Птоз верхнего века как осложнение ботулинотерапии

Сложный пациент

128128 Инъекционные методы в косметологии № 1-2014

Ботулинотерапия, несомненно, является одним из самых востребованных ме-тодов эстетической медицины. Инъекции ботулинического токсина типа А (БТА) не требуют специальной подготовки пациента, эффект от процедуры является достаточно выраженным, универсальным и обратимым [1]. Однако существует определенный риск развития нежелательных явлений, в том числе и связанных с непредсказуемой диффузией БТА в близлежащие мышцы [2].

С этой точки зрения нам хотелось бы рассмотреть ятрогенный птоз верхнего века: это нежелательное явление после проведения ботулинотерапии приво-дит как к изменению внешности, так и к нарушению функции зрения, то есть серьезно сказывается на качестве жизни пациента. В практике эстетической бо-тулинотерапии данное явление можно отнести к очень редким, однако по мере того как возрастает количество проводимых процедур, относительный риск подобных осложнений отражается в возрастающем числе конкретных случаев.

Мышцы, отвечающие за позицию и функции верхнего века

Положение и функции верхнего века определяются слаженным взаимодей-ствием мышц-антагонистов: опускает веко верхняя порция круговой мышцы глаза, поднимают — леватор верхнего века (m. levator palpebrae superioris) и го-раздо более слабая мышца Мюллера (m. tarsalis inferior).

Мышца, поднимающая верхнее веко, начинается от надкостницы зрительного отверстия орбиты, идет вдоль ее верхней стенки вперед и недалеко от верх-него края орбиты превращается в широкое сухожилие (рис. 1). Одна часть сухожилия вплетается под кожу и в круговую мышцу века, другая — в соеди-нительнотканную пластинку века (хрящ), третья прикрепляется к конъюнктиве переходной складки. Такое распределение сухожилий мышцы обеспечивает одновременное поднимание всех частей века. Иннервируется мышца одной из ветвей глазодвигательного нерва.

На задней поверхности этой мышцы, приблизительно на 2 мм кзади от места ее перехода в сухожилие, начинается мышца Мюллера, иннервируемая симпати-ческим нервом. Она состоит из гладкомышечных волокон, которые проникают между волокнами леватора, сопровождая их местами до верхнего края хряща, а также идут в косом и поперечном направлениях, вплетаясь в апоневроз лева-тора. Иннервируется мышца Мюллера симпатическими волокнами.

Изолированное действие мышцы Мюллера вызывает небольшое расширение глазной щели, поэтому при параличе симпатического нерва наблюдается не-большой птоз, тогда как при параличе мышцы, поднимающей верхнее веко, птоз выражен значительнее и может быть полным. Нарушение иннервации мышцы (наиболее часто при поражении верхнего шейного ганглия) приводит к развитию птоза Горнера. Нередко мышца Мюллера воспаляется. При этом ее паренхима интенсивно инфильтрируется лимфоцитами и подвергается фибро-зу. Подобные явления обнаруживаются при заболеваниях щитовидной железы.

Птоз верхнего века как Птоз верхнего века как осложнение ботулинотерапииосложнение ботулинотерапии

Я.А. Юцковскаядоктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО ТГМУ МЗ РФ, директор сети клиник ООО «Профессорская клиника Юцковских» (Владивосток), ООО «Клиника профессора Юцковской» (Москва), председатель Приморского отделения МООСБТ

И.Е. Дворяниновадерматовенеролог, врач ООО «Профессорская клиника Юцковских» (Владивосток)

О.Н. Биркоаспирант кафедры дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО ТГМУ МЗ РФ, дерматолог, косметолог, врач ООО «Профессорская клиника Юцковских» (Владивосток)

И.П. Ломачинскаяклинический ординатор кафедры кожных болезней и косметологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва)

А.С.Хохловазав. офтальмологическим отделением КГБУЗ «Владивостокский клинико-диагностический центр» (Владивосток)


129129

При нарушении функций мышц, поднимающих верхнее веко, структуры апонев-роза, а также по ряду других причин может формироваться птоз верхнего века.

Возможные причины формирования птоза верхнего века

Истинный птоз (блефароптоз) — аномально низкое положение века по отно-шению к глазному яблоку. Данная патология может быть врожденной и приоб-ретенной, с односторонней или двусторонней манифестацией [3, 4].

По степени выраженности блефароптоз разделяется на: • частичный (край верхнего века располагается до верхней трети зрачка); • неполный (край верхнего века опускается до середины зрачка); • полный (верхнее веко полностью прикрывает зрачок).

