血 液 一 般 检 验 泸医附院检验科 吴泽才

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血 液 一 般 检 验 泸医附院检验科 吴泽才. 血液组成及与机体组织的关系. 血液 = 血细胞 + 血浆 血细胞 =RBC+WBC+Plt 血浆 = 水分 + 固体成分(蛋白、无机盐、激素、维生素、代谢产物) 占体重的 7%-9% , 60-80ml/kg 体重,成人约 5L Ph7.35-7.45 ,比密 1.050-1.060 ,相对粘度 4 ~ 5 ,血浆渗透压为 290 ~ 310 mOsm/kgH 2 O 。. - PowerPoint PPT Presentation

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血 液 一 般 检 验 泸医附院检验科 吴泽才

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血液组成及与机体组织的关系

• 血液 = 血细胞 + 血浆• 血细胞 =RBC+WBC+Plt• 血浆 = 水分 + 固体成分(蛋白、无机盐、激素、

维生素、代谢产物)• 占体重的 7%-9% , 60-80ml/kg 体重,成人约

5L• Ph7.35-7.45 ,比密 1.050-1.060 ,相对粘度

4 ~ 5 ,血浆渗透压为 290 ~ 310 mOsm/kgH2O 。

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• 血液通过循环系统与全身各组织器官密切联系,参与机体呼吸、运输、防御、调节体液渗透压和酸碱平衡等各项生理活动,维持机体正常新陈代谢和内外环境的平衡。在病理情况下,造血系统的各种疾患,除直接累及血液外,常会影响全身各组织器官,例如贫血患者,由于血液携带氧功能减低,可使全身各器官缺氧,导致循环、消化、神经、泌尿等系统出现相应的临床症状和体征;反之各组织器官的病变也可直接或间接地引起血液发生相应的变化,例如全身各组织的感染性炎症可引起血液内白细胞总数和分类计数的改变。因此,血液检验不仅是诊断各种血液病的主要依据,对其他系统疾病的诊断和鉴别诊断也可提供许多信息,是临床检验中最常用、最重要的基本内容。

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第一节 红细胞检查

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• 红细胞的生成除主要受 Epo 调节外,也直接或间接地受睾丸激素及其他神经体液因素的调节

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一、红细胞计数( RBC )• 【参考值】成男:( 4.0 ~ 5.5)×1012/L

• 成女: ( 3.5 ~ 5.0)×1012/L

• 新生儿: ( 6.0 ~ 7.0)×1012/L

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• 【临床意义】• 1、生理性变化• 年龄与性别的差异:•  精神因素:•  剧烈体力运动和劳动:•  气压降低:•  妊娠中、后期, 6个月~ 2岁的婴幼儿,老年

人。

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• 2、病理性变化• ( 1 )、 RBC 和 HGB 减少:贫血(单位容积

循环血液中红细胞数、血红蛋白量及血细胞比容低于参考值下限,通常称为贫血),由于各种病因导致外周血单位体积 RBC 减少,即为病理性贫血。贫血按病因分为 RBC 生成障碍、过度破坏和丢失 3大类。

• a 、 急性、慢性 RBC丢失过多• b 、 RBC寿命缩短:溶血• c 、造血原料不足:缺铁、维生素 B12 、叶酸,继发于其他疾病的不足,药物原因引起的不足。

• d 、 BM 造血功减退:药物、物理因素、某些疾病导致体内有毒物质潴留、原因不明。

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• ( 2 )、 RBC增多• a 、原发性 RBC增多症:• b 、继发性 RBC增多症:机体缺氧。心血管

病、肺疾病、异常 HGB 病、肾上腺皮质功能亢进。

• c 、相对性 RBC增多症:体内水分丢失

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二、血红蛋白测定血红蛋白( Hemoglobin , Hb 或 HGB )

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Hb 的代谢

RBC衰老破坏后释放出的 Hb 分子被单核 -吞噬细胞系统细胞降解为铁、珠蛋白和胆色素。铁进入铁代谢池供机体重新利用;珠蛋白被分解为氨基酸参与氨基酸循环;胆色素经肝脏代谢后随粪便和尿液排出体外。

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【参考值】成男: 120 ~ 160g/L成女: 110 ~ 150g/L新生儿: 170 ~ 200g/L

