ Συσσώρευση H2O Συσσώρευση διουρητέων ουσιών που δρουν οσμωτικά Αδυναμία του αναγενόμενου σωληναρίου να ασκήσει συμπυκνωτική δράση PTH που έχει συσσωρευθεί ADH που δεν δρα

ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΤΗΣ ΠΑΛΛΙΝΔΡΟΜΗΣ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗΣ ΡΥΘΜΙΣΗΣ

ΟΝΑ-ΠΡΟΛΗΨΗΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

• Ηλικία• ΧΝΑ, ιστορικό ΟΝΑ • υποογκαιμία, υπόταση, διουρητικά, αμινογλυκοσίδες, σκιαγραφικά, ΜΣΑΦ• α-ΜΕΑ, βαριές χειρουργικές επεμβάσεις• σακχαρώδης διαβήτης, υπερουριχαιμία – χημειοθεραπεία • πρόσφατο έμφραγμα– ΣΚΑ, γενικευμένη αθηρωμάτωση

50% περίπου της ΟΝΑ αφορά άτομα μεγαλύτερα των 65 ετών (16% του γενικού πληθυσμού)

Μετά την ηλικία των 30 ετών χάνουμε ετησίως 1% των νεφρώνων, άρα ένας ασθενής 70 ετών έχει περίπου το 50% της αρχικής του νεφρ. λειτουργίας ακόμα και με φυσιολογική τιμή κρεατινίνης ορού

Ο τύπος υπολογισμού της κάθαρσης κρεατινίνης* πρέπει να εφαρμόζεται κάθε φορά που χορηγούνται φάρμακα σε ηλικιωμένους

*CCR= (140- ηλικία ) Χ ΣΒ και σε γυναίκες Χ 0.85 Κρεατινίνη ορού X 72

ΟΝΑ-ΘΕΡΑΠΕΙΑΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΕΞΑΡΤΑΤΑΙ ΑΠΟ ΤΗ

ΦΑΣΗ ΤΗΣ ΟΝΑΦΑΣΗ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (1-2 ΑΡΧΙΚΑ 24ΩΡΑ) αναγνώριση-απομάκρυνση-αντιμετώπιση του αιτίου αποκατάσταση όγκου και ΑΠ: στόχος ΚΦΠ>8cmH20 ή/και ΑΠ>110mmHg με κρυσταλοειδή ή/και κολλοειδή διαλύματα Ινότροπα: Dopamine ‘νεφρική δόση’= 3-5μg/Kg/min= 500cc+8amp.20-30 μικροσταγόνες/min ‘αγγειοσυσπαστική δόση’….30-100… μικροσταγόνες/min Ινότροπα: Noradrenaline (Levophed) 1-2μg/Kg/min= 250cc 5% + 3 amp: 25-60…. μικροσταγόνες/min Αντένδειξη το καρδιογενές shock, μεγάλη αύξηση περιφ.αντιστάσεων Ινότροπα: Dobutamine (Inotrex) δεν έχει σημαντική δράσηΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ ΠΡΟΥΠΟΘΕΣΗ ΓΙΑ ΙΝΟΤΡΟΠΑ Η ΕΝΥΔΑΤΩΣΗ ΤΟΥΑΣΘΕΝΗ Ενυδάτωση+αλκαλοποίηση σε αιμόλυση, ραβδομυόλυση, χημειοθεραπεία (3L 5% + 24-30 amp. Bicarbonates/24h)

ΟΝΑ-ΘΕΡΑΠΕΙΑΦΑΣΗ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (1-2 ΑΡΧΙΚΑ 24ΩΡΑ)πρόκληση διούρησης (μηχανισμοί δράσης)Φουροσεμίδη, δεν μεταβάλει την πρόγνωση αλλά δυνατόν να μετατρέψει τηνολιγουρική σε μη ολιγουρική μορφή της οποίας ο χειρισμός είναι ευκολότερος (ευχέρεια χορήγησης υγρών, αποφυγή υπερφόρτωσηςκυκλοφορικού και υπερκαλιαιμίας). Απαραίτητη προϋπόθεση η ενυδάτωσημεγάλες δόσεις, 400-1000mg/iv στάγδην σε ‘δύο προσπάθειες’:100cc 0,9%+10-15 amp. Lasix εντός 2ωρών – επανάληψη μετά 6 ώρες

Μανιτόλη, ως η φουροσεμίδη, σε πολυτραυματίες, εγκαυματίες, διεγχειρητικά σε βαριές χειρ. επεμβάσεις.

