Клинические Рекомендации По Диагностике и Лечению...

21
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных заболеваний (ОРЗ); лечению пневмонии у детей Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству. Главный редактор академик РАМН и РАН А.А. Баранов Диагностика и лечение острых респираторных заболеваний (ОРЗ) Оценка тяжести Основной проблемой, которую решает врач у температурящего ребенка с ОРЗ – вероятность у него бактериальной инфекции, тогда как борьба с лихорадкой, если она и оправдана – задача второстепенная. У 70-80% детей с ОРЗ симптоматика позволяет у постели больного поставить хотя бы предположительный диагноз. Тем не менее, с учетом сходства клинических проявлений многих вирусных и бактериальных инфекций, у части больных окончательное суждение о необходимости назначения антибиотиков приходится выносить с учетом ряда лабораторных параметров. Клиническая оценка Для диагностики бактериальной инфекции, особенно тяжелой, оценка внешнего вида и поведения ребенка значительно важнее, чем показания термометра. Признаки, которые позволяют оценить тяжесть интоксикации, обычной при бактериальной инфекции, включают: Резкое нарушение общего состояния, снижение активности ребенка. Раздражительность (крик при прикосновении). Вялость, сонливость (сон более длительный). Отсутствие глазного контакта ребенка при осмотре. Ребенок отказывается от еды и питья. Яркий свет вызывает боль. При оценке тяжести следует также учитывать: Степень тахикардии, приглушения сердечных тонов Гипо- или гипервентиляцию. Нарушение микроциркуляции, периферический цианоз, замедление наполнения апилляров огтевого ложа. Непрекращающуюся рвоту. Признаки дегидратации. Используя эти признаки удается у 75-80% больных диагностировать тяжелую бактериальную инфекцию (ТБИ) до проведения лабораторных анализов. В то же время, критерии («Рочестерские») низкого риска бактериальной инфекции, позволяющие у детей (в т. ч. в возрасте 0-3 месяцев) при температуре >38 0 воздержаться от назначения антибиотика: доношенный ребенок, не получавший антибиотики до настоящего заболевания, отсутствие физикальных симптомов бактериальной инфекции (отита, пневмонии, менингита), лейкоцитоз 5-15х10 9 /л, число палочкоядерных лейкоцитов <1,5х10 9 /л, менее 10 лейкоцитов в п. зр. в осадке мочи.

Upload: anecka071

Post on 02-Oct-2015

293 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

Лечение пневмоний

TRANSCRIPT

  • ();

    .

    ..

    ()

    , , , . 70-80% . , , .

    , ,

    , . , , ,:

    , . ( ). , ( ). . . . :

    , - . , ,

    . . .

    75-80% () .

    , () , ( . . 0-3 ) >380 :

    , , (, ,

    ), 5-15109/,

  • .

    (.1).. 2.1. [44]*

    - . % % % %

    0 13,1 9,030 11,0 6,026 61 5,5 2,011,0 31 1,1 6 0,4 212 22,8 13,038 15,5 6,028 68 5,5 2,011,0 24 1,2 5 0,5 224 18,9 9,434,0 11,5 5,021 61 5,8 2,0 -11,5 31 1,1 0,5 21 12,2 5,021,0 5,5 1,510 45 5,0 2,017,0 41 1,1 9 0,5 42 11,4 5,020,0 4,5 1,09,5 40 5,5 2,017,0 48 1,0 9 0,4 31 10,8 5,019,5 38 1,09 0 35 6,0 2,516,5 56 0,7 7 0,3 36 11,9 6,017,5 3,8 1,08,5 32 7,3 4,013,5 61 0,6 5 0,3 31 11,4 6,017,5 3,5 1,58,5 31 7,0 4,010,5 61 0,6 5 0,3 32 . 10,6 6,017,0 3,5 1,58,5 33 6,3 3,09,5 59 0,5 5 0,3 34 . 9,1 5,515,5 3,8 1,58,5 42 4,5 2,08,0 50 0,5 5 0,3 36 . 8,5 5,014,5 4,3 1,58,0 51 3,5 1,57,0 42 0,4 5 0,2 8 . 8,3 4,513,5 4,4 1,58,0 53 3,3 LS-6,8 39 0,4 4 0,2 210 . 8,1 4,513,5 4,4 1,88,0 54 3,1 1,56,5 38 0,4 4 0,2 216 . 7,8 4,513,0 4,4 1,88,0 57 2,8 1,25,2 35 0,4 5 0,2 321 . 7,4 4,511,0 4,4 1,87,7 59 2,5 1,04,8 34 0,3 4 0,2 3* : . 109, - 95- ,

    . - . , 10109/

    , . ( -, , ) 10109/ 15109/. 15109/, ( ) 10109/ 1,5109/..

