תהליך אבחון פסיכיאטרי בגיל הינקותתהליך אבחון פסיכיאטרי בגיל הינקות

ד"ר מירי קרן

היחידה לגיל הינקות, מרכז לבריאות הנפש

,גהה", שירותי בריאות כללית" ביה"ס לרפואה אונ' תל-אביב

התסמינים של איציק, הנולד עם מוםהתסמינים של איציק, הנולד עם מום

כובע גדול, יושב לו כמו קסדה, נעצר רק באוזניים. בחיים כובע גדול, יושב לו כמו קסדה, נעצר רק באוזניים. בחיים ""לא יוריד אותו, גם בלילה ישן איתו. בחיים הוא לא ראה את לא יוריד אותו, גם בלילה ישן איתו. בחיים הוא לא ראה את

הפרצוף שלו בראי". הפרצוף שלו בראי". "הולך בחוץ כאילו אף אחד לא רואה אותו. איציק ואנשים, "הולך בחוץ כאילו אף אחד לא רואה אותו. איציק ואנשים,

זה משהו שלא הולך טוב ביחד. בשבילו, כל האנשים הם זה משהו שלא הולך טוב ביחד. בשבילו, כל האנשים הם בוגדים. לא רק אנשים, כל דבר."בוגדים. לא רק אנשים, כל דבר."

צורך באוביקט אשר לא משתנה כלל )כמו הציפור שלו( צורך באוביקט אשר לא משתנה כלל )כמו הציפור שלו( וזעם הרסני כאשר משתנה בצורתו ובכלל.וזעם הרסני כאשר משתנה בצורתו ובכלל.

פחד להראות רגשות: "מתחיל לבכות עליה בשקט בשקט פחד להראות רגשות: "מתחיל לבכות עליה בשקט בשקט בתוך הגוף שלו, עוד לקח לו זמן עד שעלו לו הדמעות בתוך הגוף שלו, עוד לקח לו זמן עד שעלו לו הדמעות

לעיניים, ואיך שהתחילו לצאת, ישר מחק אותם עם לעיניים, ואיך שהתחילו לצאת, ישר מחק אותם עם האגרופים שלו". האגרופים שלו".

כיצד היינו מאבחנים את איציק אם כיצד היינו מאבחנים את איציק אם היה מגיע עם הוריו ליחידה בהיותו קטןהיה מגיע עם הוריו ליחידה בהיותו קטן

??

את מי ואת מהאת מי ואת מה

אנחנו מאבחנים בגיל הרךאנחנו מאבחנים בגיל הרך

הבסיס התיאורטי שביסוד תהליך האבחוןהבסיס התיאורטי שביסוד תהליך האבחון

הבדיקה משקפת את המודל התיאורטי שלפיו הבודק ינסה הבדיקה משקפת את המודל התיאורטי שלפיו הבודק ינסה לפענח את תסמיני הילד.לפענח את תסמיני הילד.

הדיכוטומיה הקלאסית בין האבחון הרפואי לאבחון הדיכוטומיה הקלאסית בין האבחון הרפואי לאבחון הפסיכולוגי הנה הגדרת התסמינים במונחים של אבחנות הפסיכולוגי הנה הגדרת התסמינים במונחים של אבחנות

קטגוריות של הפרעות, לעומת שימוש במושגים של הגנות קטגוריות של הפרעות, לעומת שימוש במושגים של הגנות וקונפליקטים על קצף נורמליות-פתולוגיה. מתן אבחנה, וקונפליקטים על קצף נורמליות-פתולוגיה. מתן אבחנה, פירושו קביעת קיום הפרעה, קרי מצב של תפקוד לקוי פירושו קביעת קיום הפרעה, קרי מצב של תפקוד לקוי

במידה משמעותית.במידה משמעותית.מטרת האבחון הנה קביעת:מטרת האבחון הנה קביעת:

