中國醫藥學院附設醫院中國醫藥學院附設醫院臨床路徑資訊系統之建立與成效臨床路徑資訊系統之建立與成效

管理中心 陳 貽 善 主任中華民國 90 年 2 月 17 日

大 綱大 綱

壹 . 前 言 臨床路徑 ─ 有效的醫療管理工具貳 . 臨床路徑源起及發展參 . 本院臨床路徑資訊系統之建立及發展肆 . 本院臨床路徑實施成效伍 . 結 語

壹、前 言壹、前 言

臨床路徑─有效的醫療管理工具

1985 年迄今十餘年間，全世界已有超過 4,000

篇以上的學術論文發表有關醫院發展臨床路徑的經驗及其效益報告 。 (Campbell ， 1998)

依據國外相關文獻報告 ( 包括 Birdsall et all,1997 ;Lans

ka 1998; Holmboe,et all,1999) 醫院在面臨財務壓力與同業競爭時所採行的醫療費用控制與品質管理方法，包括 QA 、 TQM 、 CQI 、 QCC 、 ISO 、 QIP 、 Out

come management 、 Case management 、 Patient-center

ed Path 、 Clinical practice Guide line 、 Clinical pathwa

y 、 Reengineering 、 Benchmark 等各種管理方法或工具中，以 1980 年代在美國即已開始採行的 Clinical p

athway 所帶來的效益最大。 ( 摘述 鄭滿蕙 , 1999)

貳、臨床路徑源起及發展貳、臨床路徑源起及發展 「臨床路徑」的概念於 1950 年代中期起源於產業

界，當時稱為「要徑法」 (Critical pathway method , CPM ) ，經常和一種相似的工具一起使用，稱為計劃評核術 (Program Evaluation and Review Technique , PERT) ，兩者被用來作為界定在一個工程或生產流程中關鍵的主要順序 ( 即要徑 ) ，以協調各種不同人員在規定的時間內完成，進而達成管理之規劃、控制與評估的目的。這種用以界定和管理各種有限資源的步驟，以控制生產效率的過程，在產業中迄今一直被廣泛應用，尤其在工業工程、營建業及電腦業發展最成功。 (Olds , 1997)

醫療界應用「臨床路徑」的概念，最早溯自 1974 年，美國一位醫師因照護重症病人，為防止遺漏重要的問題，而將醫療照護過程予以標準化，藉此評估病情的進展及整個療程的療效。

( 尹祚芊 , 1999)

1983 年美國 Medicare 通過 DRGs/PPS 改革方案，醫界面臨財務壓力與競爭，醫院管理者開始思索如何在有限的資源下維持最好的醫療品質，以強化競爭力及維持醫院之生存，「臨床路徑」終獲得重視並開始蓬勃發展，迄今美國已有超過 80% 的醫院使用臨床路徑來照護病人。 (Olds , 1999)

國內開始採行「臨床路徑」起始於 1995 年，林口長庚醫院的泌尿科應用於 TURP 手術。至 1997 年起因健保局持續擴大實施論病例計酬項目，同樣在面臨財務的壓力下，促使國內各醫療院所普遍開始使用臨床路徑；經調查統計國內地區教學以上醫院施行臨床路徑比率已達65.3% 。

( 林秀緞 , 1999)

本院在 1995 年起首先由『醫品會』訂定14 種臨床標準治療作業程序， 1997 年起『管理中心』接續推動施行臨床路徑 ( 迄今完成 63 項 ) ，並推動電腦化作業，以強化臨床路徑的管理效能，其間在持續改善的過程中，電腦資訊系統的建構亦不斷進行功能強化。

參、本院臨床路徑資訊系統之建立參、本院臨床路徑資訊系統之建立及發展及發展

一、第一階段 ─ 臨床路徑表單化作業期 資訊系統的功能設計 → 事後管理 ( 一 )記錄屬論病例計酬案例。 (二 ) 費用與品質監控及事後提示 ( 費用超過 70% 及醫令未達 65% 等 ) 。 (三 ) 產生費用資料提供變異分析。

控管 65% 醫令未達及住院費用超過 70% 報表

***** CASE PAYMENT 病人金額超過 70％ ＆ 醫令未達 65％ *****

資料日期 : 0891121 列印時間 : 0891122 0920 第 1頁

腎臟科 高銘聰 C18 -162 0000681385 蔡長和 0891116 0290A

健保局支付金額(定額) 目前已實現金額 比 率==================== ============== ====== 33600 52350 1.558

