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退行性腰椎滑脱退行性腰椎滑脱 ---------- 融合还是不融合融合还是不融合 ??

阮狄克阮狄克

海军总医院骨科海军总医院骨科

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概念的历史发展概念的历史发展

Junghanns Junghanns （（ 19301930 ）） MacNab MacNab （（ 19501950 ）） Newman/Stone Newman/Stone （（ 19631963 ）） Marcheetti/Bartolozzi Marcheetti/Bartolozzi （（ 19971997 ））

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女女 /75/75 ，继发性，继发性 男男 /70 /70 ，原发性 ，原发性

4

55

4

55

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自然史自然史 解剖变异及内分泌改变是退行性滑解剖变异及内分泌改变是退行性滑

脱的易发因素脱的易发因素 男：女男：女 =1=1 ：： 66 L4L4 滑脱是相邻节段的滑脱是相邻节段的 6~96~9 倍倍 L5L5 骶化时，骶化时， L4L4 滑脱机率将增加滑脱机率将增加 44

倍倍 滑脱程度进行性加重，但与临床症滑脱程度进行性加重，但与临床症

状加重没有明显正相关状加重没有明显正相关

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女女 /70/70 ，腰，腰 55 骶化，腰骶化，腰 44 退行性滑脱退行性滑脱

44

55

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小关节突矢状角增大小关节突矢状角增大

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自然史自然史 始于椎间盘退变始于椎间盘退变 以以 L4L4 椎体最为常见椎体最为常见 女性好发女性好发 病人多于病人多于 50~6050~60 出现症状出现症状 滑脱一般小于滑脱一般小于 15%15% 常伴有椎管狭窄常伴有椎管狭窄 腰腿痛、特别是神经性间歇跛行是主要的腰腿痛、特别是神经性间歇跛行是主要的

手术指征手术指征

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腰椎管狭窄中伴退行性滑脱的比例是？腰椎管狭窄中伴退行性滑脱的比例是？

JJÖÖnsson(1997) 30%(32/105)nsson(1997) 30%(32/105)

Katz(1996) 25%(25/88)Katz(1996) 25%(25/88)

JJÖÖhnsson(1986) 44%(20/45)hnsson(1986) 44%(20/45)

Katz(1997) 34%(93/272)Katz(1997) 34%(93/272)

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对退行性腰椎滑脱伴椎管狭窄对退行性腰椎滑脱伴椎管狭窄外科治疗的认识外科治疗的认识

手术能缓解根性疼痛和跛行 手术能缓解根性疼痛和跛行 → → 认识一致认识一致 减压同时行融合 减压同时行融合 → → 缺乏统一认识缺乏统一认识 是否需要内固定 是否需要内固定 → → 存在较大争论存在较大争论

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腰腰 3-43-4 椎后缘台阶畸形伴动态不稳椎后缘台阶畸形伴动态不稳

3

4

4

3

-5º +5º

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选择选择 ??

单纯减压单纯减压 减压减压 ++ 融合融合 减压减压 ++ 融合融合 ++ 内固内固

定定

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单 纯 减 压 单 纯 减 压 ？？

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临床资料临床资料

2828 例，男例，男 1010 、女、女 1818 年龄年龄 45~7545~75 岁，平均岁，平均 6262 岁岁 病程病程 4~144~14 年，平均年，平均 1818 个月个月

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随访 随访 4~124~12 年年 平均平均 6.86.8 年年22 年随访 年随访 2828 例例最终随访 最终随访 2525 例例

结 果结 果

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1 (4%)1 (4%)1 (3.6%)1 (3.6%)差差

5 (20%)5 (20%)2 (7.1%)2 (7.1%)可可10 (10 (40%40%))14 (14 (50%50%))良良9 (9 (36%36%)) 11 (11 (39.3%39.3%))优优

6.86.8 年（年（ %% ））22 年（年（ %% ） ）

表表 1 1 临床功能临床功能 JOAJOA 评估评估 结 果结 果

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疼痛评分（疼痛评分（ VASVAS） ）

2.7±0.82.7±0.8****

5.6±1.48 5.6±1.48

6.86.8 年年

2.4±1.12.4±1.1****

8.2±1.68.2±1.6 腿 痛腿 痛(( 分分 ))

3.8±1.53.8±1.5** 7.6±1.97.6±1.9 下腰痛下腰痛 (( 分分 ))

术后术后 22 年年

术 前术 前

结 果结 果

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8.5±4.5 8.5±4.5

16.5±5.016.5±5.0

6.3±2.16.3±2.1

术 前术 前

7.1±3.97.1±3.9 7.6±4.1 7.6±4.1 椎 体 间 活 动 度椎 体 间 活 动 度（度）（度）

18.2±5.518.2±5.5 16.8±4.7 16.8±4.7 滑脱（滑脱（ %% ））

5.1±1.55.1±1.5 5.7±1.8 5.7±1.8 椎 间 盘 高 度 （椎 间 盘 高 度 （ mmmm ））

6.86.8 年年 术后 术后 22 年年

表表 3 3 影像学检查 影像学检查

结 果结 果

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选择性的单纯减压是治疗退行性选择性的单纯减压是治疗退行性腰椎滑脱伴椎管狭窄的有效方法之一。腰椎滑脱伴椎管狭窄的有效方法之一。

