แนวทางการวินิจฉัย...

1

แนวทางการวนจฉย ดแลรกษา และการปองกนควบคมการตดเชอผปวย MERS-CoV ฉบบปรบปรงครงท 1 วนท 19 พฤษภาคม 2557 โดย คณะทางานดานการรกษาพยาบาล กระทรวงสาธารณสข รวมกบคณะแพทยศาสตรจากมหาวทยาลยตางๆ

แนวทางการวนจฉย ดแลรกษาผปวยสงสยโรค MERS-CoV (Middle East Respiratory Syndrome) และการควบคมปองกน การตดเชอในโรงพยาบาล

(ฉบบปรบปรงครงท 1 วนท 19 พฤษภาคม 2557)

ขอมลทวไปของไวรสโคโรนา • ไวรสโคโรนาทวไปเปน RNA virus สามารถกอโรคทางเดนหายใจและทางเดนอาหาร (สวนใหญ

อาการนอย บางครงรนแรงมาก) ยกเวนเมอ ป ค.ศ. 2002-2003 ซงเปน SARS Coronavirus

• การตดเชอไวรสโคโรนา สายพนธใหม ลาสดพบรายงานครงแรกเมอ พ.ศ. 2555 ทประเทศซาอดอาระเบย แพรกระจายไปยงประเทศใกลเคยง ไดแก การตา จอรแดน ฝรงเศส อตาล ตนเซย เดมเรยก Novel Coronavirus และปจจบนองคการอนามยโลกใชชอ Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV)

• พบผปวยไดในทกกลมอาย (ขอมลทรายงานอายทพบระหวาง 2-83 ป) สวนใหญเปนผใหญ มผปวยเดก ไมถง 10 ราย สดสวนเพศชาย ตอ เพศหญง มแนวโนมเพมขน จาก 0.3:1 เปน 1:1

• อตราปวยตาย ในชวงแรก พบคอนขางสง รอยละ 60-70 ปจจบนลดลงเหลอ รอยละ 36

• มรายงานผปวยเปนกลมกอน (Cluster) ทงในครอบครว (Family contact) และในโรงพยาบาล (Hospital setting) โดยมรายงานการระบาดในโรงพยาบาล รอยละ 26 ของรายงานผปวย MERS-CoV ทงหมด และรอยละ 12 ของผปวยทงหมดเปนบคลากรทางการแพทย

ผทเสยงตออาการรนแรงของโรค MERS-CoV • ผปวยทมประวตปวยดวยโรคเรอรง สบบหรจด ไดรบเคมบาบด (พบผปวยมโรคเรอรงรอยละ 60.8)

• ผอยรวมบานผปวยและบคลากรในโรงพยาบาล

เมอใดควรสงสยโรค MERS-CoV

• เดนทางมาจากประเทศทมโรคนระบาด ภายใน 14 วน • เปนผอยรวมบานผปวยหรอผสงสย หรอเปนบคลากรทางการแพทยทดแลผปวยหรอผสงสย • พบการระบาดของโรคทางเดนหายใจหรอปอดอกเสบเปนกลมกอนในครอบครวหรอชมชน

ทใกลชดกน โดยเฉพาะถามการสมผสกบผปวยหรอผสงสย

ระยะฟกตว ประมาณ 10-14 วน

2


อาการ และอาการแสดงของผปวยโรค MERS-CoV

• พบวาอาการของผปวยเรมตงแต ไมมอาการ อาการเพยงเลกนอย จนถงอาการรนแรงสาหรบผปวยทไมแสดงอาการ หรอ มอาการเพยงเลกนอย (Asymptomatic or mild case) พบไดรอยละ 13.5

• ผปวยมกมาดวยอาการไขสง มากกวา 38 องศาเซลเซยส อาการไอ และ หอบ หายใจเรวมากกวา 28 ครง ตอนาท Oxygen saturation (SpO2) นอยกวารอยละ 90 ในรายทอาการรนแรง พบวา ผปวยจะมอาการเลวลงอยางรวดเรว ภายใน 1 อาทตย ผปวยอาจมลกษณะของกลมอาการระบบทางเดนหายใจลมเหลวเฉยบพลนอยางรนแรง (Severe Acute Respiratory Distress Syndrome: ARDS) ตามความรนแรงของภาวะขาดออกซเจน

• จากขอมลการวเคราะหอาการของผปวยโดย Center for Diseases Control ประเทศสหรฐอเมรกา ในผปวย 47 ราย พบอาการไขรอยละ 98 รวมกบ อาการ ไอ หอบ รอยละ 72 นอกจากนยงพบผปวยอาการของระบบทางเดนอาหาร พบรอยละ 26 ไดแก คลนไส อาเจยน ถายเหลว

การตรวจทางหองปฏบตการ

• ผลเอกซเรยปอด (Chest imaging e.g. X-ray or CT scan): ลกษณะปอดอกเสบ อาจพบภาพฉายรงสไมแตกตางจากภาวะปอดอกเสบจากโรคอน