προσοχή σε καρδ.ανεπάρκεια ή ολιγουρία: πνευμονικό οίδημα. 100 cc 20% εντός 1-2h εφ’ άπαξ

Νατριουρητικά πεπτίδια (πολλά υποσχόμενα)+ ινότροπα

Ισοζύγιο υγρώνΤροποποίηση δόσεων φαρμάκων αναλόγως επιπέδου νεφρ.λειτουργίαςΑνταγωνιστές των μεσολαβητών της φλεγμονής (ιδίως σε σηπτ. ασθενείς)

ΟΝΑ-ΘΕΡΑΠΕΙΑΦΑΣΗ ΕΓΚΑΤΕΣΤΗΜΕΝΗΣ ΟΝΑΙσοζύγιο υγρών επιθυμητή ΚΦΠ 8-12 cm H2O, ΑΠ > 110 mmHg χορηγούμενα υγρά = αποβαλλόμενα (ούρα, παροχετεύσεις κ.λ.π.) + 500cc, επιπλέον 300cc για κάθε βαθμό > 37 C0

τα διουρητικά δεν αποδίδουνΙσοζύγιο ηλεκτρολυτών επιθυμητά HCO3

2- ορού >16mmol/l χορήγηση 1mmol/Kg/day bicarbonates

επιθυμητό Κ+ ορού 3,5-5,5 mmol/l χορήγηση kayexalate ή/και 5%+insulin ή/και bicarbonates 5,5-7mmol/l,

αιμοκάθαρση σε Κ+ >7mmol/l νάτριο ορού: κανένας χειρισμόςΑΡΑ ΤΑ ΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΑ ΥΓΡΑ: 5% ± ΒICARBONATESΤροποποίηση είδους και δοσολογίας φαρμάκωνΘρέψη: θεμελιώδους σημασίας σε σηπτικούς ασθενείς θερμίδες 35-40kcal/Kg/day, λεύκωμα 1-1.2g/Kg/day (παρεντερική)Αυξητικοί παράγοντες: ενθαρρυντικά αποτελέσματα σε πειραματόζωα

Πρώιμη ανάνηψη με υγρά και αγγειοσυσπαστικά

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΞΩΝΕΦΡΙΚΗΣ ΚΑΘΑΡΣΗΣ ΣΕ ΟΝΑ

ΕΓΚΑΙΡΗ; ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ ΑΠΟΦΥΓΗΣ;α)έλεγχος ουραιμικού συνδ. α)επιπλοκές εξων. κάθαρσηςβ)μεταβολική βελτίωση β)αντιδράσεις βιοσυμβατότηταςγ)ελευθερία χορήγησης υγρών γ)απώλεια αυτορρύθμισης νεφρούδ)απομάκρυνση ουσιών

ΑΠΟΛΥΤΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ υπερφόρτωση κυκλοφορικού-καρδιακή κάμψη υπερκαλιαιμία σε ολιγουρικό ασθενή, Κ+ >7mmol/l μεταβολική οξέωση, HCO32- <12mmol/l συμπτωματική υπονατριαιμία, Na+< 120mmol/l εκδηλώσεις ουραιμίας: περικαρδίτιδα, αιμορραγική διάθεση, εκδηλώσεις ΚΝΣ, ακατάσχετοι έμετοι προχωρημένη αζωθαιμία: κρεατινίνη >10mg/dl, ουρία >250mg/dl

