新北市政府幸福創業微利貸款受理申請文件檢 表 查

壹、收件

項 目 時 間 單 位 經辦人簽名

收 件 民國 年 月 日 中華民國全國中小企業總會

貳、申請人基本資料

申 請 人 姓 名 出生日期 民國 年 月 日/年齡：

身 分 證 號 碼 手 機

聯 絡 電 話 (住家)：

(公司)：

傳 真

E - m a i l

參、文件審查

審查

序號

審 項目查 審　 　文　件查 審 　 　 內　容查 審 結果查

1 創業計畫書

正本

本貸款創業計畫 貸款申請暨

書正本 1 份創業計畫書，含顧問簽名推薦。 □符合 □不符合

顧問未簽名

□不符合

原因 ：

2 創業研習證明

文件影本

最近一年內本市或政府相關

單位辦理之創業研習課程結

業證明文件影本 1 份

1.本市創業入門及進階課程

2.勞委會、青輔會等單位創業課

程有結業證明文件影本

□符合 □不符合

3 稅 登 或 營 登 或

主 管 機 關 核 准

設 立 登 記 文 件

影本

申貸者符合要點第 3 條第 3

項之資格【稅籍登記證明或營

利事業登記或主管機關核准

設立登記文件影本 1 份】

1.稅籍登記未超過 3 年者。

2.設立登記證核發日未超過 3

年者。

□符合

□符合

需補件

□不符合

收件編號：

4 國 民 身 分 證 正

反面影本

申貸者資格【國民身分證正

反面影本 1 份】設籍本市 4 個月(以上)，年滿

20 歲以上，65 歲以下

□符

合

□不符合

5 中 低 收 入 戶 資

格證明

中低收入戶資格證明正本乙

份符合中低收入戶資格 □符

合

□不符合

6 切結書正本 切結書正本 1 份 切結書正本有無簽名 □符

合

□不符合

7 聯合徵信 聯合徵信影本 1 份 確認信用狀況有無良好 □符

合

□不符合

8 照片 拍攝營運情形照片及店面 有無實際營運之情形 □符

合

□不符合

9 初審報告 提供計畫書之重點要項 內容有無完整 □符

合

□不符合

肆、檢 結果查

項 目 時 間 檢 人 員 簽 名查

□ 送顧問 送去：民國 年 月 日 送回：民國 年 月 日

□ 送審 會查 民國 年 月 日

伍、其他備註

執行單位聯繫記錄 :

新北市政府幸福創業微利貸款創業計畫 貸款申請書暨

壹、申請人基本資料 申請日期:民國 年 月 日

申請人姓名

（負責人）

出 生 年 月 日 年 月 日

國民身分證

統 一 編 號

聯絡電話 (住家)：

(公司)：

手 機

E-mail傳 真

婚 姻 狀 況 1□未婚 2□同居 3□離婚 4□分居 5□喪偶

6□有配偶（姓名： 國民身分證統一編號： ）

（職業： 聯絡電話： 手機： ）

戶 籍 地 址 □□□

通 訊 地 址 □□□

教 育 程 度 1□國小 2□國中 3□高中職 4□專科 5□大學 6□碩士及以上

最近一次失

業 週 期

1□一個月以下 2□一個月至六個月以下 3□六個月至一年以下

4□一年至三年以下 5□三年以上 6□無失業

身 分 別 1□失業者 2□身心障礙者 3□原住民 4□中高齡(45-65 歲) 5□生活扶助戶

6□職災勞工 7□更生人 8□單親家庭 9□弱勢兒童少年家庭 10□一般

聯 絡 人 姓名 關係 住家電話 行動電話

目前狀況 1□創業者 2□在職者

服 務 處 所 名 稱 職 稱 到 職 日 期 離 職 日 期

年 月 年 月

編號：

年 月 年 月

年 月 年 月

職

業

訓

訓 練 機 構 名 稱 職 類 開訓日期 結訓日期 證明文件 年 月 年 月

年 月 年 月

創

業

研

創業研習班別名稱 辦理單位 時數(小時) 起迄時間 證明文件

創

業

諮

詢/

類 別 諮詢單位或顧問姓名或企業名稱 時　數 (小時) 備註

□創業顧問諮詢

□電話諮詢

□企業見習

貳、創 事業資料辦

一、創辦事業名稱

(全銜)

公司名稱：

1 □籌設中 2 □已設立： 年 月 日

A□營利事業登記證或核准設立登記，統一編號： 及核准設立文號______________________________________

B□免營利事業登記辦有稅籍者，統一編號：________________

二、經營型態 1□自營作業 2□加盟 3□公司 4□行號 5□其他_________

三、事業地址

(若為承租者，請附註坪

數及月租金)

公司

（行號或工作室等）

□□□電話 （ ）

工廠 □□□ （ ）

其他

（ 請 說

□□□ （ ）

明）

四、主要產品

(或業務)

