Искусственная и вспомогательная вентиляция легких
TRANSCRIPT
-
.., .., ..
'"
2004
-
. ., . ., . .
28 . .: , 2004. 480 : . I S B N 5-225-04786-6
,
,
.
,
.
.
, , , ,
, - ,
.
54.5
Kassil V. L., Vyzhigina M. A., Leskin G. S. Artificial and assisted pu lmonary ventilation. Moscow:
Medits ina Publishers, 2004. 480 p. : ill. I S B N 5-225-04786-6
Based on the results of the authors' long-term follow-ups and on the data available in the literature, the manual outlines the current concepts of respiratory support, methods of artificial and assisted pulmonary ventilation, the procedures and methodology of their use during anesthesia and intensive care for respiratory failure of various genesis. Liquid ventilation, assisted proportion ventilation, and pressure-cycled ventilation are first detailed in the Russian literature. Special emphasis is laid on indications for and contraindications to the use of different methods of respiratory support.
Readership: anesthesiologists, resuscitators, therapists, pulmonologists, surgeons, obstetricians, gynecologists, and physicians of other specialties engaged in intensive care for different pathological processes.
I S B N 5-225-04786-6 . . , . . , . . , 2004
.
.
8
I.
1. 10 1.1. . . 10 1.2. 12 1.3. - 26 1.4. . . 43 1.5. . . . 47 1.6. 49 1.7. 53
II.
2. 57
3. 61 3.1. 61 3.2. 67 3.3. 75 3.4. 79 4. ? ( ) 82
III.
5. , 90 5.1. 90 5.2. 96 5.3. - 104 5.4. 107 5.5. 111 5.6. 112
6. 114 6.1. 114
3
615.816 54.5
28
-
6.2. () 120 6.3. 122 6.4. 123 6.5. 124 7. 135 8. "-" 145 9. ( ) 149 9.1. 151 9.2. 153 9.3. "" 156 9.4. 160 10. 162 10.1. 162 10.2. 170 10.3. . . 179 10.4. 185 11. . . 187 11.1. 187 11.2. 190 11.3. () 191 11.4. 193 12. 195 12.1. . . . 195 12.2. 196 12.3. - . . . . 198
13. 199
14. 208
15. 215
16.
222
17. . . . 226
18. 231 4
IV.
19. 237 20. 243 20.1. 244 20.2. 254 21. 267 21.1. 267 21.2. 273
V.
,
22. 278 22.1. . . . 280 22.2. 282 23. 285 23.1. 285 23.2. 291 23.3. 298 23.4. 302 24. 305 24.1. 306 24.2. . . 308 24.3. 312 24.4. 320 25. 324 25.1. 325 25.2. 326
5
-
25.3. 329 25.4. 331 26. , , 334 26.1. 334 26.2. 338 26.3. - . . 347 26.4. 348 26.5. , 349 27. 352 27.1. 353 27.2. 356 27.3. 362 27.4. 369
VI.
28. -, "" ,
372 28.1. 373 28.2. 375 28.3. 376 28.4. 388 29. 400 30. 404 31. 407 32. 412 33. 417 34. 419 35. 422
6
36.
37. -
38. 430 39. 431 39.1. 432 39.2. . . . 435 440 443 451
-
" ",
1997 . (.: ), , .
5 .
( ). ,
,
, .
, , .
.
.
""
.
.
,
, , ,
.
(), .
.
,
.
,
.
25- ,
,
3000 . ,
, ,
.
,
.
8
,
,
. , ,
,
,
.
,
,
.
,
, , ,
,
.
. . ,
-
. . .
, .
. . .
,
.
. . . , .
. . . , . . . .
, . . . . ,
. . , . . . . -
.
-
I
,
,
.
,
,
- .
,
.
; , ,
,
.
1
1.1.
(). ,
, 1962 . XV , ,
.
. . . . .
, .
,
02 02 , ,
, 1.
10
,
-
,
( ), 0 2 02 .
- ()
.
. ,
.
,
.
,
. () ().
,
,
.
02 02. .
,
, .
( ). -
, 0 2 , ,
.
.
'
( Fi02, .), , , .
11
-
1.2.
.
. . . . -
(1975) , , ,
.
, ,
, -
( ), [ . . ., 2002].
,
, --
, ,
,
,
,
[ . ., . ., 1977]. .
, ,
. . (1973). , , ,
.
A. . . - .
B. .
. : 1) ; 2) (); 3) .
,
.
.
, ,
,
(, .), -
12
.
(, ) ( ,
[ . ., 1996]). ,
.
, 0 2 -; ,
; -,
; ; , (- ); ; ; . [ . ., 1994]. (, , , ,
. .) [ . , 1994]. ,
.
.
, ; ( ); ( ); ( ); (), .
( " ") [ ., .., 1986; . ., 1993; . ., 1994]. (locked-in), , ,
,
0 2 [ . . ., 1983]. . 1.1.
, , ,
, , , -
13
-
,
- ,
. ,
, ,
,
,
. ,
.
. -
. , -
,
,
( - , ,
,
.), : , , . .
, -
- ,
, , .
14
,
.
-
,
. ,
, (, 90 % , ) ( ) ( , ) [ . ., 1994]. 7 % , 20 50 1 (1020 % V02), 10001500 02 1 [ . ., 1984; . ., 1994, .]. 0,2 0,35 /, 70 % , 30 %.
,
() (VT). ,
0 2,
0 2 .
(. ). , , [ . ., - . ., 1980; Weiss J. et al., 1987, .].
. , ,
,
(, ), ( "-" ,
), -, - , .
() ,
. ,
.
, .
VT,
15
-
. 1.2. - () ().
. - ,
,
. ,
(. ). . () .
, ,
, ,
. ,
,
.
, ( ), - .
,
, ( ).
(. 1.2, ). - 0,80,83.
" ", .
(, ), .
(. 1.2, ). , , , . (-16
) , , , .
(VD) .
VD, (VT). VD/VT 0,30,4, . . 6070 % 3040 % . VD/VT ,
.
VT ( ), .
.
( ), , .
.
, ,
,
. . .
7 % . ,
.
, , -
,
. ,
0 2, 100 % , -
17
-
Sa02 , -, (. 1.3).
-
-
[D(A)02]. 20 .., 100 % 100 .. D(A)02 02, , 0 2 . D(A)02, 450 .. , 100 % (Fi02 = 1,0) .
() . " " , ,
,
.
1. . : ( , , ,
, , ,
.) , . . (, , -, ,
.). ,
[ . ., . ., 2000]. , , ,
,
.
, . .
(. 6). , ,
,
10 50 [ . ., 1994].
, .
1000 [ . ., 1984]. , ,
.
, ""
.
0,31,0 / 1030 / [Conway J. H., Holgate S. ., 1991]. , . . . -
18
. 5 : 1) ( , ); 2) ( , ); 3) (, - ); 4) (, ); 5) 5 6 / ( , ). , ,
. ,
.
, ,
,
.
.
,
.
.
(). ,
.
:
; ,
;
,
( ); ,
,
.
,
, , ,
, ( " "). -
19
-
. ,
, .
,
,
,
,
.
.
,
-
.
(. ),
.
-.
.
, .
, .
.
, .
. ,
.
(R resistance). (. 1.4), -
. 1.4. - . -
-1 .
20
( , - ), :
R R .
2. . , "" ,
. ,
, ,
.
,
. .
, ,
.
, , -
, , .
, ,
- (. ). -
,
.
( , . ). () [ . ., . ., 2000]. "", ,
,
(. ). (" ") .
,
.
,
(i) - ,
(MIP mi). i/I 0,05. ( MIP) 0,4 .
.
- (tension-time index) TTI. 21
. 1.4. .
.
-
i ;
.
0,15, .
,
,
. ,
,
.
[- . ., 1989; Peters R. ., 1984] ( ).
,
- ,
.
[ . . ., 1994], [Neki H., 1990].
( compliance).