ΣΕ ΣΗΠΤΙΚΟΥΣ-ΥΠΕΡΚΑΤΑΒΟΛΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΤΑΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΙΝΑΙ ΠΙΟ ΧΑΛΑΡΑ

Bio-artificial Renal Assist Device (RAD)

ΟΝΑ-ΘΕΡΑΠΕΙΑΦΑΣΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ-ΠΟΛΥΟΥΡΙΚΗΔυνατόν να παραμένουν υψηλές τιμές κρεατινίνης - ουρίας παρά τηναυξημένη διούρηση (plateu λόγω καθυστέρησης αποκατάστασης της σπειραματοσωληναριακής ρύθμισης)Προσοχή σε αφυδάτωση Χορηγούμενα υγρά: (κίνδυνος φαύλου κύκλου) έως διαπίστωσης ότι

έχουμε πια μη αναστρέψιμη πορεία βελτίωσης νεφρικής λειτουργίας (δηλ. κρεατινίνη ορού < 60% του peak της συγκέντρωσης ή κρεατινίνη ορού < 3mg/dl εάν ο ασθενής είχε αντιμετωπισθεί με κάθαρση), χορηγούμε τα 2/3 των αποβαλλομένων

Προσοχή στους ηλεκτρολύτες υπό Κ, Να, Μg που πρέπει να διορθώνεται Προσοχή στα φάρμακα καθημερινή προσαρμογή δόσης φαρμάκων λόγω της συνεχώς

μεταβαλλόμενης νεφρικής λειτουργίας

Η ΟΝΑ ΕΙΝΑΙ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΙΩΜΕΝΗΣ ΑΜΥΝΑΣ, ΑΡΑ ΕΤΟΙΜΟΤΗΤΑ ΓΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΙΛΟΙΜΩΞΕΩΝ

Δόσεις αντιβιοτικών Μόνο μετρώντας επίπεδα φαρμάκων

μπορεί κανείς να είναι βέβαιος

ΠΟΛΥ ΣΟΒΑΡΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ Ίσως ένα μέρος της πολύ μεγάλης

θνητότητας οφείλεται σε υποθεραπευτικές δόσεις αντιβιοτικών

ΠΡΟΓΝΩΣΗ-ΕΚΒΑΣΗ ΟΝΑΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗ αναστρέψιμη εάν το αίτιο αρθεί και η νεφρ. αιμάτωση αποκατασταθεί εντός 1-2 24h πλήρης ισχαιμία (εμβολή, θρόμβωση, απολίνωση): <6 h πλήρως αναστρέψιμη, <24 h

δυνητική αποκατάστασηΜΕΤΑΝΕΦΡΙΚΗ 1 εβδομάδα: πλήρης αποκατάσταση 3-4 εβδομάδες: αποκατάσταση 60-70% νεφρικής λειτουργίας >2 μήνες: νεφρικός θάνατοςΝΕΦΡΙΚΑ ΑΙΤΙΑ-ΟΞΕΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΝΕΚΡΩΣΗ Δεν υπάρχει σαφές χρονοδιάγραμμα, διαρκεί 1-4 εβδομάδες και η διάρκεια της ολιγοανουρίας δεν προδικάζει κατ’ ανάγκη τη νεφρική πρόγνωσηΝΕΦΡΙΚΑ ΑΙΤΙΑ-ΝΕΦΡΟΠΑΡΕΓΧΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ Εξαρτάται από την απάντηση στην ανοσοκατασταλτική αγωγή (αγγειίτιδες-σπειρ/τες,

ΣΕΛ κ.λ.π.) Αλλά πάντως 30-50% καταλήγει σε τελική ΧΝΝΑΘΡΟΙΣΤΙΚΗ ΕΚΒΑΣΗ θάνατος 30-50% πλήρης αποκατάσταση νεφρικής λειτουργίας 40-50% ατελής αποκατάσταση νεφρικής λειτουργίας 10% (προϋπάρχουσα νεφρ. ανεπάρκεια) μη αποκατάσταση και τελικό στάδιο ΧΝΝ 1-3%