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【临床应用】 :基本同 RBC 计数。但对贫血程度的判断上优于红细胞计数。以下两种情况值得注意:①在某些病理情况下 ,Hb 和 RBC 的浓度不一定能正确反映全身红细胞总容量的多少。大量失血(主要是血容量的缩小,血浓度变化很少,从 Hb 等数值上很难反映出贫血的存在)、水潴留(血浆容量大,红细胞容量正常,但红细胞浓度低,表面看有贫血)、失水(血浆容量小,浓度偏高,即使有贫血也看不出)②大细胞贫血或小细胞低色素性贫血,二者浓度不成比例。

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三、 RBC形态检查 各种病因可作用于 RBC 生理进程的不同阶段,从而引起 RBC 相应的病理变化,导致某些类型贫血的 RBC产生特殊的形态变化。此种形态学改变包括 RBC大小、形态、染色和内涵物的异常。 RBC形态检查与 Hb 、 RBC 计数结果相结合可粗略地推断贫血原因,对贫血的诊断和鉴别诊断有很重要的临床价值。

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【参考值】瑞氏染色:双凹圆盘形,细胞大小相似,平均直径 7.5µm( 直径范围 6 ~ 9 µm) ;淡红色,中央 1/3 为生理性淡染区;胞质内无异常结构。

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【临床意义】 RBC形态变化表现在以下四方面:

1 、 RBC大小不一:小 RBC 、大 RBC 、巨 RBC 、RBC大小不均。

2 、 RBC 内血红蛋白含量改变:正常色素性、低色素性、高色素性、多色性、细胞着色不一。

3 、 RBC形态改变:球形、椭圆形、靶形、口形、镰形、棘形、新月形、泪滴形、缗钱状、裂 RBC 、 RBC形态不整、有核 RBC 。

4 、胞内出现异常结构:嗜碱性点彩、豪焦小体、卡波环、寄生虫。

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小 RBC : Φ<6 µm ,低色素 +小细胞(缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血);高色素 +小细胞(遗传性球形细胞增多症)

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大 RBC : Φ> 10µm ,染多色性或含有嗜碱性点彩,巨幼贫,溶贫,恶性贫血。

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巨 RBC : Φ> 15µm ,缺乏叶酸及维生素 B12巨幼贫

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RBC大小不均: Φ 相差一倍以上,严重的增生性贫血,尤为巨幼贫为最明显。

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正常色素性:淡红色圆盘状,中央有生理性浅染区。正常人,急性失血、再障、白血病。

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低色素性:淡、扩大;缺铁、珠蛋白、铁粒幼。

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高色素性:深、消失;巨幼贫。

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多色性:未成熟、灰红或淡灰;溶贫、失血性贫血。

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有核 RBC只存在于正常成人骨髓中,见于外周血涂片上即为病理现象。多见于溶贫、急、慢性白血病及红白血病、骨纤、脾切除术后。

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简称点彩红细胞,指在瑞氏染色条件下,成熟红细胞或幼红细胞的胞质内出现形态不一的蓝色点状物,即核糖核酸( RNA ),属于未完全成熟红细胞,其颗粒大小不一、多少不等。多见于重金属中毒,常作为铅中毒诊断筛选指标。

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四、血细胞比容测定 Hematocrit,Hct,Ht,HCT 或 packed cell volume,PCV

概念:以前称红细胞压积,是指在一定条件下经离心沉淀压紧的红细胞在全血标本中所占体积的比值。 ICSH建议用 PCV表示。Hct 常用于血细胞分析仪上测定的结果。

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【参考值 】 Wintrobe法:男性 0.40 ~ 0.54 ;女性 0.37 ~ 0.47 。

【临床应用】主要用于 RBC 平均指数的计算,有利于贫血诊断和分类;可以评估血浆容量有无增减或稀释浓缩程度,有助于某些疾病治疗中补液量的控制,以及了解体液平衡情况。增高见于血液浓缩及 RBC增多症;减低见于各类贫血。

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五、 RBC 平均指数

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【参考值】手工法: MCV 80 ~ 92fl ; MCH 27 ~ 31pg ;MCHC 320 ~ 360g/L ;血液分析仪法: MCV 80 ~ 100fl ; MCH 27 ~ 34pg ; MCHC 320 ~ 360g/L 。

