ία από τις σημαντικότερεςενασχολήσεις των Ιπταμένων, σταπλαίσια της προ των πτήσεωνομαδικής τους ενημέρωσης είναικαι η ανάλυση ατυχημάτων που

έχουν συμβεί στο παρελθόν. Η ανάλυση αυτήμεταξύ άλλων αποσκοπεί στην αποφυγήπαρόμοιων ατυχημάτων και προσδοκά στηνεξαγωγή και αξιοποίηση μεθόδων καιαντιδράσεων σε ανάλογα περιστατικά που μπορείνα συμβούν στο μέλλον.

Δυστυχώς όπως και στις περισσότερεςδραστηριότητες που αφορούν τις πτήσεις, ταστατιστικά δεδομένα αποδεικνύουν με την ψυχρήλογική των αριθμών ότι τα ατυχήματαεξακολουθούν να συμβαίνουν. Παρά την εντατικήεκπαίδευση με σύγχρονες μεθόδους καιγενικότερα το ανεβασμένο γνωστικό πεδίο τωννεότερων γενεών σε συνδυασμό με νέεςδιαδικασίες και αυστηρότερους κανονισμούς καιδιαταγές, ο πολυπόθητος μηδενισμός του δείκτηατυχημάτων παραμένει ακόμα απρόσιτος στόχοςκάθε σύγχρονης αεροπορίας. Οι παράγοντεςπου οδηγούν σε αυτή την πραγματικότητα είναιπολλοί. Το άρθρο αυτό επικεντρώνεται σε τάσειςπου ιστορικά εμφανίζονται από τις πρώτεςπροσπάθειες χρησιμοποίησης του αεροπλάνουσε όλο το φάσμα των δυνατοτήτων του.Αντικειμενικός σκοπός είναι μέσα από ορισμέναιστορικά περιστατικά της Αεροπορίας μας νααποδειχτεί ότι οι ίδιες τάσεις εξακολουθούν ναυπάρχουν και να υποβόσκουν μέσα σε κάθεέναν από εμάς που κρατάμε τα χειριστήρια ενόςαεροπλάνου, έτσι ώστε με τη βοήθεια τηςαεροπορικής μας κληρονομιάς, που στηνπερίπτωση αυτή συνίσταται στην αξιοποίηση τωνσυμπερασμάτων από ανάλογα ατυχήματα ήπεριστατικά, να περιοριστούν ή και να

μηδενιστούν στο μέλλον ανάλογες τάσεις. Επίσηςμε τη βοήθεια της ιστορίας θα φανεί και μέροςτων αντιδράσεων που εμφανίζονται στιςεπιχειρησιακές αποστολές. Γιατί τελικάπερισσότερο αμείλικτη και από την επιστήμη τηςστατιστικής η ιστορία, με επίκεντρο τονανθρώπινο παράγοντα, λειτουργεί μέσα από έναναέναο κύκλο και επαναλαμβάνεται ακούρασταάλλοτε ως φάρσα και άλλοτε ως τραγωδία.

Περιστατικά

Με σκοπό την απόδειξη των παραπάνωαπόψεων επιλέχτηκε μια συγκεκριμένη γκάμααεροπορικών ατυχημάτων, τα οποία συμβαίνουναρκετά συχνά και έχουν κοινό παρανομαστήκάποιο βασικό αίτιο που ενώνει εκείνα ακριβώςτα κομμάτια που απαιτούνται για να συμβεί τοατύχημα. Μέσα από αυτό το σκεπτικό καιαξιοποιώντας ιστορικά κυρίως στοιχεία,καταγράφονται ενδεικτικά τα παρακάτωομαδοποιημένα περιστατικά.

Σύγκρουση με ορεινό όγκο σε συνθήκεςIMC.

Στις 18-12-1946 ένα Spitfire Mk Vσυγκρούστηκε με τον ορεινό όγκο του Βερμίου,κατά την προσπάθεια του χειριστή του να πετάξειπρος την περιοχή επιχειρήσεων για υποστήριξηδυνάμεων του Στρατού κατά τον ΕλληνικόΕμφύλιο. Δεν ήταν η μοναδική απώλεια με τονίδιο τραγικό τρόπο. Στις 30-8-1947 χάθηκαν άλλαδύο Spitfire, ένα στο όρος Μποζ - Νταγ(Μενοίκιο) και ένα δεύτερο κοντά στις Σέρρες. ΤοΒέρμιο πήρε κοντά του έναν ακόμα στις 14-1-1949 με τον ίδιο ακριβώς τρόπο.

Θα μπορούσε κανείς να ισχυριστεί ότι η έλλειψη

εκπαίδευσης σε συνθήκες IMC, η πολεμικήατμόσφαιρα των ημερών που συνέβησαν αυτά ταατυχήματα αλλά και το γεγονός ότι επρόκειτο γιαμονοκινητήρια μαχητικά με ελάχιστα όργαναναυτιλίας, αποτέλεσαν σημαντικούς παράγοντεςμε καταστροφικές συνέπειες. Είναι βέβαιο ότιδικινητήρια ή πολυκινητήρια αεροσκάφη μεδιμελή ή πολυμελή πληρώματα και άρτιοεξοπλισμό έχουν καλύτερες πιθανότητες σεανάλογες συνθήκες. Διαψεύδοντας τα δεδομένααυτά ένα C-47 Dakota συγκρούστηκε με τονορεινό όγκο της Δίρφης στη νήσο Εύβοια, στις12-2-1953. Ακόμα και ένας από τους πλέονικανούς τύπους αεροσκαφών με έμπειρο στηνπτήση IFR πλήρωμα, όπως το C-130 δεν απέφυγεπαρόμοιο ατύχημα: Στις 5-2-1991 συγκρούστηκεμε το όρος Όθρυς, αποτελώντας το πλέονπολύνεκρο δυστύχημα στην Π.Α. Ανάλογη τύχηείχε και το πλήρωμα ενός ακόμα C-130, όταν στις20-12-1997 συγκρούστηκε με το όρος Πάστραβόρεια της Ελευσίνας.

Ακόμα και μαχητικά και αεριωθούμενα πουέχουν εντυπωσιακές επιδόσεις έναντι τωνελικοφόρων είχαν πολλές φορές την ίδια τύχη,όπως είχαν οι δύο χειριστές ενός T-33 στις 7-3-89, όταν κατέπεσαν στην περιοχή της Ν.Βοιωτίας, όπου συνάντησαν συνθήκες IMC.Ανάλογη κατάληξη είχε και ζεύγος αεροσκαφώνF-5 (ένα F-5A και ένα F-5B) στις 1-2-1995, ότανσε κακές καιρικές συνθήκες συγκρούστηκαν μετο ύψωμα Στηθούρι της Σιθωνίας. Το σκηνικόεπαναλήφθηκε στις 14-10-2004 στο χωριό Άγ.