. הצורך בטיפול . הצורך בטיפול 11–. סוג הטיפול המומלץ . סוג הטיפול המומלץ 22–

Infant Psychiatry : Reasons for Referral

- problems related to withdrawal

- feeding-eating disturbances - FTT

- sleep disturbances

- developmental delays – developmental disturbances

- excessive crying - irritability – psychomotor agitation

- behavioral problems – abnormal activity level - aggression

- relationship disturbances – socialization difficulties

- inadequate parenting

- parental psychopathology

TRANSACTIONAL MODEL OF TRANSACTIONAL MODEL OF DEVELOPMENT (Sameroff, DEVELOPMENT (Sameroff,

1985)1985) E 1 E 2 E 3E 1 E 2 E 3genetics genetics BiologyBiology

cultureculture life eventslife events

psychologypsychology

C 1 C 2 C C 1 C 2 C 33

Implications of the transactional Implications of the transactional model for diagnosismodel for diagnosis

One has to look atOne has to look at– The child’s mental statusThe child’s mental status– The child’s developmental statusThe child’s developmental status– The parent’s mental status, parenting The parent’s mental status, parenting

behavior, marital relationship.behavior, marital relationship.– The quality of the parent-infant The quality of the parent-infant

relationship, that is the result of the relationship, that is the result of the interplay between the child’s and the interplay between the child’s and the parent’s characteristics.parent’s characteristics.

DC: 0-3RDC: 0-3R

– Was developed following dissatisfaction with Was developed following dissatisfaction with many aspects of the DSM diagnostic system many aspects of the DSM diagnostic system among infant clinicians.among infant clinicians.

– It is not instead the DSM but is supposed to It is not instead the DSM but is supposed to be complementary. be complementary.

The DC0-3RThe DC0-3R

Reflects the transactional approach by its Reflects the transactional approach by its multi-axial structure:multi-axial structure:– Axis IAxis I: : Primary diagnosisPrimary diagnosis, equivalent to the , equivalent to the

“Clinical disorders” of DSM“Clinical disorders” of DSMDisorders of Social development and Disorders of Social development and communicationcommunication

Psychic trauma disordersPsychic trauma disorders

Disorders of mood Disorders of mood

Disorders of affectDisorders of affect

Regulatory disordersRegulatory disorders

Adjustment disordersAdjustment disorders

סיפור גדילתו של איציק, מינקות עד גיל בר סיפור גדילתו של איציק, מינקות עד גיל בר המצווההמצווה

, ז"ל, בלידתו של בנם השני, נכה , ז"ל, בלידתו של בנם השני, נכה תגובת האבתגובת האבהאם מספרת על האם מספרת על

::))arthrogriposisarthrogriposis(( בשתי כפות הידיים והרגלייםבשתי כפות הידיים והרגליים

חצי שנה לא רצית לעשות קידוש בבית. לא היית יכול להסתכל חצי שנה לא רצית לעשות קידוש בבית. לא היית יכול להסתכל “ “ על הילד ולעשות קידוש בשבת. הייתי שמה לו חולצות גדולות על הילד ולעשות קידוש בשבת. הייתי שמה לו חולצות גדולות

בשביל שהשרוולים יכסו לו את הידיים, שלא תסתכל על הידיים בשביל שהשרוולים יכסו לו את הידיים, שלא תסתכל על הידיים שלו כל הזמן, כלום לא עזר לי. היית רואה אותו ומסובב את שלו כל הזמן, כלום לא עזר לי. היית רואה אותו ומסובב את

הפרצוף. מהר מהר נכנסתי להריון עם דודי...שיחזור לך הצבע הפרצוף. מהר מהר נכנסתי להריון עם דודי...שיחזור לך הצבע לפרצוף".לפרצוף".