Врожденный птоз появляется из-за недоразвития мышцы, поднимающей верх-нее веко, нарушения врастания ее апоневроза в край нижнего века или при нарушении иннервации мышцы (недоразвитие боковых ядер глазодвигатель-ного нерва), что может быть связано с наличием наследственных генетических аномалий или патологией во время беременности и родов. Случаи врожден-ного птоза часто сочетаются с другими патологиями органа зрения, включая косоглазие, амблиопию, анизометропию и т.д. Врожденный птоз века обычно наблюдается с одной стороны лица.

Приобретенный птоз может быть обусловлен целым рядом причин.

Апоневротический птоз связан с растяжением или ослаблением апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко, который ограничивает передачу усилия от мышцы-леватора к верхнему веку. В основе этой патологии чаще всего ле-жат возрастные дегенеративные изменения, а также травмы апоневроза после офтальмологических операций.

Рис. 1. Мышцы, отвечающие за положение и движение верхнего века(http://en.wikipedia.org/wiki/File:Gray)А — саггитальный срез глазного яблока. В — саггитальный срез верхнего века: a — круговая мышца глаза, b — мыщца, поднимающая верхнее веко

m. tarsalis inferior

m. levator palpebrae superioris

m. levator palpebrae superioris

Optic nerve

Fascia bulbi

ВА

Inferior larsus

Superior larsus

Cornea

a b



Нейрогенный птоз наблюдается при поражении нервной системы в результате каких-либо заболеваний или травм (рассеянный склероз, последствия инсуль-та и т.д.). Другие причины — парез и возможная аплазия глазодвигательного нерва. Птоз может развиваться и при параличе шейного симпатического нерва, следствием чего становится нарушение функции мышцы Мюллера. При этом одновременно с опущением верхнего века наблюдаются западение глазного яблока (энофтальм) и сужение зрачка (миоз). Этот симптомокомплекс носит на-звание синдрома Горнера.

Миогенный птоз развивается при миас тении и служит первым проявлением ряда редких миопатий. Под названием «хрон ическая прогрессирующая наруж-ная офтальмоплегия» объединяют группу наследственных болезней, обуслов-ленных мута цией митохондриальной ДНК. Их основные проявления — симме-тричный, медленно прогрессирующий птоз и огран ичение подвижности глаза. При атрофической миотонии, также наследуемой по аутосомно-доминантному типу, развиваются птоз, наруш ения движений глаз, катар акта и пигме нтная де-генерация сетчатки.

Миогенные птозы чаще двусторонние. Подтверждаются проверкой симптома утомляемости века — при взгляде прямо просят пациента не моргать. При миа-стении верхние веки прогрессивно опускаются вниз. Взгляд вниз часто невоз-можен (полное опускание верхнего века).

Механический птоз возникает при растяжении или деформации века рубцами, инородными телами, а также опухолями. Механический птоз может быть обу-словлен отеками при инфекционных заболеваниях и воспалительных процессах.

Истинный птоз можно представить еще одной классификацией — см. таблицу.

Как правило, развитие птоза приводит к ухудшению зрительной функции, по-вышению слезоотделения. Даже незначительный птоз влияет на восприятие лица, которое выглядит уставшим, нездоровым. Пациенты с выраженным пто-зом нередко прибегают к различным приемам, помогающим лучше видеть: за-прокидывают голову, поднимают брови, сморщивая лоб («голова звездочета»). Постоянное мышечное напряжение приводит к быстрой утомляемости [5].

Первым пунктом диагностического алгоритма при выявлении птоза является определение наличия или отсутствия легкой слабости других наружных глаз-ных мышц, вторым пунктом — исследование всех анатомо-физиологических параметров век, приведенных выше. Выявление миоза при сохранности дви-жений глаз указывает на наличие у пациента синдрома Горнера и позволяет исключить поражение третьего краниального нерва. Незначительное расши-рение зрачка и ослабление прямой реакции зрачка на свет характерно для

Таблица

Истинный птоз: возможные причины

Односторонний Двусторонний

• Генетические аномалии, обусловливающие врожденный птоз

• Поражение окуломоторной симпатической иннервации(синдром Горнера)

• Повреждения покрышки среднего мозга

• Поражение ствола III нерва

• Интраорбитальные опухоли

• Генетические аномалии, обусловливающие врожденный птоз

• Наследственные метаболические нейропатии (болезнь Рефсума, болезнь Бассена–Корнцвейга)