M

Τα μείζονα ατυχήματα ως ιστορική πραγματικότητα στην Πολεμική ΑεροπορίαΤου Επισμηναγού (Ι) Χαρίτωνα Χαρούση

Ιστορία

18/ H ΠΤΗΣΗ - Άνοιξη ‘08

Αλλατίνη, κοντά στο Ντεπώ της Θεσσαλονίκης.Σκοπός του πιλότου ήταν να ρίξει ένα σημείωμαστη βεράντα της αγαπημένης του, με τραγικάαποτελέσματα για χειριστή και αεροπλάνο. Τοκακό συνεχίστηκε, όταν ένας πιλότοςκαταδιωκτικού τύπου Mars με δική τουπρωτοβουλία εκτέλεσε παράτολμουςακροβατικούς ελιγμούς πάνω από τηΘεσσαλονίκη, κατά την εθνική επέτειο στις 25-3-1923, με αποτέλεσμα την πτώση τουαεροσκάφους και το θάνατο του χειριστή.

Ενδεχομένως ο αναγνώστης να σκέφτεται ότιαυτά συνέβαιναν μόνο την εποχή προ του Β΄ ΠΠκαι πως οι ιπτάμενοι αυτοί αναχρονισμοί (Spad,Mars κ.λ.π.) δεν υπάρχουν πια στη σύγχρονηΠ.Α., μαζί με τον «αέρα» που αποπνέει η εποχήτους. Κι όμως, η χαμηλή πτήση πάνω από οικείοχώρο στοίχισε τη ζωή σε εκπαιδευόμενο Ίκαροπάνω από το Χιλιομόδι, στις 20-12-1974. Τοατύχημα συνέβη με T-33, όταν αυτόπροσέκρουσε σε καλώδια της ΔΕΗ κατά τηνεκτέλεση χαμηλής πτήσης πάνω από τηνιδιαίτερη πατρίδα του. Παρόμοια μοίρα είχε και οπιλότος ενός F-104G στην Αχαϊα, τον Ιανουάριοτου 1979. Αρκετά είναι επίσης τα περιστατικά πουέπεσαν στην αντίληψη των ανώτερων κλιμακίωνκαι οι δράστες τιμωρήθηκαν αυστηρά. Φυσικά ηλήψη αυστηρών μέτρων δεν αφορά μόνο τησύγχρονη εποχή. Η αρχή έγινε από τα πρώτακιόλας βήματα της Π.Α., στις αρχές της δεκαετίαςτου 1930 και μάλιστα σε επίπεδο ΥπουργείουΑεροπορίας.

Πραγματικές αποστολές.

Η προσέγγιση του θέματος της ασφάλειας τωνπτήσεων σε πραγματικές καταστάσεις, για τιςοποίες άλλωστε και εκπαιδεύεται έναςΑεροπόρος, είναι ένα ζήτημα που ενίοτε δεναπασχολεί την καθημερινότητά μας, όντας σεειρηνική περίοδο. Και όμως, σχεδόν καθημερινάελληνικά αεροπλάνα κάθε τύπου καλούνται ναεκτελέσουν επιχειρησιακές αποστολές με όλη τησημασία της λέξης: Αναχαιτίσεις με οπλισμέναμαχητικά, Αεροπυροσβέσεις όπου πέρα από το

φυσικό μας πλούτο απειλούνται ζωές καιπεριουσίες και βέβαια αποστολές Έρευνας -Διάσωσης, όπου η απώλεια ή μη της ανθρώπινηςζωής είναι συχνά ζήτημα ελάχιστου χρόνου. Σεόλες αυτές τις περιστάσεις οι οποίες συμβαίνουνχωρίς προειδοποίηση και κατά κανόνα σεαντίξοες συνθήκες, είναι λογικό να επικρατείδιαφορετική ψυχολογία, η οποία σε συνδυασμόμε την αυτοθυσία και τη υπερβολική προσήλωσηστο καθήκον μπορεί να οδηγήσει σε πράξειςαυτοθυσίας, υπερνικώντας και τα ισχυρότεραανθρώπινα ένστικτα.

Χαρακτηριστικά έχουν καταγραφεί τρίαπεριστατικά από τη δράση των ΕλλήνωνΑεροπόρων κατά το Β΄ ΠΠ, τα οποία ακόμα καικάτω από κανονικές ή αναμενόμενες συνθήκεςπολέμου (στο μέτρο που μπορεί ένας πόλεμος ναθεωρηθεί κανονική κατάσταση) ξεφεύγουν απόκάθε μέτρο της ανθρώπινης υπόστασης και τωνψυχικών καταστάσεων που διέπουν κάθεπολεμιστή. Είναι βέβαιο ότι η ψυχολογικήκατάσταση που οδηγεί έναν αεροπόρο σεπράξεις εύλογα χαρακτηριζόμενες πέραν τουκαλώς εννοούμενου καθήκοντος ή απλάαπονενοημένες πράξεις είναι πολυσύνθετη όσοκαι ασυνήθιστη. Συνήθως επηρεάζεται απόισχυρά συναισθήματα και ακλόνητα ιδανικά πουκυριαρχούν στον πολεμιστή αυτό, ο οποίοςσυμπεριφέρεται πλέον ως ναρκωμένος από τηνιδιαίτερη εμμονή που τον οδηγεί σε αυτή τηνπαράτολμη συμπεριφορά.

Απαράμιλλο έχει μείνει το περιστατικό τουεμβολισμού ιταλικού βομβαρδιστικού από τονΥποσμηναγό Μαρίνο Μητραλέξη, στις 2-11-1940. Ο Μητραλέξης, αφού εξάντλησε ταπυρομαχικά του καταδιωκτικού του PZL P.24,ροκάνισε κυριολεκτικά με την έλικά του την ουράτου ιταλικού CANT Z.1007bis με αποτέλεσμααυτό να πέσει κοντά στο χωριό ΓερακαρούΘεσσαλονίκης. Αναμφίβολα πρόκειται για τοπλέον χαρακτηριστικό συμβάν της περιόδου καιεξαιρετικά σπάνιο στην παγκόσμια αεροπορικήιστορία, κυρίως ως προς τη διάσωση τουαεροπλάνου - θύτη. Βέβαια είναι γνωστή ητακτική επιθέσεων αυτοκτονίας των Ιαπώνων

Λαυρέντιος του Πηλίου, με θύματα τωνσυγκυριών και του καιρού δύο διθέσια F-16D καιτην απώλεια των πληρωμάτων τους.

Χαμηλή πτήση σε οικεία περιοχή.

Αν οι δυσμενείς συνθήκες πτήσης IMC πουσυναντά ένας αεροπόρος αποτελούν αποτρεπτικόπαράγοντα για παραβάσεις ή από άλλη σκοπιάεπιβάλλουν και προτρέπουν σε μεγαλύτερηεγρήγορση και καλύτερο σχεδιασμό της πτήσης,έρχονται και οι μέρες που η καλή ορατότηταανεβάζει τη διάθεση για την πρόκληση πουενδόμυχα περιζώνει την καρδιά κάθε πιλότου. Ηχαμηλή πτήση αποτελεί από μόνη της μιαεντυπωσιακή ακροβασία μεταξύ ρευστού καιεδάφους και ενέχει τόσο την πρόκληση τηςδιάκρισης οικείων λεπτομερειών στο έδαφος,όσο και την πολυπόθητη αναγνώριση από φιλικάπρόσωπα. Είναι πολλοί οι αεροπόροι πουοδηγήθηκαν σε ατύχημα λόγω χαμηλής πτήσηςμε κίνητρο την επίδειξη και δεν είναι παράδοξη ηπαρότρυνση που με διάφορες παραλλαγέςακούγεται συχνά στις ενημερώσεις: «Θαπετάξουμε όπου θέλεις, αρκεί να το σχεδιάσουμεκαι το σκέλος να μην περνάει πάνω από το χωριόσου».