( , -
, . . 1.4 6).
150250 / ..
.
[Bartlett R., 1980, .]. 3. . ,
- ,
0,70,9 , 25 (/) ..-1. ,
,
( ). [ . ., 1994].
, ,
- ( ), , -
(. ), , , .
. -
-
,
(, ), , . .
.
, [ . ., 1989], ,
,
.
,
-
[Yamaguchi M. et al., 1997]. . ,
-
,
j .
.
, .
,
,
.
.
,
.
,
.
(, ) ,
2,5 ., . .
-
22 23
-
.
, -
,
.
( 20),
.
.
.
, .
,
,
.
.
,
.
,
.
( ) . ,
,
,
. , -
,
.
.
, .
,
,
.
,
-
.
,
( ) .
( "- ").
, .
, ,
, , ,
, .
-
.
.
.
, ,
, ,
( ), -
(. ). , ,
.
, -,
VD/VT. .
, ,
() . ,
- ;
; , (, , , , , -
.); , , ( , , , , .); ( ). ,
[ . . ., 1983].
,
, ,
-.
, -
24 25
-
,
(. ).
,
.
.
,
,
-
.
95 % . -
-
.
-
,
, , .
,
, ,
.
,
. ,
,
.
1.3. -
, "
-" (Acute respiratory distress-syn-drom - ARDS).
- () ,
,
[ . ., . , 2001]. "
" " -
()".
.
,
.
,
(, .).
[ . ., . , 2003], :
(, , .);
, ; , ; ; ; (); (,
); .
:
( 2 ) 80 ..;
; (,
23 % , 8 %).
: 1) 38,5 36 ; 2) 12 000 1 3 3500 1 3; 3) ; 4) .
: 1) 2 ( 80 ..); 2) - -
26 27
-
> 85 ..; 3) 800 -5; 4) (BE 5 /). ,
; ( ,
), ;
IIIII 28 % ;
55 /; ;
3 .
[Eberhard L. W. et al., 2000]. , ,
:
( ,
60 /);
; ,
, ( 6 ) Fi02 0,6;
;
.
,
1992 ., ,
, "
" (acute lung injury ALI),
[Bernard G. R. et al., 1994; Abraham E., 2000]. .
,
.
,
,
, .
,
, .
,
,
.
,
[ . , . ., 1998; hian . F, Chang F. Y., 1999; Tokat . et al., 2001; Miesen W. M. et al., 2001]. . S. Niederman . (1990), 10 % ,
90 %. , ,
( ), , ,
, .,
.
: , , , ,
, . . ,
, ,
.
- .
1. . ,
,
.
(" "). -
, , .
.
28 29
-
,
,
,
,
, . .
.
, "".
,
, ,
, .
(, , , ), ,
, .
.
- .
, -
( VD/VT 0,3). - . -
-
(. ), .
,
.
, .
2. .
() . ,
.
: , ,
.
,
(. ), ,
, -
[ 3. , 1992; HardawayR. M., 1982].
,
,
68 [ . , 1999].
- () , -,
() .
-
. ,
, -
.
1012 ,
( ). : , , -
.
,
III. -
,
.
(, -), . -
-6 (IL-6). () VIIa -VIIa, IX X . .
[Levi M., Cate H., 1999].
,
[ . . ., 1979]. - ,
.
3. .
,
(-30 31
-
). , C
[ . . ., 1992; Adrogue H. J., Tobin M. J., 1997; Flori H. R. et al, 1999, .]. , .
,
, : (202), ( -) (02~), -
.
, -
.
,
.
.
(IL-1 IL-18), (INF-a, -b. -), (TNF-a, -b), (G-CFS, M-CFS, GM-CSF), (TGF). -, IL-1, -2, -6, -10, TNF , ,
,
.
IL-8, -
[Hirani N. et al., 2001]. , ,
-
, ,
,
. IL-2, -4, -6, -8 [Dembling R. ., 1993]. , ,
, ,
[Cane R. D., Gill-Murdoch . L., 1997]. , [Shoemaker W. . et al., 1987].
( 2, ) [ . . ., 1980; ., ., 1984; Petrak R. . et al., 1989; Cook J. A. et al., 1993; Dembling R. H., 1993]. 2 , -
32
,
[Shilling M. . et al., 1998, .]- -, 2 [Slotman G. J. et al., 1985]. , , -
.
, [Spragg R. G. et al., 1994]. ,
.
-1 -2. ,
, -
- , , .
(N0), -, . NO
, ,
, , ,
[ . ., . ., 1998; . ., . ., 1998; Levine S. J., 1995; Hart . ., 1999, .]. NO , ,
,
. NO , (--lp, TNFa, -) [Horwitz L. R. et al., 1999]. NO ( 530 ) ,
NO [Bassoulet . et al., 1996]. NO ,
, IL-8 [Cuthbertson . . et al, 1998].
I . 5 , , -
,
[Cane R. D., Gill-Murdoch . L., 1997]. -
,
XII ( ), , -
33
-
.
I II.
, (, ). , ( ), . ,
,
(, , -), .
[ . ., 1999; Keller G. et al, 1985]. , .
.
, [ . . ., 1985; Carrico J. et al., 1986].
,
, " ",
"" .
,
,
.
( , ) , .
,
,
,
.
4. , , .
,
, -
( 1530, 515, 1020 ..). ,
() , ( 515 ..) .
34
( ~ 28 / ) 3 5 , 10 .
,
,
, ,
.
,
.
5. , . ,
.
, .
,
, ,
, , , , .
, ,
.
34- ,
, ,
, .
,
, -
- , VD/VT. (12- ) - , ,
,
.
.
, 0 2
Fi02. (34- ) ,
.
,
. ,
.
.
, (-35
-
" "
; ; ; ;
; ;
, , 02/ Fi02 < 200, ;
< 18 ..; .
5 [ . ., 1980; . ., 1980; . ., . , 2003].
/ . , ,
100110 /,
02 3430 .. 0 2 8590 .., a Sp02 9092 %, , ,
.
,
, . .
(1979), . ,
,
[Marino P. L., 1998]. ,
,
,
, . .
. 0 2 75 ., ( ), 60 .. . 68 % , 24,9 % [ . . ., 1974, 1992]. , , ,
,
.
II . 1- 2- , , , ,
.
.
,
,
.
, .
. 1.5. [ Marini J. J., Wheeler A. P., 1997]. 1 ; 2 ; 3 .
, () .
.
) . ,
(. 1.5) [Marini J. J., Wheeler A. P., 1997].
[Gattinoni L. et al., 1987, 2001; Maunder R. J. et al, 1986]. , , ,
,
. , -
(. . , ). , ( ) ( ), .
,
.
:
36 37
-
10 % .
Sp02 02/Fi02.
,
,
.
,
2426 .
, .
.
4050 % . -
.
,
.
(Sp02 9291 % 0 2 80 ..), , Pa02/Fi02 190170; 02, , (3032 ..).
110120 .
. 0,60,65. ( ) 25 .. ,
.
.
, ,
, "
".
, I II .
, ,
,
.
: ,
, .
III . 23- ,
. -
, ,
,
.
, , .
3040 , .
,
"" ,
"" .
.
,
. ,
,
, ,
. 0 2 60 ., , Sp02 90 %, ( 30 % ) (Pa02/Fi02 110100).
, 120 . 130150 ..
( 30 ..) [Adrog H. J., Tobin M. J., 1997].
.
, (1015 1020) (400500 /). ,
.
, .
,
[ . ., 1979; Marini J. J., Weeler A. P., 1997]. , .
: , ,
; , ,
.
IV . , 45- , .
, -
38 39
-
.
,
. J. J. Marini . . Wheeler (1997), 30 % .
. .
" "
: , , ( ). ( , ). , . .
, .
IIIII . (02 55 .., Sp02 8280 %),
(Fi02 0,9). 02/ Fi02 80. ,
. ,
( 2325 /), 0 2 .
, 140 . . 200 ., . .