-המשך --המשך -

הוריו של איציק לא הצליחו לראות את התינוק הוריו של איציק לא הצליחו לראות את התינוק שהיה מעבר לנכות הקשה. בנוסף, המוות הפתאומי שהיה מעבר לנכות הקשה. בנוסף, המוות הפתאומי של אביו (מעקיצת דבורה), מלחמת ההישרדות של של אביו (מעקיצת דבורה), מלחמת ההישרדות של

האם הצעירה האלמנה, החיים בצל הקטיושות האם הצעירה האלמנה, החיים בצל הקטיושות והמחבלים במעלות, כל אלה גורמי סיכון אשר ביחד והמחבלים במעלות, כל אלה גורמי סיכון אשר ביחד

הובילו את איציק לגדול עם תחושת דחייה בבית, הובילו את איציק לגדול עם תחושת דחייה בבית, ובחוץ- חוסר אמון בזולת, חרדה ובדידות קיומיות.ובחוץ- חוסר אמון בזולת, חרדה ובדידות קיומיות.

איתור גורמי הסיכון הספציפיים לנבדקאיתור גורמי הסיכון הספציפיים לנבדק

1.1. Risk factors in Risk factors in InfantInfant:: - - BiologicalBiological (Ex: severe prematurity, congenital (Ex: severe prematurity, congenital

diseases, medical illness…).diseases, medical illness…).

- - ConstitutionalConstitutional (Vulnerability, Poorness of (Vulnerability, Poorness of Temperament Fit).Temperament Fit).

- - ExperientialExperiential: Adverse relational experiences : Adverse relational experiences (Insecure/Disorganized attachment relationship, Abuse, (Insecure/Disorganized attachment relationship, Abuse, Neglect..), Trauma, Loss Neglect..), Trauma, Loss

2. Risk factors in 2. Risk factors in ParentParent ((Poor education, Low IQ, Poor education, Low IQ, Physical/ Mental illness, Borderline/Narcissistic PD, Physical/ Mental illness, Borderline/Narcissistic PD, Unresolved trauma / losses, Past abuse, Disorganized Unresolved trauma / losses, Past abuse, Disorganized attachment…)attachment…)

3. Risk factors in 3. Risk factors in EnvironmentEnvironment: : Poorness, Lack of Poorness, Lack of social support, adverse life events)social support, adverse life events)

במקרה של איציק....במקרה של איציק....

גורמי הסיכון:גורמי הסיכון:בתינוק עצמו: המום המולדבתינוק עצמו: המום המולד–בהורים: חוסר ידע והבנת המשמעות הפסיכולוגית בהורים: חוסר ידע והבנת המשמעות הפסיכולוגית –

של להיוולד עם מוםשל להיוולד עם מוםבסביבה: אירוע חיים טראומתי, פתאומי: מות האבבסביבה: אירוע חיים טראומתי, פתאומי: מות האב–

איתור הגורמים המגנים הספציפיים איתור הגורמים המגנים הספציפיים לנבדקלנבדק

1.1. Protective factors in Protective factors in InfantInfant - - BiologicalBiological ( good health)( good health)

- - ConstitutionalConstitutional (Resilience, Easy (Resilience, Easy temperament, above average IQ). temperament, above average IQ).- - ExperientialExperiential (Secure attachments, growth (Secure attachments, growth

promoting parent-infant relationships)promoting parent-infant relationships)2.2. Protective factors in Protective factors in ParentParent (Maternal (Maternal

education, IQ, healthy personality, good family education, IQ, healthy personality, good family functioning, stable marital relationship)functioning, stable marital relationship)

3.3. Protective factors in Protective factors in EnvironmentEnvironment: : Social Social support, high SES, positive life events)support, high SES, positive life events)

הכוחות של איציקהכוחות של איציק

הקשר עם יצור חי, אם כי לא אנושי, בז (ולא הקשר עם יצור חי, אם כי לא אנושי, בז (ולא חפץ מעבר קשה של הילד האוטיסט), חפץ מעבר קשה של הילד האוטיסט),

והטיפול בה. הציפור גם מגנה עליו מהחרדה והטיפול בה. הציפור גם מגנה עליו מהחרדה הקיומית (הפנימית והחיצונית).הקיומית (הפנימית והחיצונית).