Υπάρχουν πολλά ενδεικτικά παραδείγματαπτώσης αεροσκάφους που εκτελούσε χαμηλήπτήση ή και ακροβατικά σε χώρο οικείο για τοπλήρωμα. Στις 12-12-1919 στο Γουδί καιπροκειμένου να χαιρετήσει τον πατέρα του πουείχε έρθει να δει την απογείωση, ο πιλότος ενόςκαταδιωκτικού Spad εκτέλεσε στροφή ανόδου,αμέσως μόλις το αεροσκάφος άφησε το έδαφος.Το αποτέλεσμα ήταν η απώλεια στήριξης και έναακόμα ατύχημα με τραγική κατάληξη. Στις 8-8-1921 ένα εκπαιδευτικό αεροσκάφος πέταγεχαμηλά πάνω από την περιοχή της βίλλας

Αεροσκάφος C-47 Dakota. Ο τύπος έχει δύο ατυχήματα σύγκρουσης με ορεινό όγκο σε κακές καιρικέςσυνθήκες, από τα οποία το ένα συνέβη στον πόλεμο της Κορέας.

Άνοιξη ‘08 - H ΠΤΗΣΗ /19

πιλότων «Καμικάζι», που βασίστηκε στοσκεπτικό της εκούσιας σύγκρουσης μεαντίπαλα αεροσκάφη και πλοία. Στην περίπτωσηΜητραλέξη, φάνηκε εκ του αποτελέσματος ότι οΈλληνας πιλότος δεν είχε απαραίτητααυτοκτονικές τάσεις, παρά την υψηλού ρίσκουεπίθεση που εκτέλεσε. Αντίθετα, σκοπός τουήταν η κατάρριψη του βομβαρδιστικού,διατηρώντας κατά το δυνατό το δικό τουαεροσκάφος σε πτήσιμη κατάσταση καιδιαφυλάσσοντας και τη δική του ακεραιότητα,γεγονός που πέτυχε απόλυτα. Με δεδομένη την

αδυναμία αναπλήρωσης τόσο του έμψυχου,όσο και του άψυχου υλικού, η επιβίωσηαεροπλάνων και αεροπόρων είχε την ίδια, ίσωςκαι μεγαλύτερη σημασία με την επιτυχία τηςαποστολής, αλλιώς η τότε ΕΒΑ σύντομα θαέπαυε να υφίσταται ως αεροπορική δύναμη.Χωρίς αυτό το σκεπτικό να σημαίνει ότι ταελληνικά πληρώματα εκτελούσαν αποστολές εκτου ασφαλούς (άλλωστε στην πράξηαποδείχτηκε το εντελώς αντίθετο), τοπεριστατικό αυτό έδωσε αφορμή για την έκδοσηαυστηρών διαταγών που σκοπό είχαν τηναποτροπή των πιλότων από παρόμοιες τακτικέςστο μέλλον.

Παρά την έκδοση διαταγών, η ψυχολογία τηςευγενούς αλλά ζωηρής άμιλλας μεταξύ τωνΕλλήνων Αεροπόρων που διψούσαν γιαδιάκριση ήταν δεδομένη. Οι πιλότοισυναγωνίζονταν για τη συμμετοχή τους σε όσοτο δυνατό περισσότερες αποστολές ενώ γιατους πιλότους Δίωξης υπήρχε και τοακριβοθώρητο έπαθλο της κατάρριψηςεχθρικού αεροσκάφους. Με δεδομένο το άτυποαλλά και ουσιαστικό όριο των πέντεεπιβεβαιωμένων καταρρίψεων που έθεταν έναπιλότο στην ελίτ των αποκαλούμενων ως

«Άσσων», κάθε πιλότος καταδιωκτικού έτρεφεκρυφά ή φανερά ανάλογες φιλοδοξίες. Είναιβέβαια σαφές ότι όσοι δεν είχαν στο ενεργητικότους κάποια κατάρριψη, οπωσδήποτε ένιωθανμειωμένοι απέναντι σε όσους είχαν πετύχειέστω και μία.

Ανάλογα ήταν και τα συναισθήματα πουκυριαρχούσαν τον Σμηνία Γρηγόρη Βαλκανά,πιλότο καταδιωκτικού PZL P.24 της 23ηςΜοίρας, ο οποίος διακρινόταν για τηνπειθαρχικότητα και τη σοβαρότητα τουχαρακτήρα του. Κατά τη συμμετοχή του στιςεπιχειρήσεις της 18-11-1940, ο Βαλκανάς,έχοντας εξαντλήσει τα πυρομαχικά του χωρίςαποτέλεσμα, αντέγραψε την τακτική τουΜητραλέξη και εμβόλισε ιταλικό καταδιωκτικόπάνω από το όρος Μόροβας, με μοιραίααποτελέσματα για αεροσκάφη και χειριστές. ΟΒαλκανάς ήταν ένας από τους λίγους που δενείχε διεκδικήσει κατάρριψη στην 23η Μοίρα,γεγονός που είχε θίξει τον εγωισμό τουφιλότιμου αεροπόρου, συναίσθημα που τονοδήγησε με αυταπάρνηση στην επιτυχία αλλάκαι την υπέρτατη θυσία.

Η αποστολή εναντίον γερμανικών στόχωνστην Κρήτη, στις 23-7-1943 από πιλότους των335 και 336 ΒΕΜΔ που έδρευαν στη Μ.Ανατολή, είχε από την αρχή προδιαγεγραμμένοτέλος για τον Ανθυποσμηναγό ΕλευθέριοΑθανασάκη. Η πτήση εξελίχθηκε από την αρχήσε μια πορεία αυταπάρνησης χωρίς επιστροφή,καθώς αποκολλήθηκε κατά την απογείωση ηαριστερή εξωτερική δεξαμενή τουαεροσκάφους του, καθιστώντας την επιστροφήτου από την Κρήτη αδύνατη λόγω καυσίμου.Παρά τις εντολές που έλαβε να επιστρέψει, ογενναίος αεροπόρος προτίμησε τη μοίρα στηνοποία είχε ήδη διαθέσει τον εαυτό του.Αναγκάστηκε να προσγειωθεί στην περιοχήΑγίου Νικόλαου από έλλειψη καυσίμων καιαρνήθηκε να παραδοθεί στη γερμανικήπερίπολο που πρόστρεξε για να τον συλλάβει.Προσπάθησε να διαφύγει ανταλλάσσονταςπυρά με τους Γερμανούς και υπέκυψε στα όπλατους συναντώντας με γενναιότητα τη δική του

Καταδιωκτικό Spitfire με διπλωμένο σκέλος στο Α/Δ Σέδες. Δυστυχώς για όσα συγκρούστηκαν μεορεινούς όγκους σε επιχειρησιακές συνθήκες η κατάληξη ήταν πολύ χειρότερη.

Hurricane Mk IIc στα δεξιά του οποίου φαίνεται ο Ανθυποσμηναγός Αθανασάκης.

Σχηματισμός F-5A και F-5B.