,
. .
, 1010, ,
,
.
,
. .
- .
,
,
(" ") . .
: ,
,
.
V . . ,
. , -
[Murray J. F. et al., 1988]
0 Pa02/Fi02 >300 0 1 1 Pa02/Fi02 225299 1 2 2 Pa02/Fi02 175224 2 3 3 Pa02/Fi02 100174 3 4 4 Pa02/Fi02 < 100 4
*
0-5 0 >80 / .. 0 68 .. 1 6079 / .. 1 911 .. 2 4059 / .. 2 1215 .. 3 2039 / .. 3 >15 .. 4 < 19 / .. 4
* , , : , .
, .
, .
.
(02 50 .., Sp02 75 %, -
) Fi02 = 1,0 ( , -
, Pa0 2/Fi0 2 70). . ,
, .
.
(, ), , .
[ . ., 1979]. : ,
, .
,
, ,
-,
,
. ,
,
,
,
[Gattinoni L. 40 41
-
42 1.1.
-
-
-
-
,
;
02
02
02
-
et al., 1988], (. 28).
, J. F. Murray . (1988), , Pa02/Fi02, ,
.
,
, : 0 ; 0,12,5 ; 2,5 .
. 1.1. ,
. ,
.
1.4.
() , .
, ,
.
.
, ,
-
.
, .
. -
,
.
.
,
.
,
.
43
-
(VE) :
V1, ; VE ; 1,
;
.
VE ,
, . . , ,
.
(VT), V, ,
, .
, . .
,
,
.
, ( ) VT.
,
7,3 ,
( 26 /). 23 , .
.
, ,
, .
VE. ( ), .
,
.
. VE 44 % 5 [- . ., 1995]. VD/VT (VA) .
VA, VE.
. . (1974) -44
. ,
, VE 2025 %, V02 3 . (02) , 02 (3133 ..). () 1518 % .
,
.
.
VE ( 8590 %) , V0 2 . 0 2 , . (02 25-28 ..).
. VE 2 , V0 2 3035 % . 0 2 . . 10 13 % .
(, ) . VE 3035 % . ,
. . V0 2 . 0 2 2,5 , . 0 2 ,
VA. 25 [Marini J. J., 1985], .
. . (1995), , , ,
2021 , VE 10 /, 116 / .., 4,3 ../ -1, D(A)02 30,4 .. 0,65 /. VE ,
,
2627 , VE 15 /, 69 / .., 7,9 ../ -1. 3,68 / (. . 5,7 , ),
,
VE , . ,
45
-
, , D(A)02 4546 ., 0 2 75 60 ..
,
.
.
: ( )
( ). , , ,
.
70 % , 30 % .
,
,
, .
,
. 1,5 //2 25 .,
.
.
,
.
.
,
, . ,
,
.
,
() .
.
.
,
,
.
( ) .
46
1.5.
(). . . (1962) 4 : 1) ; 2) ; 3) 4) .
" " [ . ., 1971], ,
.
,
.
. N. Burows (1969), . J. Adrogue . J. Tobin (1997) . "" , -
, .
.
.
, 0 2 , 0 2 .
""
( ). , ,
. "
".
. , 0 2 , 02 .
8 , , :
1) , ,
"" ; 2) ; 3) ; 4) ,
; 5) "" (. .
); 6)
( 2 );
47
-
7) (Hoover) . . ;
8) ( 20 ..) , , ,
.
,
,
. ,
. ,
, ,
.
.
[ . ., . ., 1977; . ., 1987], .
(). , .
,
.
.
,
.
I. . , ,
, ,
. , , .
,
. . ,
, ; . II , ,
.
. .
.
( , ), , . -
.
III. . . . .
, .
. .
, .
(- ) .
I. , , . . , -
, .
; . II ,
, .
-.
, .
,
.
III . , "", .
, ,
. . .
, . .
1.6.
, -
.
,
.
.
. -
,
[ . ., 1984] ,
.
35 . .
VE = ()/ (); (VT) = V/ .
BTPS (body temperature, pressure, saturation) 10 %, STPD (standard temperature, pressure, dry) 10 %. BTPS -
48 49
-
, STPD
() -.
,
(). (. ). , 50 / 6 .
(, /). VE .
- .
,
( ) . 0 2 0 2 .
(02 ) (. ). . 0 2 ,
.
Pa02/Fi02. 0 2 100 ., : Pa02/Fi02 = 100 ( ..)/0,21 = 476, (400425 0 2 8590 ..). F,02, , , Pa02/Fi02 ( 0 2 ). , 0 2 80 .., a Fi0 2 0,4, Pa0 2/Fi0 2 200 , 100 % (Fi02 = 1,0) 0 2 90 .., Pa0 2/Fi0 2 90, .
,
.
.
, 35 ., ,
0 2 - . 45 ., ( ), ,
.
,
.
50
02.
.
.
, ( ), . ,
,
.
.
,
.
.
, R. Thar-rat . (1988), , Fi02 , 0 2 , (, "", VT).
= (Fi02 : 02) 10. (0,21
15:90) 10 = 0,35. , Fi02 , (0,85 35:75) 10 = 3,97. , , .
( , , :),
.
.
.
(, , . .). , ,
[ . ., 1977], , (Fi02 = 0,2093).
, ..; 47 , ..
51
-
, ( = 760 ..) i02 = 149,2 .., i02 (0,2 ..) .
( ).
VD/VT, 0,4 (. ).
.
200250 /. (VC02) . 180200 / [Sykes M. . et al., 1974].
(RQ), 0,83. ,
- D(A)02, (02):
0 2 40. , 0 2
,
0 2 , ,
VE .
,
0,80,83 [West J. .. 1947] .
7 %.
100 % [ . . ., 1982]: 10 0 2 100 .., 30 %.
, ,
,
. , ,
, ( ),
[ . ., . ., 1975; . ., 1984, .]. .
[ . . ., 1986, 1994; . ., . ., 1994, .].
1.7.
. "
[ . ., 1957; . ., 1982; . ., 1986; . ., 1995, .]. . -,
, -,
, ,
,
" ?" .
, 02,
.
,
. . .
1.2.
52
-
(. 1.2) (. 1.3) , ,
. . (1974), . . (1974) . ,
, ,
,
. , ,
, -
.
,
.
, .
, . .
, ,
,
.
,
.
,
, .
,
, .
* * *
.
, ,
-
. ,
,
. ,
. "
" ,
. 25- 0 2 65 .. , 02 55 .. , 60- - ,
. " ".
:
55
-
.
.
, .
, -
.
,
, .
II
2
" ".
. . (1996), " ,
(, ) ".
: , ,
, .
.
,
( , -
).
.
( ). ,
.
,
, ,
.
, ,
,
.
57
-
() ( ) .
(Controlled mechanical ventilation CMV), .
.
,
: ,
, (. 20 21).
.
. ,
.
.
.
,
--
,
,
,
-
.
.
, ;
58
; , .
() ( )
.
, .
.
,
.
:
.
.
,
.
,
.
,
(. 23).
,
.
,
.
. "" ,
V02,
. -
59
-
,
.
.
.
, , ( ), .
, , ,
, ,
,
.
.
* * *
,
. () ,
" ",
. ,
.
,
.
,
.
.
, .
,
.
,
, ,
.
60
3
, ,
.
,
,
, ( ) . ()
.
,
(, "Intermittent positive pressure ventilation" IPPV).
,
, 10.
3.1.
.
.
,
.
- 10 .. "" ,
,
(. 3.1, ). 6 %, 9 % . () , ( 3 ..) [ . ., 1994].
,
,
, -
, -
60
3.1.
.
.
,
.
-10 .. "" ,
,
(. 3.1, ). 6 %, 9 % . () , ( 3 ..) [ . ., 1994].
,
,
,
, -
61
-
(. 3.2) , ,
( ).
, , ,
.
[ . ., 1989; Prewitt R. . et al., 1981; Dorinsky P. M., 1983, .].