结 论结 论

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争论焦点争论焦点

必需内固定吗？必需内固定吗？ 内固定提高融合率，同时也明显提高内固定提高融合率，同时也明显提高

满意度吗？满意度吗？ 内固定并发症与费用内固定并发症与费用

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单纯减压文献回顾：单纯减压文献回顾：Mardjeko Mardjeko （（ 1970-19931970-1993 ）：临床优良率）：临床优良率 6969 ％（全椎板切除）％（全椎板切除）Herron and Trippi (18-71Herron and Trippi (18-71 个月随访个月随访 )) ：临床优良率：临床优良率 8383 ％％Epstein Epstein （ （ 290290 个病例、个病例、 2525 年随访）：优年随访）：优 6969 ％，良％，良 1313 ％，％，阮狄克等对阮狄克等对 2828 例患者的中远期疗效分析，显示椎板节段开窗、例患者的中远期疗效分析，显示椎板节段开窗、椎管潜行扩大减压的临床优良率分别为椎管潜行扩大减压的临床优良率分别为 89.8%89.8% 及及 76%76% 。。

Herron LD, Trippi AC. L4-5 degenerative spondylolisthesis: the result of treatment by decompressive laminectomy without fusion. Spine, 1989, 14(6): 534-538.

阮狄克等 . 单纯减压治疗Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症的中远期疗效分析 . 中国脊柱脊髓杂志， 2006， 16(1): 11-14.

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单纯减压术后椎体滑脱会加重吗？Johnsson (1986) ：彻底减压、甚至小关节切除术后， 65 ％的病例术后滑脱加重，但没有影响到术后疗效。Jönsson(1992) ：保留大部分小关节技术， 32 ％的病例术后滑脱加重。Matsudaira Matsudaira (2005) ：减压后临床疗效与融合内：减压后临床疗效与融合内固定无关，关键技术在于减压时保留后方中线结固定无关，关键技术在于减压时保留后方中线结构的完整构的完整

Johnson B, Annertz M, Sjoberg C, et al. A prospective and consecutive study of surgically treated lumbar spinal stenosis. Spine, 1997, 24: 2932-37.

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术前术前 术后术后

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减压减压 ++ 融合融合？？？？ 减压减压 ++ 融合融合 ++ 内定内定？？？？？？

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融合与疗效的关系融合与疗效的关系

Herkowitz Herkowitz 等， 等， 19911991 FischgrundFischgrund 等， 等， 19971997 Komblum Komblum 等， 等， 20042004 阮狄克等， 阮狄克等， 20082008

讨 论讨 论

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融合与疗效的关系融合与疗效的关系

单纯减压单纯减压

22 年（年（ n=68n=68 ）） 77 年（年（ n=47n=47 ））

减压减压 // 内固定内固定 // 融合融合 假关节假关节 融合融合

融合率融合率 45%45% 82%82% P=0.0015P=0.0015

疗效 疗效 76% 85 76% 85 P=0.45P=0.45 56% 86% 56% 86% （（ ODIODI ））

P=0.01P=0.01

Fischgrund JS, et at. Spine, 1997, 22:2807-2812Fischgrund JS, et at. Spine, 1997, 22:2807-2812 Komblum MB, et al. Spine, 2004, 29:726-734Komblum MB, et al. Spine, 2004, 29:726-734

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术前计划术前计划

以根性痛为主 以根性痛为主 →→ 单纯减压单纯减压 以腰痛为主 以腰痛为主 →→ 融合融合 腰痛腰痛 // 根性痛 根性痛 → → 减压减压 ++ 融融

合合

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内固定的指征——术前内固定的指征——术前

椎间隙高度椎间隙高度 节段后突角节段后突角 不稳程度不稳程度 椎体滑移程度椎体滑移程度

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术前椎间活动度 术前椎间活动度 >10º>10º

术前椎间活动度：术前椎间活动度：

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术前椎间高度因素：术前椎间高度因素：

LomboudiLomboudi ，， 191985 85

Johnsson Johnsson ， ， 19819899

讨 论讨 论

4

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44

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44

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病例病例 1, 1, 女女 /39/39，屈伸，屈伸 10°, 10°, 椎间高椎间高 8080%%

病例一病例一

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病例病例 1, 1, 女女 /39/39，屈伸，屈伸 10°, 10°, 椎间高椎间高 8080%%

病例一病例一

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3

44 44

3

女女 /59/59，屈伸，屈伸 8°, 8°, 椎间高椎间高 70%70% ，矢状动态位移，矢状动态位移 44mmmm

病例二病例二

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病例二病例二

女女 /59/59，屈伸，屈伸 8°, 8°, 椎间高椎间高 70%70% ，矢状动态位移，矢状动态位移 44mmmm

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女女 /68/68，，屈伸屈伸 0°, 0°, 椎间高度椎间高度 17%17%

44

55 55

44

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中立位中立位屈曲位屈曲位 过伸位过伸位

病例三病例三

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手术创伤大 增加了神经损伤机会 内固定松动、断裂，假关节形成 高并发症，尤其老年人 邻近节段的退变 费用

融合内固定的缺点：

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远期疗效影响因素远期疗效影响因素

自然病程进展 自然病程进展 手术节段失稳加重 手术节段失稳加重 相邻节段退变 相邻节段退变 手术适应症选择 手术适应症选择 系统性疾病系统性疾病

讨 论讨 论

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融合与不融合的选择融合与不融合的选择 :: 年龄年龄 ((生理与心理生理与心理 ) ) 体重 体重 椎间高度 椎间高度 有无动态不稳有无动态不稳 生活目标生活目标 经济状况经济状况

讨 论讨 论

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男男 /70/70 ，，屈伸屈伸 0°, 0°, 椎间高度椎间高度 50%50%

融合融合 // 不融合？不融合？

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男男 /70/70 ，，屈伸屈伸 0°, 0°, 椎间高度椎间高度 50%50%

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谢谢 !