• Миопатия (мышечная дистрофия)

• Миастения

• Офтальмоплегия (паралич черепно-мозговых нервов, иннервирующих мышцы глаза)

• Повреждение среднего мозга

• Апраксия открывания век (в том числе при паркинсонизме)

Односторонность птоза свидетельствует о наличии ограниченного очагового поражения нервной системы или механической природе птоза

Двусторонний птоз практически всегда является признаком диффузной патологии мышц или, что гораздо более редко, заболевания периферической нервной системы


131131

поражения третьего краниального нерва и позволяет исключить как синдром Горнера, так и миопатию. При миопатии помимо птоза часто выявляется сла-бость других глазных мышц, лицевых мышц и/или мышц конечностей. Дли миа-стении характерна картина утомляемости мышц века при статической нагруз-ке, например, при фиксированном на длительное время взгляде вперед. При необходимости проводится КТ или МРТ. Безусловно, такого рода диагностику квалифицированно проводят офтальмологи и неврологи.

Лечение птоза зависит от его этиологии, степени выраженности, возраста паци-ента, сопутствующих заболеваний.

При выявлении пациента с блефароптозом даже незначительной степени на первичном приеме косметологу следует порекомендовать ему консультацию невролога и/или офтальмолога.

Однако нередко птоз верхнего века манифестирует после проведенной боту-линотерапии, то есть носит ятрогенный характер.

Ятрогенный блефароптоз

Развитие птоза верхнего века после проведения ботулинотерапии в верхней трети лица связано с релаксацией нецелевой мышцы — леватора верхнего века — за счет диффузии токсина при инъекциях в мышцу, сморщивающую бровь, реже — в лобную мышцу, мышцу, опускающую бровь, или круговую мышцу глаза [2]. Попадание токсина в глубоко расположенную мышцу Мюлле-ра маловероятно.

Причины неконтролируемой диффузии токсина могут быть связаны со значитель-ным превышением рекомендованной дозы, введением большого объема пре-парата, техническими погрешностями проведения инъекции (направление иглы к глазнице, а не от нее), а также с рядом неучтенных анамнестических факторов.

Наиболее «опасные» с позиции развития птоза верхнего века точки инъекций БТА представлены на рис. 2.

Группу риска представляют пациенты после блефаропластики верхних век, у которых может быть нарушена целостность глазничной перегородки, и имен-но это иногда становится причиной неконтролируемой диффузии токсина.

Особого внимания заслуживают пациенты старшей возрастной группы (старше 55 лет), у которых выражен симптом вынужденного положения бровей (рис. 3). Таким образом они компенсируют некоторое опущение верхнего века. Ана-логичным образом выглядят пациенты с латентным миогенным птозом. После проведения коррекции горизонтальных морщин лба может наблюдаться опу-щение брови и птоз верхнего века.

С целью профилактики развития птоза верхнего века после инъекций БТА в мышцы верхней трети лица рекомендуется перед процедурой провести

При лечении блефароспазма с помощью инъекций БТА птоз верхнего века наблюдается в 14% случаев (А. и Дж. Каррадерз, 2010).

Рис. 2. Точки инъекций БТА, наиболее «опасные» с позиции развития птоза верхнего века

Рис. 3. Поднятием бровей пациентка компенсирует некоторое опущение верхних век



оценку параметров век и их функции. Таким образом, можно будет исключить анатомо-физиологические факторы, способствующие развитию птоза.

Длина глазной щели по горизонтали составляет около 30 мм, высота 10–14 мм (у женщин больше, чем у мужчин). Край нижнего века при прямом взгляде не до-ходит до нижнего лимба (место перехода роговицы в склеру) на 0,5–1 мм, край верхнего века прикрывает лимб на 1,5 мм (более высокие показатели могут рассматриваться как птоз). Дистанция верхнего века при моргании — 4–5 мм, дистанция верхнего века при максимальном поднятии и опускании (просим па-циента поднять и опустить веки так, как только он может) — 13–16 мм.

Диагностика амплитуды движений верхнего века выполняется с помощью про-стого теста, который обычно проводят офтальмологи, но он может быть взят на вооружение и косметологами. Определяется расстояние в мм (измеряет-ся линейкой) при движении верхнего века из крайнего нижнего положения в крайнее верхнее при выключении действия лобно-затылочного апоневроза (необходимо плотно прижать бровь своими пальцами посередине). Норма — 13–16 мм, 10–12 мм — удовлетворительно, 7–9 мм — ослабленная функция ле-ватора, 4–6 мм — очень слабая функция, 0–3 мм — леватор не функционирует (при 1–3 мм остаточное поднятие века осуществляется значительно более сла-бой гладкой мышцей Мюллера).