應做醫令數 : 36 已做醫令數 : 13 未做醫令數 : 23

9◎ 09001 Cholestero1, total 12◎ 09022 K (Potassium)13◎ 09040 Total protein 16◎ 11001 A.B.AB.O blood grouping20◎ 39004 IV drip 21◎ 47040 Cold/Ice pack 4☆ 48009 Change dressing - wound drain 4☆ 48011 Change dressing small (<10c 4☆ 48013 Change dressing large ( >20cm) 4☆ 48012 Change dressing medium (10-

PS: ◎ :基本 ☆ :必要 ( ◎ ☆ 前之號碼若相同，擇一執行即可 )

30,96330,925

30,48830,393

30,16230,09929,976

29,79729,78229,76429,69829,58529,58229,538

29,37929,357

39

15 10 7 4

32

68

167

146

31

11 13

30

16

42

28,500

29,000

29,500

30,000

30,500

31,000

31,500

D2166

D4258

D3531

D4798

D6968

D6375

D0289

D0026

D2201

D3861

D0288

D0562

D1470

D1433

D0094

D3557

醫師

88.1

0～89

.09平均費用

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

個案數

剖腹產 - 醫師別費用分析

ＤＲＧ碼:剖腹產

醫師總病例數

平均費用

檢查費 百分比 手術費 百分比 麻醉費 百分比 藥 費 百分比 病房費 百分比平均住院日

D2166 3 30,963 1,287 4.16 11,353 36.67 3,415 11.03 2,050 6.62 5,213 16.84 5.67D4258 9 30,925 1,217 3.94 11,353 36.71 4,119 13.32 2,386 7.71 4,396 14.21 4.78D3531 15 30,488 1,195 3.92 11,353 37.24 4,058 13.31 2,238 7.34 4,661 15.29 5.07D4798 10 30,393 1,331 4.38 11,353 37.35 4,949 16.28 1,619 5.33 4,508 14.83 4.9D6968 7 30,162 938 3.11 11,353 37.64 4,561 15.12 1,588 5.26 4,863 16.12 5D6375 4 30,099 966 3.21 11,353 37.72 4,313 14.33 1,567 5.21 4,600 15.28 5D0289 32 29,976 991 3.31 11,353 37.87 4,377 14.60 1,453 4.85 4,830 16.11 5.25D0026 68 29,797 1,035 3.48 11,345 38.07 4,090 13.73 1,501 5.04 4,735 15.89 5.15D2201 167 29,782 1,123 3.77 11,346 38.10 4,098 13.76 1,507 5.06 4,774 16.03 5.18D3861 146 29,764 1,061 3.56 11,349 38.13 4,005 13.46 1,415 4.75 5,010 16.83 5.45D0288 31 29,698 913 3.07 11,335 38.17 3,792 12.77 1,313 4.42 4,956 16.69 5.39D0562 11 29,585 1,085 3.67 11,706 39.57 4,061 13.73 1,429 4.83 4,349 14.70 4.73D1470 13 29,582 1,040 3.51 11,353 38.38 4,023 13.60 1,443 4.88 5,025 16.99 5.46D1433 30 29,538 1,119 3.79 11,353 38.43 4,710 15.94 1,466 4.96 4,416 14.95 4.8D0094 16 29,379 1,180 4.02 11,353 38.64 3,204 10.91 1,371 4.67 5,175 17.61 5.63D3557 42 29,357 987 3.36 11,353 38.67 3,961 13.49 2,054 7.00 4,425 15.07 4.81

總計： 604 29,782 1,074 3.61 11,355 38.13 4,109 13.71 1,538 5.16 4,794 16.10 5.21

健保給付定額：32,330

婦產科 88 年 10 月 ~89 年 9 月 醫師別醫療費用分析

參、本院臨床路徑資訊系統之建參、本院臨床路徑資訊系統之建立及發展 立及發展 (( 續續 ))

二、第二階段 ─ 臨床路徑電腦化作業期 資訊系統的功能設計 → 過程管理 ( 一 ) 依入院診斷代碼，確認屬論病例計酬項目，

即自動產生醫令、照護流程及病歷記錄。 (二 ) 費用與品質監控之及時提示。 (三 ) 例外 (變異 ) 及時記錄 (Charting by exception) 。 (四 ) 產生變異資料提供分析、檢討。

自動產生臨床路徑醫囑

藥囑開立篩選符合此 DRG 之常用藥。

病歷記錄產生

變異管理 開立非臨床路徑醫囑點選異常說明

預出院提醒功能； DRG 病患出院會有檢查檢驗未完成之提醒。

參、本院臨床路徑資訊系統之建參、本院臨床路徑資訊系統之建立及發展 立及發展 (( 續續 ))