Αεροπόροι της Στρατιωτικής Αεροπορίας στο Σέδες το 1923μπροστά από ένα αεροσκάφος Spad.

Καταδιωκτικό τύπου Mars στο Σέδες το 1926.

<< Παρά την έκδοση διαταγών,η ψυχολογία της ευγενούς

αλλά ζωηρής άμιλλας μεταξύτων Ελλήνων Αεροπόρων πουδιψούσαν για διάκριση ήταν

δεδομένη...>>

Αναπαράσταση του εμβολισμού ιταλικού βομβαρδιστικού από τονΥποσμηναγό Μαρίνο Μητραλέξη.

20/ H ΠΤΗΣΗ - Άνοιξη ‘08

Ιθάκη. Αξίζει να σημειωθεί ότι η απόφασή τουαυτή να συνεχίσει την αποστολή δεν ήταναπόρροια της επιθυμίας του να ξαναδεί τηνιδιαίτερη πατρίδα του, αλλά η βαθιά προσήλωσητου στο καθήκον και ο διακαής πόθος τηςαπελευθέρωσης της Ελλάδας από την τριπλήκατοχή. Ο Αθανασάκης, παρά την κατάληξη τουονόματός του δεν ήταν Κρητικός στηνκαταγωγή, γεγονός που θα έδινε ευκολότερηαπάντηση για τις επιλογές του. Όμως, για τονΑνθυποσμηναγό από την Τανάγρα Βοιωτίας όληη Ελλάδα ήταν πατρίδα του.

Κανείς από όλους εμάς που δεν έχουμεσυμμετάσχει σε πόλεμο με τη συμβατική έννοιατου όρου δε μπορούμε να έχουμε το σφυγμότων πρωταγωνιστών των παραπάνωπεριστατικών. Επειδή όμως πολλοί από εμάςκαλούμαστε συχνά να εκτελέσουμεεπιχειρησιακές αποστολές υψηλού ρίσκου,όπου διακυβεύονται σημαντικά ιδανικά αλλάκαι αγαθά, όπως η ζωή του πλησίον μας,έχουμε την υποχρέωση να αναλογιζόμαστε ότιπέρα από το να εκτελέσουμε την αποστολή στοακέραιο, τηρώντας τις διαταγές, τα θεσμικάκείμενα και τα ποιοτικά πρότυπα της Π.Α.,έχουμε την υποχρέωση να γυρίσουμε ακέραιοι,εμείς και το αεροπλάνο μας, έτοιμοι ναπροσφέρουμε ξανά τις υπηρεσίες μαςοποτεδήποτε απαιτηθεί. Αυτή τη βαρύτιμηζυγαριά μεταξύ εφικτού, επιθυμητού καιιδεατού, θα πρέπει να έχουμε το σθένος να τηδιαχειριστούμε με σύνεση.

Ακόμα και αεροσκάφη με πολυμελή πληρώματα και πληθώρα βοηθημάτων όπως τα C-130 δεν έχουν αποφύγει το μοιραίο.

Το πνεύμα που θέλει την Αεροπορία μας ναστρέφει τις προσπάθειές της στη δημιουργίανικητών και όχι στην ανάδειξη ηρώων δεν είναιπρόσφατο. Επαφίεται σε μια ιστορικήκληρονομιά που αγγίζει πλέον τον αιώνα.Ανταποκρινόμενη στα σύγχρονα δεδομένα καιτις πολλαπλές απαιτήσεις η Π.Α. έχει ενισχύσει

την προσπάθεια μηδενισμού του δείκτηατυχημάτων, εντοπίζοντας ιδιαίτερα τηνπροσοχή της σε ατυχήματα που οφείλονται σετάσεις ανάλογες με αυτές που αναλύθηκανπαραπάνω. Η εκμετάλλευση ιστορικώνστοιχείων πρέπει να εμπλουτίσει περαιτέρω τιςστατιστικές και τις μελέτες του τομέα τηςασφάλειας των πτήσεων, ενισχύοντας ταυπάρχοντα δεδομένα με απαραίτητα στοιχείατης ανθρώπινης ψυχολογίας και της ελληνικήςιδιοσυγκρασίας, καθώς η ιστορία έχει αποδείξειότι συνεχίζει απτόητη να επαναλαμβάνεται σεπολλές περιπτώσεις ατυχημάτων. Η μελέτη τηςιστορίας έχει άλλωστε την ιδιότητα να οδηγεί σε

εμπεριστατωμένη και αντικειμενικήαντιμετώπιση πιθανών μελλοντικώνπεριστατικών, τροφοδοτώντας με έτοιμεςαντιδράσεις και λύσεις αντίστοιχες καταστάσειςπου μπορεί να παρουσιαστούν στο μέλλον. Αςτην εκμεταλλευτούμε με επιστημονικό καιδιδακτικό τρόπο και ας της επιτρέψουμε να γίνειζωντανό επαγγελματικό εργαλείο της δύσκοληςαποστολής μας.

Ο Επγός (Ι) Χαρίτων Χαρούσης υπηρετεί στο Τμ.Εκπαίδευσης της 113 Πτέρυγας Μάχης και πετάει μεαεροσκάφη CL-415. Παράλληλα αρθρογραφεί μεαντικείμενο ιστορικά και αεροπορικά θέματα.

Βιβλιογραφία

ΓΕΑ/ΥΠ.ΙΣΤ.ΠΑ, «Ιστορία της Ελληνικής ΠολεμικήςΑεροπορίας», τόμοι Α, Β, Γ, Δ, Εκδόσεις ΥΑΕ, Αθήνα 1990-2000.ΓΕΑ/ΥΠ.ΙΣΤ.ΠΑ, «Λεύκωμα Πεσόντων Αεροπόρων»,Εκδόσεις ΥΑΕ Αθήνα 2000.Ηλία Καρταλαμάκη, «H Αεροπορία στον Εμφύλιο», ΈκδοσηΗλία Καρταλαμάκη, Αθήνα 2000.Μιχάλη Τρεμόπουλου, «Η Ιπτάμενη Ιστορία τηςΘεσσαλονίκης», Εκδόσεις Παρατηρητής, Θεσσαλονίκη2001.Χαρίτωνα Χαρούση, «Η Ελληνική Αεροπορία στον Πόλεμο1940-41», Περιοδικό «ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΦΤΕΡΑ», τ.1, Εκδόσεις«Αμυντική Γραμμή», Αθήνα, Φεβ. 2007.Χαρίτωνα Χαρούση, «Έλληνες Αεροπόροι σε ΗρωικέςΠράξεις κατά το Β΄ ΠΠ, Περιοδικό «Β΄ΠαγκόσμιοςΠόλεμος», τ. 7ο, Εκδόσεις «Αμυντική Γραμμή», Αθήνα, Δεκ.2007.http://www.insitu.gr/psoipa/

Φωτογραφικό Υλικό

- Αρχείο Μ.ΙΣ.Π.Α.- Αρχείο 113ΠΜ- Αρχείο Συγγραφέα

<< ...έχουμε την υποχρέωση νααναλογιζόμαστε ότι πέρα από

το να εκτελέσουμε τηναποστολή στο ακέραιο,

τηρώντας τις διαταγές, ταθεσμικά κείμενα και τα

ποιοτικά πρότυπα της Π.Α.,έχουμε την υποχρέωση να

γυρίσουμε ακέραιοι, εμείς καιτο αεροπλάνο μας...>>

Άνοιξη ‘08 - H ΠΤΗΣΗ /21

22/ H ΠΤΗΣΗ - Άνοιξη ‘08

α ακριβή ποσοστά διαφέρουν, τοίδιο και η μέθοδος ανάλυσης τωνστοιχείων, όμως οι περισσότερεςμελέτες συμπεραίνουν ότιπαραπάνω από το 60% των

αεροπορικών ατυχημάτων αποδίδεται από τιςαρχές διερεύνησης, τουλάχιστον εν μέρει, στοανθρώπινο σφάλμα. Όλοι όσοι εργαζόμαστεστον αεροπορικό χώρο γνωρίζουμε καλά ότι το«ανθρώπινο σφάλμα» χρησιμοποιείται με τηνπολύ ευρύτερη έννοια, πέρα δηλαδή από αυτήαπλά του «σφάλματος χειριστή» στο αιχμηρόάκρο της αλυσίδας γεγονότων που οδηγούν στομοιραίο. Όμως, τι ακριβώς σημαίνει αυτό γιατον διερευνητή και την διαδικασία που καλείταινα ακολουθήσει προκειμένου να εντοπίσει τααίτια ενός ατυχήματος;

Το ανθρώπινο σφάλμα στην εκδήλωσή τουείναι πολύπλοκο και πολύπλευρο, δενεμφανίζεται σχεδόν ποτέ ανεξάρτητα από άλλασφάλματα, δεν έχει πάντα σαφείς και άμεσεςεπιπτώσεις, και δεν γίνεται καν πάντααντιληπτό. Συνεπώς είναι εξορισμού πολύδύσκολο στην ανάλυσή του. Η αποτελεσματικήτου μελέτη, απαιτεί, πέρα από πείρα,επιστημονικές γνώσεις σε τομείς όπως αυτούςτου Ανθρώπινου Παράγοντα και τηςΑεροπορικής Ψυχολογίας, και φυσικά εμπειρία

στην εφαρμογή των γνώσεων αυτών στηδιερεύνηση. Πάνω απ'όλα όμως απαιτεί τηνκατάλληλη προσέγγιση.

Ψάχνοντας για αυτή την προσέγγιση, δηλαδήγια μια μέθοδο συστηματικής και διεξοδικήςανάλυσης του ανθρώπινου σφάλματος σε έναατύχημα, διερευνητές και άλλοι εμπλεκόμενοιμε την ασφάλεια συνειδητοποιούν ότι δεν είναιτόσο εύκολο να καταλήξουν σεετοιμοπαράδοτο, εύχρηστο και άμεσαεφαρμόσιμο εργαλείο που να ανταποκρίνεταιστις απαιτήσεις του δύσκολου έργου τους. Τατελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί σχεδόν όσαμοντέλα του ανθρώπινου σφάλματος όσο καιάνθρωποι που ασχολούνται με την μελέτη καιδιερεύνησή του. Όμως, τα περισσότερα απόαυτά τείνουν να είναι πολύ ακαδημαϊκά και άραόχι ευρέως κατανοητά, ή πολύ ασαφή καιαόριστα ώστε να είναι ευκόλως εφαρμόσιμα, ήπολύ απλοϊκά και χωρίς καλό θεωρητικόυπόβαθρο ώστε να μπορούν να ληφθούνσοβαρά υπόψη. Συνεπώς, δεν βοηθούν στονδιεξοδικό εντοπισμό όλων των παραγόντων πουεμπλέκονται σε αυτό που ονομάζουμε γενικάανθρώπινο σφάλμα - και τροφοδοτούνπαράλληλα την περαιτέρω ανάπτυξηαυτοσχέδιων μοντέλων ανάλυσης καιδιερεύνησης βασισμένα στην κοινή λογική και

την όποια εμπειρία των διερευνητών, παρά σεαντικειμενική θεωρία, ακαδημαϊκές γνώσεις,και επιστημονικά δεδομένα. Ως αποτέλεσμα, οιδιερευνήσεις και τα πορίσματα που παράγουναναφέρονται με μεγάλη λεπτομέρεια στιςλιγότερο πολύπλοκες και περισσότερο απτέςπτυχές του συμβάντος, όπως τις συνθήκες τηςκατάστασης (π.χ. μηχανικές βλάβες, καιρικάφαινόμενα, γεωγραφικά χαρακτηριστικά) καιδημογραφικά στοιχεία (π.χ. εμπειρία χειριστών)και μόλις που αγγίζουν το φάσμα τωνπαραγόντων που ανήκουν στην κατηγορία«ανθρώπινο σφάλμα» ή «ανθρώπινοςπαράγοντας». Χωρίς δομημένο καιτυποποιημένο σύστημα ταξινόμησης τωναιτογόνων παραγόντων, η διερεύνηση συχνάκαταλήγει σε απλή περιγραφή του συμβάντος,και καθιστά ουσιαστικά αδύνατη την ευρύτερηποιοτική ανάλυση και αξιολόγηση τάσεων προςσυγκεκριμένους τύπους σφάλματος στιςαεροπορικές επιχειρήσεις.

Μια λύση

Με αυτές τις ιδέες προλογίζουν το βιβλίο τους«A Human Error Approach to Aviation AccidentAnalysis» (Προσέγγιση στην ΑνάλυσηΑεροπορικών Ατυχημάτων με γνώμονα το

Αναζητώντας την Αιτία: Σύστημα Ανάλυσηςκαι Ταξινόμησης του Ανθρώπινου Παράγοντα Human Factors Analysis and Classification System (HFACS)

ΤΤης Λουκίας Λουκοπούλου

Διερεύνηση Ατυχημάτων

Ανθρώπινο Σφάλμα») οι Douglas Wiegmannκαι Scott Shappell (2003). Αναγνωρίζονταςτην σαφή ανάγκη γενικού πλαισίου αναφοράςκαι μεθοδολογίας ανάλυσης του ανθρώπινουσφάλματος, οι δύο αμερικανοί ερευνητέςπεριγράφουν τη λύση που σχεδίασαν στα μέσατης δεκαετίας του 1990 για να καλύψει τηνανάγκη αυτή - λύση που μέσα στα χρόνια έχειαποδειχθεί ευρέως κατανοητή, άμεσαεφαρμόσιμη, και διεθνώς αποδεκτή.

Οι ερευνητές ξεκίνησαν με εκτενή μελέτη τωνμοντέλων και πλαισίων ανάλυσης της εποχής.Αυτά περιγράφουν το ανθρώπινο σφάλμα ωςαποτέλεσμα:

-Γνωστικών περιορισμών του χειριστή, π.χ.Λάθη στην αντίληψη ή ερμηνεία πληροφοριών,στη λήψη αποφάσεων (γνωστικά μοντέλα).

-Αποτυχημένων σχέσεων μεταξύ χειριστή-τεχνολογίας-εργασιακού περιβάλλοντος, π.χ.Αναποτελεσματικός σχεδιασμός ενδείξεων στοπιλοτήριο ώστε να αποδίδει τις απαραίτητεςπληροφορίες στον χειριστή (εργονομικάμοντέλα).

-Εξωγενών παραγόντων που αναδεικνύουναδυναμίες σε παράγοντες φυσιολογίας τουχειριστή, π.χ. Παρατεταμένες ώρες πτήσεις πουοδηγούν σε κόπωση (αεροϊατρικά μοντέλα).

-Προβλημάτων στην συνεργασία, π.χ. έλλειψηεπικοινωνίας μεταξύ μελών του πληρώματος(ψυχοκοινωνικά μοντέλα).

-Λανθασμένων αποφάσεων στο επίπεδο τηςανώτερης διοίκησης, π.χ. Ανεπαρκής επίβλεψητης συμμόρφωσης των χειριστών μεκανονισμούς (οργανωσιακά μοντέλα).

Καθένα από αυτά τα πλαίσια έχει σαφήπλεονεκτήματα και μειονεκτήματα, αλλά κανέναδεν παρέχει ολοκληρωμένη λύση στο δύσκολοπρόβλημα της ανάλυσης του ανθρώπινουπαράγοντα. Η λύση, αποφάνθηκαν οιερευνητές, βρισκόταν στον συνδυασμό τους. Στην πράξη, ο Βρετανός καθηγητής Reason,πασίγνωστος για τις εκτενείς μελέτες του επάνωστο ανθρώπινο σφάλμα, είχε ήδη κάνει ένασημαντικό βήμα προς αυτή την κατεύθυνση(βασιζόμενος ο ίδιος σε ακόμη παλαιότεραμοντέλα, π.χ. Domino Theory (Bird, 1974)).Σύμφωνα με την θεωρία του (1990), ηδιερεύνηση του ατυχήματος πρέπει νααναφέρεται σε ελλείψεις και αστοχίες σεδιαφορετικά επίπεδα:

-Στις δραστηριότητες του χειριστή π.χ.Παράλειψη διαδικασίας, λανθασμένοςχειρισμός.

-Στις προϋποθέσεις για τις δραστηριότητεςαυτές π.χ. Ελλειπής συντήρηση εξοπλισμού,ανεπαρκής εκπαίδευση χειριστή.

-Στην επίβλεψη από την διοίκηση π.χ. Ανάθεση

δύσκολης αποστολής σε χειριστή που δεν έχειτην απαιτούμενη εμπειρία.

Στην οργάνωση π.χ. Περικοπές στηνεκπαίδευση λόγω οικονομικών πιέσεων.

Τα ατυχήματα συμβαίνουν γιατί αναπόφευκταυπάρχουν «τρύπες», δηλαδή αστοχίες καιελλείψεις, σε καθένα από τα 4 επίπεδα,γεγονός που καθιστά το σύστημα ευάλωτο.

Η θεωρία του «ελβετικού τυριού» συνδυάζειτις διάφορες πτυχές (γνωστικές, εργονομικές,ψυχοκοινωνικές, κλπ.) του χειριστή και τουέργου του. Αυτό όμως που έλειπε κατά τουςShappell και Wiegmann, ήταν ο τρόποςπροσδιορισμού και ο χαρακτηρισμός τηςακριβής φύσεως τόσο των ενεργών όσο και τωνλανθανόντων ελλείψεων/αστοχιών (βλ.«τρύπες») σε καθένα από τα επίπεδα τουσυστήματος. Το 1997 παρουσίασαν τηναπάντησή τους, το Σύστημα Ανάλυσης καιΤαξινόμησης του Ανθρώπινου Παράγοντα(HFACS).

Σύστημα Ανάλυσης και Ταξινόμησης τουΑνθρώπινου Παράγοντα (HFACS).

Αντίστοιχα με τα επίπεδα του συστήματος τουReason, το HFACS περιγράφει το σφάλμα σε 4επίπεδα. Προκειμένου να εντοπίσει και ναχαρακτηρίσει ελλείψεις που πιθανόνσυνέβαλλαν στο ατύχημα, ο διερευνητήςχρησιμοποιεί το HFACS για τη συστηματικήταξινόμηση όλων των (ανθρώπινων)παραγόντων που φαίνονται να παίζουν κάποιορόλο στο ατύχημα, σε καθένα από τα επίπεδατης Οργάνωσης, της Επίβλεψης, τωνΠροϋποθέσεων, και των Δραστηριοτήτων(Σχήμα 1). Ακολουθώντας τη δομή του HFACS,ο διερευνητής καταλήγει σε μια ολοκληρωμένηεικόνα του ρόλου του ανθρώπινου παράγοντασε ατύχημα ή συμβάν.

Κλίμα που επικρατεί εντός της οργάνωσης,κυρίως όπως αυτό δημιουργείται από τηνανώτερη διοίκηση, π.χ. Ασαφές όραμα,αναποτελεσματική δομή της διοίκησης, έλλειψηκουλτούρας ασφάλειας και επικοινωνίας,έλλειψη ορατότητας και συμμετοχής τουεπικεφαλής, ακατάλληλος διαμοιρασμός αρμο-διοτήτων, έλλειψη διαδικασιών διερεύνησης.

Διαδικασία με την οποία υλοποιείται το όραματης οργάνωσης, π.χ. Μη- εφαρμογήτυποποιημένων διαδικασιών, ανεπαρκήςπαρακολούθηση διάθεσης πόρων, κλίματος καισυμμόρφωσης με τις διαδικασίες, πιεστικότέμπο επιχειρήσεων, ακατάλληλος προγρα-μματισμός υπηρεσίας, απουσία συστήματοςδιαχείρισης ασφάλειας και ρίσκου.

Διαχείρηση Πόρων παράλληλα ικανοποι-ώντας απαιτήσεις για ασφάλεια καιαποδοτικότητα, π.χ. Αναποτελεσματική χρήση

οικονομικών πόρων και εξοπλισμού, περικοπέςστην εκπαίδευση και τη στελέχωση, επιζήμιοιγια την ασφάλεια συμβιβασμοί λόγωεξωτερικών πιέσεων.

Ανεπαρκής Επίβλεψη των επιχειρήσεων, τωνδιαδικασιών, των χειριστών, π.χ. Μη παροχήευκαιριών για εκπαίδευση, ασαφήςεπαγγελματική καθοδήγηση, ελλιπής επίβλεψηκαι έμφαση στην τήρηση κανονισμών καιπροτύπων.

Προγραμματισμένες Ακατάλληλες Επιχει-ρήσεις που θέτουν σε κίνδυνο την εκπλήρωσητης αποστολής, την υγεία του χειριστή, π.χ.Επιχειρησιακό τέμπο και ωράριο που δενεπιτρέπει την επαρκή ανάπαυση.

Μη-Επίλυση Γνωστών Προβλημάτων ακόμηκαι όταν αυτά παρουσιάζονται συχνά ή καισυστηματικά, π.χ. Ανεπαρκές προσωπικό,έλλειψη κατάλληλου εξοπλισμού, ακατάλληλοπρόγραμμα εκπαίδευσης, μη επιβολήσυμμορφωτικών μέτρων.

Παραβάσεις Επίβλεψης π.χ. Εσκεμμένηπαράβλεψη κανονισμών ή τυποποιημένωνδιαδικασιών από τους προϊστάμενουςπροκειμένου να ικανοποιηθούν απώτεροιστόχοι όπως ολοκλήρωση της αποστολής,οικονομία, κλπ.

Παράγοντες Περιβάλλοντος:

Τεχνολογικό Περιβάλλον: Λάθη και ατέλειεςστον σχεδιασμό ενδείξεων και χειριστηρίων,στην διατύπωση καταλόγων ελέγχου (check-lists), στην διαφάνεια και ευκολία χρήσης τουαυτοματισμού.

Φυσικό περιβάλλον: Αντίξοες συνθήκες στοεπιχειρησιακό περιβάλλον (καιρός,γεωγραφικά χαρακτηριστικά) και τιςπεριβάλλουσες συνθήκες (θερμότητα,κραδασμοί, φωτισμός, τοξίνες).

Κατάσταση χειριστή:

Αντίξοη νοητική κατάσταση: Οξεία ή χρόνιακατάσταση (νοητική κόπωση, στρες, κιρκάδιαδυσρυθμία), προσωπικά χαρακτηριστικά(κακοήθης στάση, κακόβουλη πρόθεση,υπερβολική αυτοπεποίθηση, διασπασμένηπροσοχή, εφησυχασμός, ανία).

Αντίξοη φυσική κατάσταση: Αρρώστια, επήρειαουσιών, υποξία, ναυτία, κούραση.

Περιορισμοί φυσιολογίας/γνωστικών λειτου-

Άνοιξη ‘08 - H ΠΤΗΣΗ /23

Επιρροές από την Οργάνωση

Επισφαλής Επίβλεψη

Προϋποθέσεις για ΕπισφαλείςΠράξεις

24/ H ΠΤΗΣΗ - Άνοιξη ‘08

ργιών: Ανεπαρκής μυϊκή δύναμη, ακατάλληλεςσωματικές διαστάσεις (ύψος, μάκρος σκελών),φυσιολογικοί περιορισμοί αισθήσεων (όραση,ακοή), έλλειψη γνώσεων και εμπειρίας.

Παράγοντες Προσωπικού:

CRM/Διαπροσωπικοί Παράγοντες: Έλλειψηεπικοινωνίας, ανεπιτυχής συνεργασία, απουσίασυνεννόησης και συντονισμού.

Προσωπική ετοιμότητα: Ανεπαρκήςπροετοιμασία (φυσική, νοητική), μη-συμμόρφωση με κανονισμούς και απαιτήσεις(ανάπαυση, κατανάλωση αλκοόλ), μη χρήσηκοινής λογικής (έντονη άσκηση πριν από πτήσηπου εκθέτει τον χειριστή σε πολλά G).

Σφάλματα

Στην Λήψη Αποφάσεων: Λόγω ανεπαρκώνγνώσεων και έλλειψη εμπειρίας, λόγωεσφαλμένης διάγνωσης της κατάστασης, λόγωλανθασμένης επιλογής διαδικασίας.

Σε Εξασκημένες Δραστηριότητες: Λόγωαποτυχίας στην απόδοση προσοχής (στηνανίχνευση του οπτικού πεδίου, στηνενεργοποίηση/απενεργοποίηση διακοπτών,στην εκτέλεση πράξεων σε διαδικασία με τησωστή σειρά), λόγω περιορισμών τηςλειτουργίας της μνήμης (παράβλεψη εκτέλεσηςπράξης σε διαδικασία, παράβλεψη πράξεων(προθέσεων) που έχουν αναβληθεί για τομέλλον), λόγω της χρήσης προσωπικής αντί γιατης ενδεδειγμένης τεχνικής για την εκτέλεσηδραστηριοτήτων.

Στην Αντίληψη: Λόγω υποβαθμισμένωνπληροφοριών στο περιβάλλον (κακές καιρικέςσυνθήκες, απώλεια προσανατολισμού, οπτικέςπαραισθήσεις).

Παραβιάσεις

Ρουτίνας: Από συνήθεια, συχνά υποβοηθούνταιαπό το σύστημα επίβλεψης και διαχείρισης πουτις αποδέχεται.

Κατ'εξαίρεση: Μεμονωμένες παρεκκλίσεις,ούτε τυπικές από την πλευρά του χειριστή, ούτεανεκτές από την πλευρά της διαχείρισης.

Φεβρουάριος 1995:

Το τριμελές πλήρωμα του αεροσκάφους είχεήδη κάνει μια αποτυχημένη πρώτη προσπάθειανα απογειώσει το αεροσκάφος τύπου DC-8 μετον ένα από τους 4 κινητήρες εκτός λειτουργίαςλόγω μηχανικού προβλήματος. Κατά τηναύξηση της ταχύτητας στον διάδρομο

απογείωσης, ο κυβερνήτης είχε νιώσει να χάνειτον έλεγχο κατεύθυνσης του αεροσκάφους καιείχε αποφασίσει να ματαιώσει τη διαδικασίααπογείωσης και να εξέλθει του διαδρόμου. Τοπλήρωμα ετοιμάστηκε να ξαναεπιχειρήσει τηναπογείωση, συζητώντας το γεγονός ότι έναςαπό τους λόγους αποτυχίας κατά την πρώτηπροσπάθεια ήταν η εφαρμογή ισχύος στουςκινητήρες. Προκειμένου να αποφευχθεί το ίδιοπρόβλημα, ο μηχανικός πτήσης πρότεινε και οκυβερνήτης αποδέχθηκε (ενάντια σεεπιχειρησιακές διαδικασίες) να επιτρέψει στονπρώτο να χειριστεί τους μοχλούς ισχύος. Κατάτην ανάπτυξη ταχύτητας στον διάδρομο για τηδεύτερη απογείωση, ο κυβερνήτης ένιωσε ναχάνει και πάλι τον έλεγχο του αεροσκάφους.Ωστόσο, αποφάσισε να συνεχίσει τηνπροσπάθεια και βλέποντας ότι το αεροσκάφοςκινδύνευε να εξέλθει του διαδρόμου προτούαποκτήσει ύψος, έδωσε στάση απογείωσης 20κόμβους νωρίτερα από την ενδεδειγμένηταχύτητα. Το αεροσκάφος ξεκόλλησε στιγμιαίααπό το έδαφος, αλλά σχεδόν αμέσως έπεσε σεαπώλεια στήριξης και προσέκρουσε στοέδαφος.

Συμπεραίνουμε ότι αιτία του ατυχήματος είναιαναμφισβήτητα ένα ανθρώπινο σφάλμαδηλαδή, η λανθασμένη απόφαση τουκυβερνήτη να συνεχίσει την διαδικασίααπογείωσης και να δώσει στάση απογείωσηςστο αεροσκάφος 20 κόμβους νωρίτερα από τηνυπολογισμένη ταχύτητα με βάση τα δεδομένατης πτήσης. Απαλλάσσοντας τον κυβερνήτηαπό τα πτητικά καθήκοντα θα μπορούσε να είναιμια αποτελεσματική σύσταση ασφαλείας. Τίποτεόμως σε αυτή τη σύσταση δεν θα δρούσεπροληπτικά ώστε να αποτρέψει άλλουςκυβερνήτες από το να κάνουν το ίδιο σφάλμαστο μέλλον. Η διερεύνηση αρχίζει, δεντελειώνει, με τον εντοπισμό του σφάλματοςστην ολοφάνερη αιτία. Εφαρμόζουμε λοιπόντη μέθοδο HFACS ως οδηγό για την σταδιακήδιείσδυση βαθύτερα στο παρασκήνιο ώστε να

επισημάνουμε αστοχίες σε καθένα από τατέσσερα επίπεδα του συστήματος (βλ. πτήσης).Ο εντοπισμός και χαρακτηρισμός των αστοχιώντους θα αναδείξει πληθώρα άλλωνανθρώπινων, αιτογόνων παραγόντων.

Σφάλμα στη Λήψη Αποφάσεων:

- Συνειδητή απόφαση του κυβερνήτη νασυνεχίσει και να μην διακόψει την δεύτερηπροσπάθεια απογείωσης.

Σφάλμα σε Εξασκημένη Δραστηριότητα:

- Λανθασμένη τεχνική του μηχανικού πτήσηςστην αύξηση ισχύος, λόγω ανεπαρκούςεμπειρίας του στην απογείωση τουαεροσκάφους με τρεις κινητήρες. - Εσφαλμένος υπολογισμός της ταχύτηταςαπογείωσης από τον μηχανικό πτήσης, λόγωσυνήθειας (ο υπολογισμός έγινε μεθερμοκρασία περιβάλλοντος σε βαθμούςΦαρενάιτ βασισμένος σε εταιρικούς πίνακεςαπόδοσης του αεροσκάφους που δίνονται σεβαθμούς Φαρενάιτ, ενώ έπρεπε να γίνει σεβαθμούς Κελσίου).

Παραβίαση Κατ'Εξαίρεση:

- Χειρισμός των μοχλών ισχύος από τονμηχανικό της πτήσης κατά τη δεύτερηαπογείωση.

CRM:

- Σύγχυση και έλλειψη συνεργασίας μεταξύ τωνμελών του πληρώματος όσον αφορά την πρώτη

Άνοιξη ‘08 - H ΠΤΗΣΗ /25

Επισφαλείς Πράξεις

Εφαρμογή του HFACS στηνΔιερεύνηση Ατυχήματος

Προϋποθέσεις

Πράξεις

26/ H ΠΤΗΣΗ - Άνοιξη ‘08

αποτυχημένη προσπάθεια απογείωσης καιέλλειψη σωστής προετοιμασίας για την δεύτερηπροσπάθεια.

Αντίξοη Νοητική Κατάσταση:

- Αίσθηση χρονικής πίεσης από το πλήρωμα,λόγω της επικείμενης λήξης τωνεπιτρεπόμενων ωρών υπηρεσίας τους.- Ανεπαρκής ανάπαυση του κυβερνήτη.

Τεχνολογικό Περιβάλλον:

- Ανεπαρκής εκπαίδευση αναφορικά στηναπογείωση με ένα κινητήρα εκτός λειτουργίας,λόγω αδυναμίας προσομειωτή να αναπαράγειτις ακριβείς επιδράσεις στον έλεγχο τουαεροσκάφος της μη-λειτουργίας του τέταρτουκινητήρα.- Ασαφής διατύπωση της επιχειρησιακήςδιαδικασίας για την απογείωση με κινητήραεκτός λειτουργίας.

Προγραμματισμένες Ακατάλληλες Επιχει-ρήσεις:

- Επιλογή πληρώματος με ανεπαρκή εμπειρίασε απογείωση με 3 κινητήρες από την εταιρία,παρ'όλη την διαθεσιμότητα άλλου, πιο έμπειρουπληρώματος.

Ανεπαρκής Επίβλεψη:

- Ανεπαρκής επίβλεψη των δραστηριοτήτων

(εκπαίδευση και επιχειρήσεις) της εταιρείαςαπό τον ρυθμιστικό φορέα.

Διαχείριση Πόρων:

- Ανάθεση πτήσης με ιδιαίτερες απαιτήσεις(κινητήρας εκτός λειτουργίας) από την εταιρίασε λιγότερο έμπειρο πλήρωμα, προκειμένου νααποφευχθεί επιβάρυνση στο πρόγραμμαπτήσεων.

Διαδικασία:

- «Παράθυρο» στους κανονισμούς πουεπέτρεπε την παράκαμψη των επιτρεπόμενωνωρών εργασίας σε περιπτώσεις πτήσεωνμεταφοράς φορτίου (όπως η προκειμένηπτήση).

Από το 1997 που το Πολεμικό Ναυτικό/ΣώμαΠεζοναυτών (Navy/Marine Corps) των ΗΠΑπρώτο άρχισε να το χρησιμοποιεί στην αρχικήτου τότε μορφή, το HFACS έχει πολλές φορέςαναβαθμιστεί. Μέσα στα χρόνια, έχει επίσηςυποβληθεί σε σειρά στατιστικών αξιολογήσεωνπου έχουν αποδείξει ότι είναι αξιόπιστο(διαφορετικοί διερευνητές οδηγούνται στονεντοπισμό παρόμοιων αιτιογόνων παραγόντωνκαι σε παρόμοια συμπεράσματα), περιεκτικό(οδηγεί στην καταγραφή όλων των σημαντικώνπληροφοριών), διαγνωστικό (επιτρέπει τονεντοπισμό σχέσεων μεταξύ των σφαλμάτων καιαναδεικνύει τάσεις και τα αίτιά τους), και

εύχρηστο εργαλείο. Σήμερα, στρατιωτικοί καιπολιτικοί αεροπορικοί οργανισμοί σε όλο τονκόσμο, αλλά και μεγάλος αριθμός άλλωνχώρων εργασίας υψηλού ρίσκου κάνουνσυστηματική πλέον χρήση του HFACS για τηνανάλυση και διερεύνηση ατυχημάτων και τηνταξινόμηση του ανθρώπινου σφάλματος σταπλαίσια των επιχειρήσεών τους. Τόσο πουδιαφορετικές μορφές του ΗFACS έχουν ήδηαρχίσει να κυκλοφορούν (π.χ. HFACS-ATC γιατον χώρο του ελέγχου της εναέριαςκυκλοφορίας, HFACS-ME για τον χώρο τηςσυντήρησης αεροσκαφών).

Η Λουκία Λουκοπούλου, Πλωτάρχης (ε.α.) της Αεροπορίαςτου Πολεμικού Ναυτικού των ΗΠΑ, είναι Δρ. ΓνωστικήςΨυχολογίας με ειδίκευση στον Ανθρώπινο Παράγοντα στηνπτήση. Είναι επιστημονικός συνεργάτης της NASA (AmesResearch Center, USA), της Επιτροπής ΔιερεύνησηςΑτυχημάτων (ΕΔΑΑΠ) και του Ινστιτούτου Μεταφορών (ΙΜΕΤ- ΕΚΕΤΑ).

Βιβλιογραφία

Wiegmann, D.A., & Shappell, S. A. (2003). A Human ErrorApproach to Aviation Accident Analysis: The HumanFactors Analysis and Classification System. Aldershot,UK: Ashgate.

Shappell, S., Detwiler, C., Holcomb, K., and Hackworth, C.(2007). Human error and commercial aviation accidents:An analysis using the Human Factors Analysis andClassification System. Human Factors, 49(2), 227-242.

Επίβλεψη

Οργάνωση