В случае если все показатели соответствуют норме, риск развития птоза как не-желательного явления после ботулинотерапии у пациента минимален.

Особую группу пациентов составляют те, у кого уже имеются избытки кожи верхних век (блефарохалазис), что создает высокий риск развития ложного пто-за при проведении ботулинотерапии верхней трети лица [6] (рис. 4).

Блефарохалазис представляет собой нависание складки кожи верхнего века (а не опущение самого века, отсюда и название — псевдоптоз). Среди причин развития блефарохалазиса можно отметить возрастной эластоз и необратимое растяжение кожи (дерматохалазис), ослабление орбитальной перегородки и развитие грыжи верхнего века, периодические отеки век, которые приводят к растяжению и истончению кожи.

В повседневной жизни пациенты приспосабливаются к данному состоянию, в том числе за счет вынужденного приподнимания бровей, однако после проведения ботулинотерапии проблема нависания кожной складки может усугубиться.

Выраженный блефарохалазис накладывает определенные ограничения при проведении ботулинотерапии, однако у некоторых пациентов он может дебю-тировать именно после инъекций БТА.

С технической точки зрения, одна из главных причин возникновения псевдо-птоза верхнего века — несоблюдение баланса доз БТА при инъекциях в мыш-цы лобно-глабеллярного комплекса. Положение бровей обеспечивает одна мышца-леватор (лобная) и четыре депрессора (корругатор, процерус, круго-вая мышца глаза и мышца, опускающая бровь) [1]. Необходимо помнить, что нижняя порция лобной мышцы (2,5–4,0 см вверх от линии бровей) отвечает

Целенаправленные инъекции БТА в мышцу, опускающую верхнее веко, и мышцу Мюллера проводятся для достижения защитного птоза верхнего века при лечении поражений роговицы, в том числе связанных с ретракцией верхнего века (Reddy U.P. и соавт., 2010).

Рис. 4. Клиническая картина блефарохалазиса: А — нависание избытка кожи верхнего века, образовавшегося на фоне возрастного эластоза; В — нависание кожи, растянутой вследствие отечности и выбухания жировой клетчатки

А В


133133

за подвижность бровей и косвенно участвует в поднятии верхнего века. Рас-слабление этой порции фронтальной мышцы приводит к опущению бровей, особенно у пациентов с узким лбом, и, как следствие, усилению кожной склад-ки верхнего века с образованием ложного птоза [2]. Такая ситуация может на-блюдаться, если инъекции в мышцы, опускающие бровь (корругатор, круговая мышца глаза и мышца, опускающая бровь), проведены высоко над верхним краем орбиты.

По нашему практическому опыту, пациент в этом случае предъявляет жалобу на «птоз», опущение века. Однако еще раз подчеркнем, что это состояние не имеет отношения к функции верхнего века, а связано именно с избыточным расслаб-лением лобной мышцы и усугублением нависающей кожной складки (рис. 5).

Для уменьшения риска возникновения псевдоптоза верхнего века необходимо соблюдать определенные требования: • стараться избегать инъекций БТА только в лобную мышцу (необходимо со-

четать с коррекцией межбровной области) [2]; • располагать точки инъекций в лобную мышцу выше горизонтальной сред-

ней линии лба; • строго следовать рекомендациям по дозированию (индивидуализация бо-

тулинотерапии не исключает правила использования минимально эффек-тивных доз);

• исключать пациентов с противопоказаниями, с осторожностью работать с имеющими относительные эстетические противопоказания.

В случае возникновения нежелательных явлений в виде птоза/псевдоптоза верхнего века в амбулаторной карте необходимо описать жалобу со слов паци-ента. Для объективизации картины следует провести диагностику функции век (см. выше) и зафиксировать ее результаты, обязательным является и фотодоку-ментирование для оценки состояния века в покое и в динамике. Мы предлага-ем зафиксировать картину при максимальном поднятии бровей вверх (вынуж-денная мимика): при таком мимическом движении видно перемещение века. Далее — при максимальном раскрытии глаз (оценка симметрии) и при макси-мальном зажмуривании. Анализируя эти движения, можно выявить ложность или истинность птоза.

