استمارة طلب تأمين صحي - آروب
4
( ﺔﯾرﻮ ﺳ بور آ) .م.م.ش ﻦﯿﻣﺄﺘﻠ ﻟ ﺔﯿﻟو اﻟﺪ ﺔﯾرﻮﺴﻟ ام.م.ش ﺮﺠﮭﻤﻟ ا و ﺔﯾرﻮ ﺳ ﻚﻨ ﺑ ﻊ ﻣ نوﺎﻌﺘﺎﻟ ﺑ : ﻒﺗﺎ ھ9279 11 963 + : ﺲﻛﺎ ﻓ3348144 11 963 + : ﻲﻧوﺮﻟﻜﺘﻻ ا ﺪﺮﯾﺒﻟ ا[email protected] تﺎﻮﻋﻤﺠﻤﻟ ا و داﺮﻸﻓ ﻟ ﻲﺤ ﺻ ﯿﻦﻣ ﺗﺄ ﺐﻠ ﻃ Ref.med.pro.02/Dec.13 4 Page No: 1 of • و ﺢﺿا و ﻂﺨ ﺑ ﺔﺑﺎﺘﻜ اﻟ ﻰﺟﺮ ﯾرﻷز ا ﻮنﻠﻟﺎ ﺑ. ﻦﯿﻣﺄﺘﻟ ا ﺐﻟﺎ ﻃ تﺎﻣﻮﻠ ﻣﻌ . أ) ﻓر ارﻮ ﺻ ﻋﯾﻮﮭﻟ اﯿﺼﺨﺸﻟ ا( : ل و ﻷ ا ﻢﺳﻻ ا : ةﺮﮭﺸﻟ ا : ﻷب ا ﻢﺳ ا و نﺎﻜ ﻣﻼﯿﻤﻟ ا ﺦﯾرﺎ ﺗ/ ﮭﺮﺸﻟ ا/ مﯿﻮﻟ ا) ﻨﺴﻟ ا( : : ﺔﯿﺴﻨﺠﻟ ا ﻲﻨﻃﻮﻟ ا ﻢﻗﻟﺮ ا) 11 ( ﺔﻧﺎ ﺧ : : ﺔﻋﯿﺎﻤﺘﺟﻻ ا ﺔﻟﺎﺤﻟ ا وجﺰﺘ ﻣ بﺰﻋ أﺮﺧ أ: مﺪﻟ ا ﺔﺌ ﻓ :( ﻎ ﻛ) نزﻮﻟ ا :( ﻢ ﺳ) لﻮﻄﻟ ا : ﺲﻟﺠﻨ اﺮﻛ ذﺜﻧ أ:( ﻞﯿﺼﻔﺘﻟﺎ ﺑ ﻞﻤﻌ اﻟ ﺔﻌﺒﯿ ﻃ ﺮﻛذ ا) ﺔﻨﮭﻤﻟ اﺔﻛﺮﺸﻟ ا ﻢﺳ ا: : لﺰﻨﻤﻟ ا ناﻨﻮ ﻋ : ﻒﺗﺎﮭﻟ ا ﻢﻗ ر: ﻒﺗﺎﮭﻟ ا ﻢﻗ ر : ﻞﻤﻟﻌ ا ناﻮﻨ ﻋﺎﺘﺨﻤﻟ ا ناﻮﻨﻌﻟ ا: ﻟﺠﻮال ا ﻗﻢ ر : ر : ﻲﻧوﺮﺘﻜﻟﻻ ا ﺪﯾﺮﺒﻟ ا . بﺎﻧﺎﯿ ﺑﻟﯿﻦﺎﻤﻌﻟ ا داﺮﻷﻓ ا) رﻓ ارﻮ ﺻ ﻋﻠﺋﺎﻌﻟ ا ﺮﻓﺘ د( ﺟوﺰﻟ ا/ وجﺰﻟ اﺪﻟﻮﻟ اﻷو اﺪﻟﻮﻟ اﻧﻟﺜﺎ اﺪﻟﻮﻟ اﻟﺎﺜﻟ اﻮﻟﺪﻟ اﺑاﺮﻟ اﺪﻟﻮﻟ اﻣﺎﺨﻟ ا: ل و ﻷ ا ﻢﻻﺳ ا: بﻷ ا ﻢﺳ ا: ﺔﻠﺋﻌﺎﻟ ا ﻢﺳ ا: ﺲﻟﺠﻨ ادﻤﯿﻼﻟ ا ﺦﯾرﺎ ﺗ: / ﺮ ﮭ ﺸ ﻟ ا / مﻮﯿﻟ ا) ﻨ ﺴ ﻟ ا ( لﻮﻄﻟ ا:( ﻢ ﺳ) نﻮزﻟ ا:( ﻎ ﻛ) ﺔﻨﮭﻤﻟ ا: مﺪﻟ ا ﺔﺌ ﻓ: * ﻓﺎ ﺣﻮﺟ وﺮ ﻓ ﻓﻠﺋﺎﻌﻟ ا ﻟﻠﻄ ﯾﻨﯿﻣﺄ ﺗﺟﺮ ﯾﯾﺤﺪ ﺗﺒﺴﻟ ا:
DESCRIPTION
tamen application
TRANSCRIPT
-
... ) ( ..
+369 11 9729: +369 11 4418433:
moc.airysepora@ofni :
fo 1 :oN egaP 4 31.ceD/20.orp.dem.feR
.
( ).
: : :
: :()//
: : (11)
)(: )(: :
:
) (:
:
: :
: :
: :
:
( ) .
/ :
:
:
:
: ()//
)(:
)(:
:
:
: *
-
fo 2 :oN egaP 4 31.ceD/20.orp.dem.feR
) / (:
. :
/
( ) 1
2
...
3
..
4
..
5
6
...
7
" "
.
8
""
:
9
/
" "
:
-
fo 3 :oN egaP 4 31.ceD/20.orp.dem.feR
/
01
" "
:
11
" "
:
: -21
...( )
: " " ) (
) " " (
.
/
-
fo 4 :oN egaP 4 31.ceD/20.orp.dem.feR
) (.
: :
:
: : :
. :
:
:
/
:
:
:
:
:
:
:
:
