第七章新生儿与新生儿疾病第十节新生儿溶血病

儿 科 学（ Pediatrics ）

儿科教研室

新生儿溶血病

课时安排： 0.5 节

教学课型：理论课教学目的要求：掌握 : 新生儿溶血病的临床表现、诊断要点及治疗措施。

熟悉 :新生儿溶血病的病因与发病机制。

新生儿溶血病

教学重点与教学难点重点 : 新生儿溶血病的临床表现、诊断要点及治疗措施。

难点 :新生儿溶血病的病因与发病机制教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论

教学手段：多媒体教学

HDN 均伴有程度不一的高未结合胆红素血和贫血 ;胆红素脑病为 HDN 最严重的并发症 ;

占新生儿溶血比例ABO 溶血病 85.3%

Rh 溶血病 14.6%

MN 溶血病 0.1%

新生儿溶血病 (Hemolytic disease of newborn HDN ） ,系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血 ;已发现的人类 26个血型系统中，以 ABO血型不合最常见， Rh血型不合较少见 ;

胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲所缺少 ,胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中刺激母体产生相应的血型抗体（ IgG ）。

此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致胎儿、新生儿体内特异性抗原抗体反应，使红细胞致敏单核 -吞噬细胞系统内破坏而溶血。

ABO 溶血病的病因和发病机制

ABO 血型的遗传：有 A基因者称 A型，有 B基因者称 B型，同时有 A、 B二个基因者称 AB型，有 H基因而无 A， B基因为 O型假如母“ O”型，父“ A”型（纯合子或杂合子）母基因

型 OO

AO

A

父基因型 AA

子基因型子血型

AO OO

母基因型 OO

父基因型 AO

A O或或

ABO 血型抗体：正常情况下，红细胞上缺乏 A或 B抗原时，血浆中存在相应的抗体即抗 A抗体或抗 B抗体为天然抗体，以 IgM 为主，实质是由于机体与广泛存在的类 ABO 物质接触产生。如果由于输血、怀孕或类 ABO 物质的刺激使抗体浓度增加，这种免疫抗 A或抗 B抗体多半为 IgG ，特别是 O型母亲。

血型 基因型 血浆中可以存在的抗体

O OO 抗 A 抗体和抗 B 抗体

A AA

AO

抗 B 抗体

B BB

BO

抗 A 抗体

AB AB 无

ABO 血型与抗体

ABO 溶血病可发生在怀孕第一胎 自然界存在 A或 B血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等。

O 型母亲在第一次妊娠前，已接受过 A或 B血型物质的刺激，血中抗 A或抗 B (IgG) 效价较高。

怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。

ABO 血型不合中约 1/5 发病 血浆及组织中存在的 A 和 B 血型物质，部分中和来自母体的抗体。

胎儿红细胞 A 或 B 抗原位点少，抗原性弱，反应能力差。

Rh 溶血病的病因和发病机制Rh 基因编码 Rh 抗原的两个基因是 RHD 和 RHCE;

Rh 基因系统的等位基因中最重要的是 D 、 E 、 C 、c 、 e五种，不存在 d 基因 ;

RHD 基因编码 D 抗原， RHCE 基因的编码产物为 C/

c 和 E/e ， C 和 E 一起遗传，排列为 DCE；无 d 抗原 ;

d 表示 D阴性表现型 ;

