第二十章

直肠肛管疾病

外科教研室罗森亮

第二节直肠肛管良性疾病

一、 直肠肛管周围脓肿（ perirectal and perianal ）

指直肠肛管周围间隙内或其周围软组织内的急性化脓性感染，并发展成为脓肿。易并发肛瘘，青壮年多见。

【病因病理】 （一） 常为肛窦或肛腺感染所致，再通过分支淋巴管扩散至肛周间隙。

( 二 ) 常见有三种类型 ,即：

肛旁皮下脓肿 坐骨肛管间隙脓肿 骨盆直肠间隙脓肿（见图）。

( 一 )肛旁皮下脓肿（最常见） （ 1）肛周持续性跳痛，排便、肛门受压及咳嗽加剧，行动不便，坐卧不安。

（ 2）局部红、肿、压痛的硬结，成脓后有波动感，脓肿可自破。

（ 3）一般无全身感染症状。

【【临床表现临床表现】】

( 二 )坐骨肛管间隙脓肿 （ 1）全身中毒症状：畏寒、发热、乏力等。 （ 2）肛管周围出现持续性胀痛和跳痛。 （ 3）直肠指检：肛管部隆起，有触痛和波动感。

( 三 )骨盆直肠间隙脓肿 （ 1）明显的全身中毒症状。 （ 2）直肠刺激征，肛门坠胀，大便次数增多，里急后重。

（ 3）膀胱刺激征。 （ 4）直肠指检：直肠壁局部有隆起并有触痛和波动感。

【处理原则】 早期—促进炎症消散，脓肿形成后—切开排脓 （一）急性炎症期应卧床休息。 （二）初期：局部热、理疗、 PP水坐浴， 43~46oC, 2~3 次 /日， 20~30 分钟 /次。

（三）保持大便通畅。 （四）应用抗菌素。 （五）成脓后行切开引流，保持引流通畅，按时换药，换药前坐浴。 ( 皮下脓肿切口呈放射状，其他切口距肛门 2.5cm 的前后方向孤形切口）

肛周脓肿切开引流术

二、 肛 瘘 （ anal fistula ）

直肠或肛管皮肤之间的慢性感染性瘘管称之，具有内和外口，多见于青壮年男性。

分类： 　　１、根据内口位置分：　　　　 高位 （直肠环以上） 低位 （直肠环以下） ２、根据外口数目分：　　　　 单纯性肛瘘（一个外口） 复杂性肛瘘（多个外口）

肛瘘类型

【病因病理】

　　 多由肛周脓肿破溃或切开引流后处理不当所致，少数为特异性感染。

【临床表现】 （一）肛周有分泌物或脓液自瘘管外口排出，自觉肛门部瘙痒，时有气体排出。

　（二）检查：见肛门周围皮有一个或多个瘘管外口。

　（三）直肠指检：可触及到较硬的条索状物，沿瘘管向上可扪到硬结（即内口）美蓝注射试验和探针可寻找到内口。

　（四）碘油造影Ｘ线照片。

【处理原则】　 (一 )肛瘘切开术─适合低位肛瘘　 (二 )挂线疗法 ─ 使其产生压迫性坏死，适于高位肛瘘

　 (三 )手术切除 ─ 适于低位性肛瘘（高位肛瘘直肠环下部切除上部可持挂线）

寻找内口

肛瘘治疗方法挂线疗法手术切开

三 、肛 裂 （ anal fissure ）

是齿状线以下肛管皮肤全层裂开后形成的慢性溃疡称之。

好发于肛管后正中线， 多为中年人，女 >男

【病因】 （一）干硬粪便强行通过致裂伤（多见）。

（二）肛窦炎致肛管皮下脓肿（少见）。

( 一 )疼痛与便秘 ─ 便时、便后肛门处剧痛，持续数分钟至数小时，由于疼痛而不敢大便导致粪便秘结，造成恶性循环。

( 二 )出血─多为便后少量出血，与粪便不混淆。 ( 三 ) “肛裂三联征”（溃疡裂隙、前哨痔、肥大乳头）。

“前哨痔”（皮垂）

【临床表现】【临床表现】

肛裂示意图

【处理原则】 肛裂的治疗目的：解除括约肌痉挛，中断恶性循环，促进裂口愈合。

（一）肛门坐浴：便后ＰＰ水坐浴，每天 2 次，每次 20 ～ 30 分钟。

（二）保持大便通畅：多食水果、蔬菜，多运动，必要时服泻剂。

（三）局封止痛（ 5％普鲁卡因）及行扩肛疗法 （四）经久不愈者可行肛裂切除术，创面复盖凡士林纱布，第二天开始坐浴。

肛裂切除术

四、 痔 （ hemorrhoids ）

　　直肠下段粘膜下或肛管皮肤下静脉丛瘀血、扩张和屈曲所形成的静脉团称之。新概念认为：是肛垫病理性肥大和移位所致。

可分为内痔、外痔、混合痔三种 内痔：位于齿线以上，是直肠上Ｖ丛扩大曲张所致 外痔：位于齿线以下，直肠下Ｖ丛扩大曲张所致 混合痔：由直肠上、下Ｖ丛互相沟通、扩张而成，其上部复盖粘膜，下半复盖皮肤。

