检验科 余素飞

血培养的规范化操作 ——降低污染，提高阳性率

一、血培养送检的临床重要性一、血培养送检的临床重要性 二、血培养样本的采集二、血培养样本的采集 三、血培养样本的运送三、血培养样本的运送 四、与临床的沟通、常见问题解答四、与临床的沟通、常见问题解答 五、趣味题五、趣味题

一、血培养的临床重要性一、血培养的临床重要性

诊断重要性诊断重要性：：

血培养阳性是评估或确认患者患血培养阳性是评估或确认患者患

有感染的重要依据有感染的重要依据

为抗生素敏感试验提供了病原学依据，为抗生素敏感试验提供了病原学依据，

从而使得抗生素治疗达到优化从而使得抗生素治疗达到优化

预后重要性预后重要性 从预后角度看，分离到具有重要临床从预后角度看，分离到具有重要临床

意义病原菌的血培养意味着宿主的防意义病原菌的血培养意味着宿主的防

御机制，和（或）以往的临床治疗手御机制，和（或）以往的临床治疗手

段不能将原发部位感染的病原菌清除。段不能将原发部位感染的病原菌清除。

二、血培养样本的采集二、血培养样本的采集

采集前总体要求采集前总体要求

血培养的采集程序

血培养的送检指征

采集时机

采集最佳方案

血液培养的送检指征血液培养的送检指征

症状指征症状指征：：

发热（≥发热（≥ 3838℃℃ ）、皮疹、肝脾肿大、）、皮疹、肝脾肿大、

关节疼痛、神志不清、昏迷或休克。关节疼痛、神志不清、昏迷或休克。

疾病指征：疾病指征：

血液疾病、恶性肿瘤、呼吸道感染、血液疾病、恶性肿瘤、呼吸道感染、

呼吸衰竭、导管介入疾病、血液透析呼吸衰竭、导管介入疾病、血液透析

患者、糖尿病、艾滋病、肝脏疾病、患者、糖尿病、艾滋病、肝脏疾病、

长期输液、化脓性病灶或损害、粘膜长期输液、化脓性病灶或损害、粘膜

损伤性疾病。损伤性疾病。

一般情况一般情况：： 患者出现寒战，体温升高之前。患者出现寒战，体温升高之前。 使用抗菌药物之前，应立即采集 使用抗菌药物之前，应立即采集 血培养。 血培养。 若病人已服药，应在第二次服药 若病人已服药，应在第二次服药 前采血。前采血。

采集时机

采集时机采集时机

不明原因发热：不明原因发热：　例如：隐性脓肿、伤寒热和波浪热　例如：隐性脓肿、伤寒热和波浪热 先从不同体位采集先从不同体位采集 2-32-3 次血标本次血标本 间隔大于或等于间隔大于或等于 1h1h ，， 24-36h24-36h 后估后估

计体温升高之前再采集计体温升高之前再采集 22 份以上份以上 若若 24h24h 培养结果阴性，应重新采集血培养结果阴性，应重新采集血

标本标本

采集时机采集时机

沙门菌感染患者血培养采集：沙门菌感染患者血培养采集： 根据不同的病程、病原体存在部位不根据不同的病程、病原体存在部位不同，同，发病早期（第发病早期（第 1-21-2 周）周）采集血液采集血液标本可获得标本可获得 80%-90%80%-90% 的阳性率的阳性率，之，之后血培养阳性率也将下降。后血培养阳性率也将下降。

　　