RHD 和 RHCE 基因编码的单倍型中最常见的有 8 种形式： Dce 、 dce ， DCe 、 dCe 、 DcE 、 dcE 、 DCE

和 dCE 。

Rh 溶血病红细胞缺乏 D 抗原称为 Rh阴性，具有 D 抗原称为 R

h阳性，中国人绝大多数为 Rh阳性。母亲 Rh阴性 ( 无 D 抗原 ) ，若胎儿 Rh阳性可发生 R

h 溶血病。母亲 Rh阳性 ( 有 D 抗原 ) ，但缺乏 Rh 系统其他抗原如 E

等，若胎儿有该抗原也可发生 Rh 溶血病。

RhD 溶血病最常见其抗原性强弱依次为 D＞ E＞ C＞ c＞ e 。RhD 溶血病最常见，其次为 RhE ， Rhe 溶血病罕见。

Rh 溶血病一般不发生在第一胎由于自然界无 Rh血型物质

首次妊娠末期或胎盘剥离

经过 8 ～9 周

以后 再次妊娠 孕期 几天内

Rh 阳性胎儿血 >0.5 ～ 1ml

胎儿已 娩出

胎儿 Rh血型同上

胎

少量胎儿血0.05 ～ 0.1ml

胎儿红细胞溶血

Rh 阴性母血

产生 IgM抗体

产生少量IgG 抗体

母血循环 产生大量IgG 抗体

初发免疫反应 次发免疫反应

第一胎不溶血 第二胎溶血

胎盘

Rh 溶血病发生在第一胎的情况Rh阴性母亲既往输过 Rh阳性血。Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史。极少数可能是由于 Rh阴性孕妇的母亲为 Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学说）。

RhD 血型不合者约 1/20 发病母亲对胎儿红细胞 Rh 抗原的敏感性不同。

病理生理

◆ Rh 溶血 ◆ABO 溶血

胎儿红细胞溶血重

心力衰竭

髓外造血↑

肝脾肿大胎儿全身水肿

低蛋白血症

胎儿重度贫血胎儿血中胆红素↑

新生儿黄疸

母亲肝脏 胎盘

娩出时黄疸不明显

新生儿处理胆红素↓

血清 UCB 过高胆红素脑病

血脑屏障

胎儿红细胞溶血轻

临床表现 临床特点 ABO 溶血病 Rh 溶血病

发生频率 常见 不常见发生的母子血型 主要发生在母 O 型

胎儿 A 型或 B 型 母缺少任一 Rh 抗原 胎儿却具有该 Rh 抗原

发生胎次 第一胎可发病（约半数）

一般发生在第二胎；第一胎也可发病

下一胎情况 不一定 大多数更严重临床表现 较轻 较重，严重者甚至死胎 黄疸 生后第 2 ～ 3 天出

现 24 小时内出现并迅速加重

贫血 轻 可有严重贫血或伴心力衰竭 肝脾大 很少发生 多有不同程度的肝脾增大 晚期贫血 很少发生 可发生，持续至生后 3 ～ 6 周

实验室检查

血型检查母子 ABO 和 Rh 血型

溶血检查 溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛细血管血血红蛋白 <145g/L 可诊断为贫血 ;

网织红细胞增高（第一天 >6% ） ;

血涂片有核红细胞增多（ >10/100 个白细胞） ;

血清总胆红素和未结合胆红素明显增加 ;

致敏红细胞和血型抗体测定

实验室检查 试验名称 目的 方法 结果判定 意义

改良直接抗人球蛋白试验( 改良 Coombs 试验 )