ΟΝΑ-ΝΕΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΑΓΩΓΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΟΝΑ-ΣΗΨΗ

Η πολύ υψηλή θνητότητα της ΟΝΑ που οφείλεται σε σήψη είναι αμετάβλητη τα τελευταία 40 χρόνια

Οφείλεται στην υπέρμετρη έκλυση προφλεγμονωδών μεσολαβητών (καταιγίδα των κυτοκινών) και την επακόλουθη μη ελεγχόμενη φλεγμονώδη αντίδραση (rogue inflammation)

Η φλεγμονώδης αντίδραση επηρεάζει την πρόγνωση περισσότερο από την λοίμωξη αυτή καθεαυτή και την αντιμικροβιακή αγωγή

Σημαντικό ρόλο φαίνεται ότι διαδραματίζει η απόπτωση αλλά και η γενετική προδιάθεση

ΔΟΚΙΜΑΖΟΝΤΑΙ ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΕΝΑΝΤΙ ΤΩΝ ΜΕΣΟΛΑΒΗΤΩΝ ΤΗΣ ΦΛΕΓΜΟΝΗΣ

ΔΟΚΙΜΑΖΟΝΤΑΙ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ ΜΟΡΦΕΣ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ (continous renal replacement therapies) ΟΙ ΟΠΟΙΕΣ ΠΑΡΕΧΟΥΝ

ΕΠΑΡΚΕΣΤΕΡΗ ΚΑΘΑΡΣΗ ΑΛΛΑ ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΟΥΝ ΚΑΙ ΣΗΜΑΝΤΙΚΕΣ ΠΟΣΟΤΗΤΕΣ LPS ΚΑΙ ΠΡΟΦΛΕΓΜΟΝΩΔΩΝ ΚΥΤΟΚΙΝΩΝ

ΔΟΚΙΜΑΖΟΝΤΑΙ ΑΝΤΙΑΑΠΟΠΤΩΤΙΚΕΣ ΑΓΩΓΕΣ (αναστολείς κασπασών)

ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΑΓΩΓΗ

Κορτικοειδή

Anti-TNF

APC (activated protein C) Αποσύρθηκε τον 11ο του 2011

Anti-LPS

Anti-IL

ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ

Άρχισαν να χορηγούνται στην σήψη το 1963 σε μεγάλες δόσεις

Καταστέλλουν την άνοση-φλεγμονώδη αντίδραση του ξενιστή

Τα αποτελέσματα ήταν από αμφίβολα έως απογοητευτικά

Πρόσφατα όμως μελέτες με μικρές δόσεις-stress έδωσαν θετικά αποτελέσματα:Hydrocortisone (50 mg iv x 4) plus fludrocortisone 50mg p.o χορηγούμενα τις πρώτες 8 ώρες από την εγκατάσταση σηπτικού shock και για 7 ημέρες

•30% σχετική μείωση της θνητότητας σε σχέση με τους μάρτυρες1 •10% απόλυτη μείωση της θνητότητας σε σχέση με τους μάρτυρες2

…αλλά μόνο σε ασθενείς με σχετική ή απόλυτη επινεφριδιακή ανεπάρκεια:

•επίπεδα κορτιζόλης αίματος < 20 μg/dl ή•επίπεδα κορτιζόλης αίματος < 10 μg/dl μετά από διέγερση με ACTH

… ενώ ασθενείς με φυσιολογική επινεφριδιακή λειτουργία που έλαβαν κορτικοειδή παρουσίασαν οριακή αύξηση της θνητότητας Αυξάνουν την έκφραση των αδρενεργικών υποδοχέων στα αγγεία καθώς και την ανταπόκριση τους στις ενδογενείς ή εξωγενώς χορηγούμενες κατεχολαμίνες3

11Annane et al. Annane et al. Crit Care Med 2001, Crit Care Med 2001,

22Annane et al. JAMA 2002;Annane et al. JAMA 2002; 33Hotchkiss and Karl N Engl J Med 2003Hotchkiss and Karl N Engl J Med 2003