• การเกบสงสงตรวจเพอหาเชอสาเหต ควรเกบตวอยางจาก Nasopharyngeal Swab หรอ Nasopharyngeal Aspiration หรอ

เสมหะ ในการตรวจหาเชอทเปนสาเหตของปอดอกเสบจากไขหวดชนดอน เชน Influenza A, B, Influenza A virus subtypes H1, H3, H5, H5N1, RSV, Parainfluenza viruses, Rhinoviruses, Adenoviruses, Human Metapneumoviruses, and Non-SARS Coronaviruses เปนตน

ในการตรวจหาเชอ MERS-CoV พบวาการตรวจจากตวอยางทางเดนหายใจสวนลาง เชน tracheal suction ใหความไวในการตรวจพบเชอสงกวาการเกบตวอยางจากทางเดนหายใจสวนบน ดงนนในกรณทผปวยใสทอชวยหายใจใหเกบสงสงตรวจจาก tracheal suction

สงตรวจโดยใช Reverse-Transcriptase Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) โดยสามารถสงตรวจไดทศนยวทยาศาสตรทกแหง หรอกรมวทยาศาสตรการแพทย

อยางไรกตามหากมความสงสยโรค MERS-CoV ใหสงสงสงตรวจซา ควรเกบเลอดเพอตรวจ Serology ภายหลง

3


การรกษา 1) การรกษาเฉพาะ

a. การใหยาตานไวรส i. ยงไมมยาตานไวรส เนองจากโรค MERS-CoV เปนโรคอบตใหม ขอมลการใชยาตาน

ไวรสคอนขางจากด ยงไมมรายงานยาเฉพาะทใชรกษาทชดเจน สวนยาตานไวรส Ribavirin มขอมลการศกษาคอนขางนอย พบวายาตานไวรส Ribavirin มในรปของชนดรบประทาน และฉด แตมผลขางเคยงของยาคอนขางรนแรงทมรายงาน คอ ทาใหเกดภาวะไตวายเฉยบพลน เกดภาวะเมดเลอดแดงแตก (hemolysis)

ii. แตกรณทผปวยมไขสง รวมกบอาการปอดบวม หลงจากเกบตวอยางสงตรวจหาเชอ ถาผปวยอาการรนแรง ระหวางรอผลการตรวจแนะนาใหยาตานไวรส Oseltamivir ในขนาดทใหการรกษาไขหวดใหญไปกอนเนองจากยงไมทราบวาผปวยตดเชอไวรสชนดใด

b. การใหยาปฏชวนะ (Antibiotics) ในกรณผปวยปอดบวม ควรพจารณาใหเปนรายรายไป กรณทไมสามารถแยกอาการปอดบวมจากสาเหตแบคทเรยได หรอกรณพบปอดบวมจากการตดเชอแบคทเรย

2) การรกษาตามอาการ เนนการรกษาแบบประคบประคอง a. ตดตามอาการผปวยอยางใกลชด b. การชวยเหลอภาวะขาดออกซเจน ให supplemental oxygen therapy โดยเฉพาะ

ผปวยท SpO2 < รอยละ 90 เรมโดยการใหออกซเจน 5 ลตรตอนาท และปรบขนาดตามอาการของผปวย จนระดบ SpO2 ≥ รอยละ 90 ในคนทวไป และ SpO2 ≥ รอยละ 92-95 ในหญงตงครรภ

c. กรณทตองใชเครองชวยหายใจ ใหพจารณาตามการรกษาปอดบวมทวไป หรอปรกษาแพทยผเชยวชาญดานโรคปอด

4


Infection Control ในสถานพยาบาล (ฉบบปรบปรงครงท 1 วนท 19 พฤษภาคม 2557)

เนองจาก พบรายงานการแพรกระจายเชอในโรงพยาบาล (Hospital Setting) ในครอบครว และ ผสมผสใกลชด (Family cluster and closed contact cluster)

เพอปองกนการแพรกระจายเชอและการแยกผปวย (Isolation Precautions) องคการอนามยโลกแนะนาการปองกนการแพรกระจายเชอและแยกผปวย โดยใชหลกการของ

1) Standard precautions รวมถง Hand hygiene, Respiratory hygiene and Cough etiquette, Safe injection practices และขอปฏบตอนๆ ควรใชแอลกอฮอลเจล ลางมอดวยสบ/นา กอน/หลงสมผสผปวยสงสย/เขาขาย

2) โรคตดเชอทางเดนหายใจโดย ทวไป ใช droplet precaution และ contact precaution 3) MERS-CoV infection สวนใหญเปน droplet transmission ถาไอ จาม ในระยะ 1 เมตร