.
-
,
""
.
.
,
,
,
, [Robotham J. L. et al., 1983]. ,
_ , .
,
.
,
.
,
, [Perel A., Pizov R., 1994].
,
-
.
,
.
,
, ,
.
,
.
-
.
,
()
.
, ,
[ . ., 1994].
.
-
1520 ., ( ), 510 ..
(. 3.1, ). , -
62 63
-
, ,
. .
,
.
. . A. Hubay (1955) ,
78 .,
[Parker J. . et al., 1984]. ,
,
.
( , . . i:
, 1:1,5); ( ); (4060 ) ( ).
6,
. , ,
, ,
.
,
.
, ,
,
[ . ., . ., 1979; Lurch J. S., Murray J. F., 1972; Suter P. M. et al., 1975, .] (. 6). , 5060 ..
-
[ . ., 1987]. , ,
,
,
[ . ., 1987; Fassoulaki A., Efora-kopoulou M., 1989].
, -
64
: (), (R) (), , , R (R ). ( ,
) 3 .
,
0,30,4 ( = 0,91,2 ). 18 : 1:2 1,1 ( ), 2,2 , . . 2 .
.
1520 ., (. 3.3, )
,
. .
.
.
[Kacmarek R. M., Hick-ling . , 1993; Adrogue H. J., Tobin M. J., 1997].
, .
65
-
VT . ""
.
6070 ..
(. 3.3, ).
,
.
,
,
.
50 % [Perel A., Pizov R., 1994]. ( , .) , ( , , .) .
, , ,
,
.
( ) , .
, .
,
.
(. 7 10).
,
66
.
, , .
,
,
, .
.
.
, ,
,
.
.
3.2.
,
[ . ., 1986; . ., 1994; Peters R. ., 1984].
, -
. -
( 0,4 /) .
.
.
.
-
[ . ., 1989; Schwinger I. et al., 1989, .].
-,
.
(. 3.4, ),
-
.
.
67
-
. -
-
,
.
,
. ,
, D(A)02. , , , D(Aa)02 450 ., 100 % (Fi02 = 1,0). 02, , , . . -
.
-
VA , ,
.
.
.
, VA , . .
.
, ,
-
.
(. 6).
. ,
,
Fi02,
,
.
,
.
[ . ., . ., 1985, .].
69
. 3.4. () () .
(. 3.4, ). ,
,
. , ,
,
.
,
: .
. ,
,
( 30 ..) [Kolobow ., 1994, .].
,
, ,
,
, . ,
(. ). ,
.
. . (1983) , , 22, 14 7,5 , 30, 24 25 / .., 17, 30 15 .
, -
68
-
.
(. ) .
.
(. 24).
. .
, -
.
(Q) :
,
-,
(. 3.5). , - ,
. ,
, .
,
() (Pv)
. . (1988) G. Y. Gibson (1984),
, (. 3.6). ( ) ,
:
> > Pv.
,
.
70
-
. . . . (1981) ,
3 . [Schad H. et al., 1978, .]. ,
. ,
.
,
, ,
.
,
5 ..
, .
0 2. -
[Schad . et al., 1978, .]. .
,
,
.
. ( ) ,
.
.
, ,
,
( , -
.) --
.
, -
-
(). - ,
,
.
73
,
:
>
> Pv.
Pv,
.
:
> Pv >
.
.
, ( ) :
-
.
,
( =
) . ,
2530 % , 50 % ,
[Dembling R. N.. 1975]. ,
,
(. 3.7), -
Pa > Pv > P A ,
-
, : Fi0 2 ,
[ . . ., 1981; . ., 1989, .]. ,
.
,
.
,
.
(, , .) .
, ,
, [ . ., 1987].
. ,
,
[ . . ., 1991, .]. , -
[ . X. ., 1994],
Fi02. ,
.
, ,
(. 5).
,
-
.
( ) (). ,
.
VD/VT ,
0 20 2.
:
;
74
; ,
.
,
, -
,
.
. ,
,
. ,
, -
.
,
( 12 /). VT 0 2 .
Fi02, (02 30 ..), (, , .), (, , - ), . -
,
.
.
() , ,
,
.
.
3.3.
, . Balzamo . (1996)
"" , .
75
-
.
,
,
.
,
. [Katz M., Shear L., 1976; Hall S. et al., 1984; Bennet H. ., Vender J. S., 1994], -
( - ) ,
.
.
,
,
, ,
. , ,
,
, . . .
, , , -
( , . .).
,
( , ), - [Manny J. et al., 1979; Bredenberg , Paskanik A., 1983; Bennet H. ., Vender J. S., 1994, .]. [Johnson E., Hedley-Whyte J., 1985], , , .
-
, ,
.
,
,
,
.
.
76
. -
, 23.
.
, ,
,
(. 22 26), ,
. , ,
.
-
,
,
.
. 3.1
.
77
3.1.
-
* * *
.
. : ?
, . ,
,
, 0 2
.
.
,
[ . ., 1983; Lassen A., 1972; Strahl U., 1978, .].
, "
" , . .
. , ,
.
,
. ,
,
. ,
,
, .
""
--
,
,
.
, ""
,
,
.
,
. , ,
, -
78
.
.
3.4.
,
()
.
,
, .
-
,
.
, "
" (- ) : - (), (), (), ,
().
(),
(), , ,
( ).
,
.
, .
,
( ), .
.
-
79
-
.
(Pa02/Fi02), , ,
,
,
.
,
-
.
, ,
.
,
,
.
,
.
.
,
.
,
, .
810
.
: ,
.
-
( )
[ . ., 1974].
() 5 ..
80
, , -
,
,
( , . .).
0, .
,
-
, ,
.
,
,
,
,
Fi02, .
.
.
4. ,
.
.
,
,
.
* * *
,
.
,
.
,
-
,
,
, -
81
-
,
. ,
.
4.
4 ?
( )
,
.
,
.
, ,
,
.
.
, .
,
68 .
,
.
.
,
, . ,
[ . . ., 1987, 1997], .
""
82
,
,
,
.
: ! ( , , ), .
: .
.
,
,
.
,
,
,
( , , ), .
-
, 0 2 90 .., Sp02 90 % Fi0 2 0,5 [ . . ., 1997].
.
.
, 02, .
,
,
,
, ,
.
, ,
,
., , .
-
83
-
.
-
-
.
, ,
.
.
,
.
,
[Reber A. et al., 1998; Neumann P. et al., 1999]. (02/ FA).
. ,
. , ,
, .
,
[Kuhlen R., Rossaint R., 2002]. 8
,
Fi02.
. 6 ,
.
5 Pa02/Fi02, ,
0,450,6 . 4 .
. ,
,
10 30 % VE (. 9) , 1015 % - ( ) 84
[Putensen . et al., 1999]. .
,
0 2 . .
, ,
(, . 15), [Putensen , 2000]. ,
, ,
.
,
.
,
,
, (, . 13). (. 14) (V02) .
,
:
( ); ,
,
34 ( ,
); ,
( ) 10 ..;
, -
;
20 10 .
.
85
-
35 [Adrogue A. P., Tobin M. J., 1997; Quintel M., Lucke Th., 2000]. ,
(. 26). ,
(. ).
.
() 20 ,
.
,
,
,
+ . 10 , . ,
. .
, .
,
(. 15) . ,
,
.
,
.
.
.
,
( ,
, ,
. .). ,
.
,
,
.
,
, .
,
. -
86
,
,
67 /, , , ( "").
, .
, .
.
,
,
.
(. 17).
, .
,
,
,
, 20 .
* * *
, ,
,
, .
,
,
. ,
, . , ,
.
" ".
,
, .
, , .
.
:
87
-
( ) , ;
-
; ;
.
,
, , ,
,
.
, ; , , .
III
.
, ,
[ . . ., 1986; . , . ., 1995; . ., . ., 1996; . , . ., 2002; . . ., 2002, .], , .
(. 2),
,
.