    - (). ,, 15-30 /, >30 /.

    (). >0,5 /. , 2/, 0,5-2 / 20% .

    . , . 40% 15109/, 90%. , 40%, 86%. , :

    > 15 / > 10 /

    - > 30 / > 2 /

    2.

  • ( - ,, ) / :

    ( - ); ( , ); (, , ). (

    , , ; );

    , .

    , , .

    .

    , , , ; 2-3 .

    , , ( -) (, 6 ).

    , ( , , ) : .

    , 3-8%. , 1-2- ; .

    , . 5-10% .

    . , , , 1/3 10-15109/, . - 2-3 20 109/ .

  • ( 10-12 ) ).

    - , - .

    : , , 2-3. . 39.

    , .. 10-14 , , , , , , , - , . , , ; .

    24-48 5 .

    () : 1 2-4//.

    () : , 7 2 ( 10 ) 2 .

    , , . / .

    : , 1 , , .

    -2b - 150 000 2 5 . -2 - 1 / (40 000 /) 3

    5 [44]. : 2-6 - 0,05, 6-12 0,1, >12 0,2 4 3-5 . () : 60 1,2,4 6- - 7 .. 6 .

    () ..

    3. , . ( )

    , . :, , ; , . 1-2 , 3- ,.

    : 2 - . Westley (. 2.2). . .

    2.2. Westley

    *

  • : . :- () 500-1000 1 (, , ).- 0,6 /. / ( ).. 85% 1 , . ,, 2 . , .

    - H. influen-zae b,

    S. aureus. , ,, , , , , , , ,

    , >15109/. .

    . . , , , .. 30-50% . , : . , ,.

    . 2.3 .

    .

    : / 1 150 // ( 100 //) +, (!) / 30 // 40 //. ( ). , , 24-48 . , .

    : , , !

    2.3 - ( DeSoto H., 1998 )

    1 2,5 / - .

    0 1 2

    0 1 2 3

    0 1 2

    0 4 5

    0 5*: 3, 3-6 , 6.

  • 6 6

    4. .

    , ( ) ( ) - .

    . , , - . - - (), G, - Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoe. Mycoplasma pneumoniae,Chlamydia pneumoniae .

    , , , .

    -, ( 10%), 5 (25%) (50%).

    . , . 39-40, , , , , . , , , . . , , , , - - . . (, ECHO) , () , , .

    -. , , : ( 2-5 ), .

    : - (, ) / . , (. ).

  • , -, . , - - 1/3 15109/, - 60 /, 2 /

    / . . - -

    10 :- 50 //, - 50 // (, -) - 5-7 ::- 10 // 5 , - 40 // 7 , - - 250 / 5 .

    / (600 . 25 1 200 . 25 ) .

    ( ) 4 . : , , 2,5

    . 5-7, ; .

    5. , . . ,

    65% 85% - 3 , . , . ,

  • . , , 6 . .

    : , , , (. ).

    ( ) , .

    : >2 2 . . 2 , 7-10 0-2 . : (10 / 1- 5 // 4 30 /

    ). : /, / 100 //, - /, / 80 //. . - . - () 1-2

    2 , .

    .

    : , .: ,

    - 25%, () 0,3% ().

    . 23 ( 2 ) ( 2 ).

    1-

    2 2 .

    6.

  • - 70% 2-3 , 93-98% .

    . S. pneumoniae, H. influenzae,

    . : , 10 ,

    - 5-7 +

    ( , ) / .

    : . , , . - () .

    10-14 ,

    :- 50-100 // - / 100 // 2 , - - 40 // 2 -7-10 . :/ / 100 // 2 ,- / 100 // 2 ( /, /

    80 // ) . :- , - . ( ) , /

    ( ). 1-2 ,

    .

    (>39) , 1-2- / . , , .

    : ().:- /, / 150 // 2 ( /, / 80 // 1

    ) - / / 100 // +/- 15 //.

    .

    7. ( - , ,

    ) , .

    : , (, ),

  • 2-3 . , . .

    : , , :

    - ( ),- (, ),- ( ),

    : ( ,, ) (, ) , . 50-70%, : 3 , (>60 1 . 0-2 ., >50 3-12 . >40

    1 ) / .

    ( ) 15109/, >30 /. . >2 / ( . ).

    : , .

    , Mycoplasma pneumoniae: 5-10% >5, ,

    ycoplasma pneumoniae. , , , . , . , , IgM , , IgG- .

    7-10 :- 50 // 2 - 5-10 // 5 . - 2-.