สามารถแพรกระจายเชอได องคการอนามยโลกไดแนะนาวธการปองกนแบบ droplet precaution อยางไรกตาม airborne transmission มความเปนไปได ขณะนพบวาอตราตายของโรค MERS-CoV คอนขางสง (รอยละ 30-50) ดงนน องคการอนามยโลก และ ศนยปองกนและควบคมโรคแหงชาต ประเทศสหรฐอเมรกา (US CDC) จงแนะนาใหปองกนการแพรกระจายแบบ Airborne precaution โดยเฉพาะผปวยทมอาการปอดบวม หรอไอมาก รวมทงเมอมการทาหตถการทกอใหเกดฝอยละอองขนาดเลก เชน การใสทอชวยหายใจ การดดเสมหะ การเกบเสมหะ เปนตน

4) ผปวยสงสย MERS-CoV ควรอยใน Airborne infection isolation room (AIIR) หรอ Modified AIIR หรอ หองแยกเดยวทเหมาะสม (ปดประตตลอดเวลา)

5) ใหผปวยสวม Surgical Mask หรอหนากากอนามย ซงเปนหนากากชนดใชครงเดยวทง หากอยในหองเดยว หรอออกนอกหอง แตเมออยในหอง AIIR อาจไมจาเปนตองใส Mask

6) บคลากรทางการแพทยควรใส surgical mask หรอ N95 รวมทงสวมถงมอ, Goggle และ เสอคลมแขนยาว (gown) ในการดแลผปวยโดยทวไปโดยไมมการทาหตถการ และกรณ ผปวยไมไอมาก

7) บคลากรทางการแพทยควรสวมหนากากระดบ N95 หรอสงกวา รวมทงสวม Goggle หรอ Face Shield ถงมอ และเสอคลมแขนยาว (gown) ชนดกนนาไดในการดแลผปวย เมอตองทาหตถการตอผปวยทจะกอใหเกดฝอยละอองขนาดเลก (aerosol) หรอกรณผปวยไอมาก

8) หลกเลยงการเคลอนยายผปวยออกนอกหองหากไมมความจาเปน กรณทมการเคลอนยายผปวยตองดาเนนการตามมาตรการการปองกนการแพรกระจายเชอ และใหแจงปลายทาง

5


ตารางท 1 การเลอกชนดอปกรณปองกนการตดเชอและแพรกระจายเชอ MERS-CoV สาหรบบคลากรในสถานพยาบาล (ฉบบปรบปรงครงท 1 วนท 19 พฤษภาคม 2557)

บคลากรในสถานพยาบาล หมวก GoggleSurgical Mask*

N95 หรอ สงกวา*

ถงมอ เสอ

gown รองเทาบท

1) แพทย +/- + + + + + - 2) พยาบาลในรถสงตอ +/- + + + + + - 3) เจาหนาทคดกรองทวไป - - + - - - - 4) เจาหนาทเกบตวอยาง +/- + + + + + - 5) พยาบาลทดแลผปวย +/- + + + + + - 6) พนกงานเปล - - + + + +/- - 7) พนกงานทาความสะอาดในหอง +/- - + + + + + 8) พนกงานขบรถ* +/- - + - - - - 9) พนกงานซกผา +/- - + - + + + 10) พนกงานเกบขยะ +/- - + - + + + หมายเหต *การเลอกสวมชนดของหนากากอนามย ใหพจารณาตามคาแนะนาขางตน ขอ 6 และ ขอ 7

คาแนะนาในการปองกนการแพรกระจายเชอ MERS-CoV ในครอบครว/ชมชน 1. ผปวยสงสยตดเชอ MERS-CoV ทไมตองนอนพกรกษาตวในโรงพยาบาล หรอเมอมอาการดขนจน

กลบบานได • หยดงาน หยดเรยน อยบาน หลกเลยงการอยในทสาธารณะ • พกอยในหองทเปนสดสวนแยกจากสมาชกในบาน • สวมหนากากอนามยเมอจาเปนตองอยรวมกบสมาชกในบาน หรอเมอออกไปในทสาธารณะ • ใชกระดาษชาระ ผาเชดหนา ปดปากและจมกทกครงเมอไอจาม และลางมอหลงไอจามทกครง • ลางมอบอยๆ ดวยนาและสบ หรอแอลกอฮอลเจล หลกเลยงการสมผสตา จมก หรอปาก • หลกเลยงการใชภาชนะ ของใชสวนตว หรอเสอผารวมกบผอน

2. ผสมผสในครอบครว/ชมชน • ปฏบตตามคาแนะนาของแพทยในการดแลผปวยอยางเครงครด • ไมคลกคลใกลชดกบผปวย • อยในททมอากาศถายเทสะดวก • สวมหนากากอนามย และถงมอเมอตองสมผสกบเลอด หรอสารคดหลงของผปวย • ลางมอบอยๆ ดวยนาและสบ หรอแอลกอฮอลเจล หลกเลยงการสมผสตา จมก หรอปาก • หามใชภาชนะในการรบประทานอาหาร/นา และของใชสวนตวรวมกบผปวยโดยไมไดทาความ