【临床意义】作为贫血形态学分类的依据。红细胞 3个平均值只是表示红细胞总体的平均值,正常细胞性贫血并不意味着患者的红细胞形态就无改变。它的使用有一定的局限性,必须进行血涂片红细胞形态观察才能得出较为准确的诊断。

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六、网织红细胞计数

概念: Ret , RET ,是晚幼红细胞脱核后到完全成熟红细胞间的过渡细胞,其胞质中残存嗜碱性物质核糖核酸( RNA ),经煌焦油蓝等活体染色后,嗜碱性物质凝聚成蓝色颗粒,颗粒与颗粒连缀成线,线连接成网,故而得名。

【检测原理】1 、普通光学显微镜法:活体染色后推片镜检

2 、网织细胞计数仪法:荧光染色后用流式细胞术计数

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【参考值】

成人: 0.008 ~ 0.02 ,新生儿: 0.02 ~ 0.06 。

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【临床意义】 网织红细胞计数是反映骨髓造血功能的重要指标。正常情况下,骨髓中网织红细胞均值为 150109/L ,而血液中为 65109/L 。当骨髓网织红细胞增多而外周血网织红细胞减少时,可提示释放障碍;如骨髓和外周血两者网织红细胞均增多,数量为 11时,则认为释放增加。

1 、判断骨髓红细胞造血情况 :溶贫(可增至 6 ~ 8% ,急性 20%左右,严重者可达 50% )、急性失血、放化疗后、红系无效造血;:再障、溶血性贫血再障危象。

2 、观察贫血疗效 缺铁贫、巨幼贫治疗中,如 则有效;不增高,无效或需进一步检查。

3 、骨髓移植后监测骨髓造血恢复

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七、红细胞沉降率测定

红细胞沉降率( ESR ):简称血沉,是指离体抗凝血静置后,红细胞在单位时间内沉降的速度。体内红细胞能保持悬浮稳定性,离体后由于红细胞比重较血浆大,能自然下沉。血沉一般分为 3期:缗钱状红细胞形成期、快速沉降期、细胞堆积期。健康人血沉值波动于一个较狭窄范围内,而在许多病理情况下血沉可明显增快。

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【影响因素】

影响离体血液红细胞沉降的理化因素较为复杂 , 主要与红细胞数量、表面积、厚度、直径、血红蛋白量和血浆中各种蛋白比例等有关。生般情况下,细胞因素变化较小,而疾病时血浆因素变化较大。血沉加速最重要的因素是红细胞相互重叠即“缗钱”状或积聚成堆,这与血浆的粘稠度和蛋白的种类和质量密切相关。红细胞形成缗钱状或积聚成团后,总表面积减少,承受的血浆阻力也减少,下降的速度要比单个分散的红细胞快得多。影响因素有:

1 、血浆中各种蛋白的比例 : Fbg 、球蛋白、、球蛋白、胆固醇、甘油三脂; :清蛋白、卵磷脂。

2 、红细胞数量和形状 数量:红细胞少血沉快,太少反而减慢,红细胞多血沉减慢;红细胞直径和形状:直径愈大血沉愈快,球形细胞、镰形细胞不易聚集,因而血沉减慢。

3 、血沉管与管沉架 血沉管立于血沉架上必须完全垂直。

另外,血标本、温度、标本放置时间等均可影响血沉测定。

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【参考值】 魏氏法:男性 0 ~ 15mm/h ,女性 0 ~ 20mm/h

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【临床意义】

ESR 是较为常用而缺乏特异性的试验,但对判断机体有无感染、组织损伤、坏死或某些疾病有无活动、进展、恶化及肿瘤浸润、播散、转移等都的一定的价值。常作为疾病是否活动的监测指标。

1 、血沉增快

生理性:常见于妇女经期、妊娠 3个月以上、老年人等。

病理性:各种炎症、损伤及坏死、恶性肿瘤、高球蛋白血症、贫血、高胆固醇血症。

2 、血沉减慢 意义不大

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第二节 白细胞检查

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中性粒细胞( neutrophil,N)