    8. .

    2 (-, 3 , . ), .

    , (. ). - ( ), .

    , ,

    , , 50-70 1 , , , . 1-3 , , , 7-14 . , , 1%.

  • (

    ) , . ( 3, 7 21 ).

    .. . 0 >380

    3 , , . SaO2 90%, . :

    ; , 40% 2; ; 2 60 . .; 2 >55 . . -

    , , - : O2.

    >15-20109/ ( 3 . >25109/), .

    IgE, (+/- Ig-AT ). : ( .. ), , - , , - ( !), , - ( -, ).

    : , , 2-3 , , 3 :

    , , . :- ( 0,15 /, . 2,5

  • , . -

    , , ; , . .

    : , , , , ,, .

    : , . ( ) ( ).

    : ( ) . : , , ; , ; 300 , 4-6 ; , () 1,5 // .

    . . 2. :

    - ;- ;- ;- .: , , , O2, ,

    ( ), . . .

    . 2

    . Status asthmaticus. . , ,

    . >40 1 -,

    . >120 1 -, 1, * >80% 50-80% 33-50% 60

  • 0-3 - : 1 1 - 50 (2 / ), 1-6 - 10 . 3 ; 6-12 - 10-20 . 4 .

    3. 1-2 1-2 / ( 1 ), 20 / (1-5 ), 20-40 /(5 ) 3-5 .

    4. : - 0,25-0,5 ( 1 ) 1:1 1:2.

    :: 2- - 3 1-

    . 90% : 1. ,

    2. 2- :

    : 1 70%, .. 60 . , , SO2 >95% (>90% ). : 2-, ( ) 3-5

    : 1 50%,

  • , / , . (77-83%), , , , . (, ), .

    , , , ; .

    () , 5 70-85% . 5-6 , b ( ) , , . 5 . pneumoniae C.pneumoniae, . .

    6 (, ) ( / ), , : , . C. trachomatis .

    . , , - (89%

    >99% ), 90-95%, /, 2-3 - 100%). H.influenzae in vitro , , (, ) , 3 , , .

    92% () - 96%(), 30% , 14- . 92% , 95,5%, 100%. - . , .

    , .

  • - , (, ) . 5%, ( 40%) .

    - IgM ,

    2-3- ,

    ; ,

    -.

    ()

    , -, (), , ; ( ) , ,, .

    ( ), ( , ) (). (, ), ( ), , , - .

    2-4, - 1-2 . ( ) 1,5 6 .

    , ,

    , , 3 ; . ( ) 1-6 , . trachomatis. ( ) - .

    , , , .

    - - ( ) , , .

    , - ( 60 1 2 ; 50 1 - 2 1 ; 40 1 - 1 . 5 ) / , , . .

    . 95%. ( wheezing),

  • :

    0 380 3 /

    /

    ( )

    -: -

    /

    /

    , 15109/

    R-

    , , , , - / , .

    , .. , , . , .

    , C. trachomatis, , .

    ,

    ( 15109 60% ) (96% 15109). (100% 30 / 23% ) - (96% 2 / 05 ).

    , - (, ) ( . ).

    ,

    . () , , - ; , () , , . ( ). -, , , , . .

    , .

  • - , ,

    , . , . .

    , ( 7,0-7,3), >5000 1 , - ( >7,3, 3000-5000 1 ).

    ( , ) - ( 380 / . - . .

    (, , -). 50 / 3 + 7,5 / 1 . / :

    - / 40-50 / 2 , - 50 / 3 ( /, / 80 / 1 )

    +/- + 7,5 / ( 15 /)1 , .

  • - 50 / 3 + 7,5 / ( 15 /)1 ,

    , - / 20 / 2 , / 20 /2 .

    . . 50 / 4 , - 40 / 2 5 .. / / 5-7 :

    : 5 ( b):- / / 25 / 2 - / (/ > 2,5 ) 50 / 3 ( /, / 80

    / 1 ) - /, / (50 // 3 ) + (,

    6 //). 5 :- /, / 50 / 2-3 - / 50 / 2-3 . : .. 10 // ( .

    ), - - / 40//, - / 0,5 / ( >12 ) / 30-50 //.

    (). . : .. 40 / 2 3 . ::

  • (,)

    H. influenzae b,

    .

  • ; .

    , , . . ( .) ( 1// 2-4 ) . (, ) - . .

    ( ) , ( ), ( 5-10 . ., ).

    , , . , . , () .

    . ( 3-4- , , ) . , .

    . , . ( , . .) , .

    . , , . , ( ), , .

    , 1-2 ; , , . , , , 3 .

    , ,

    , , .

  • 627 29 80