สะอาดกอน • ทาความสะอาดบรเวณทผปวยสมผสบอยๆ ทกวน หากเปอนเลอด นาลาย เสมหะ หรอสารคด

หลงของผปวยใหทาความสะอาดดวยนายาฆาเชอ • ใหสวมถงมอขณะทาความสะอาด และซกผาของผปวย และลางมอหลงถอดถงมอทกครง

6


การตงจดคดกรองทโรงพยาบาล ณ จด ผปวยนอก และ หองฉกเฉน ควรจดตงจดคดกรองผปวย เพอปองกนการแพรกระจายเชอ

เชนเดยวกบทดาเนนการในกรณไขหวดนก ไขหวดใหญระบาดใหญ

ในกลมผปวยมอาการ ดงตอไปน 1) ผปวยทมไข > 38 องศาเซลเซยส รวมกบอาการตดเชอระบบทางเดนหายใจเฉยบพลน (เชน

ไอ หายใจเรว เหนอยหอบ หรอ ปอดอกเสบ และ มประวตเดนทางมาจาก หรออาศยอยในพนททพบผปวย หรอสงสยวามการระบาดของเชอ MERS-CoV หรอ สมผสใกลชดกบ “ผปวยนาจะเปน” หรอ “ผปวยยนยน” ในชวงเวลา 14 วนกอนวนเรมปวย

2) ผปวยปอดบวมทเกดเปนกลมกอน (พบผปวยตงแต 2 รายขนไป ทมวนเรมปวยอยในชวงเวลาหางกนไมเกน 14 วน) ในชมชนหรอททางานเดยวกน หรอมความเชอมโยงทางระบาดวทยา

3) ผปวยปอดบวมในบคลากรทางการแพทยทดแลผปวยปอดบวม หรอเจาหนาทหองปฏบตการทตรวจตวอยางผปวยสงสย/เขาขาย ในชวงเวลา 14 วนกอนวนเรมปวย

4) ผปวยปอดบวมรนแรง หรอ ภาวะระบบทางเดนหายใจลมเหลวเฉยบพลน ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) ทไมทราบเชอสาเหต

เนนยาเรองสขลกษณะของมารยาทการไอจาม (Respiratory Etiquette) เชน หากไอหรอจามควรปดปาก ผปวยควรสวมหนากากอนามย ควรลางมอบอยๆ เปนตน

7


คานยามผปวย MERS-CoV (ตามแนวทางการเฝาระวงโรคฯ สานกระบาดวทยา ฉบบวนท 21 ตลาคม 2556) ผปวยทรายงานเพอทาการสอบสวนโรค (Patients to be investigated): 1. ผปวยปอดบวมทมประวตเสยง หมายถง ผปวยปอดบวมทมประวตอยางใดอยางหนงดงตอไปน

• อาศยหรอเดนทางจากประเทศแถบภมภาคตะวนออกกลาง2 ในชวงเวลา 14 วนกอนวนเรมปวย

• เปนบคลากรทางการแพทยทดแลผปวยปอดบวม หรอเจาหนาทหองปฏบตการทตรวจตวอยางจากระบบทางเดนหายใจ ในชวงเวลา 14 วนกอนวนเรมปวย

• สมผสใกลชด3 “ผปวยเขาขาย” หรอ “ผปวยยนยน” ไวรสโคโรนาสายพนธใหม 2012 ในชวงเวลา 14 วนกอนหรอหลงวนเรมปวย

• ผปวยปอดบวมทเกดเปนกลมกอน (พบผปวยตงแต 2 รายขนไป ทมวนเรมปวยอยในชวงเวลาหางกนไมเกน14 วน) ในชมชนหรอททางานเดยวกน หรอมความเชอมโยงทางระบาดวทยา

หมายเหต: ผปวยปอดบวมทง 4 กลมนตองตรวจหาเชอไวรสโคโรนา ถงแมวาอาจตรวจพบเชอสาเหตอนๆ แลว

2. ผปวยปอดบวมรนแรง หรอ กลมอาการระบบทางเดนหายใจลมเหลวเฉยบพลนอยางรนแรง (Severe Acute Respiratory Distress Syndrome: ARDS) ทไมทราบเชอสาเหต1 (อาจเปนไวรสหรอแบคทเรย)

• ปอดบวมรนแรง หมายถง ผปวยปอดบวมทตองใสเครองชวยหายใจ หมายเหต: ผปวยกลมนถงแมไมมประวตเสยง แตยงคงเขาเกณฑทตองสอบสวนโรค

3. ผปวยตดเชอระบบทางเดนหายใจสวนบน เชน ไข ไอ นามก เจบคอ ทสมผสใกลชด3 กบ “ผปวยเขาขาย” หรอ “ผปวยยนยน” ในชวงเวลา 14 วนกอนหรอหลงวนเรมปวย

1 ตวอยางเชอกอโรค เชน Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza type B, Legionella pneumophila, other recognized primary bacterial pneumonias, influenza, and respiratory syncytial virus. 2 ประเทศแถบภมภาคตะวนออกกลาง ไดแก กาตาร ซาอดอาระเบย จอรแดน สหรฐอาหรบเอมเรตส เยเมน บาหเรน อยปต อหราน ตรก อรก อสราเอล คเวต เลบานอน โอมาน ซเรย และดนแดนปาเลสไตน (เวสตแบงก และฉนวนกาซา) 3 ผทมประวตสมผสใกลชด ไดแก:

• อาศยในบานเดยวกบผปวย • มการสมผสรางกายผปวยนงทางานในบรเวณใกลๆกบผปวย หรอเรยนในหองเดยวกบผปวย หรอเดนทาง

ในยานพาหนะเดยวกบผปวย • บคลากรทางการแพทยและสาธารณสขทใหการดแลรกษาผปวย

โดยทประวตการสมผสใกลชดดงกลาวน เกดขนในชวงเวลา 14 วน กอนหรอหลงวนเรมปวยของผปวยทสงสยรายนนๆ

8


ผปวยเขาขาย (Probable case) แบงออกเปน 3 กรณ: กรณท 1 ผปวยปอดบวม หรอ ภาวะระบบทางเดนหายใจลมเหลวเฉยบพลน (Acute Respiratory

Distress Syndrome: ARDS) ซงมประวตอาศยอยหรอเดนทางไปประเทศแถบตะวนออกกลางทมรายงานการระบาดโรค MERS-CoV ในชวง 14 วนกอนวนเรมปวย รวมกบ มผลการตรวจทไมสามารถสรปผลได (inconclusive tests)5 (เชน ตรวจ PCR ใหผลบวกเพยงชดเดยว)

กรณท 2 ผปวยปอดบวม หรอ ภาวะระบบทางเดนหายใจลมเหลวเฉยบพลน (Acute Respiratory Distress Syndrome: ARDS) ซงมประวตสมผสใกลชด3 กบผปวยยนยน MERS-CoV รวมกบ ไมมผลการตรวจทางหองปฏบตการหรอ ผลการตรวจหาไวรสโคโรนาสายพนธใหม 2012 ใหผลลบจากการตรวจเพยง 1 ครง จากตวอยางทไมเหมาะสมหรอดอยคณภาพ4

กรณท 3 ผปวยทมอาการของการตดเชอระบบทางเดนหายใจเฉยบพลน (ไมวาจะเปนอาการของระบบทางเดนหายใจสวนบนหรอสวนลาง) ซงมประวตสมผสใกลชด3 กบผปวยยนยน MERS-CoVรวมกบ มผลการตรวจทไมสามารถสรปผลได5 (เชน ตรวจ PCR ใหผลบวกเพยงชดเดยว)

ผปวยยนยน (Confirmed case) หมายถง ผปวยทมผลการตรวจทางหองปฏบตการยนยนวาพบสารพนธกรรมเชอไวรสโคโรนา

สายพนธใหม 2012 (MERS-CoV) โดยการตรวจดวยวธ PCR ดวยจโนมจาเพาะ (specific genomic target) อยางนอย 2 ชด หรอ single PCR รวมกบการทา Genetic sequencing

ผปวยทอยระหวางการสอบสวนโรค (Case under investigation) ผปวยทยงตองหาขอมลเพมเตม ทงทางคลนก และ/หรอ ประวตการสมผสปจจยเสยงในพนท

และ/หรอ ผลตรวจทางหองปฏบตการ กอนทจะสามารถสรปจาแนกประเภทผปวยไดชดเจน

ผปวยคดออก (Excluded) ผปวยทขอมลจากการสอบสวนโรคพบวา ไมเขานยามผปวยประเภทตางๆ ขางตน หรอการตรวจทาง

หองปฏบตการไมพบหลกฐานการตดเชอ

4 ตวอยางทไมเหมาะสมหรอดอยคณภาพ ไดแกกรณทมเพยงตวอยางทไดจากทางเดนหายใจสวนตน (เชน nasopharyngeal swab) โดยทไมไดเกบตวอยางจากทางเดนหายใจสวนลางมาตรวจดวย หรอ ตวอยางทคณภาพตาเนองจากใชวธการทไมเหมาะสมในขณะทขนสงหรอ ตวอยางทเกบหางจากวนเรมปวยมากเกนไปจนไมสามารถแปลผลไดเมอตรวจไมพบเชอ (ควรเกบตวอยางเรวทสดภายใน 1-3 วน เมอผปวยเรมปรากฏอาการของโรค หรออยางชาภายใน 3-9 วน) 5 ผลการตรวจทไมสามารถสรปผลได (Inconclusive tests) หมายถง: • ผลการตรวจคดกรองโดยวธ PCR ใหผลบวก (หมายถงตรวจเชอ MERS-CoVดวย probe เพยงชดเดยว) โดยไมมการตรวจยนยนโดยวธ PCRอกครงดวย probe ชดท 2หรอ ไดตรวจ PCRดวย probe ชดท 2 แลวใหผลลบตอ MERS-CoV • ผลการตรวจซรมใหผลบวก (serological assay considered positive) โดยไมมผลการตรวจโดยวธ PCR รวมดวย

9


แนวทางการสงตอผปวย การสงตอผปวยเปนเรองจาเปนสาหรบระบบบรการสาธารณสข เพอใหผปวยไดรบบรการ

รกษาพยาบาลทมมาตรฐาน มความตอเนองและมประสทธภาพ ผปวยวกฤตอาจไมไดอยในสถานพยาบาลทมศกยภาพเพยงพอในการใหบรการทมปญหาของโรคทซบซอนไดอยางมประสทธภาพการสงตอ และการเคลอนยายผปวยเพอไปยงสถานพยาบาลทมศกยภาพสงกวาจงจาเปน เพอใหผปวยรอดชวตและปลอดภย

ในดานการควบคมการระบาดของโรค ผปวยควรไดรบการรกษาในโรงพยาบาลใกลบาน หรอแหลงทไดรบเชอ เพอลดการกระจายของเชอ

ผปวยทไดรบการวนจฉยยนยนผลทางหองปฏบตการ สามารถแบงไดเปน 3 กลม ตามระดบความรนแรงของโรค ดงน

ระดบท1 ผปวยทมปอดอกเสบ แตอาการไมรนแรง ไมมภาวะการหายใจลมเหลว ระดบท 2 ผปวยทมปอดอกเสบรนแรง และมภาวะการหายใจลมเหลว ระดบท 3 ผปวยทมปอดอกเสบรนแรง และมภาวะ acute respiratory distress syndrome

(ARDS) หรอผปวยทมการทางานของอวยวะหลายระบบลมเหลว (multi organ failures)

ผปวยควรรบการรกษาในระดบโรงพยาบาลทวไปหรอในระดบโรงพยาบาลศนย เนองจากจาเปนตองใสทอชวยหายใจและใชเครองชวยหายใจ และผปวยกลมนมโอกาสดาเนนโรคสภาวะ ARDS หรอ multi organ failures ดงนนถาผปวยมการดาเนนของโรครนแรงขน หรอมภาวะแทรกซอนควรไดรบการสงตอ และควรคานงถงความปลอดภยของผปวยรายนนๆ ในระหวางการสงตวกลบ และการปองกนควบคม การแพรกระจายของเชอ (Infection control: Standard precaution & Airborne precaution) การตดตอสอสารในการสงตอผปวย (Communication arrangement)

การตดตอสอสารกอนการสงตอเปนปจจยสาคญททาใหการสงตอมประสทธภาพ ควรพจารณาสงตอผปวยไปยงสถานพยาบาลทมขดความสามารถ และมความพรอมทใกลทสด เพอหลกเลยงการยายผปวยหลายทอดและการแพรระบาดของเชอโรค

ขนตอนการสงตอควรปฏบตดงน 1. แพทยผสงตอควรตดตอประสานงานกบแพทยผรบ เพอใหทราบถงปญหาและสภาพของผปวย

ผลการตรวจทางหองปฏบตการ การรกษาทให การดาเนนโรค ภาวะแทรกซอน และความพรอมในการรบผปวยเขาหองแยก

2. ผเกยวของระหวางสถานพยาบาลทสงตอตดตอประสานงานกบทมผดแลในสถานพยาบาลทรบรกษาตอ เกยวกบขอมลทจาเปน รวมทงสถานท อปกรณ PPE และการนดหมาย

3. แพทยผสงตอควรอธบายใหผปวย บดา มารดา หรอผแทนโดยชอบธรรมรบทราบปญหาและความจาเปนในการเคลอนยายผปวย รวมทงปรกษาหารอใหผปวย บดา มารดา หรอผแทนโดยชอบธรรมยนยอมใหเคลอนยาย ในกรณทผปวยอยในสภาพทไมพรอมจะเคลอนยาย แพทยผรกษาควรอธบายใหผปวย บดา มารดา หรอผแทนโดยชอบธรรมทราบถงอนตรายทอาจเกดขนระหวางการเดนทาง

10


4. แพทยผสงตอควรเขยนใบสงตอ เพอเปนขอมลสาหรบแพทยผรบในการพจารณาดแลผปวยตอไป หากมรายละเอยดมาก ควรทาสาเนา แฟมเวชระเบยน ผลตรวจทางหองปฏบตการ ฟลม X-ray แนบไปดวยขอมลทควรมในใบสงตอ ไดแก

4.1 ประวตการ การตรวจรางกาย ผลการตรวจทางหองปฏบตการ การวนจฉยเบองตน การรกษาทให การดาเนนโรค และภาวะแทรกซอน

4.2 ชอแพทยเจาของไข ทอานออก ชดเจน พรอมหมายเลขโทรศพททใหตดตอกลบ 4.3 กรณใชบตรประกนสขภาพถวนหนา (บตรทอง) ใหนามาพรอมผปวย และดาเนนขนตอน

การสงตวใหถกตองตามหลกเกณฑการใชบตร 4.4 ประทบตรากากบในใบสงตวดวยวา เรยกเกบเงนจากหนวยงานใด เชน