粒细胞 嗜酸性粒细胞 (eosinophil,E)

(granulocyte,GRAN) 嗜碱性粒细胞 (basophil,B)

白细胞(white blood cell, 淋巴细胞

WBC) ( lymphocyte,L)

单核细胞

(monocyte,M)

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白细胞计数:是测定单位体积血液中各种白细胞的总数。有显微镜法和血液分析仪法两种方法。

一白细胞计数

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【参考值】 成人:( 4 ~ 10 ) 109/L ,新生儿:( 15 ~ 20 ) 109/L ,

6月~ 2岁:( 11 ~ 12 ) 109/L

【临床意义 】 与中性粒细胞变化有相关性,意义差不多。

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二、白细胞分类计数( differential count, DC)

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概述:将血液制成涂片,经染色后在油镜下进行分类,求得各种类型白细胞的比值(百分率)。方法有两种:传统显微镜分类法、血液分析仪分类计数法。

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【参考值】 成人 %

中性杆状核粒细胞 1 ~ 5

中性分叶核粒细胞 50 ~ 70

嗜酸性粒细胞         0.5 ~ 5

嗜碱性粒细胞 0 ~ 1

淋巴细胞 20 ~ 40

单核细胞 3 ~ 8

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【临床意义】

(一)中性粒细胞

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中性粒细胞动力学

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分裂池 (mitotic pool) :原粒、早幼粒、中幼粒,可合成 DNA ,能分裂

成熟池 (maturation pool) :晚幼粒、杆状核

贮备池 (storage pool) :部分杆状核、分叶核,成熟后在贮备池中停留 3 ~ 5d ,其数量约为外周血的 5 ~ 20倍。在机体受到感染和其他应激反应时,可释放入循环血液,正常只释放杆状和分叶核,病情严重时,少量晚幼粒也能入血。

循环池 (circulating pool) :一半随血液而循环

边缘池 (marginating pool) :半数粘附于微静脉血管壁,边缘池与循环池处于动态平衡,可随时互换,在多种因素作用下均能由一方进入另一方。

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1 、 N增多 中性分叶核粒细胞 >70% ,绝对值 >7×109/L

( 1 )、生理性增多

年龄:新生儿 WBC较高, N 占绝对优势,到 6 ~ 9天 N 与 L大致相等,以后 L上升,婴儿期 L较高,可达 70% 。 2 ~ 3岁后L 下降, N上升, 4 ~ 5岁 N 与 L 基本相等,形成 N 与 L 的两次交叉,青春期与成人基本相同。

日间变化:安静、休息低;活动、进食高;晨低下午高。

运动、疼痛、情绪:均可增高

妊娠与分娩:增高

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( 2 )、病理性增多 a 反应性增多 机体对各种病因刺激的应激反应,动员骨髓贮备池中的粒细胞释放或边缘池粒细胞进入血循环。增多的粒细胞大多为成熟的分叶核粒细胞或较成熟的杆状核粒细胞。

急性感染或炎症:最常见原因,化脓性球菌最明显,杆菌(大肠b 、绿脓 b )真菌、放线菌、病毒(流行性出血热、流行性乙型脑炎、狂犬病)、立克次体(斑疹伤寒)、螺旋体(钩体、梅毒)、寄生虫(肺吸虫)。增高程度与病原体种类、感染部位和程度以及机体的反应性等有关。局限轻度感染, WBC— , N轻度;中等程度, WBC ( 10 ~ 20 ) ×109/L, N ,核左移;严重全身, WBC ( 20 ~ 30 ) ×109/L , N明显,明显核左移及中毒改变;感染中毒性休克, WBC 不高反低,很明显的核左移。

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广泛组织损伤或坏死:严重外伤、手术创伤、大面积烧伤、冻伤以及血管栓塞(心肌梗死、肺梗死)所致局部缺血性坏死等使组织严重损伤者,在 12 ~ 36h 内 WBC增高,以 Nsg增多为主。

急性溶血:缺氧、分解产物刺激 BM贮备池粒细胞释放

急性失血:大出血, WBC 1 ~ 2h 内迅速上升,达( 10 ~ 20 )×109/L,主要是 Nsg增多。内出血(消化道大出血、脾破裂、输卵管妊娠破裂)更显著。

