第十五章 牙周病药物治疗第十五章

牙周病药物治疗

第二节 第二节 牙周炎的全身药物治疗牙周炎的全身药物治疗一、一、 抗菌药物的全身应用抗菌药物的全身应用 优点优点 作用于器械难达到的区域；作用于器械难达到的区域； 杀灭袋内壁的微生物；杀灭袋内壁的微生物； 消除口腔病原微生物消除口腔病原微生物

近期疗效近期疗效 合理使用（短期）合理使用（短期） ++ 菌斑清除菌斑清除 远期疗效远期疗效 定期复查定期复查 ++ 必要的支持必要的支持

近期疗效近期疗效 合理使用（短期）合理使用（短期） ++ 菌斑清除菌斑清除 远期疗效远期疗效 定期复查定期复查 ++ 必要的支持必要的支持

全身用药疗效全身用药疗效

全身用药疗效全身用药疗效

牙周袋的浓度较低；诱导牙周袋的浓度较低；诱导细菌耐药；常用引起菌群细菌耐药；常用引起菌群失调；失调；

胃肠道反应；胃肠道反应； 受患者依从性影响。受患者依从性影响。

全身用药缺点 全身用药缺点 全身用药缺点 全身用药缺点

药物对组织的吸附 药物对组织的吸附 感染的类型感染的类型 病原微生物量及所在部位病原微生物量及所在部位 耐药性 耐药性 药物的配伍药物的配伍

影响疗效的因影响疗效的因素 素

药代动力学药代动力学菌斑生物膜的影响配伍用药（如先用强力霉素

抑菌，再用甲硝唑杀菌） 牙周益生菌治疗牙周病的概念验证研

究（ Guiding Periodontal Pocket Recolonization: a Proof of Concept. J Dent Res 86(11):1078-1082, 2007

菌斑生物膜的影响配伍用药（如先用强力霉素抑菌，再用甲硝唑杀菌）

牙周益生菌治疗牙周病的概念验证研究（ Guiding Periodontal Pocket Recolonization: a Proof of Concept. J Dent Res 86(11):1078-1082, 2007

种类：种类：1.1.甲硝唑 甲硝唑 MetronidazoleMetronidazole 高效灭滴虫药，能有效高效灭滴虫药，能有效杀灭厌氧杀灭厌氧

菌菌，如产黑色素类杆菌、具核梭，如产黑色素类杆菌、具核梭杆菌、螺旋体和可动杆菌。杆菌、螺旋体和可动杆菌。

部分自唾液排泄，因此在唾液中部分自唾液排泄，因此在唾液中亦有效。亦有效。

有胃肠刺激，忌烟、酒。有胃肠刺激，忌烟、酒。降白血球，可致癌、致畸。降白血球，可致癌、致畸。血液病及肾功能不全慎用。血液病及肾功能不全慎用。0.20.2g/g/ 次，次， TidTid ，共，共 77 日，总日，总

量量 4.24.2gg ，， 11 周后重复用药。周后重复用药。

替硝唑替硝唑 TinidazoleTinidazole

硝基咪唑类，效果比甲硝唑好，硝基咪唑类，效果比甲硝唑好，半衰期长，副反应轻。半衰期长，副反应轻。白细胞一过性降低。首次顿服白细胞一过性降低。首次顿服 2g2g ，，以后以后 1g/1g/ 日，日，共共 33 日日。。或或 0.5g/0.5g/次次，， BidBid ，，共共 44 天天（（ 4g4g ）。）。

2.2.螺旋霉素螺旋霉素 spiromycinspiromycin 大环内脂类，对大环内脂类，对 GG++ 菌抑菌力强，对菌抑菌力强，对 GG-- 菌菌

也有效也有效 分布到龈沟液、唾液、牙龈和颌骨中，分布到龈沟液、唾液、牙龈和颌骨中，

这些部位的浓度较高。这些部位的浓度较高。 多与甲硝唑联合使用。多与甲硝唑联合使用。 偶有胃肠道反应。偶有胃肠道反应。 0.2g,qid,0.2g,qid, 连用连用 5-75-7