采集时机采集时机

急性心内膜炎或亚急性细菌性急性心内膜炎或亚急性细菌性心内膜炎血培养采集心内膜炎血培养采集：：

怀疑怀疑急性心内膜炎急性心内膜炎时，应在抗生时，应在抗生

素治疗前 素治疗前 1-2h1-2h 内分别从内分别从 33 个不个不

同部位，间隔同部位，间隔≥≥ 15min 15min ，采集，采集 33

份标本，分别进行培养。份标本，分别进行培养。

怀疑怀疑亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎时，应时，应

在抗生素治疗前在抗生素治疗前 1-2h1-2h 内分别在内分别在 33

个不同部位采集血标本进行培养，个不同部位采集血标本进行培养，

间隔间隔≥≥ 15min 15min ，，若若 24h24h 培养阴性，培养阴性，

重新采集重新采集 2-32-3 份或更多标本送检。份或更多标本送检。

认清各种类型的血培养瓶认清各种类型的血培养瓶

标准需气瓶和厌气瓶优良的品质经济 可加入 10 ml 血液或体液标本

FAN 需氧 /厌氧中和抗生素瓶中和抗生素能力（活化碳粉）培养基营养成份更丰富最多可容纳 10ml血液 /体液标本

小儿需氧瓶可中和抗生素可加入 4 ml 血液标本

血培养标本在接种前注意事项？血培养标本在接种前注意事项？ 所有培养瓶必须检查有无变色或浑浊所有培养瓶必须检查有无变色或浑浊 按一人一瓶一带原则，严禁多个患者按一人一瓶一带原则，严禁多个患者

同时采样，以防张冠李戴同时采样，以防张冠李戴 注意培养瓶的有效期，不能过期培养注意培养瓶的有效期，不能过期培养 用用 75%75% 酒精消毒酒精消毒瓶盖瓶盖，不能用碘酒，不能用碘酒

采集最佳方案

““How many blood culture sets How many blood culture sets do I need to draw?”do I need to draw?”

应该采几份血液标本应该采几份血液标本 ??

采血份数采血份数 NUMBER OF NUMBER OF SETSSETS

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3

Blood CultureSet

Weinstein MP, Reller LB, Murphy Weinstein MP, Reller LB, Murphy JR, and Lichtenstein KA Rev Inf Dis JR, and Lichtenstein KA Rev Inf Dis 5:35, 19835:35, 1983

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4

Blood CultureSet

Cockerill, CID 2004

表皮葡萄球菌的临床意义分析表皮葡萄球菌的临床意义分析

样本数样本数 阳性标本阳性标本 有意义有意义 %% 污染率污染率 %% 不明不明 %%

11 11 00 9797 33

22 11 22 9595 33

22 22 6060 33 3737

33 11 00 100100 00

33 22 7575 00 2525

33 33 100100 00 00

需要抽取多少份血培养样本？需要抽取多少份血培养样本？

答案答案 ::

每位患者采血最少每位患者采血最少 22 份，每份份，每份包含需氧跟厌氧（小儿除外）包含需氧跟厌氧（小儿除外）

注意：一次穿刺采血，算“一注意：一次穿刺采血，算“一份”。份”。

标本须间隔多久采集标本须间隔多久采集 ??

答案： 答案：

1. 1. 每份标本应在每份标本应在 55 分钟内采集完成分钟内采集完成 ,,因为体内巨细胞吞噬系统会在因为体内巨细胞吞噬系统会在 15 – 15 –

3030 分钟内清除掉进入人体内的细菌分钟内清除掉进入人体内的细菌 ..

2. 2. 怀疑怀疑亚急性心内膜炎患者每间隔亚急性心内膜炎患者每间隔一个小时采集一份一个小时采集一份 ,, 共采集共采集 33 份标份标本本 ..

我们应该采集多少血液我们应该采集多少血液呢呢 ??

采血量与检出率的关系采血量与检出率的关系

0102030405060708090

100

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

ml

% RelativeYield

Overall/Mayo

答案答案 ::

11 、采血量是影响灵敏度最关键因素。、采血量是影响灵敏度最关键因素。22 、一份标本、一份标本 22 个瓶子个瓶子 ,, 最少要最少要 10ml,10ml,

最好采最好采 20ml,20ml, 分别注入分别注入 22 个瓶个瓶内。内。 22 份份 44 个瓶子个瓶子 ,, 最少最少 20ml20ml ，，最好最好 40ml40ml 。。

33 、婴幼儿、婴幼儿 1-2ml1-2ml ，儿童，儿童 3-5ml3-5ml 。。

如何区分污染？如何区分污染？ 感染？感染？

体表定植的正常微生物群与临床体表定植的正常微生物群与临床检出的主要致病菌检出的主要致病菌

体表定植的正常微生物群体表定植的正常微生物群 临床检出主要致病菌临床检出主要致病菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌座疮丙酸杆菌座疮丙酸杆菌棒状杆菌属棒状杆菌属康状鳞斑霉康状鳞斑霉金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌链球菌属链球菌属消化球菌属消化球菌属分支杆菌属分支杆菌属芽孢杆菌属芽孢杆菌属不动杆菌属不动杆菌属肠杆菌科肠杆菌科假单胞菌假单胞菌念珠菌属念珠菌属