הקשר עם אחיו, דודי, הילד ה"בריא-בריא", הקשר עם אחיו, דודי, הילד ה"בריא-בריא", הדומה לו "כמו תאום פרט לידיים והרגליים הדומה לו "כמו תאום פרט לידיים והרגליים שלו". דודי משיים עבורו רגשות, מוצא שם שלו". דודי משיים עבורו רגשות, מוצא שם

"דלילה" לבז של איציק. "דלילה" לבז של איציק.

FinallyFinally……

The socio-emotional-cognitive status of The socio-emotional-cognitive status of the child is the arithmetical result ofthe child is the arithmetical result of: :

The sum of protective factorsThe sum of protective factors

– –

The sum of the risk factorsThe sum of the risk factors

בחדר הבדיקה...בחדר הבדיקה...

תגובת התינוק לבודקתגובת התינוק לבודק

הצמדות להורה לעומת חקרנותהצמדות להורה לעומת חקרנות

התנהגויות אינטראקציה בין התינוק להורההתנהגויות אינטראקציה בין התינוק להורה

)מגע, דיבור, קשר עין, משחק, התנהגויות )מגע, דיבור, קשר עין, משחק, התנהגויות התקשרות(.התקשרות(.

אפקט ההורה והתינוקאפקט ההורה והתינוק

דימוי התינוק בעיני ההורה דימוי התינוק בעיני ההורה

מצבי צפייהמצבי צפייה

האכלההאכלה

החתלההחתלה

הפשטה והלבשההפשטה והלבשה

החזקה לידיים לקראת בדיקה/חיסוןהחזקה לידיים לקראת בדיקה/חיסון

כל אלו הנן הזדמנות להערכת טיב האינטראקציה כל אלו הנן הזדמנות להערכת טיב האינטראקציה

PARENT INFANT PARENT INFANT

Emotional availab.Emotional availab.

NurturanceNurturance

ProtectionProtection

ComfortingComforting

TeachingTeaching

PlayPlay

DisciplineDiscipline

RoutinesRoutines

Emotion regulationEmotion regulation

Security/TrustSecurity/Trust

VigilanceVigilance

Comfort seekingComfort seeking

Learning, CuriosityLearning, Curiosity

Play/ImaginationPlay/Imagination

Self controlSelf control

Self regulationSelf regulation

על מה להסתכל בשנה הראשונה?על מה להסתכל בשנה הראשונה?

האם:האם:

נראת עצובה, מתוחה, חרדהנראת עצובה, מתוחה, חרדה

מרבה להשתמש בשד/בקבוק מרבה להשתמש בשד/בקבוק כדי להרגיע את התינוקכדי להרגיע את התינוק

מסתגרת בבית עם התינוק, מסתגרת בבית עם התינוק, לא נותנת לאחרים לטפל בו.לא נותנת לאחרים לטפל בו.

מרבה להתלונן על התינוקמרבה להתלונן על התינוק

אינה מתפעלת/מחבקתאינה מתפעלת/מחבקת

מרבה לשתוקמרבה לשתוק

התינוק:התינוק:

מרבה לבכות ואינו נרגעמרבה לבכות ואינו נרגע

אינו יוצר קשר עין, אינו אינו יוצר קשר עין, אינו מחייך, אינו מתעניין בסביבה.מחייך, אינו מתעניין בסביבה.

אינו מוציא קולותאינו מוציא קולות

גורם לעצמו להקיאגורם לעצמו להקיא

עוצר את נשימתו בזמן בכיעוצר את נשימתו בזמן בכי

על מה להסתכל בשנה השנייה?על מה להסתכל בשנה השנייה?