天为一疗程。天为一疗程。 必要时可连续使用必要时可连续使用 22 个疗程，个疗程， 3-43-4 周后周后

重复用药。重复用药。

33 羟氨苄青霉素羟氨苄青霉素 AmoxicillinAmoxicillin别名：阿莫西林、阿莫仙别名：阿莫西林、阿莫仙

对对 GG++ 菌、部分菌、部分 GG-- 菌强杀菌作用，对菌强杀菌作用，对ββ 内酰胺酶的耐药菌无效。内酰胺酶的耐药菌无效。

与甲硝唑合用：治与甲硝唑合用：治 LJPLJP 、、 RPPRPP 疗效好。疗效好。 有胃肠道反应、皮疹、一过性转氨酶有胃肠道反应、皮疹、一过性转氨酶

升高。对青霉素过敏者禁用。 升高。对青霉素过敏者禁用。 0.5g0.5g ，， tidtid ，， 77 天为一疗程。天为一疗程。

4.4.四环素族药物四环素族药物 广谱抑菌（抑细菌蛋白质合成）。广谱抑菌（抑细菌蛋白质合成）。 龈沟液浓度＞血清（龈沟液浓度＞血清（ 2-102-10倍）倍） 四环素四环素 0.25g0.25g ，， qidqid ，， 22 周周 // 疗程。疗程。 抑制胶原酶抑制胶原酶四环素类药是金属螯合剂。四环素类药是金属螯合剂。处理根面可使根面轻度脱矿、降处理根面可使根面轻度脱矿、降解内毒素。解内毒素。

抑制胶原酶机制抑制胶原酶机制胶原酶是一种金属蛋白胶原酶是一种金属蛋白酶，酶， fibroblastfibroblast 可产生少量，可产生少量，参与牙周组织更新、重建；参与牙周组织更新、重建；

正常龈沟液几乎没有胶原酶。正常龈沟液几乎没有胶原酶。龈沟液中的胶原酶最主要源于龈沟液中的胶原酶最主要源于宿主细胞。宿主细胞。

胶原酶分有活性、潜在活性胶原酶分有活性、潜在活性两种形式。两种形式。

抑制胶原酶机制抑制胶原酶机制

碳碳 -11-11 的羧基及碳的羧基及碳 -12-12 的羟基的羟基与胶原酶中的与胶原酶中的 ZnZn2+2+ 、、 CaCa2+2+结结合使酶失活。合使酶失活。

胶原酶活化需要与胶原酶活化需要与 CaCa2+2+ 、、 ZnZn2+2+

等金属二价阳离子结合。等金属二价阳离子结合。

半合成四环素类药，血清中半合成四环素类药，血清中半衰期长，排泄率半衰期长，排泄率低。低。 100mg100mg ，， BidBid ，，连用连用 11 周。周。

二甲胺四环素（米诺环素）二甲胺四环素（米诺环素）

抗胶原酶活性最强，不经肾抗胶原酶活性最强，不经肾代谢，适用糖尿病患者。代谢，适用糖尿病患者。

抑胶原酶；百分之百杀灭螺抑胶原酶；百分之百杀灭螺旋菌，龈下总菌数下降。旋菌，龈下总菌数下降。

多西环素（强力霉素）多西环素（强力霉素）

口服口服 20mg20mg ，， bidbid ，， 33 个月为一个月为一疗程，停疗程，停 33 个月后继续一疗程。个月后继续一疗程。（小剂量）（小剂量）

200mg200mg// 日，使用日，使用 88 天，口服天，口服4848小时后龈沟液中浓度是血清小时后龈沟液中浓度是血清中的中的 55 倍（比四环素高）倍（比四环素高）

40-80mg, Bid, 240-80mg, Bid, 2 周为一疗程。周为一疗程。

多西环素（强力霉素）多西环素（强力霉素）用法用法

新一代大环内酯类抗生素，作用新一代大环内酯类抗生素，作用于于 GG++ 菌、厌氧菌、衣原体和支原菌、厌氧菌、衣原体和支原体等，体内抗菌作用比红霉素强体等，体内抗菌作用比红霉素强1-41-4倍，口服倍，口服 0.15g0.15g ，， BidBid 。。

5.5.罗红霉素罗红霉素roxithromycinroxithromycin

同类药：螺旋霉素、红霉素同类药：螺旋霉素、红霉素

基础治疗为主，抗菌素为辅基础治疗为主，抗菌素为辅 注意耐药性注意耐药性 短期大剂量抗生素方案较好短期大剂量抗生素方案较好

治疗方案治疗方案

全身给药全身给药 1-31-3 个月后，微生个月后，微生物检查证实主要致病菌是否消除物检查证实主要致病菌是否消除或明显抑制，是否有迭加感染。或明显抑制，是否有迭加感染。

检测伴放线放线杆菌（检测伴放线放线杆菌（ AA

aa ）和牙龈卟啉单胞菌（）和牙龈卟啉单胞菌（ PgPg ））在家庭成员之间传播。在家庭成员之间传播。

1.1.牙周袋有大量的牙周袋有大量的 GG 、、 GˉGˉ 厌氧厌氧菌和微需氧菌时，大多数病例出现牙菌和微需氧菌时，大多数病例出现牙周流脓时周流脓时

首选大环内酯类或林可霉素类抗首选大环内酯类或林可霉素类抗菌素，对致病菌有明显的抗菌作用，菌素，对致病菌有明显的抗菌作用，口服后很快吸收入血积集在炎症灶。口服后很快吸收入血积集在炎症灶。耐受性好。耐受性好。

