ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, АССОЦИИРОВАННЫХ С Вирусом Папилломы Человека

Неганова О.Б., кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии

НОУ ВПО Самарский медицинский институт «РЕАВИЗ».

Вирус Папилломы Человека (ВПЧ)

• Является видоспецифическим• Инфицирует эпителиальные клетки• Инфицирует людей на протяжении длительного

времени• Этиологически связан с рядом заболеваний• Изучено около 100 типов ВПЧ

– 30-40 аногенитальных типов• 15-20 "высокого риска"• 10-15 "низкого риска"

•C.И. Роговская «Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки» М., 2008 г

•Г.Ф.Кутушева и соавт., «Практическая онкология», Т.10, №2 - 2009 г.

•Г.Н.Минкина, И.Б.Манухин, Г.А.Франк «Предрак шейки матки», М.,2001 г., стр. 22

Эпидемиология ВПЧВирус папилломы человека (аногенитальные типы)

передается при сексуальном контакте !!!

STD – Sexually Transmitted Diseases = ЗППП

проникновение облегчается при наличии: хламидий, уреаплазм, микоплазм, молочницы, дисбактериоза влагалища

82% женщин инфицируется уже через 2 года после сексуального дебюта, причем 20% - при наличии одного полового партнера

1. C.И. Роговская «Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки» М., 2008 г., стр.20, 33-34

2. Г.Н.Минкина, И.Б.Манухин, Г.А.Франк «Предрак шейки матки», М.,2001 г., стр. 40-45

Риск инфицирования у сексуально Риск инфицирования у сексуально активных мужчин и женщин в течение активных мужчин и женщин в течение

жизни составляет не менее жизни составляет не менее 50% 50%

1. Г.Н.Минкина, И.Б.Манухин, Г.А.Франк «Предрак шейки матки», М.,2001 г.

2. C.И. Роговская «Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки» М., 2008 г., стр.8-10

Оценка распространенности заболеваний, Оценка распространенности заболеваний, вызванных ВПЧвызванных ВПЧ

Рак шейки матки: 0,5 миллионов случаев/год1

Низкодифференцированные предраковые поражения (высокого риска): 10 миллионов2

Высокодифференцированные поражения шейки матки (низкого риска): 30 миллионов2

Остроконечные кондиломы: 30 миллионов3

Отн

осят

ся к

онк

оген

ным

тип

ам В

ПЧ

Инфекция ВПЧ: 660 миллионов1

1. Всемирная Организация Здравоохранения, Женева, Швейцария: Всемирная Организация Здравоохранения; 2005:1–38. 2. Всемирная Организация Здравоохранения. Женева, Швейцария : Всемирная Организация Здравоохранения; 1999:1–22. 3. Всемирная Организация Здравоохранения. Информационный центр ВОЗ. Данные ВОЗ. 1990;152:1–6.

Отн

осят

ся к

нео

нког

енны

м т

ипам

ВП

Ч

223-Mar-2010-GRD-2009-RUCA-83-SS

• Заболеваемость: в 2009 г. 14 351 новых случаев РШМ, что составляет 18,8 на 100 000 женщин

• Смертность 2009 г.: 6 187 • Не менее 40% случаев – запущенные стадии

Каждый день в России

от рака шейки матки умирают

17 женщин

Каждые 1 час 40 минут

в России от рака шейки матки умирает

женщинаРоссия:

Россия:

1.C.И. Роговская «Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки» М., 2008 г., стр. 9

2. Г.Ф.Кутушева и соавт., «Практическая онкология», Т.10, №2 - 2009 г., стр. 62

3. Г.Н.Минкина, И.Б.Манухин, Г.А.Франк «Предрак шейки матки», М., 2001 г., стр.54

4. РОАГ «Гинекология. Национальное руководство», М., 2007 г., стр. 890РОАГ «Гинекология. Национальное руководство», М., 2007 г., стр. 890

Факторы риска

• Молодой возраст (пик 20–24 года)

• Количество сексуальных партнеров в течение жизни

• Ранний первый половой контакт

• Сексуальное поведение мужского партнера

• Курение

• Ослабленный иммунитет1. Burk RD, Ho GY, Beardsley L, Lempa M, Peters M, Bierman R. Sexual behavior and partner characteristics are the predominant risk factors for genital human papillomavirus infection in young women. J Infect Dis. 1996;174:679–689.