: , , , , .
,
,
,
.
, ,
:. , : (), , , , .
.
, .
.
: -
,
. ,
,
, -
, .
, ,
89
-
(), ,
( ).
,
.
,
.
,
, ,
,
- .
5 ,
() ,
: ( , " ") ( ). ,
.
,
,
(), (. 10 18).
: ( - , ,
) ( ).
5.1.
.
-
90
,
() .
.
.
I . . ,
. ,
,
,
,
,
.
II . .
,
.
III . , .
. ,
, ,
,
.
. ,
, ,
, .
,
.
.
IV . - , ,
.
-,
.
,
.
( ). ,
( ). ,
.
91
-
V . , .
VI . , ( ), .
( !) ,
( ). . ,
, , -
.
,
.
VII . .
,
.
.
( ), ( ). , ,
. -
, ,
.
,
.
,
, ,
.
-
: ,
; .
: -
, ,
;
; .
92
, ,
,
( 1 ). -
.
,
. , ,
.
,
.
( 60 %), 1 . : .
.
.
"" .
,
( , , ).
.
,
( ), ( ), ( ), ( ), - , , -
, ,
, [- . ., ., 1989; . . ., 2002, .]. -
.
, (. ).
:
93
-
, ,
.
.
.
.
.
:
,
;
,
,
;
,
( ); ,
; ,
.
:
;
-
;
,
,
( -).
.
94
. : , ,
-
, . : ,
( ) . .
. : 23- -. : in situ ; - .
.
, ( - , - ,
, ,
). ( ), , ( ), . . : , ,
; ( ). : ( ), .
-
.
.
, , . ,
,
. ,
1 , - ,
.
.
95
-
.
( ) ,
, - .
.
( ). : ,
, .
,
, .
: ( ,
). :
,
"" ,
.
1 . .
.
: ,
, PetC02, , .
: ,
; . .
5.2.
,
. :
, , , ;
96
, ,
;
;
.
( ), .
: , :
, , "
", . . "" , -
, , ,
,
, -
, -
; , -
; (
,
,
).
:
: ,
, ,
; :
,
,
,
,
.
97
-
. 5.1. . ; ; ; ; ; ; .
98
(. 5.1): - White; -
; Robertshaw ( ); BryceSmithSalt; ;
- ; - ; Robertshaw (
); BryceSmith; ; ;
,- ; White; Bryce - SmithSalt; Robertshaw ( - ); ;
; , - ; BryceSmith;
- Robertshaw ( ); - ; ;
; - -
.
.
3942 - ( 68 ), 1317 79 . 3537 ( 45 ) 1112 67 .
I : . ,
, ( ) . , ,
.
II ; ( 1 1,5 ), 180 . (,
).
.
99
-
Ill : 90 , .
, .
IV: ,
.
.
.
,
.
.
,
,
, -
.
,
, -
; ; .
: ", , ": 1. "":
,
2 ; .
2. "" (. 5.1 . 5.2): 3. "" . -
.
. 42 35 37 , 39 3234 .
:
; ,
( );
101
-
,
(, , , );
; 12 ;
(!).
.
,
.
,
,
.
:
, ,
,
.
,
.
,
.
-
,
;
,
.
:
102
. 5.2. -.
; ; , ,
; ; ; , - , ,
.
103
( );
-
( );
-
.
,
, ,
.
- .
, -
2 .
,
:
;
;
; ,
.
-
.
5.3. -
-
"", "Kendal" (). : , 8 , ,
104
( , "1"), , ,
( , "2"). : 125175 175 .
-
I . ( ) ,
.
// . ( ) 80 100 ( )
. . . . . (2000) ,
120140 .
III . ( ) 12 15 ( ) .
IV. ( 1, ) .
,
.
, (. 5.3),
.
,
, .
, ,
,
.
( 2), .
,
, .
,
,
105
-
. 5.3. - (-).
. , ,
() [Frass M., 1992]. .
,
,
, ,
.
- : . ""
; ;
106
- ,
; ,
.
.
"" ,
.
.
:
,
( [Vezi-na D. et al., 1998]);
( , , , ).
5.4.
,
- .
.
,
( 68 ) ,
.
. ,
,
. ,
, , .
. -
107
-
1012 .
.
45 ( 67 1,52 ). " " .
, .
.
,
. -
,
( ). ,
23- 34-. 1- ,
.
,
( 1 ),
.
,
. ,
,
, .
[ . ., 2000]. ,
,
,
( !) .
, -
.
.
,
, "
" .
.
-
108
.
, .
.
,
.
. -
.
-
, .
, -
,
,
,
.
56 .
, -
. -
(, "Portex", ).
,
[ . ., 2002], ,
1,8 % , [Cantais et al., 2002].
.
, .
,
,
. .
, ,
. ,
, ,
. ,
180 , .
(, "Mallincrodt", ).
,
(1215 ) , -
( 8,5 % ) [Cantais E. et al., 2002]. 109
-
G. Gambale . (2003), 83 , -
, 18 (21,8 %) ( 17 ). -
,
.
, ,
.
,
[Gwilyn S., Cooney A., 2004]. , ,
.
,
[ . ., 2002].
:
, ; (
, ); ( 68 ) ;
,
;
.
.
( ) .
, -
.
.
, . -
110
.
.
12 .
5.5.
(. 10)
, .
.
.
, .
,
( 34 ).
.
.
. -
, ,
.
, .
.
,
.
, .
, ,
.
,
. ,
, ,
. , ,
45 , ,
.
:
.
111
-
: , -
, ,
- ,
,
,
, ,
.
: ,
.
:
1,5 ; (, , .);
; (
, ,
. .);
.
[ . . ., 1996; . . ., 2002, .], ,
[ . . ., 1996]. .
.
, ,
.
.
,
,
.
.
.
113
5.6.
() .
, ,
.
(Brian airway). "Intravent Intern. SA" () . -
(. 5.4),
.
[Dingley J., Asey ., 1996]. , -
. 1 5 85 .
( ):
;
, ; ,
; (
-
); .
. 5.4. () . 1 15- ; 2 () -; 3 ; 4 ; 5 ; 6 .
112
-
, .
, .
.
, , ,
.
,
,
. ,
.
-
.
, ,
,
,
,
, ,
(. 17). , , ,
( ), ,
,
.
[Carrey Z. et al., 1990].
, () , ,
() , () [Antonelli M. et al., 2002; Kwok H. et al., 2003].
6
6.1.
,
114
.
1 ("Volume
controlled ventilation" VCV) ("Conventional ventilation"). , 3, .
() ,
. ( , ) " " ("Intermittent positive pressure ventilation" IPPV).
" " ("Controlled mechanical ventilation" CMV).
(VT), (VE) , . (f) ,
, , .
,
() (), VT, , (. ), , .
(i) f, , VE VT. , . .
.
5060- XX . , . .
. ,
[Stoffregen J., 1956, .]. ,
,
[ . ., 1973; Norlander . ., 1965, .]. -
'
" " "-
". "" "
", "to control" "". , " "
, [ . ., . . . ., 1997. .292].
115
-
. 6.1. () () () (V) ,
-5. -
.
. . 6.1 ,
-5. , , , ,
, .
.
.
:.
: (i:
),
(. 3). ( "" !), 5070- , . "
" i:
= 1:2 [Coumand A. et al., 1947, .], . -,
.
,
,
,
[ . ., 1989; Borus S., 1981; Lachmann . et al., 1981, 1982; Giordano A. J., 1988, .]. -116
i,:
1:4 4:1. (
25 80, i:
.) i:
, > 1:1, . 4:1 . ,
,
,
.
, [ . . ., 2001]. ,
,
,
.
(. ). , -
,
i:
, 1:1,51:1. , 0 2 Pa02/Fi02, , Fi02. , i: (. . ) , VT, (. 6.2), (. 25). , 1:1, , 1:2, , 12 . 1,5:1 2:1, 0 2 -
.
, ,
.