[U4]οι μελέτες αυτές είναι πολύ σημαντικές διότι πέρα από τα θετικά και ελπιδοφόρα αποτελέσματα μας καταδεικνύουν δύο πράγματα 1. εξατομίκευση ασθενών , 2. βάζουν στο παιχνίδι της παθοφυσιολογίας της σήψης έναν παραγνωρισμένο παράγοντα: την επινεφριδιακή λειτουργία

ΑΝΤΙ-TNF ΑΓΩΓΗ

Έχουν δοκιμασθεί: αναστολείς υποδοχέων ΤΝF-a

διαλυτοί υποδοχείς ΤΝF-a μονοκλωνικά αντισώματα έναντι ΤΝF-a συνθετικά μόρια προσομοιάζοντα με τον ΤΝF-a

Πρόσφατα, θετικά αποτελέσματα με Afelimomab (τμήμα μονοκλωνικού αντισώματος έναντι TNF-a)

MONARCS Trial1 RAMSES Study2

157 κέντρα, ΗΠΑ-ΚΑΝΑΔΑ 84 κέντρα, 7 Ευρωπαϊκές χώρες 2634 ασθενείς Afelimomab για 3 ημέρες 944 ασθενείς, Afelimomab για 3 ημέρες

14.3% σχετική μείωση θνητότητας 6.4% σχετική μείωση θνητότητας

4% απόλυτη μείωση θνητότητας, p=0.041 3.7% απόλυτη μείωση θνητότητας, p=0.36

Αλλά μόνο σε ασθενείς που είχαν υψηλά επίπεδα IL-6, >1.000pg/ml

• Η θνητότητα σχετιζόταν ευθέως με την συγκέντρωση της IL-6 αίματος

•Ασθενείς με χαμηλά επίπεδα IL-6 αίματος (< 1.000pg/ml) είχαν καλύτερη πρόγνωση σε σχέση με αυτούς με IL- 6 >1.000pg/ml (θνητότητα 39.8% vs 55,8%, p<0.001)

•Η συγκέντρωση της IL-6 είναι καλύτερος προγνωστικός δείκτης από τα κλινικά κριτήρια

1Panacek et al. Chest 2001, 2Reinhart et al. Crit Care Med 2001

ΣΗΨΗ-ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΑΓΩΓΗ

Αντιτοξινική αγωγή1: μονοκλωνικά ή πολυκλωνικά αντισώματα έναντι LPS μονοκλωνικά αντισώματα έναντι του υποδοχέα CD14

(υποδοχέας τοξινών gram-/+μικροβίων, ουδετερ/μονοκ) μονοκλωνικά αντισώματα έναντι των υποδοχέων TLR

Αντι-IL αγωγή: ανταγωνιστές υποδοχέων IL-1 (reIL-1ra), μονοκλωνικά αντισώματα έναντι IL-1, μονοκλωνικά αντισώματα έναντι IL-6 ή IL-6R2

πτωχά αποτελέσματα σε ανθρώπους

ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Σε σηπτικούς ασθενείς με πολυοργανική ανεπάρκεια, ανεξαρτήτως ιστορικού ΣΔ, η ρύθμιση γλυκόζης αίματος σε (φυσιολογικά) επίπεδα (80-110mg/dl) με εντατική ινσουλινοθεραπεία μειώνει σημαντικά την θνητότητα σε σχέση με αυτούς που διατηρούσαν (συμβατικά φυσιολογικά) επίπεδα 180-200mg/dl (12.5% vs 29.5%)3

Βελτίωση φαγοκυτταρικής ικανότητας ουδετερόφιλων;Αντιαποπτωτική δράση ινσουλίνης;4

1Manocha et al. Expert Opin Investig Drugs 2002, 2Riedeman et al. J Immunol 20033Van den Berghe et al. N Engl J Med 2001, 4Gao et al. Circulation 2002

Συμπερασματικά: Αντιμετώπιση Συμπερασματικά: Αντιμετώπιση εγκατεστημένης ΟΝΒεγκατεστημένης ΟΝΒ

Η βελτιστοποίηση του κλινικού επιπέδου του όγκου Η βελτιστοποίηση του κλινικού επιπέδου του όγκου υγρών του ασθενούς είναι επιβεβλημένη.υγρών του ασθενούς είναι επιβεβλημένη.