2. Murthy NS, Mathew A. Risk factors for pre-cancerous lesions of the cervix. Eur J Cancer Prev. 2000;9:5–14.

3. Winer RL, Lee S-K, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Genital human papillomavirus infection: Incidence and risk factors in a cohort of female university students. Am J Epidemiol. 2003;157:218–226.

Клинические проявления ВПЧ

• Лидер 16 тип – в структуре рака шейки матки он составляет около 50%• Далее следует 18 тип – вызывает около 15% раков • Меньшая сфера влияния у 31 и 45 типов, в сумме они

составляют около 10%САМЫЙ высокий онкогенный риск

Структура онкогенности

1. C.И. Роговская «Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки» М., 2008 г., стр. 14

2. Г.Ф.Кутушева и соавт., «Практическая онкология», Т.10, №2 - 2009 г., стр. 63

• 2 неонкогенных типа – 6 и 11 являются причиной генитальных кондилом в 90%

6 + 11Другие типы

1. C.И. Роговская «Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки» М., 2008 г., стр. 24

2. Г.Ф.Кутушева и соавт., «Практическая онкология», Т.10, №2 - 2009 г., стр. 63

3. Г.Н.Минкина «Гардасил – первая вакцина для профилактики рака шейки матки», «Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии», №2, 2007, стр. 1

Особенности иммунитета при инфицировании ВПЧ

• ВПЧ - «умный вирус» и не попадает в системный кровоток

• И не стимулирует специальные клетки вырабатывать антитела, т.е. нет гуморального иммунитета

• А клеточный иммунитет очень слабый и неактивный

• Инфицирование одним типом ВПЧ не исключает вероятность заражения другими типами

1. C.И. Роговская «Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки» М., 2008 г

2. Г.Ф.Кутушева и соавт., «Практическая онкология», Т.10, №2 - 2009 г., стр. 63

3. Г.Н.Минкина, И.Б.Манухин, Г.А.Франк «Предрак шейки матки», М.,2001 г., стр. 45-50

4. Е.В.Уварова «Проблемы ВПЧ –инфекции» по мат. IX Международного конгресса EUROGIN 2010, стр. 5-6

Первичная инфекция.

ПерсиситированиеCIN* 2/3

Рак шейки матки

CIN 1

Элиминация ВПЧ*CIN = cervical intraepithelial neoplasia

Время после заражения ВПЧ3-6 мес 4-5 лет 9-15 + лет

+

сопутствующие факторы

1. C.И. Роговская «Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки» М., 2008 г., стр.35-36

2. Г.Ф.Кутушева и соавт., «Практическая онкология», Т.10, №2 - 2009 г., стр. 64

3. Г.Н.Минкина, И.Б.Манухин, Г.А.Франк «Предрак шейки матки», М.,2001 г., стр. 28-34

Вакцинация против ВПЧ

• 2006: Регистрация • 2007: Приз Галена за лучшую инновацию среди иммунобиологических препаратов2008: Нобелевская премия

(Д-р Харальд цур Хаузен: открытие вирусной причины, обоснование вакцинопрофилактики рака шейки матки)

Muñoz N, Castellsague X, de Gonzalez AB Gissmann L. HPV in the etiology of human cancer. Vaccine 2006; 24S3: S3/1–S3/10.

Muñoz N, Bosch FX, de Sanjose S, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med 2003; 348: 518–527.

Действие квадривалентной вакцины

18 тип6 тип

11 тип

16, 18 типы – ответственны за 70% рака шейки

матки

6, 11 типы – ответственны за 90% генитальных кондилом

16 типВакцина

1. Е.В. Уварова «Проблемы ВПЧ-инфекции», «Репродуктивное поведение подростков», 2010, №4, стр.8

2. Г.Ф.Кутушева и соавт., «Практическая онкология», Т.10, №2 - 2009 г.