. -
,
, 3 (VE). V . ,
VE, -117
-
. 6.2. () (V) : 1:4 (), 1:2 (), 1:1 (), 3:1 (). "Puritan-Bennett 7200".
,
: , .
.
, , :
1) (. 6.3, ); 2) ,
, ""
(. 6.3, ); 3) ,
(. 6.3, ); 4) ,
(. 6.3, ).
.
[ . ., . ., 1995] ,
( ).
.
,
118
. 6.3. () (V) (), (), () () .
119
-
. 6.4. -
(""). () () () (V) . -
.
1984; Werko A. et al., 1947, .]. ,
.
-62, (-3, -5, -6, -9 .),
.
1962 . . G. Engstrom . P. Norlander
, ( ) ,
; ( , !) . ,
(, ) .
,
-
121
.
,
.
,
.
, .
""
, ,
,
.
,
,
. ,
.
,
,
. . . Model] F. W. Cheney (1979), J. Munoz . (1993), L. . Cook (1996) .
, ,
.
,
( ),
[ . ., . ., 1996]. (
). ,
0 2 .
.
6.2. () 40-
: ? ,
[ . , . ., 120
-
,
,
,
(. 6.4).
.
, -
1015 % . , ,
-
.
,
. . (1989) ( R) . ,
0,30,4 1020 % . , -
.
.
() (. 1), .
(
). .
, , VT,
: ( = VT/P),
.
(R), (V) .
, "-
"
, .
,
-
,
.
6.3.
,
122
.
,
. , "
" .
, "
" (CMV + Sigh) ( , , 100) .
VT 23 . ,
, ,
,
.
D. M. Bond . (1994) , ,
.
,
( , ). "
", 1,52 VT 1012 .
6.4.
(Pressure limit ventilation PLV) ,
-
, ,
.
,
. ,
, 40 25 ..
.
,
.
(. 6.5). , , ,
123
-
. 6.5.
.
() () () (V) .
-
. Plim .
. 6.6. .
() () () (V) .
-
.
,
.
""
, VT .
.
(. 7). , ,
,
.
.
6.5.
(, Positive end-expiratory pressure PEEP) 30- [Barach A. L. et al., 1938], 2530 . 124
,
,
(. 6.6). .
, , -
.
.
, , ,
,
,
,
,
.
, ,
-5, -6,
, ,
.
,
125
-
" ",
, .
, ,
,
0 2 Fi02. , ,
,
,
,
,
,
Pa02/Fi02, D(A)02, . . [ . ., 1973, 1987; . ., 1989; Suter P. M. et al., 1978; Hedenstierna G. et al., 1979, 1984; Nunn J. E., 1984, .].
, .
(. ) , . .
. VT , .
() ,
,
[Gattinoni L. et al., 2001; Branson R. D., Durbin Ch.G., 2002]. , ,
[Fariday A. et al., 1966; Pontoppidan H. et al., 1977], VD/VT [Suter P. M., 1978].
"" (. ),
[Poggi R. et al., 1994; Rossi A. et al., 1994]. [Beydon L. et al., 2002], [ . . ., 1997].
.
,
. -
126
, ,
. ,
, ,
.
[Dreyfuss D., Saumon G., 1998]. ,
, [Barnas P. L. et al., 1995]. .
. ,
,
,
[Leithner . et al., 1994, .]. 7, 15 ., [Mitaka . et al., 1989].
,
, ( 15 ..), [ . ., 1989; Lutch J. S., Murray J. F., 1972; Suter P. M. et al., 1975] [ . ., . ., 1979; . ., . ., 1981; Sturgeon . L. et al., 1977; Ralph D. D. et al., 1985]. ,
[Schuster S. et al., 1990, .] ,
,
12 ., [ . ., . ., 1985, .]. . .
(1984), . . . (1988) . J. Quist . (1975) , , ,
.
,
[Hedenstierna G. et al., 1979] ( ) [Kahle M. et al., 1991], [ . . ., 1988; Pilon R. N., Bittar D. A., 1973; Thompton D., 1975]. , A. Kumar -
127
-
. 6.7. .
.
- .
,
( ), , VT (1) ( ). , ,
VT (2) , 1 .
( ), VT (3) ,
,
( ).
, . . (. . 25.2), " ".
, . .
. ,
,
. ,
.
, ()
(. . ) [Pelosi . et al., 1998; Crotti S. et al., 2001], , ,
.
,
10 ., 0 2 02, 70 ., 20 ..; , , 10 ., .
.
0 2 , 02 20 ..;
[ . ., 1987]. , Gainnier . (2003),
,
: Pa0 2/Fi0 2 .
129
. (1973) . Cullen, J. Caldera (1979) ,
,
.
.
,
, Pa02/Fi02 200 (02 100 ., Fi02 = 0,5) [Falke . J. et al., 1972] 400 (Pa02 400 ., Fi0 2 = 1,0), 15 % [Labrousse J. et al., 1979]. D. G. Ash-baugh . (1969), . . . (1986) 10 .., ,
,
Pa02, a P. M. Suter . (1978) 12 .. . . (1989) , . J. P. Murray . (1994), ,
-
(PaC02PetC02) . ,
,
24 . . [Pinsky . R., 2003]. .
,
.
.
(. 6.7). . ,
,
, , -
128
-
-
,
(. 28). ,
.
. . (1980),
.
,
. ,
[ . ., 1980; . . ., 1997].
,
- .
58 ..,
10 . . . ,
:
; , ; ; , Fi02 ( 0,8).
,
45 ., .
.
. 5 7 . ., Sa02 , , ,
( ). , 23 ., 1520 , -
130
.
15 .. 1012 ..
( , III ) 20 25 .. [ . ., 1987; . . ., 1995; Kirby R. R. et al., 1975; Douglas M. E., Downs J. ., 1977, .], "" - .
, Fi0 2 = = 1,0 15 ..
(. 28, 28.4) .
, ,
, -
/ 1116 / .
-
.
2040 .
,
0 2 . , ,
0 2 80 ., Fi02 0,5 (Pa02/Fi02 160). 34 , .
45 ., .
,
(. 1317).
,
.
(, - . .) .
,
- .
131
-
(selective PEEP) [ . . ., 1984; Powner D. Y. et al., 1977; Hedenstierna G. et al., 1984, .] .
. -
,
.
,
(independent ventilation) .
, -
,
[Veddeng . J. et al., 1994, .]. , , (. 20) ,
, .
R. . Branson J. M. Hurst (1994) , , ,
,
, ,
, ,
.
( 02), , (!) .
-
, -
, ,
[Blanch L. et al., 2001].
(-) ,
. ,
(-) , ,
. (intrinsic PEEP auto-PEEP). , , -
132
.
i,:
(. ), (. 10) . ,
,
,
,
[Bardoczky G. et al., 1994].
.
,
(. 6.8), , . ( :
) ,
.
,
-.
[Eber-hard L. et al., 1992]. -.
,
. , F. Baigorri (1994) , 12 ., 145 , , 6 .., 500 , 10 % .
,
[ . . ., 2002; Apostola-kos M. J. et al., 1995].
133
-
-
[Marini J. J., Wheeler A. P., 1997; Adrogue H. J., Tobin M. J., 1997, .]. , -
() , . . 50 % ( + ) [ . . ., 1999; . ., . ., 2001].
- ,
, , ,
[Tobin M. J., Lodato R. F., 1989].
i:
, .
() . , , ,
.
[Brochard L., 2002]. -
. , ,
,
6 8 . .
[Antonelli M. et al., 1998; Briegel J. et al., 2000].
,
.
,
,
.
* * *
,
:
( ) ;
134
,
,
,
;
,
, ,
.
,
, .
,
.
, 10 12.
7
.
,
- (),
( 8,59 /) .
( 4050 ..)
[Ashbaugh D. G. et al., 1969; Grammon R. . et al., 1995, .]. , 1970 . J. Mead , , ,
,
,
140 . .