革兰阴性菌革兰阴性菌─大肠埃希菌大肠埃希菌─克雷伯菌属克雷伯菌属─不动杆菌属不动杆菌属─肠杆菌属肠杆菌属─嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌─变形杆菌属变形杆菌属─流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌革兰阳性菌革兰阳性菌─金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌─凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌─肺炎链球菌肺炎链球菌─溶血性链球菌溶血性链球菌

1.翁心华等 . 现代感染病学 . 上海医科大学出版社 .1998年第一版： 23-292.汪复等 . 中国感染与化疗杂志 . 2010;10(5):325-334.

大多数临床检出的主要致病菌同时也是人体体表定植的正常菌群，因此，临床报告的细菌检出可能包含了人体定植的细菌！

检测非培养的感染性指标检测非培养的感染性指标

WBCWBC 计数计数 各种病原体的抗原或抗体检测各种病原体的抗原或抗体检测 CRPCRP 定量定量 内毒素定量内毒素定量 降钙素原（降钙素原（ PCTPCT ）） 其他其他

血培养的采集程序血培养的采集程序

皮肤消毒

培养瓶消毒

静脉穿刺和接种

培养瓶消毒培养瓶消毒

75%75% 酒精擦拭血培养瓶橡皮塞，酒精擦拭血培养瓶橡皮塞，

作用作用 60s;60s; 用无菌纱布或无菌棉用无菌纱布或无菌棉

签清除橡皮塞子表面残余酒精；签清除橡皮塞子表面残余酒精；

注意不能用碘酒消毒。注意不能用碘酒消毒。

皮肤消毒皮肤消毒

75%75% 酒精擦拭静脉穿刺部位待酒精擦拭静脉穿刺部位待 30s30s 以以上上 ;1%-2%;1%-2% 碘酊作用碘酊作用 30s30s 或或 10%10% 碘伏作用碘伏作用90s90s 以上，从穿刺点以上，从穿刺点向外画圈向外画圈消毒消毒 ,, 区域区域直直径径 3cm3cm 以上。以上。

75%75% 酒精脱碘。酒精脱碘。 对碘过敏的患者对碘过敏的患者 ,, 用用 75%75% 酒精消毒酒精消毒 60s60s ，，待酒精挥发后采血待酒精挥发后采血 ,, 对酒精过敏者可用对酒精过敏者可用 1%1%

新洁尔灭消毒。新洁尔灭消毒。

静脉穿刺和培养瓶接种静脉穿刺和培养瓶接种 在穿刺前或穿刺在穿刺前或穿刺

期间为防止静脉期间为防止静脉

滑动，可戴乳胶滑动，可戴乳胶

手套固定静脉；用注射器无菌穿刺取血后，手套固定静脉；用注射器无菌穿刺取血后，

直接注入血培养瓶 （直接注入血培养瓶 （勿换针头勿换针头、先注入厌氧血瓶后、先注入厌氧血瓶后

注入需氧血瓶）注入需氧血瓶） ;; 血培养标本接种到血培养瓶后轻轻血培养标本接种到血培养瓶后轻轻

颠倒混匀以防血液凝固，立即送检。颠倒混匀以防血液凝固，立即送检。

三、血培养样本的运送三、血培养样本的运送

注入标本后的血培养瓶应立即送注入标本后的血培养瓶应立即送检。常规运送时间检。常规运送时间 <2<2 小时。小时。

若天气寒冷应注意保暖。若天气寒冷应注意保暖。

血液标本采集后不能立即送检血液标本采集后不能立即送检怎么办？怎么办？

血液标本采集后的血培养瓶如果不能血液标本采集后的血培养瓶如果不能

及时送检，需室温保存或置及时送检，需室温保存或置 35-37℃35-37℃

孵箱中，孵箱中，切勿冷藏！切勿冷藏！因为有些苛养菌因为有些苛养菌

如肺炎双球菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病如肺炎双球菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病