Действие бивалентной вакцины

18 тип

16, 18 типы – ответственны за 70% рака шейки

матки

Риск заражения генитальными кондиломами остается!

16 типВакцина

1. Е.В. Уварова «Проблемы ВПЧ-инфекции», «Репродуктивное поведение подростков», 2010, №4, стр.8

2. Г.Ф.Кутушева и соавт., «Практическая онкология», Т.10, №2 - 2009 г.

•Детям и подросткам (девочкам и мальчикам):

от 9 до 17 лет

• Женщинам: от 18 до 45 лет

•Для предупреждения вызываемых ВПЧ 16,18,6,11:

• Рака шейки матки, вульвы, влагалища

• Генитальных кондилом

• Предрака вульвы и влагалища

Показания для квадривалентной вакцины:

Показания для бивалентной вакцины:

•Для предупреждения вызываемых ВПЧ 16,18:

• Рака шейки матки

• Предрака шейки маткиу девушек и женщин, начиная с 12 лет до 25 лет

Созданы методами генной инженерии – содержат "пустую" оболочку вируса:

- не содержат вирусной ДНК- не обладают патогенными свойствами- исключают риск инфицирования

Температура хранения: + 2 + 8°С

Не замораживать!

Характеристики вакцин

Схема вакцинации (на примере квадривалентной вакцины):

0 – 2 – 6 месяцев в/м

Нейтрализующие антитела против

ВПЧ предотвращают

ВПЧ инфицирование эпителиальных клеток человека

Почему вакцине удается победить ВПЧ?

Антитела предотвращают инфицирование клеток ВПЧ

1. Г.Н.Минкина «Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии», №2, 2007, стр. 2-5

Модель снижения заболеваемости рака шейки матки

0

1

2

3

4

5

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Годы с начала программы вакцинации

Заб

олев

аем

ость

на

100,

000

Без вакцинации

Вакцинация девочек 12 лет

Вакцинация девочек 12 лет и женщин

Schneider A. et al., 2006

Однако, следует помнить, что:

•Вакцинации есть полезное дополнение – половая культура!

• Вакцинация от ВПЧ не предназначена для лечения•Вакцинация от ВПЧ не отменяет ежегодных профилактических осмотров и обследования

1. Г.Н.Минкина «Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии», №2, 2007, стр. 5

2. Г.Ф.Кутушева и соавт., «Практическая онкология», Т.10, №2 - 2009 г., стр. 68

3. Г.Н.Минкина «Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии», №4, 2007, стр. 2

На 2010 г. вакцины против ВПЧ зарегистрированы к применению более, чем

в 117 странах

Основные профессиональные рекомендации

Рекомендации ACOG AAFP SAM AAPРутинная вакцинация девочек 11-12 и охват вакцинацией девушек-женщин 13-26, не вакцинированных ранее

√ √ √ √

Девочки 9-10 тоже могут быть вакцинированы √ √ √ √

Вакцинация независимо от предшествующей ВПЧ инфекции или результатов Пап-теста

√ √ √ √

Продолжать Пап-тесты после вакцинации √ √ √

ACOG = Американская Коллегия Акушеров-ГинекологовAAFP = Американская Академия Семейных ВрачейSAM = Общество Медицины Подросткового ВозрастаAAP = Американская Ассоциация Педиатров

• Московская область - пилотный проект по иммунизации девочек 12—13 лет. К началу 2009 г. в Московской области привито 2639 девочек.

• Ханты-Мансийский автономный округ — Югра, программа вакцинации с августа 2008г. вакцинация 2000 девочек-подростков 13—14 лет

• 8 000 000 руб. выделено в Самарской области на программу вакцинации против ВПЧ в 2008 году в трех городах: Самаре, Тольятти , Сызрани.

Вакцинация в России

«Наибольший успех это тот, который мы не можем увидеть;

это все те, кто НЕ пострадал от заболеваний, предотвращаемых

вакцинацией»Walter Orenstein, MDWalter Orenstein, MD Deputy Director Deputy Director

for Vaccine-Preventable Diseases at for Vaccine-Preventable Diseases at Bill & Melinda Gates FoundationBill & Melinda Gates Foundation

Благодарю за внимание!