สาธารณสขจงหวด...... หรอโรงพยาบาล....... เปนตน 5. กรณผปวยอาการหนกมาก แพทยผสงตอควรปรกษาแพทยทรบยายในการใหการรกษาทจาเปน

กอน และระหวางการเคลอนยายผปวยทงนเพอความปลอดภยของผปวย 6. ควรใหผปวย บดา มารดา หรอผแทนโดยชอบธรรม ทสามารถอนญาตใหทาการรกษาลงชอเปน

ลายลกษณอกษร (รวมทงการทาหตถการและการผาตดทอาจตองกระทาในระหวางการรกษา) เดนทางพรอมกบผปวย หรอใหตามไปยงสถานพยาบาลทรบยาย

กรณทบดา มารดา หรอผแทนโดยชอบธรรมไมไดเดนทางพรอมกบผปวย ควรมบนทกขอความใหบดา มารดา หรอผแทนโดยชอบธรรมยนยอมเปนลายลกษณอกษร ใหแพทยทางสถานพยาบาลทรบสงตอ ทาการรกษา/ผาตด นามาพรอมผปวย เพอเตรยมพรอมกรณทตองไดรบการผาตด หรอทาหตถการเรงดวน

7. ในระหวางการสงตอทมผเคลอนยายควรใช PPE ทเหมาะสม และเฝาตดตามการเปลยนแปลงทเกดขนเปนระยะๆ และสามารถตดตอสอสารกบแพทยผสงตอ และแพทยผรบรกษาเพอทราบ และใหแพทยผรบรกษาสามารถเตรยมพรอมสาหรบการดแลรกษาผปวยตอไป

8. ถาผปวยเสยชวตกอนหรอระหวางเดนทาง หรองดการยาย ตองแจงใหสถานพยาบาลทรบยายทราบดวยโดยเรวทสดเทาทจะทาได

การเคลอนยายผปวย การปองกนการตดเชอและแพรกระจายเชอระหวางการสงตอผปวย พบวาการเคลอนยายผปวยอาจ

ทาใหเกดการแพรกระจายเชอได จงมแนวทางปฏบตดงน บคลากรประจาหนวยสงตอ

• ตดตอโรงพยาบาลปลายทางทจะสงตอผปวยไปรบการรกษาตอ พรอมทงใหขอมลรายละเอยดของผปวยดวย บคลากรประจารถพยาบาล

• บคลากรทเดนทางไปกบผปวยจดใหมจานวนนอยทสดตามความเหมาะสม

• บคลากรทตองสมผสผปวยระหวางเดนทางใหสวม หนากาก N - 95 mask, P 100, ถงมอ, goggles, กาวนแขนยาว โดยพจารณาตามลกษณะการสมผสกบผปวย

11


• พนกงานขบรถสวม surgical mask หากหองโดยสารกบทนงของพนกงานเปนแบบแยกสวนกน

• ในระหวางการเดนทางหากรางกายสมผสกบสารคดหลงของผปวยใหใชกระดาษชาระเชดออกใหมากทสด แลวลางดวยแอลกอฮอลเจล หรอเชดตามดวย 70% Alcohol

ผปวยและญาต

• ใหผปวยสวม surgical mask

• ญาตทตดตามไปในรถพยาบาลควรมจานวนนอยทสด หากเปนไปไดควรใหมารถอกคนทไมใชรถโดยสาร และหากจาเปนตองมารถพยาบาลคนเดยวกบผปวยใหสวม surgical mask อยางเครงครด

รถพยาบาลและอปกรณ

• ในหองโดยสารของผปวยควรมระบบระบายอากาศเพอถายเทอากาศทมการปนเปอนเชอออกสภายนอกรถ ดวยตวดดอากาศเหนอหลงคารถ

• มอปกรณภายในรถพยาบาลเทาทจาเปนตองใช ควรเลอกอปกรณทใชครงเดยวทง สาหรบอปกรณทตองใชซาตองทาความสะอาดหลงจากใชแลว

• อปกรณทใชแลวทง ถอเปนขยะตดเชอ ตองทงในถงขยะตดเชอ มดปากถงใหแนนแลวนาไปทาลายตามขนตอนของขยะตดเชอ

• หากมเลอดหรอสารคดหลงของผปวยปนเปอน ภายในรถ ใหเชดบรเวณทเปอนออกใหมากทสดดวยกระดาษชาระ แลวราดบรเวณนนดวย 70 % Alcohol นาน 30 นาท แลวเชดถตามปกต

• เมอสงผปวยแลวในเทยวกลบไมเปดเครองปรบอากาศในหองโดยสารผปวย เปดหนาตางรถ และตวดดอากาศ เมอถงโรงจอดรถใหทาความสะอาดรถทนท โดยเปดประต หนาตาง และทายรถ เจาหนาทใสเครองปองกนรางกาย เชน ถงมอ Surgical mask เชดความสะอาดหองโดยสารดวยนาผสมผงซกฟอกทาความสะอาดปกต บรเวณเตยงและพนผวแนวระนาบใหเชดตามดวย 70 % Alcohol หลงทาความสะอาดแลวเปดรถทงไวอยางนอย 30 นาท กอนเกบรถเขาทเพอรอรบผปวยรายตอไป