急性中毒:外源性(化学物质、药物如汞、铅、安眠药;生物毒素如昆虫毒、蛇毒;植物毒素如毒蕈中毒)、内源性(尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、子痫、内分泌疾病危象),以 Nsg 为主。

恶性肿瘤:非造血系恶性肿瘤(刺激释放、产生促粒细胞生成因子、破坏释放调控), WBC 持续增高,以 Nsg增多为主。

其他: RF 、自免溶贫、痛风、严重缺氧;应用皮质激素、肾上腺素、氯化锂等。

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b 异常增生性增多 造血干细胞克隆性疾病,造血组织中粒细胞大量增生,见于粒细胞白血病和骨髓增殖性疾病;主要是病理性粒细胞(如白血病细胞)的原始或幼稚细胞大量增生,释放至外周血。

白血病:急性白血病以幼稚白细胞增多为主,增高的幅度不是很大,甚至有可能减低;慢性白血病以成熟的白血病细胞增高为主,增高幅度大。

骨髓增殖性疾病:真红、原发性血小板增多症、骨纤。除了一种血细胞成分的增多外,常伴有其他一种或两种血细胞的增生。

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2 、中性粒细胞减少 N< 1.5×109/L 为粒细胞减少症, <0.5 ×109

/L 为粒细胞缺乏症。

(1) 、感染: G-b 如伤寒、副伤寒, WBC 可低至 2×109/L; v 如流感。内毒素及病毒使边缘池粒细胞增多而至循环池粒细胞减低,也可能是内毒素抑制骨髓粒细胞释放。

(2) 、血液病:再障、非白

(3) 、慢性理化损伤:辐射( X线)、药物(氯霉素),抑制有丝分裂。

(4) 、自身免疫性疾病:自身免疫性抗核抗体导致白细胞破坏而减低 ,如 SLE ,要么总数减低,要么分类减低。

(5) 、脾亢:过度破坏、脾素灭活促粒细胞生成因子。

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3 、中性粒细胞的核象变化

核象指中性粒细胞的分叶状况,它反映粒细胞的成熟程度。正常时,外周血 N核以分 3叶的居多,杆状核与分叶核之间的正常比值为 1:13 。核象变化分为核左移和核右移,可反映某些疾病的病情和预后。

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再生性左移:核左移 +WBC ,感染、急性中毒、急性溶血、急性失血等。估计病情严重程度和机体反应能力,轻度左移——WBC略, N略, Nst>5% ,感染轻,机体抵抗力强;中度左移——WBC , N , Nst>10% ,少数晚幼及中毒性改变,严重感染;重度左移——WBC明显, N明显, Nst>25% ,出现更幼稚的粒细胞,常见于粒白或 N型类白。

退行性左移:核左移 +WBC— ,再障、粒减——骨髓造血功能减低,粒细胞生成和成熟受阻;严重感染(伤寒、败血症)——机体反应低下,骨髓释放粒细胞的功能受阻。

(2) 、核右移: N 分叶 5叶以上者超过 3%称之。常伴有WBC减低。缺乏造血物质、 DNA 减低或 BM 造血功能减退。见于营养性巨幼细胞性贫血、恶生贫血,应用抗代谢药物治疗,炎症恢复期。疾病进行期突然出现核右移,表示预后不良。

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(1) 、核左移:外周血中 Nst增多或(和)出现晚幼粒、中幼粒、早幼粒等细胞时称为核左移。

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(二)淋巴细胞

1 、淋巴细胞增多 外周血 L绝对值成人 > 4×109/L、 4 岁以上儿童 >7.2×109/L、 4岁以下儿童 > 9×109/L 的一种征象。

( 1 )生理性增多 儿童期

( 2 )病理性增多 病毒、细菌所致的急性传染病,如风疹、流行性腮腺炎、传淋、传单( EB 病毒) 、百日咳;慢性感染,如 TB ;肾移植术后;白血病,如淋巴细胞性白血病、白血性淋巴瘤。

2 、淋巴细胞减低 接触放射线、应用肾上腺皮质激素或促肾上腺皮质激素、严重化脓性感染(相对下降)