Клинический разбор

Пациент Н., 47 лет, общий и аллергологический анамнез со слов пациента без особенностей. Относительных и абсолютных противопоказаний к проведению ботулинотерапии нет. Инъекции БТА пациент получает в течение 5 лет с интер-валом 6 мес. За все время наблюдения отмечает только положительный эффект от процедуры.

В мае 2013 г. пациенту были проведены инъекции БТА с целью коррекции то-нуса мышц верхней, средней и нижней трети лица (методика full face) (рис. 6).

Со слов пациента, в первые два дня после процедуры наблюдался изолирован-ный отек в области правого века. Однако он не исключал, что отечность разви-лась еще до проведения процедуры.

На третий день пациент обратился с жалобами на отек периорбитальной обла-сти справа, сужение глазной щели, незначительный зуд (рис. 7). При пальпации локальной гипертермии в области отека не отмечено.

При уточнении анамнеза выяснилось, что в течение 5 лет пациента беспокоят периодические локальные отеки неизвестной этиологии. Невоспалительные отеки век (пассивные отеки) могут быть обусловлены нарушением микроцир-куляции и наблюдаются при заболеваниях сердца, почек, тяжелом гипотирео-зе, трихинеллезе. Такие отеки проявляются бледностью напряженной кожи век; припухлостью, сужением глазной щели. Важная характерная черта — дву-сторонний характер отека. В данном случае наблюдался односторонний отек. В дерматологии также рассматриваются такие состояния, как локальный отек,

Рис. 5. Усугубление складки верхнего века при гиперкоррекции лобной мышцы

Рис. 6. Схема инъекций БТА в межбровной области пациенту Н.

Рис. 7. Пациент Н.: 3-й день после ботулиноте-рапии (отечность в периорбитальной области справа, опущение правого века)



остро развивающийся и быстро проходящий отек кожи и подкожной клетчатки и/или слизистых, локальный зуд, которые, как правило, имеют аллергическое происхождение. Пациенту был назначен эриус (деслоратадин) 5 мг/сут в тече-ние 7 дней и адвантан крем (метилпреднизолона ацетат) местно 1 раз в день в течение 7 дней.

К 7-му дню отек периорбитальной области разрешился, однако сохранялось опущение верхнего века справа (рис. 8).

В связи с тем, что пациент являлся жителем другого города и не имел возмож-ность получить очную консультацию, было принято решение запросить фото-графии, фиксирующие положение век при стандартных функциональных про-бах (рис. 9). На основании клинической картины, анализа функциональных проб был поставлен диагноз — истинный птоз века как нежелательное явление проведенной ботулинотерапии. Для исключения других причин птоза пациент был проконсультирован офтальмологом.

С целью коррекции возникшего нежелательного явления пациенту было назна-чено следующее лечение: • прозерин 0,05% (ингибитор холинэстеразы, повышающий мышечную актив-

ность) по 1 мл подкожно 1 раз в день в течение 14 дней; • клонидин капли 0,125% (альфа-адреномиметик, потенциально повышаю-

щий активность мышцы Мюллера, имеющей адренергическую иннервацию) по 1–2 капле в конъюнктивальный мешок 2 раза в день в течение 14 дней;

• новопассит (для стабилизации психоэмоционального фона) 3 раза в день по таблетке до еды в течение 1 мес;

• микротоковая терапия (в режиме 20–40 мкА, частота до 10 Гц, продолжи-тельность процедуры 20–25 мин) — 15 процедур 3 раза в неделю.

Спустя месяц после проведенного лечения отмечалась слабо выраженная, но положительная динамика. Через 3 мес наблюдалось практически полное вос-становление функции верхнего века (рис. 10).

Обсуждение

Исключение неврологической или офтальмологический патологии у данного пациента позволило диагностировать ятрогенный характер одностороннего птоза верхнего века, развившегося после проведения ботулинотерапии, в том числе и в межбровной области. Причина развития птоза — диффузия введен-ного токсина и релаксация нецелевой мышцы — леватора верхнего века. Как мы уже говорили, причинами неконтролируемой диффузии токсина могут быть значительное превышение рекомендованной дозы, введение большого объема препарата, технические погрешности проведения инъекции (направ-ление иглы к глазнице, а не от нее). Как основную причину мы выделяем вве-дение избыточного объема БТА, что будет способствовать и распространению раствора, и диффузии токсина. Поскольку мимические мышцы мужчин, как правило, имеют больший объем, чем мышцы женщин, и мы часто наблюдаем выраженный гипертонус мышц, особенно в межбровной области, коррекция проводится введением достаточно больших доз БТА (в пределах рекоменду-емых) [7, 8]. Поэтому решающее значение приобретает использование адек-ватного разведения препаратов БТА: 1 мл физиологического раствора для восстановления 100-единичных препаратов и 1,25 мл — для 500-единичного препарата.