三、第三階段 ─ 臨床路徑結合資源分配

資訊系統的功能設計→事前及過程管理

( 一 ) 維持第二階段的系統功能。

(二 )加入資源最適化安排 ─ 各臨床路徑的所有病例，都可能同時在使用醫院相關部門的有限資源 ( 如病床、OR 、 Lab 、 X-ray 等 ) ，而依據醫療資源本身的限制條件 ( 如可用資源的數量、資源使用的互斥性等 )將臨床路徑結合資源安排，應用工業工程的限制滿足技術 (CST) ，透過智慧型系統的建構，以整合流程，資源、費用及組織的方式來掌握臨床路徑的執行，使有限資源 (Finite resource) 達到最適化的安排，以提升總體資源的使用效益，則是第三階段資訊系統的發展主軸。

參、本院臨床路徑資訊系統之建立參、本院臨床路徑資訊系統之建立及發展 及發展 (( 續續 ))

四、本院臨床路徑資訊系統發展的理念( 一 ) 、持續工作簡化 整合及簡化醫囑、病程記錄及護理記錄之產

生。 臨床路徑資訊作業病歷化。 例外 (變異原因 )記錄 (Charting by exceptio

n) 。

四、本院臨床路徑資訊系統發展的理念 ( 續 )

( 二 ) 、強化變異管理 品質管理。 費用控制。 臨床路徑修正。

四、本院臨床路徑資訊系統發展的理念 ( 續 )

( 三 ) 、改善資源效益 臨床路徑的執行結合醫院相關部門之有限資

源 ( 如病床、 OR 、 Lab 、 X-ray 等 ) 作規劃、安排，使醫院總體資源效益最佳化 (Global o

ptimization) 。

四、本院臨床路徑資訊系統發展的理念 ( 續 )

( 四 ) 、提升病患滿意度

讓病人瞭解預定的治療計劃與預期的可能結果，以減輕病人之焦慮與緊張，提升病患及家屬之滿意度。

2.8-83429,22630,060430,060

輸卵管外孕手術

6.1-3,09347,82750,920350,920腹腔鏡子宮外孕手術

規定日數

給付金額

17.3-3,00614,41417,420317,420陰道生產

7.5-2,42429,90632,330632,330剖腹產

4.6-2,26747,52349,790549,790

腹腔鏡卵巢部份或全部切除術

婦產科

%差異實施後費用

健保給付金額

本院臨床路徑實施成效健保項目科別

肆、本院臨床路徑實施成效 ( 一 )

實施前ALOS 實施後

ALOS

53.6

32.7

65.3

33

44.1

資料期間： 87/01~ 87/12 ( 臨床路徑實施前 ) ， ( 外科 11 項、 ENT4 項、泌尿科 1 項、 內科 5 項、骨科 1 項 ) ，其他項目以健保給付金額作為實施前費用。 89/06 ~ 89/12 ( 臨床路徑實施後 )

2.6-1,61660,27461,890561,890腹腔鏡子宮完全切除術

9.1-3,88338,55742,440742,440子宮完全切除術

規定日數

給付金額

11.3-3,59228,09831,690531,690卵巢部份或全部切除術

-00038,440738,440次全子宮切除術

14.1-4,98430,24635,230635,230子宮肌瘤切除術

婦產科

%差異實施後費用

健保給付金額

本院臨床路徑實施成效健保項目科別

肆、本院臨床路徑實施成效 ( 二 )

實施前ALOS

實施後ALOS

63.8

75.6

54.8

54.6

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

80.0%

90.0%

100.0%

8603 8606 8609 8612 8703 8706 8709 8712 8801 8804 8808 8812 8902

年月

病人滿意度

外科

內科

婦產科

本院醫療服務品質趨勢圖

肆、本院臨床路徑實施成效 ( 續 )

伍、結 語伍、結 語彼得杜拉克說 ─ 在知識經濟的時代，管理的基本要素日益著重在引導、整合高級專業人員的工作，而醫院組織就是一個最典型的例子，醫院正是一個由各種高度專業人員組成的「知識型組織」，其運作的複雜度尤甚於一般產業。

如何藉由資訊技術的快速發展，將醫院建構成一個「資訊基礎組織」 (Informational-based organization) ，以使各種專業人員能整體快速運作，以發揮醫院之最大績效，則是醫院管理者未來的挑戰。