牙周炎加重期牙周炎加重期 如何选用抗 如何选用抗生素生素

牙周炎加重期牙周炎加重期 如何选用抗 如何选用抗生素生素

2.2.牙周病变严重、顽固，如牙周牙周病变严重、顽固，如牙周脓肿形成、坏死性龈炎、合并梭状菌脓肿形成、坏死性龈炎、合并梭状菌感染者， 最好使用广谱抗菌素：氯霉感染者， 最好使用广谱抗菌素：氯霉素、利福平口服，短杆菌肽素、利福平口服，短杆菌肽 CC局部使局部使用（局部贴敷、酒精液含漱） 用（局部贴敷、酒精液含漱）

3.3.致病菌主要是致病菌主要是 GG++ 球菌时，应选球菌时，应选用先锋霉素用先锋霉素ⅣⅣ胶囊、羟氨卞青霉素、胶囊、羟氨卞青霉素、克拉维酸钾片、氨卞青霉素等。克拉维酸钾片、氨卞青霉素等。

4.4.大量放线菌时，选用万古霉素、大量放线菌时，选用万古霉素、甲硝唑、咪唑类抗真菌药可单独用于甲硝唑、咪唑类抗真菌药可单独用于治疗牙周炎，也可与其他抗菌素联合治疗牙周炎，也可与其他抗菌素联合使用。使用。

5.5.牙周流脓时，首选大环内酯类牙周流脓时，首选大环内酯类或林可霉素类抗菌素，对致病菌有明或林可霉素类抗菌素，对致病菌有明显的抗菌作用，口服后很快吸收入血显的抗菌作用，口服后很快吸收入血积集在炎症灶。耐受性好。 积集在炎症灶。耐受性好。

宿主免疫和炎症宿主免疫和炎症 Matrixs MetalloproteinaeasMatrixs Metalloproteinaeas ，，

（（ MMPsMMPs ））的产生的产生 花生四烯酸代谢产物花生四烯酸代谢产物 牙槽骨的吸收牙槽骨的吸收

宿主免疫和炎症宿主免疫和炎症 Matrixs MetalloproteinaeasMatrixs Metalloproteinaeas ，，

（（ MMPsMMPs ））的产生的产生 花生四烯酸代谢产物花生四烯酸代谢产物 牙槽骨的吸收牙槽骨的吸收

二二 . . 调节宿主防御功能调节宿主防御功能的药物的药物

二二 . . 调节宿主防御功能调节宿主防御功能的药物的药物

1.1.对免疫和炎症反应的调节对免疫和炎症反应的调节 IL-1IL-1 、、 TNFTNF等细胞因子受体拮抗剂等细胞因子受体拮抗剂2.2. 小剂量强力霉素全身应用小剂量强力霉素全身应用 10mg10mg 、、 qdqd ；； 20mg20mg 、、 qdqd ；；20mg20mg 、、 bidbid辅助治疗，辅助治疗， Probing Probing DethDeth

3.3.非甾体类抗炎药应用非甾体类抗炎药应用治疗牙周炎的机制治疗牙周炎的机制①① PGEPGE 和白三烯合成而阻止牙槽和白三烯合成而阻止牙槽骨吸收。骨吸收。② ② 抑制炎症细胞释放抑制炎症细胞释放 PGEPGE 。。③ ③ IL-1IL-1 、、 TNF-αTNF-α等细胞对等细胞对 PGEPGE合成的诱导作用。合成的诱导作用。

损伤感染

细胞膜破坏

膜磷脂外露 花

生四烯酸

环内过氧化物

前列腺素骨吸收

环过氧化

酶

NSAID

皮质类固醇

磷脂酶 A2

常用非甾体类抗炎药物常用非甾体类抗炎药物消炎痛（消炎痛（ IndInd ） 布洛芬（） 布洛芬（ FluFlu

rr ））芬必得（芬必得（ fenbidfenbid ）风平）风平 (Flur)(Flur)阿司匹林（阿司匹林（ AspAsp ） 牙周康。） 牙周康。

4.4. 预防骨质疏松的药物预防骨质疏松的药物

5.5. 中药的全身应用中药的全身应用

牙周炎牙丧失与骨质疏松有关。牙周炎牙丧失与骨质疏松有关。 预防、控制骨质疏松可能抑制骨预防、控制骨质疏松可能抑制骨

质丧失。质丧失。 结论需要进一步证实结论需要进一步证实

有文献报道对有文献报道对 JPJP 有疗效。有疗效。 调节免疫力的辅助方法须进一步的临调节免疫力的辅助方法须进一步的临床研究。床研究。