测定患儿红细胞上结合的血型抗体

“ 最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合

红细胞凝聚为阳性

红细胞已致敏，为确诊实验Rh 溶血病阳性率高而 ABO 溶血病低

抗体释放试验

测定患儿红细胞上结合的血型抗体

加热使患儿致敏红细胞结合的母体血型抗体释放于释放液中，该释放液与同型成人红细胞混合，再加入抗人球蛋白血清

红细胞凝聚为阳性

检测致敏红细胞的敏感试验，为确诊实验Rh 和 ABO 溶血病一般均为阳性

游离抗体试验

测定患儿血清中来自母体的血型抗体

在患儿血清中加入与其相同血型的成人红细胞，再加入抗人球蛋白血清

红细胞凝聚为阳性

估计是否继续溶血和换血效果，不是确诊试验

产前诊断

既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史孕妇及其丈夫均应进行 ABO 和 Rh 血型检查。

Rh 血型不合者孕妇在妊娠 16周时应检测血中 Rh 血型抗体，以后每

2～ 4

周检测一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发生 Rh

溶血病。28周后监测羊水中胆红素浓度，了解是否发病及其程度。

B超胎儿水肿

生后诊断

母子血型不合新生儿早期出现黄疸血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依据

Rh 溶血病：改良 Coombs （ + ）ABO 溶血病：改良 Coombs （ + ） 改良 Coombs （ - ）需做抗体释放试验（ + ）

鉴别诊断

先天性肾病：有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿。无病理性黄疸和肝脾大。

新生儿贫血：双胞胎的胎 -胎间输血，或胎 -母间输血可引起。无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性。

生理性黄疸： ABO 溶血病可仅表现为黄疸，易混淆。血型不合及溶血三项试验可鉴别。

胆红素脑病为新生儿溶血病最严重的并发症早产儿更易发生多于生后 4～ 7天出现症状临床上分 4期

※ 见新生儿黄疸

并发症

治疗

产前治疗血浆置换宫内输血酶诱导剂提前分娩

新生儿治疗光疗药物治疗换血疗法其他治疗

产前治疗

血浆置换 目的：换出抗体，减少胎儿溶血。用于：血 Rh抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇宫内输血：直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在 B超下注入脐血管或胎儿腹腔内目的：纠正贫血用于：胎儿水肿或胎儿 Hb＜ 80g/L，肺尚未成熟者

产前治疗

酶诱导剂：孕妇于预产期前 1～ 2周口服苯巴比妥。目的：诱导胎儿 UDPGT产生增加，减轻新生儿黄疸。提前分娩 既往有输血、死胎、流产和分娩史的 Rh阴性孕妇。本次妊娠 Rh抗体效价逐渐升至 1:32 或 1:64以上用分光光度计测定羊水胆红素增高羊水 L/S ＞ 2 ，提示胎肺已成熟

光疗

降低血清未结合胆红素简单而有效的方法原理设备和方法指征副作用

※ 见新生儿黄疸

药物治疗

白蛋白纠正代谢性酸中毒肝酶诱导剂静脉用免疫球蛋白

※ 见新生儿黄疸

换血疗法

作用换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血。换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病。纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。

指征产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素＞ 68μmol/L

(4mg/dl)，血红蛋白低于 120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者。生后 12小时内胆红素每小时上升＞ 12μmol/L

（ 0.7mg/dl ）者。

指征

总胆红素已达到 342μmol/L（ 20mg/dl ）者。

不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病早期表现者。

※大部分 Rh 溶血病和个别严重 ABO溶血病有任一指征者即应换血 ;

小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征 ;

换血疗法 方法—血源的选择

新生儿 换血血液的选择

Rh 溶血病 1.Rh 系统与母亲同型、 ABO 系统与患儿同型2.紧急时可选用 Rh阳性或 O型血

ABO 溶血病 母 O型、 子 A或 B型

1.AB 型血浆和 O型红细胞的混合血 2. 抗 A或抗 B效价不高的 O型血3.患儿同型血

※ 有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血

方法—换血量

一般为患儿血量的2倍

（约 150～ 180ml/kg ）。换出 85%的致敏红细胞和

60%的胆红素及抗体。

也有人主张用 3倍血。换出更多致敏红细胞、胆

红素及抗体。所需时间较长对患儿循环影响较大。

换血疗法

方法—换血途径脐静脉或其他较大静脉进行换血。动、静脉同步换血。

预防 Rh阴性妇女在流产或分娩 Rh阳性胎儿后，应尽早注射相应的抗 Rh免疫球蛋白以

中和进入母血的 Rh抗原。临床目前常用方法是对 RhD阴性妇女在流产或分娩 RhD阳性胎儿后， 72小时内注

抗 D球蛋白 300µg 。

复习思考题

1、新生儿溶血病的临床表现、诊断要点及治疗措施？

2 、新生儿溶血病的病因与发病机制？