五、員工人數

（不包括本人）

人

六、營業項目 （營業項目請依據主計處行業分類標準代碼表填寫)

七、創業經營計畫 (一)服務或產品名稱：

(二)主要用途、功能及特點：

(三)銷售方式：

(四)現有(或潛在)客源：

(五)如何擴大客源：

　　

(六)未來展望：

　

　　

八、自評部分：

（本表格如不敷使用，

請自行增頁附上）

(一)簡要自傳:（成長、求學、家庭及工作情況）

(二)為什麼想創業？

(三)如何經營所創事業？

九、現有資產盤點

項 目 品 項 金 額 (元) 應附文件

固定資產 裝 潢

機器設備

運輸設備 行照影本

土地/建築物 土地證明或房屋證明

保 證 金 房屋押金 契(合)約書

加盟保證金 合約書

現有存貨

流動資產 銀行存款 附存簿影本

現 金

其　　他

合 計 (元)

備註：(需詳列現有資產之品項明細、數量及金額，若不敷使用可自行表列清冊)

十、財務分析

(一)財務依據

勾選 創業 態狀 標準取決 營業額(年/元) 應附文件

籌設中/剛創業 創業到目前的營業額/

預估營業額

近 3 個月內

帳

創業一年內 以 401 報表為主/

如無 401 報表則以內帳為

主

401 報表

近 3 個月內

帳

創業一年以上 以營所稅及 401 報表為準 營所申報書

及 401 報表

(二) 預估第一年營業收入：______________元

(三) 預估第一年損益(算法如下)

1.營業收入________________元 － 營業成本______________元

＝營業毛利______________元

2.營業毛利________________元 － 管銷費用______________元

＝營業淨利______________元

3.營業淨利________________元 ＋ 營業外收入______________元

－營業外支出______________元 ＝本期損益 ______________元

十一、創業資金情況：

(一)創業資金來源：本計畫資金總額合計新台幣________________元。

1.□自備金額 元 　　　　　　2.□標會金額 　 元

3.□親友借款金額 　　 元 　　　　4.□銀行貸款金額 元

5.□其他 ，金額 　　元

6.□尚需貸款資金總額 元

(二)貸款主要具體用途

生財器具或設備名稱 數量 單價 總價

小計 元

週轉金 元

備註：請詳列週轉金項目及金額

合 計 元

(三)個人在金融機構貸款情況：（未誠實填報借款情形者，銀行得拒絕受理放貸）

1.□無貸款

2.□有貸款

□不動產(房屋)貸款，金額_____________元

□動產(汽機車)貸款，金額_____________元

□現金卡貸款，金額___________________元，用途________________

□一般信用貸款，金額_________________元，用途________________

□勞工紓困貸款，金額_________________元，用途________________

□信用卡，金額___________________元，用途________________

□其他 ，_________________元，用途_______________

十二、申請貸款金額：新台幣 元整 貸款期限： 年 □ 限期寬 1 年

本 計 畫 資 金 總 額 元 申 請 貸 款 總 額 元

本人（機構、行號、公司）同意新北市政府勞工局、財團法人中小

企業信用保證基金、財團法人金融聯合徵信中心、財金資訊股份

有限公司、台灣票據交換所、貴行及其他經行政院金融監督管理

委員會指定或與 貴行因業務需要訂有契約之機構（以下簡稱前

揭機構），於其營業登記項目或章程所定業務之需要等特定目

的之範圍內，得蒐集、電腦處理、國際傳遞及利用本人（機構、行

號、公司）之個人資料，且前揭機構亦得提供其所蒐集之本人

（機構、行號、公司）資料予 貴行，特此聲明。

審 會核定貸款查

金 額

元

所營事業蓋章：

申請人（負責人）簽章：

十三、 創業顧問評估

情形

評估結果：

□推薦 □不推薦 顧問簽章： 　　　　　， 年 月 日

□推薦 □不推薦 顧問簽章： 　　　　　， 年 月 日

□推薦 □不推薦 顧問簽章： 　　　　　 ， 年 月 日

　　　　 　

　　

切　結　書

具結人　　　 　　 為申請「新北市幸福創業微利貸款」，經詳閱本

貸款實施要點規定，切結同意完全遵守下列各款事項：

一、具結人完全符合本貸款實施要點規定。

二、本貸款計畫由負責人提出申請。

三、貸款期間實際經營所創立之事業。

四、同意配合新北市政府勞工局、財團法人中小企業信用保證基金及

銀行派員實地前往訪 。查

五、具結人從未獲貸政府機關其他同性質創業貸款（包括青年創業貸

款、微型企業創業貸款、創業鳳凰貸款等）。

六、本貸款不得作為清償其他債務或違反本要點規定之用途。

七、創業計畫書填報均屬事實，如經 證有不實情形，同意銀行不予查

放貸。

具 結 人：　　　　　　　　 　　　（簽名蓋章）

身 分 證 號：

住 址：

中 華 民 國 年 月 日