В анализируемом случае все эти факторы были учтены при проведении инъ-екции, однако птоз развился. Почему? Скорее всего, неконтролируемая диф-фузия токсина была связана с отечностью в области правого глаза, вероятнее всего аллергической природы, не выявленной при предварительном осмотре. Пациент также не акцентировал внимание врача на этой проблеме, так как счел ее несущественной. Аккумуляция жидкости в интерстициальном пространстве неминуемо будет способствовать расширению ареала диффузии молекул.

Рис. 8. Пациент Н.: 7-й день после ботулино-терапии (опущение верхнего века справа)

Рис. 9. Динамические пробы для оценки функ-ции бровей и верхнего века

Рис. 10. Пациент Н.: 3 мес после ботулиноте-рапии (практически полное восстановление функции верхнего века)


135135

Каковы бы ни были наши предположения относительно природы возникше-го птоза, мы считаем необходимым проведение консультации невролога или офтальмолога для исключения манифестации серьезной патологии. При от-сутствии патологии лечение ятрогенного птоза проводится с использованием препаратов, повышающих активность мышцы-агониста — мышцы Мюллера (ингибиторы холинэстеразы и альфа-адреномиметики), с этой же целью назна-чается микротоковая терапия, которая к тому же обеспечивает лимфодренаж-ное и противоотечное действие.

Длительный восстановительный период у данного пациента, возможно, объяс-няется не слишком пунктуальным выполнением назначений врача при отсут-ствии контроля.

По нашему мнению, в дальнейшем отказываться от проведения ботулинотера-пии данному пациенту нерационально. Однако с учетом особенностей анам-неза предполагаем проведение предпроцедурной подготовки с назначением блокаторов Н1-рецепторов гистамина 2-го поколения.

Заключение

Успех ботулинотерапии в эстетической медицине основан на многолетнем опы-те успешной коррекции мимических морщин и проявлений птоза мягких тканей при условии постоянного совершенствования методик введения препаратов БТА. Ключевыми факторами успеха процедур являются знание особенностей строения, топографии мышц, точность определения мест инъекций, подбор адекватной дозы препарата для введения в каждую точку и зону в целом [4].

Подробный сбор анамнеза позволяет выявить абсолютные и относительные противопоказания к проведению ботулинотерапии. Обычно большое внима-ние анамнезу мы уделяем на первичной консультации, при проведении повтор-ных инъекций пациентам, с которыми знакомы много лет, не всегда подробно уточняем текущее изменение самочувствия. Разобранный клинический случай заставляет задуматься над необходимостью постоянного анализа всех нюансов состояния здоровья, включая аллергологический и фармакологический анам-нез, что позволит избежать нежелательных явлений, негативно отражающихся на качестве жизни пациента и оказывающих влияние на приверженность мето-ду лечения.

1. Тимербаева С.Л. Ботулотоксин типа А — от яда к совершенству.

Эстетическая медицина. 2008; 7 (2): 193–202.

2. Баранник М.И., Белянина Е.О. Ботулинический токсин и

мимические морщины верхней трети лица: анализ и коррекция

нежелательных эстетических результатов. Пластическая хирургия и

косметология. 2010; 2: 251–266.

3. Копаева В.Г. Глазные болезни. Учебник. М.: Медицина, 2008.

4. Кански Д.Д. Клиническая офтальмология. Систематизированный

подход. Ч. I. М.: Логосфера, 2006.

5. Finsterer J. Ptosis: causes, presentation, and management. Aesthetic

Plast Surg. 2003;27 (3): 193–204.

6. Юцковская Я.А., Дворянинова И.Е., Таран М.Г. Особенности

(сложности) ботулинотерапии при наличии у пациента

относительных эстетических противопоказаний к введению БТ.

Вестник эстетической медицины. 2012; 4: 30–37.

7. Рахимуллина О. Гендерные особенности косметологической

коррекции. Специфика применения БТА у пациентов-мужчин.

Эстетическая медицина. 2011; 1: 69–72.

8. Капулер О.М. Применение препарата «Диспорт» у мужчин с

индивидуальными особенностями архитектоники верхней трети

лица. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология.

2011; 8 (5): 35–38.

Литература

Птоз верхнего века как осложнение ботулинотерапии

Health & Medicine