, -
135
-
,
[Lachmann ., 1992]. ,
, .
67 / (420490 70 ), , , -
VD/VT. " "
,
,
() [Lain D. . et al., 1989]. ,
,
.
( ),
.
.
,
; VT , . . .
,
, -
, ,
, , ,
.
,
,
[Kesecioglu J. et al., 1994]. , ,
-
,
[Mancini M. et al., 2001]. ( 20 ..)
(. 6), ,
[ . ., 1980]. ,
136
,
.
.
, -
,
-
. ,
/ [Gattinoni L. et al., 1988, .].
(Pressure controlled ventilation PCV) . . R. Reynolds 1971 . . ,
.
,
VT (. 6). ,
: 4:1 , [Lachmann . et al., 1980, 1992, .]. , ,
,
[Kesecioglu J. et al., 1994].
:
,
[ . . ., 1996; Rappaport S. . et al, 1994, .]. - .
-
: ,
[Gattinoni L. et al., 1984; Andersen J. ., 1986; Kesecioglu J. et al., 1992, .]. , J. Kesecioglu . (1994) 38 , , i:
= 4:1 ( 48 30 ..) ( 34 17 ..), 02. . .
137
-
. 7.1. .
() () () (V)
: 2:1. -
.
. (1996), , i:
= 2,6:1 64,1 41,6 .., ,
,
( 31,5 %) ( 23 %), 02.
. , , ,
.
,
.
. , . Les-sard . (1992) 0 2 i:
= 2:1 .
,
, , ,
[-
138
. . ., 2002; Campbell R. S., Davis . R., 2002]. ( , + :) - ,
, VD/VT
[Wathanasormsiri A. et al., 2002; Edibam . et al., 2003].
""
,
[Model H. ., Chenny F. W., 1979; Tharrat R. et al., 1988; Munoz J. et al., 1993, .]. , ,
,
VT 1020 %. . 7.1
: 2:1. . ,
, .
-;
, .
.
, ,
i:
"" ,
,
.
: . .
[Lain D. . et al., 1989; Poelaert J. I. et al., 1991]. , ,
. ,
[ . ., 2002]. ,
: . A. G. Cole . (1984)
139
-
i:
4:1, 1,1:1 1,7:1.
: -
,
(, -).
.
,
: :
() ;
,
, (, )
, ,
,
;
;
, ; ,
, ;
, .
:
Ti:
= 2:1, , 4:1, 1520 Fi02 = 1,0. 4 6 . ., . 0 2 34 .., 0 2. ( Sp02 , .) , , . ( Sp02 8488 9496%.) -
140
- ,
- ,
/ . 3-5 0 2 ,
.
02, ,
. , 12 ., , , 02.
.
, , -
, "
" ,
. ,
-, ,
i:
(. . ), , 0 2 . , 0 2 , .
,
1220 ..
Fi02 0 2 100 .. . -,
-
(""), . -, . . -
. (1996),
: , .
[Gurevitch M. J. et al., 1986; . W., Marini J. J., 1991]. , ,
,
,
.
( Fi02 , . .), -
141
-
/ , .
, --
/ .
: . ,
[ . . ., 2000; Cole A. G. et al., 1984; Kesecioglu J. et al., 1994, .], R. Tharrat . (1988) .
,
:, [Hickling . G. et al., 1990] [Reynolds . . R. Taghizadeh A., 1974]. . Baum . (1980) ,
.
. .
( , ) . . . (1995) ,
,
Pa02/Fi02 120, ,
( 50 .., , ).
.
. ,
,
02 ( 6070 ..). " " (permissive hy-percapnia) [Hickling . G., 1992; Kacmarek R. M., Hickling G., 1993; Sheridan R. L. et al., 1995]. ,
: ,
[Marcy T. W., Marini J. J., 1991, .]. , , ,
(02 3840 ..) -142
.
: . , ,
,
[ . W., Marini J. J., 1991; Hickling . G., 1992; Dries D. J., 1995, .], ? ,
02. , 0 2
[Apostolakos M. J.et al., 1995; Kacmarek R. M., 1996], , 0 2 6080 ., .
, - ,
. 0 2 ,
, -
,
, .
,
0 2 1 .,
0 2 1 .. . J. Adrogue . J. Tobin (1997)
" ":
; ; - ; ; ; -.
,
, ,
,
[ . W., Marini J. J., 1991, .], . ,
.
143
-
-
,
02 , . . .
VT (1216 1 ) 3040 1 . , VT 67 /
.
,
02, 02.
0 2 VT. .
0 2
(ECC02R extracorporeal carbon dioxide removal). ,
,
,
.
.
" "
.
() ( - ) (Tracheal gas insufflation TGI), , 0 2
[Kolobov . et al., 1991; Ravenscraft S. . et al., 1996, .]. 0 2 ,
.
2 15 /. , , ,
, -
, 0 2 [Slutsky A. S. et al., 1985; Nahum A. et al., 1992].
144
A. Nahum . (1993) , -
.
,
- 0 2 . 4 10 / 1,51,9 .
,
. 2, 4 6 / 25 + 7 , 45 7 62 16 . ,
"" [Brampton W., Young J. D., 1993]. A. Nahum J. J. Marini (1994) , 0 2 , ( ). ,
.
,
: 02 1025 %, VD/VT 5060 % [Ravenscraft S. . et al., 1993; Nahum A., Marini J. J., 1994]. ( 45 /) - , [Watson R. J. et al., 1992], . Imanaka . (1996) ,
( ) .
.
() ,
(Intratracheal pulmonary ventilation ITPV). , 1 1,5 .
.
:. ( ), ,
. ,
145
-
[Kolobov . et al., 1994].
8
"-"
,
,
,
(Pressure regulated volume controlled ventilation PR-VCV). , ("Servoventilator 300" "Siemens"), .
VT ,
-
,
. R. M. Kacmarek (1996), PR-VCV ""
.
,
.
,
. , PR-VCV
( , ) .
,
.
-
. "
".
( ) -146
. 8.1. "-". () (V) [ Fitzgerald J. "Auto-flow. 20 questions 20 answers"].
"Draeger" "Evita-4" "- Auto-flow",
( , ).
.
,
.
.
,
. ,
,
" ".
""
. "-" "
" , (. 8.1),
VT .
147
-
"-"
,
: , , . .
, ; , ,
.
,
,
(, ).
- "-"
(), ,
,
.
,
. -
,
.
-
,
"" (), . "-"
, ,
.
,
.
,
VAPS (. 13), "Bird 8400ST". PR-VCV Auto-flow VAPS , -
. , VAPS .
.
,
,
.
148
9
( ) ,
, ,
(Biphasic positive airway pressure BIPAP); "BiVent" "BiLevel". , "" ,
.
Phigh ( ), Plow ( ), (Thigh Tlow) [Baum M. et al., 1989; Hormann Ch. et al., 1994].
(. 16).
, ( ) ( ). [ . . ., 1995].
, . . ,
7 (. 9.1, ). (CMVBIPAP).
( ), . 9.1, .
(IMVBIPAP). , .
: (Inversed ratio biphasic airway pressure IRBIPAP). (. 9.1, ) 0 2 [Stock V . et al., 1987].
(Airway pressure release ventilation APRV). -
149
-
,
: = 1:1.
,
[Sydow M., 2000]. ,
, ( ) (. 9.1, ).
,
.
,
. , ,
,
. , ,
,
150
. 9.1.
.
(- )
[Hormann Ch. et al., 1994J. .
.
,
(. 9.1, ). -
,
.
, :
Phigh ( ) Plow ( , );
, . .
, . .
, .
9.1. ,
,
. : .
,
1216 ., .
16 24 , Thigh:T low 1:2 1:1. , , ,
,
, .
,
. ,
( 25 ) 35 , . . ,
.
. Ch. Stock (1994) Phigh 1012 ., Plow () 0 2 . . 22,5 1,5 2 ( 3,54,5 ; 15 ).