האם:האם:חסרת אונים מול התינוקחסרת אונים מול התינוק

מתקשה לשים גבולותמתקשה לשים גבולותנראת במצב נפשי ירודנראת במצב נפשי ירוד

ממעטת לחבק, ממעטת לחבק, להתפעל, לדבר אל להתפעל, לדבר אל

התינוקהתינוקמדברת בטון כעוס אל או מדברת בטון כעוס אל או

על התינוק.על התינוק.במאבק כוחבמאבק כוח

התינוק:התינוק:חרדת זרים מוגזמתחרדת זרים מוגזמת

תוקפנות כלפי עצמו/אמותוקפנות כלפי עצמו/אמוחוסר ענייןחוסר עניין

נראה עצבני, עצובנראה עצבני, עצובאינו מדבראינו מדבר

אישקט מוטוריאישקט מוטוריחוסר גבולותחוסר גבולות

בדיקת הילד: כיצד הוא תופס את עצמובדיקת הילד: כיצד הוא תופס את עצמו איציק אומר על עצמו, על גופו:איציק אומר על עצמו, על גופו:

"אני, משאני ילד קטן, אני חושב מה היה לאלוהים בראש שעצר לי את הידיים "אני, משאני ילד קטן, אני חושב מה היה לאלוהים בראש שעצר לי את הידיים והרגליים לגדול בתוך הבטן של אמא שלי...וגם עשה שאמא בחיים לא תראה מה הוא והרגליים לגדול בתוך הבטן של אמא שלי...וגם עשה שאמא בחיים לא תראה מה הוא

עושה בפנים לתינוקות שלה. אין לה בררות. רק לתת את עצמה לאלוהים....מתי עושה בפנים לתינוקות שלה. אין לה בררות. רק לתת את עצמה לאלוהים....מתי שהייתי קטן, הייתי שוכב הרבה ברצפה. מהבוקר הייתי מנסה את הלהיות כמו כל שהייתי קטן, הייתי שוכב הרבה ברצפה. מהבוקר הייתי מנסה את הלהיות כמו כל הילדים. מתי שלא היה מצליח לי איזה דבר, הייתי שוכב ברצפה בשקט, סוגר את הילדים. מתי שלא היה מצליח לי איזה דבר, הייתי שוכב ברצפה בשקט, סוגר את העיניים, רואה את עצמי איך אני בבטן של אמא שלי, איך אני שומע את אלוהים העיניים, רואה את עצמי איך אני בבטן של אמא שלי, איך אני שומע את אלוהים

שמחליט על כל אצבע שלי שתפסיק לגדול ביום אחר...איך היה כותב למלאך להפסיק שמחליט על כל אצבע שלי שתפסיק לגדול ביום אחר...איך היה כותב למלאך להפסיק להגדיל את האצבעות שהתחילו לצאת לי. אחרי שהייתי רואה את כל זה, הייתי מרגיש להגדיל את האצבעות שהתחילו לצאת לי. אחרי שהייתי רואה את כל זה, הייתי מרגיש

איך הלב שלי מתפוצץ מהכאבים והייתי מתחיל להשתולל. נותן ראסיות ברצפה..עד איך הלב שלי מתפוצץ מהכאבים והייתי מתחיל להשתולל. נותן ראסיות ברצפה..עד שהיה יותר כואב הגוף שלי ממה שכואב לי הלב....והייתי קם מהרצפה ומתחיל לנסות שהיה יותר כואב הגוף שלי ממה שכואב לי הלב....והייתי קם מהרצפה ומתחיל לנסות

עוד פעם את הלהיות כמו כל הילדים...בהתחלה הייתי שונא את אלוהים על זה, שונא עוד פעם את הלהיות כמו כל הילדים...בהתחלה הייתי שונא את אלוהים על זה, שונא אותו על זה שעשה אותי ככה, רק בשביל הבידור שלו...מתי התחילה לי מחשבה אותו על זה שעשה אותי ככה, רק בשביל הבידור שלו...מתי התחילה לי מחשבה