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三、嗜酸性粒细胞计数 嗜酸性粒细胞的生理功能:抑制嗜碱性粒细胞和肥大细胞合成与释放活性物质,吞噬其释出颗粒,并分泌组胺酶以破坏组胺,从而起到限制过敏反应的作用。

【参考值】 成人 (0.05 ~ 0.5)×109/L

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【临床意义】

1、 E增多 成人外周血 E>0.5×109/L

( 1)寄生虫病 血吸虫、华支睾吸虫、肺吸虫、丝虫、包虫、钩虫感染。

( 2 )变态反应性疾病 支气管哮喘、坏死性血管炎、药物过敏、荨麻疹、血管神经性水肿、血清病、异体蛋白过敏、枯草热。

( 3 )皮肤病 湿疹、剥脱性皮炎、天疱疮、银屑病。

( 4 )血液病 慢粒、真红、多发性骨髓瘤、嗜酸性粒细胞白血病

( 5 )某些恶性肿瘤 肺癌

( 6 )某些传染病 猩红热

( 7 )其他 风湿性疾病等

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四、白细胞形态检查【临床意义】

1、正常血细胞形态(教材、实验课、工作中掌握)

2 、异常白细胞形态 主要是指 N 和 L 的异常改变。遗传性、感染、中毒、放射性或造血系统恶性病变等因素是白细胞形态改变的常见原因。

( 1 ) N 包括毒性变化、巨多分叶核、棒状小体以及其他的异常形态。

a 、毒性变化:严重传染病、化脓性感染、中毒、恶性肿瘤、大面积烧伤,包括细胞大小不等、中毒颗粒、空泡、球形包涵体、退行性变。

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大小不等:病程较长的化脓性炎症, N大小悬殊,内毒素作用下骨髓前期细胞发生顿挫不规则分裂所致。

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中毒颗粒:比正常中性颗粒粗大,大小不等,分布不均匀,染色较深,呈黑色或紫黑色。有时颗粒银粗大,与 B易混淆;有时又小而稀少,散杂在中性颗粒之中。中毒颗粒为 2 ~ 3个嗜天青颗粒的融合,可能为细胞摄取细菌或血浆蛋白后发生变性,也可能是自噬体。

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空泡:可为单个,但常为多个。大小不等,亦可在核中出现。被认为细胞脂肪变性或颗粒缺失。

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Döhleih 小体:局部嗜碱性区域,呈圆形、犁形或云雾状,界限不清,染成灰蓝色,直径约 1 ~ 2m 。常见于严重感染。

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退行性变:胞体肿大、结构模糊、边缘不清晰、核固缩、核肿胀和核溶解等。如胞质破裂后消失,只剩胞膜,则成裸核或篮状细胞。

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巨多分叶核中性粒细胞:胞体大,直径达 16 ~ 25m ,核分叶在 5叶以上,甚至在 10以上,染色质疏松。常见于巨幼贫、抗代谢药物治疗后。

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棒状小体:紫红色细杆状物质,长约 1 ~ 6m , 1 条或数条不定。只出现在白血病细胞中,故见到棒状小体即可确诊为白血病。

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2 、淋巴细胞:在传单、病毒性肺炎、病毒性肝炎、肾综合征出血热等病毒感染时或过敏源刺激下,可使淋巴细胞增生,并出现某些形态学变化,称为异形淋色细胞。分 3型。

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Ⅰ型(空泡型、浆细胞型):最多见,胞体比正常 L稍大,多为圆形、椭圆形或不规则形。核圆形、肾形或分叶状,常偏位。染色质粗糙,呈粗网状或小块状,排列不规则。胞质丰富,染深蓝色,含空泡或呈泡沫状。

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Ⅱ型(不规则型,单核细胞型):胞体较大,外形常不规则,可有多数伪足。核形状及结构与Ⅰ型相同或更不规则。染色质粗糙致密。胞质丰富,染淡蓝或灰蓝色,有透明感,边缘处着色较深,一般无空泡,可有少数嗜天青颗粒。

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Ⅲ型(幼稚型):胞体较大,核圆形或卵圆形。染色质细致呈网状排列,可见 1 ~ 2个核仁。胞质深蓝色,可有少数空泡。

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