(4,5 ) 10 ( 1,5 ) Phigh 10
151
-
, ( 5 10 .., , Phigh 1525 ..).
-
0 2 . (Phigh Plow)
.
02. ,
Thigh:Tlow (. 8). , , -
, Phigh Plow . Thigh:Tlow = 1 : 1 , , .
: 1:2, P low () , 2 , , Phigh. ,
.
-
[Hormann Ch. H. et al., 1992]. , R.
. (1991) Ch. Hormann . (1994) ,
.
.
(""), . ,
.
.
, ,
- ,
.
(Phigh P low) , . . ,
. Thigh
, . . VT , .
(, ). 152
(f) ( Tlow + Thigh ), . . P
aw mean
, ,
.
Paw mean
,
.
:
Paw mean Phigh Plow. Thigh T low P
aw mean , .
Tlow , . .
. - ""
Phigh P low. VT [Sydow M., 2000]. : ,
-
[Stock M. Ch., 1994], , Evita-4 Draeger, .
,
,
. ,
.
9.2.
, .
,
,
( 15), . 9.1, . ( ).
.
Phigh. -
153
-
, VT high Plow. VT , Phigh Plow - .
(. 9.2).
.
.
,
.
.
Thigh:Tlow .
,
Thigh Tlow i:
. . Sydow . (1994), , , Thigh = 4 Tlow = 1 , 4:1, 1,6 , 1,6 , i:
1:1. ,
,
, .
,
Thigh:Tlow . , ,
-
i:
. ,
-
,
. ,
.
,
155
. 9.2. . () (V) [Sydow M., 2000].
(, ) Phigh, , "
".
, Phigh Plow .
Phigh , , ,
,
, Phigh ,
.
() (, 5 ..), Plow .
, ,
:,
. , -
154
-
.
,
.
Paw mean Phign P low. VT .
Thigh,
.
.
,
Tlow. , P aw mean .
, Paw mean
Phigh. - -
P high P low -
.
,
,
( ) -
[Sydow . et al., 1994]. 10 % ,
-
, 10 %, 0 2 40 %, 25 % [Putensen . et al., 1994].
9.3. ""
,
,
,
.
"" (Airway pressure release ventilation APRV) : (Inversed ratio biphasic airway pressure IRBIPAP).
, P low, Phigh(c. . 9.2). 156
0.
,
.
.
.
, "",
.
,
. (Phigh) 20 40 ..,
.
.
( 0,5 1,5 ), ,
,
(. 10).
,
, . -
,
. "" () Plow ,
.
,
. ,
(100200 ) .
,
[Downs J. . et al., 1987; Stock . . et al., 1987; Hormann Ch. et al., 1994; Sydow M., 2000, .].
. -
157
-
,
.
[Kuhlen R. et al., 2000].
.
,
( ), .
, ,
,
.
,
. ,
,
,
.
.
III 30 5 .. 40 ., . high P low . 68 /, . 70 30 / ., (Phigh Plow) 17 ., , 500 . Phigh 30 . ., Plow 13 ..
Plow , -
- P low, , , .
: Phigh 30 ..; - ( ) 17 ..; Plow 5 .. Plow , 13 .. VT, Thigh
. , -
158
, ,
(. 8). , .
,
.
, 0 2 ,
- -
,
02.
, .
: ,
Thigh, , P low. Tlow, -.
0 2 , . 2022 .
P high P low, ,
Phigh.
high . Phigh Plow . -
, , ,
Phigh P low.
, Plow . ,
Plow ( ), . Thigh ,
2 4 . , P low Phigh ( ),
, . ,
. ,
,
, . ,
,
-
159
-
"" ,
. ,
, .
Thigh, P
low Phigh .
.
,
. , -
.
,
[Putensen . et al., 1999; Sydow M. et al., 1999]. ,
, , ,
,
,
.
(, ,
, , T low).
, ,
, . , ,
.
,
, ""
.
9.4.
,
. Plow 160
,
. Phigh , .
, ,
.
, -
.
. ,
,
.
0 2 , ,
02. , 0 2 (40 50 ..). , Phigh T low.
.
, ,
.
,
,
[Kuhlen R., Rossaint R., 2002].
R. . (1991),
.
Fi02 0,5 , , . :, , 1:1. Plow () 57 .., Phigh. Phigh , 8 10 .. , .
, 4 ( 3,5 11,5 ). ,
P low, 0 [Hormann Ch.H. et al, 1994].
161
-
Phigh 20 10 .., Plow , 5 .. T low , 46 . Phigh 10 . . , , , , .
, 1:1.
T low, Thigh [Kuhlen R. et al., 2000]. , ,
,
, .
,
, R. Kuhlen (2002),
.
10
( ) , ( ) 60 ( 1 ) .
10.1.
() ( , , -) , ,
( , ) .
,
,
(high-frequency positive pressure ventilation 162
HFPPV) [Jonzon A. et al., 1971; Eriksson I. et al., 1977; Sjos-trand U., 1980], () 50 3 [Bland R. D. et al., 1980; Abu-Dbai J. et al., 1983].
,
(, -5 -6 1000 3 ) ,
.
[Sjostrand U., 1980]:
60110 ;
; ;
();
; .
-
[Heijman L. et al., 1977; Borg U. et al., 1980; Swartzman S. et al., 1983].
- [Bland R. D. et al., 1980].
,
[Carlon G. . et al., 1980].
[Miranda D. R. et al, 1981; Get-tinger A., Glass D., 1985].
.
163
-
"" . -
Volhard 1908 . , ,
,
4045 02 100 ., . ""
; [Smith R. . et al., 1984; Chakrabarti M. . et al., 1985]. ,
.
() .
,
, -
,
[Lunkenheimer P. . et al., 1972].
,
(. ). ,
.
,
5 40 . , , 20 0 2 -
[-resi E. N. et al., 1982]. , .
:
[Kaiser . . et al., 1982],
[Weinmann G. et al., 1982].
-
[ . ., 1996; Marshak . ., 1981; Frantz S. D. et al., 1983]. -164
-
[Butler W. J. et al., 1980].
.
.
[Dembinski R. et al., 2002], : [Durand D. J. et al., 2001; Courtney S. ., et al., 2002],
- [Ferguson N. D. et al., 2001; Men-ta S. et al., 2001; Derdak S. et al., 2002]. (14 )
450 1520 .
[Fink J. ., Mahlmeister M. J., 2002].
, :
-;
( , ).
, ,
(High-frequency jet ventilation HFJV). : .
, R. D. Sanders (1967), ,
[ . . ., 1981; Sei-bold H. et al., 1983]. , 14 /2 , ,
() .
.
,
165
-
Fi02. ,
"" .
, a Fi0 2 1,0.
[ . ., . ., 1993].
.
.
,
34 . ,
"high-frequency percutaneous transtracheal jet ventilation" M. Klain R. B. Smith, (1977), ( 12 ) . [ , 1991; . ., 1993; Ramesh ., 1983; Swartzman S. et al., 1984, .].
,
[ . . ., 1989; Turnbull A. D. et al., 1981]
[Klain M. et al., 1981]. , . Baum . (1980),
, ,
,
.
" "
("forced diffusion ventilation") [Mutz N., 1984]. ,
[Barringer M. et al., 1982; Carton G. . et al, 1983], [Smith R. . et al., 1981; Keszler H. et al., 1982]. , -
167
. 10.1. (). ; .
,
(. 10.1). ,
.
. ""
. ,
.
-
,
.
,
.
,
( ).
. 100 ,
, .
Fi0 2 : , ,
, ,
[Barusco G., Giron G. P., 1981; Carlon G. C, 1981].
,
().
166
-
.
,
[Klain M. et al., 1981].
.
-
,
[Eriksson . et al., 1980; El-Baz N. et al., 1981; Hilde-brand P. J. et al., 1984; Rogers R. et al., 1984, .].
[ . . ., 1989; . ., 2001] (. 20) [ . . ., 19