奈瑟菌等遇冷很容易死亡。奈瑟菌等遇冷很容易死亡。

四、加强与临床的四、加强与临床的沟通沟通

11 、临床抗感染治疗与实验室结果不符可能、临床抗感染治疗与实验室结果不符可能原因原因 检测到的微生物为非病原菌检测到的微生物为非病原菌

细菌存在有隐性的耐药机制细菌存在有隐性的耐药机制

非常规培养能检测的感染性病原体非常规培养能检测的感染性病原体

临床的抱怨（常见）的解答临床的抱怨（常见）的解答

临床问题（常见）的解答临床问题（常见）的解答

22 、如何解答临床医师提出的问题？、如何解答临床医师提出的问题？

能否给我加做一些抗菌物的药敏能否给我加做一些抗菌物的药敏 检测？检测？

能否分析一下分离到的细菌是污能否分析一下分离到的细菌是污 染菌还是致病菌？染菌还是致病菌？

11 、、能否给我加做一些抗菌药物的能否给我加做一些抗菌药物的药敏检测？药敏检测？

如何回答？如何回答？ 视所要加的抗菌药物来定视所要加的抗菌药物来定 加的理由，不加的理由说明加的理由，不加的理由说明 AA 、是否有、是否有 CLSICLSI 的解释标准的解释标准 BB 、是否已有了指导性菌物在报告中、是否已有了指导性菌物在报告中 CC 、是否有标准的药物纸片、是否有标准的药物纸片 ………………....

22 、、能否分析一下分离到的细菌能否分析一下分离到的细菌是污染菌还是致病菌？是污染菌还是致病菌？

分析分离菌株的来源分析分离菌株的来源 分析病人的状况：分析病人的状况： 检测非培养的感染性指标检测非培养的感染性指标

记住任何所谓的正常寄驻菌都有可记住任何所谓的正常寄驻菌都有可能成为 病原菌！！能成为 病原菌！！

如何突现血培养的临床价值？

三级报告 一级报告： 阳性结果，立即口头报告，主要包括革兰 染色特性和形态 . 二级报告： 报告直接抗菌药物敏感试验结果和细菌种属的初步鉴定结果 .

三级报告——最终结果（书面）报告 阳性培养结果（最终鉴定结果、最终药敏

结果） 培养 5日报告无菌生长

培养结果（ 48h阳性） ：表皮葡萄球菌

患者：男， 15岁 临床诊断：肺炎 （ T38.5℃ ） 标本：左侧静脉血液（单瓶）

抗菌药物名称抗菌药物名称 （直径（直径 mmmm ））

结果结果 抗菌药物名抗菌药物名称称

（直径（直径mmmm ））

结果结果

-- 内酰胺酶内酰胺酶 POSPOS ++ 克林霉素克林霉素 2222 SS

青霉素青霉素 GG 66 RR 四环素四环素 2424 SS

苯唑西林苯唑西林 66 RR 呋南妥因呋南妥因 3232 SS

头孢唑林头孢唑林 2828 SS 万古霉素万古霉素 1616 SS

头孢噻肟头孢噻肟 3232 SS 替考拉宁替考拉宁 2020 SS

环丙沙星环丙沙星 99 RR 利奈唑胺利奈唑胺 1818 RR

复方新诺明复方新诺明 2626 SS

庆大霉素庆大霉素 66 RR

红霉素红霉素 66 RR

趣味问题趣味问题 22

1.此检测结果可信吗？2.如果可信选用什么药物？如果不可信请说明理由！

检验前样本的正确操作检验前样本的正确操作

正确的样本处理程序正确的样本处理程序

提高微生物学的检验质量提高微生物学的检验质量

细菌隐性的耐药机制及多元性细菌隐性的耐药机制及多元性

隐性耐药机制：隐性耐药机制： 低水平表达的耐药基因存在等低水平表达的耐药基因存在等 耐药机制的多元性：耐药机制的多元性： §§-- 内酰胺类内酰胺类 可能同时有可能同时有 ESBLsESBLs 、、 AmpCAmpC 、碳青霉、碳青霉烯类酶；膜通透、外排泵及靶位改变烯类酶；膜通透、外排泵及靶位改变

§§喹诺酮类与氨基糖苷类喹诺酮类与氨基糖苷类 膜通透、外排泵、靶位改变、钝化酶等膜通透、外排泵、靶位改变、钝化酶等