חודשים, מתי שנההיתי בן שלוש עשרה, בלי בר-מצווה, בלי כלום. חודשים, מתי שנההיתי בן שלוש עשרה, בלי בר-מצווה, בלי כלום. 44חדשה? לפני חדשה? לפני הייתי חושב שאולי אלוהים רצה לנסות להמציא סוג חדש של בנאדם...הוא עשה אותי הייתי חושב שאולי אלוהים רצה לנסות להמציא סוג חדש של בנאדם...הוא עשה אותי ככה, בגלל שעוד בבטן של אמא שלי, הוא בחר רק אותי, שאני, איציק דדון, יהיה הילד ככה, בגלל שעוד בבטן של אמא שלי, הוא בחר רק אותי, שאני, איציק דדון, יהיה הילד

הראשון של הסוג החדש של הבני-אדם".הראשון של הסוג החדש של הבני-אדם".

בדיקת הקשר הורה-ילדבדיקת הקשר הורה-ילד

Three levels of observation: Three levels of observation:

Behavioral quality, Behavioral quality,

Affective tone, Affective tone,

Psychological involvementPsychological involvement

– OverinvolvedOverinvolved– UnderinvolvedUnderinvolved– Anxious/tenseAnxious/tense– Angry/hostileAngry/hostile– Abusive (Verbal, physical, sexual)Abusive (Verbal, physical, sexual)

Axis II: Parent- Infant Axis II: Parent- Infant Relationship disordersRelationship disorders

Two toolsTwo tools : :The PIR-GASThe PIR-GAS relates to the intensity, relates to the intensity, frequency and duration of the difficultiesfrequency and duration of the difficulties

( ( 81-10081-100 : :Adapted; 41-80: Features of a disordered relationship; 0-40: Adapted; 41-80: Features of a disordered relationship; 0-40: Disordered relationshipDisordered relationship))

The Relationship Problems CheckListThe Relationship Problems CheckList relates relates to the level of evidence we have for a to the level of evidence we have for a relationship disorderrelationship disorder

((No evidence; Some evidence, needs further investigation; No evidence; Some evidence, needs further investigation; substantial evidencesubstantial evidence))

במקרה של איציק...במקרה של איציק...

Mother-child relationship disorder: Mother-child relationship disorder: UnderinvolvedUnderinvolved

Father-child relationship disorder:Father-child relationship disorder:

Angry/HostileAngry/Hostile

: בעיות רפואיות / התפתחותיות: בעיות רפואיות / התפתחותיותIIIIIIציר ציר

Congenital malformation of upper limbsCongenital malformation of upper limbs

בדיקת הסביבהבדיקת הסביבהChallenges to Challenges to child’s primary support group child’s primary support group Challenges in the Challenges in the social environmentsocial environmentEducational/child careEducational/child care challenges challengesHousing Housing challengeschallengesEconomicEconomic challenges challengesOccupational Occupational challengeschallengesHealth care accessHealth care access challenges challengesHealth Health of childof childLegal/criminal justiceLegal/criminal justice challenges challengesOtherOther (natural disaster, terror, epidemic, wittness (natural disaster, terror, epidemic, wittness to violence)to violence)

אובדן אב, אשר שינה את התפקוד האימהיאובדן אב, אשר שינה את התפקוד האימהיחיים בצל טרורחיים בצל טרור

Axis IV: Psychosocial stressorsAxis IV: Psychosocial stressors

The ultimate impact of a stressful event or The ultimate impact of a stressful event or enduring stress depends on three factors:enduring stress depends on three factors:– The severity of the stressorThe severity of the stressor– The infant’s developmental levelThe infant’s developmental level– The availability and capacity of adults to serve The availability and capacity of adults to serve

as a protective buffer and to help the child as a protective buffer and to help the child understand and cope with the stressor.understand and cope with the stressor.

Therapeutic aspects of the Therapeutic aspects of the diagnostic processdiagnostic process

The therapeutic process, including The therapeutic process, including transference and countertransference start transference and countertransference start with the first encounter.with the first encounter.

The working alliance may be facilitated or The working alliance may be facilitated or impinged by the initial contact.impinged by the initial contact.