Ο περιορισμός νατρίου και ύδατος μπορεί να είναι Ο περιορισμός νατρίου και ύδατος μπορεί να είναι απαραίτητος, ειδικά σε ασθενείς με ολιγουρία και οξεία απαραίτητος, ειδικά σε ασθενείς με ολιγουρία και οξεία σωληναριακή νέκρωση.σωληναριακή νέκρωση.

Η πρόσληψη καλίου και φωσφόρου πρέπει να Η πρόσληψη καλίου και φωσφόρου πρέπει να περιορίζεται.περιορίζεται.

Η οξέωση πρέπει να αναγνωρίζεται και να θεραπεύεται.Η οξέωση πρέπει να αναγνωρίζεται και να θεραπεύεται.

Συμπερασματικά: Αντιμετώπιση Συμπερασματικά: Αντιμετώπιση εγκατεστημένης ΟΝΒεγκατεστημένης ΟΝΒ

Φάρμακα που μπορούν να μειώσουν τον Φάρμακα που μπορούν να μειώσουν τον GFRGFR ή να ή να επιδράσουν στην κινητικότητα του καλίου, πρέπει να επιδράσουν στην κινητικότητα του καλίου, πρέπει να διακόπτονται.διακόπτονται.

Οι δοσολογίες των φαρμάκων πρέπει να Οι δοσολογίες των φαρμάκων πρέπει να αναπροσαρμόζονται ανάλογα με το βαθμό νεφρικής αναπροσαρμόζονται ανάλογα με το βαθμό νεφρικής ανεπάρκειας του ασθενούς.ανεπάρκειας του ασθενούς.

Οι ενδείξεις για επείγουσα αιμοκάθαρση σε ασθενείς με Οι ενδείξεις για επείγουσα αιμοκάθαρση σε ασθενείς με ΟΝΑ είναι: υπερκαλιαιμία, οξέωση και υποξαιμία από ΟΝΑ είναι: υπερκαλιαιμία, οξέωση και υποξαιμία από υπερφόρτωση όγκου.υπερφόρτωση όγκου.

Συμπεράσματα Συμπεράσματα Αναγνώριση των συνθηκών εμφάνισης ΟΝΑΑναγνώριση των συνθηκών εμφάνισης ΟΝΑ Σκέψη για ειδικά αίτια που σχετίζονται με αυτές Σκέψη για ειδικά αίτια που σχετίζονται με αυτές

τις συνθήκεςτις συνθήκες Αποκλεισμός της απόφραξηςΑποκλεισμός της απόφραξης Ανασκόπηση των φαρμάκων και εκμάθηση των Ανασκόπηση των φαρμάκων και εκμάθηση των

επιδράσεων, αλληλεπιδράσεων και επιδράσεων, αλληλεπιδράσεων και παρενεργειών τουςπαρενεργειών τους

Έγκαιρη και έγκυρη αντιμετώπιση του αιτίου και Έγκαιρη και έγκυρη αντιμετώπιση του αιτίου και της ίδιας της ΟΝΑτης ίδιας της ΟΝΑ

MonitoringMonitoring της απάντησης του ασθενή στις της απάντησης του ασθενή στις θεραπευτικές παρεμβάσειςθεραπευτικές παρεμβάσεις

Ο πιο χαζός νεφρός είναι πιο Ο πιο χαζός νεφρός είναι πιο έξυπνος από τον πιο έξυπνος από τον πιο διαβασμένο γιατρό!!!διαβασμένο γιατρό!!!

οξεια νεφρικη βλαβη

Health & Medicine