บคลากรประจาหนวยรบการสงตอผปวย

• เตรยมบคลากรทรบผปวยในมจานวนนอยทสด เหมาะสมกบอาการผปวยมากทสด และเตรยมอปกรณจาเปนทจะตองใชกบผปวยใหพรอม

• บคลากรสวมใสอปกรณปองกนรางกาย คอ N95 mask/P 100, ถงมอ, เสอกาวน, goggles ตามความเหมาะสม

• กาหนดสถานททจะรบผปวยและจดเตรยมเสนทางการเคลอนยายผปวย

• ใหยามรกษาความปลอดภยกนผทไมเกยวของใหออกนอกเสนทางการเคลอนยายผปวย

12


แนวทางการคดกรองเพอการวนจฉยและดแลรกษาโรค MERS-CoV สาหรบแพทยและบคลากรสาธารณสข

เฝาระวงในโรงพยาบาล

แผนกเวชระเบยน

• คดกรองประวตผปวย

• OPD, ER

1) ผปวยทมไข > 38°C รวมกบอาการตดเชอระบบทางเดนหายใจเฉยบพลน (เชน ไอ หายใจเรว เหนอยหอบ หรอ ปอดอกเสบ และ มประวตเดนทางมาจาก หรออาศยอยในพนททพบผปวย หรอสงสยวามการระบาดของเชอไวรสโคโรนาสายพนธใหม 2012 หรอ สมผสใกลชดกบ “ผปวยนาจะเปน” หรอ “ผปวยยนยน” ในชวงเวลา 14 วนกอนวนเรมปวย

2) ผปวยปอดบวมทเกดเปนกลมกอน (พบผปวยตงแต 2 รายขนไป ทมวนเรมปวยอยในชวงเวลาหางกนไมเกน 14 วน) ในชมชนหรอททางานเดยวกน หรอมความเชอมโยงทางระบาดวทยา โดยไมมประวตเดนทาง หรอสมผสกบผทเขาขายสงสย

3) ผปวยปอดบวมในบคลากรทางการแพทยทดแลผปวยปอดบวม หรอเจาหนาทหองปฏบตการ ทตรวจตวอยางผปวยสงสย/เขาขาย ในชวงเวลา 14 วนกอนวนเรมปวย

4) ผปวยปอดบวมรนแรง หรอ ภาวะระบบทางเดนหายใจลมเหลวเฉยบพลน ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) ทไมทราบเชอสาเหต

หองตรวจแยกผปวย • แพทยซกประวต ตรวจรางกาย • Investigate ตามทเหนสมควร*

หาสาเหตได หาสาเหตไมได นดตดตาม

การรกษา 48 ชวโมง รกษาตามสาเหต

• Admit หองแยกโรคพจารณาตามความเหมาะสม • ถายภาพรงสปอด (Film chest) • ตรวจทางหองปฏบตการพนฐาน เชน CBC, Sputum exam. • เกบตวอยาง Nasopharyngeal swab, Nasopharyngeal aspirate หรอ Tracheal aspiration

จากทอชวยหายใจ หรอเสมหะ ใสหลอด VTM สงตรวจ Flu A, B, MERS-CoV** • เกบตวอยาง Acute และ Convalescent serum หางกน 7-21 วน (ครงละ 1 หลอด) พจารณา

ตามความจาเปน

** สงตรวจหาเชอ MERS-CoV ทกรมวทยาศาสตรการแพทย หรอศนยวทยาศาสตรการแพทย

• รกษาตามอาการ • ตามผล RT-PCR จนกวาจะทราบผล

* ในกรณผปวยทมอาการ URI และมประวตทนาสงสยเปน MERS-CoV เชน เดนทางกลบจากประเทศตะวนออกกลางภายใน 14 วน ใหพจารณาสงสงสงตรวจและดาเนนการรกษาตามความเหมาะสม

(ฉบบปรบปรงครงท 1 วนท 19 พฤษภาคม 2557)

13


บรรณานกรม

1. http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/en/ 2. http://www.cdc.gov/CORONAVIRUS/MERS/INDEX.HTML 3. http://www.cdc.gov/coronavirus/mers/hcp.html 4. http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/Isolation2007.pdf 5. http://www.cdc.gov/coronavirus/mers/downloads/MERS-Infection-Control-Guidance-

051414.pdf 6. http://www.cdc.gov/coronavirus/MERS/hcp/home-care-patient.html 7. http://www.boe.moph.go.th/files/news/corona_virus/guidelines_for_surveillance.pdf 8. http://nih.dmsc.moph.go.th/pakard/showimgpic.php?id=31

แนวทางการวินิจฉัย...

Documents