Диагноз: Очаговая склеродермия.

ЖАЛОБЫ на 2 очага уплотнения кожи: первый в

нижней части нижней челюсти справа до 8,0см в длину, второй: на височной области справа, до 2 см.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Летом 2010 года на коже нижней челюсти справа

появилось небольшое уплотнение, похожее на «укус мошки», до 5мм в диаметре, светлей цвета окружающей кожи. Мама не обратила на это внимания. В сентябре 2010 года ребенок с мамой отдыхали в Турции. После приезда из Турции мама стала замечать, что пятно на нижней челюсти увеличивается, приобретает блестящую поверхность. Обратились к участковому педиатру, который направил пациента на консультацию к дерматологу. В марте 2011 года проходили лечение в КВД с диагнозом: Очаговая склеродермия. Где получал лечение: Пенициллин по 650г*3 р/д в/м, 20 дней, Э/форез с лидазой местно 20 дней. После лечения кожа на нижней челюсти стала более мягкой. Далее наблюдалась у участкового педиатра и дерматолога.

В сентябре 2011г участок на нижней челюсти стал менять окраску на более темную. Через 6 месяцев из КВД был направлен на обследование и исключения сопутствующей патологии в МБУЗ «КГБ№1» ПО-1. В феврале 2012года, проходил обследование и лечение. Сопутствующая патология исключена, диагноз : Очаговая склеродермия. Планировалась плановая госпитализация через 1,5 месяца.Через месяц обратились в больницу с жалобами на появление нового очага уплотнения, на височной области справа. Очаг появился неделю назад. Госпитализирован для обследования и лечения в МБУЗ «КГБ №1» ПО-1.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Ребенок от 1 беременности, протекавшей на

фоне угрозы прерывания в 1 тримместре. Роды в 38-39 недель, физиологические. Ребенок закричал сразу. Крик громкий. Масса тела при рождении 3200 г, рост 52см. Выписаны из роддома на 3 и сутки. Ребенок находился на грудном вскармливании до 3х месяцев. Массу тела прибавлял хорошо. Заболеваний кожи в период новорожденности и в раннем детстве не было.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, отит. Профилактические прививки сделаны по

возрасту. Без осложнений. Контакта с инфекционными больными не

было.

Семейный анамнез: ребенок живет в неполной семье, ребенок с рождения без отца. Матери 28 лет. Здорова. У бабушки по линии мамы сахарный диабет.

Аллергологический анамнез: не отягощен. Операций не было. Травмы: перелом плеча

правой руки в 2010году. Гемотрансфузии не проводились.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС Общее состояние средней степени тяжести,

тяжесть обусловлена длительностью заболевания. Сознание ясное, реакция на осмотр адекватная. Самочувствие не страдает. Телосложение правильное, нормального питания.

Вес =20,2кг(5 коридор), рост 119см(6коридор). Физическое развитие по макросоматическому типу, гармоничное.

Психомоторное развитие соответствует возрасту.

Кожа бледно - розовая, умеренной влажности.

Status localis: на коже нижней челюсти справа пятно в диаметре около 8см, цвет темнее здоровой кожи, при пальпации мягкое. Второй очаг на височной области справа 2,0см, цвет темнее здоровой кожи, при пальпации мягкое.

Отеков, пастозности нет. Язык розовый, чистый, влажный.

Со стороны скелета деформации нет. Мышечный тонус удовлетворительный.

Слизистая ротоглотки розовая. Катаральных явлений со стороны носоглотки нет.

В лёгких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 20 в 1 минуту.

Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 90 в мин. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах.

Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме, мочеиспускание свободное, безболезненное.

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОАК от 07.02.12г. Дата Нв L Эр СОЭ тром Эоз Пал Сегм Лимф Мон 07.02.12. 125 5,24 4,57 6 342 3 4 30 59 4

Биохимический анализ крови от 07.02.12г. Дата Об.белок Альб глоб алт аст Амил Бил.общ Прям.бил. АСЛО 07.02.12 72 46,6 25,4 22 38 25,5 3,4 1,0 30,8

ОАК от 07.02.12г. Дата цвет Реакц. Уд.вес Прозр белок эпит Эр лейк слизь 07.02.12 с/ж 5,5 1023 прозр отр 0-1 отр 0-1 -

Малая коагулограмма от 07.02.12г. – ПТ по Квику 93,5%(норма 70-130%), Фибриноген 2,91г/л(1,8-3,5 г/л), АЧТВ 30,7 сек(26-40), тромбиновое время 17,8 сек(14-21), МНО 1,05(0,8-1,3).

Бак посев из зева и носа от 09.02.12г. – скудный рост C.albikans

Анализ кала на я/г от 09.02.12г. – отр. Анализ крови на паразитарные инфекции от 14.02.12. –

Ат к описторхам, токсокарам, аскаридам, лямблиям не найдено.

Соскоб на энтеробиоз от 07.02.12г. – отр. Копрогрмма от 09.02.12г. – цвет кор, консист оф,

лейкоц.0-1, мыш.вол.перевар+, раст.клетч.неперевар+, мыла+.

Кал на УПФ от 13.02.12г. – флоры не выявлено. ЭКГ от 07.02.12г. – синусовая тахикардия, ЧСС до 123 в

мин, правограмма. Рентгенография органов грудной клетки от 07.02.12г. –

легкие и сердце без особенностей. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного

пространства от 07.02.12г. – УЗ признаки ДЖВП

Консультация ЛОР от 08.02.12г. – здоров. Анализ крови на волчаночные клетки (LE) от 08.02.12г. –

не обнаружено. Дуплексное сканирование тибиального сегмента

артерий нижних конечностей от 08.02.12г. – УЗ допплер критерии не позволяют дифференцировать между ангиоспазмом артерий нижних конечностей на уровне тибиального сегмента нижних конечностей и синдромом Рейно. Рекомендовано :УЗДГ артерий нижних конечностей с проведением «холодовой» пробы с целью уточнения диагноза через 6 месяцев.

ЭХОКГ от 08.02.12г. – камеры сердца изменены, клапаны не изменены, сократительная функция миокарда удовлетворительная.

Дуплексное сканирование вен нижних конечностей от 07.02.12г. – патологии вен нижних конечностей не выявлено.

Консультация офтальмолога от 07.02.12г. – здоров

ЛЕЧЕНИЕ Режим общий, стол № 5, В/м Цефазолин по1,0гр*2р/д от 06.02.12г. до

15.02.12г Никотиновая кислота в/м1,0мл*1р\д от

06.02.12г. до 15.02.12г, Курантил 25мг по 1таб*3р/д однократно, Аевит по 1капс*1р/д с 06.02.12г. по 17.02.12г, Мазь Адвантан наносить тонким слоем на

поражённые участки 1р/д. Электрофорез с лидазой на область

поражения.

25 МАРТА 2011 ГОДА

25 МАРТА 2011ГОДА

13 АПРЕЛЯ 2011 ГОДА

14 февраля 2012 года

Особенность данного случая состоит в том, что склеродермия – это редкое заболевание, которое встречается с частотой 0,05 на 100 000 детского населения.

Девочки болеют в 3 раза чаще. В данном случае пациент - мальчик 5 лет.