痔的分类

【病因病理】 ( 一 )肛垫下移学说：肛垫纤维间隔松弛下移，伴Ｖ充血扩张而成。

（二）解剖因素：直肠上下 V无 V 瓣、壁薄、位置低而表浅。

( 二 )腹内压增高：便秘、妊娠等。 ( 三 )其他：局部感染 V壁纤维化，无弹性，长期刺激饮食致局部充血。

（一）内痔：①便血（无痛、鲜血，位于粪便表面，重者贫血）；②痔核脱出； ③瘙痒； ④疼痛（内痔感染或嵌顿）。

（二）外痔：一般无症状，仅肛门异物感，检查可见皮垂。血栓性外痔可有剧痛，肛周可见暗红色肿物，触痛明显。

（三）混合痔：具有内外痔共同表现

【临床表现】【临床表现】

( 一 )蹲位：可痔块脱出（暗红色或肤色），好发于截石位 3.7.11点。

( 二 )窥镜检查可见齿线上直肠粘膜下有暗红色半球形肿物（内痔）。

【辅助检查】【辅助检查】

【治疗原则】

( 一 )注射疗法 ( 二 )手术疗法（结扎、套扎、切除、环形切除）

( 三 )其他（激光、冷冻、枯痔钉）

痔 的治疗方法

注射疗法

内痔结扎

痔核切除

环痔切除

五、 护理 【护理评估】 ( 一 ) 术前评估 1 、健康史（饮食习惯、长期坐站、其他疾病） 2 、身体状况（局部、排便情况、检查结果）

3 、心理状况 ( 二 ) 术后评估 1 、康复状况（生命体征、出血） 2 、术后不适（疼痛、尿潴留） 3 、并发症（肛门狭窄、肛门失禁）

【护理诊断 / 问题】 【护理目标】

（一）疼痛 减轻疼痛和瘙痒（二）便秘 保持大便通畅（三）体温增高 维持正常体温（四）潜在并发症 预防或及时发现并发症

（一）术前护理 1 、调节饮食（多食蔬菜、水果，少辣、酒） 2 、保持大便通畅。 3 、热水坐浴（ PP 水 43-46CO 20-30 分钟每天 2-3 次）

4 、纠正贫血 5 、做好肠道准备（术前 1日给半流，前晚缓泻或清洁灌肠）

6 、皮肤准备（清洁会阴、肛门部）

【护理措施】【护理措施】

（二）术后护理 1 、观察局部出血情况 2 、疼痛护理（止痛剂） 3 、尿潴留的观察和护理 4 、饮食管理：（术后 2-3天给流质，以后少渣饮食） 4 、保持局部清洁（术后 3天内阿片酊，便后坐浴） 5 、控制排便（术后 48 小时服阿片酊、保持大便通

畅） 6 、温水坐浴（ PP水） 7、防止并发症（大便失禁作缩肛运动、肛门狭窄术后

5-10天内扩肛，每天 1 次）

【评价】 （一）病人的疼痛不适是否减轻。 （二）病人是否保持排便通畅。 （三）病人体温是否维持在正常范围 （四）并发症是否得到预防和及时发现。

【健康教育】 （一）防止便秘，注意饮食调节。 （二）出院后，创面未愈者，应便后坐浴。 （三）出现排便困难应及时就诊，肛门狭窄者定期扩肛。

【小结】 直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管周围组织内或其周围间隙内感染成脓肿。分肛旁皮下脓肿、坐骨肛管间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿，表现有肛周持续性跳痛，局部红、肿、触及硬结或波动感；有不同程度畏寒发热。宜早期切开引流。

肛瘘是直肠或肛管皮肤之间的慢性感染性瘘管。表现有少量分泌物或脓液自瘘管外口排出，时有气体排出。检查：见肛门周围皮有一个或多个瘘管外口。常采用挂线疗法及手术切除。

肛裂是齿状线以下肛管皮肤全层裂开后形成的慢性溃疡，主要表现疼痛、便秘、出血、溃疡裂隙、前哨痔和肥大乳头。治疗常采用坐浴、局封止痛、行肛裂切除术。

痔是肛垫下移致直肠下段粘膜下或肛管皮肤下静脉丛瘀血、扩张和屈曲所形成的静脉团。可分为内痔、外痔、混合痔三种，主要表现为便血、痔核脱出、血栓外痔有剧痛。常用注射、手术及激光、冷冻、枯痔钉等疗法。

直肠肛管疾病的护理措施包括：保持大便通畅、防感染、注意饮食、温水坐浴、防止肛门狭窄、大便失禁等并发症发生。

【复习题】 1 、名词解释：肛瘘 肛裂 内痔 外痔 混合痔 2 、肛周脓肿分哪几种？常引起何种并发症？ 3 、肛瘘有何表现？如何处理？ 4 、肛裂主要表现？处理原则如何？ 5 、痔分哪几种？主要表现如何？ 6 、直肠肛管疾病常用护理措施有哪些？

谢谢！