藥事執業倫理藥事執業倫理

余萬能余萬能

藥師著裝藥師著裝

病人觀感 病人觀感

病人用藥遵從性 病人用藥遵從性 藥效影響藥效影響

具體：法律規範具體：法律規範

抽象：倫理規範抽象：倫理規範

道

德

道

德

倫理倫理 無過失責任 無過失責任 法 律 法 律 故意過失責任故意過失責任

倫理是「價值」的判斷標準倫理是「價值」的判斷標準自責自責

價值判斷價值判斷

(( 最低的道德標準最低的道德標準 ))他責他責

事實判斷事實判斷

醫療行為醫療行為

法律規範 – 殺人罪 傷害罪法律規範 – 殺人罪 傷害罪阻卻違法事由阻卻違法事由 -- -- 緊急避難緊急避難 (( 倫理阻卻倫理阻卻 ))具體規範 – 醫療法（第四章醫療業務）具體規範 – 醫療法（第四章醫療業務）抽象規範 – 醫師法（第三章義務）抽象規範 – 醫師法（第三章義務） 第第 2121 條 醫師對於危急之病人，應即依其專業能力予以條 醫師對於危急之病人，應即依其專業能力予以 救治或採取必要措施，不得 無故拖延。救治或採取必要措施，不得 無故拖延。 憲法第憲法第 2323 條條 自由權利，除為防止妨礙他人自由、避免緊急危難、維持社自由權利，除為防止妨礙他人自由、避免緊急危難、維持社 會秩序，或增進公共利益所必要者外，不得以法律限制之。會秩序，或增進公共利益所必要者外，不得以法律限制之。

道 德 原 則道 德 原 則行為是否正當行為是否正當

生存可能性原則 生存可能性原則 -- -- 緊急避難緊急避難、正當防衛、正當防衛

道 德 判 斷道 德 判 斷義務判斷 價值判斷義務判斷 價值判斷

法 律 原 則法 律 原 則事實是否合法事實是否合法

平等原則 明確性原則 比例原則 誠實信用原則平等原則 明確性原則 比例原則 誠實信用原則

品質 安全 有效品質 安全 有效

經濟有效經濟有效

分配正義分配正義法律未規定，可作？不可作？法律未規定，可作？不可作？

合理合理 正當性正當性合目的合目的

醫藥專業倫理醫藥專業倫理自主原則自主原則 (Principle of autonomy)(Principle of autonomy) 當事方尊重自主當事方尊重自主

不傷害原則不傷害原則 (Principle of nonmaleficience) (Principle of nonmaleficience) 不侵犯不侵犯對方權益對方權益 (( 藥事照護療效評藥事照護療效評估估 ))

行善原則行善原則 (Principle of beneficience)(Principle of beneficience) 對第三人有利對第三人有利

公平公平 (( 正義正義 )) 原則原則 (Principle of justice)(Principle of justice) 平均平等待遇平均平等待遇

專業的定義專業的定義正規教育的體制正規教育的體制

考試律定的資格考試律定的資格

道德倫理的規範道德倫理的規範

執業的社會價值執業的社會價值

市場原則 市場原則 -- -- 物以稀為貴物以稀為貴

醫療市場醫療市場 ---- 反市場原則反市場原則

人口數目相同人口數目相同

病人數目相同病人數目相同

疾病相同疾病相同

醫療費用上升醫療費用上升？？

醫療服務提供醫療服務提供

醫療專業的不對等醫療專業的不對等醫原性需求醫原性需求

醫療資源過度利用醫療資源過度利用(( 檢驗、用藥檢驗、用藥 ))

醫療經濟實力醫療經濟實力服務方便性服務方便性服務可近性服務可近性資源壟斷資源壟斷

醫療事業之倫理規範與法律保護醫療事業之倫理規範與法律保護

病人病人

反托拉斯 – 公平競爭可以獲得最大經濟效益反托拉斯 – 公平競爭可以獲得最大經濟效益

法律保護法律保護道德規範道德規範

調合責任調合責任阻卻違法事由阻卻違法事由

緊急避難緊急避難

義務衝突義務衝突責任衝突責任衝突

當為當為

主觀責任

主觀責任

客觀責任

客觀責任

法令法令

義務衝突之價值判斷義務衝突之價值判斷

生命權生命權

社會財產權社會財產權

個人財產權個人財產權

教授教授→上課→準時→業務→上課→準時→業務→→ 忠誠義務忠誠義務 ↓↓小孩溺水小孩溺水 ↓ ↓救人救人免於傷害免於傷害 ↓ ↓保護人義務保護人義務

判斷基準：是否用盡所有可能方法判斷基準：是否用盡所有可能方法1.1. 上課和小孩上課和小孩 ,, 不對等→先救人不對等→先救人 (( 憲法憲法 ))2.2. 是否有替代方案是否有替代方案 ?(1) 119 (2)?(1) 119 (2)請路人幫忙請路人幫忙

不對等義務衝突不對等義務衝突 -- -- 道德衝突道德衝突

衝突選擇衝突選擇 1.1. 人格價值人格價值 2.2. 生命價值生命價值

處方錯誤之危險責任處方錯誤之危險責任 處方：處方：Panadol 9Panadol 9 ＃ ＃ tid 30days tid 30days 治療嚴重慢性下背痛治療嚴重慢性下背痛

藥師舉出處方錯誤，醫師堅持確認無誤藥師舉出處方錯誤，醫師堅持確認無誤義務衝突：義務衝突： 藥師法第藥師法第 1717條條：： 200-2000200-2000 元罰鍰元罰鍰 業務過失致人於死：五年以下有期徒刑或拘役業務過失致人於死：五年以下有期徒刑或拘役

限縮責任說 – 藥師完成法定義務，即限縮責任說 – 藥師完成法定義務，即無過失無過失。。

擴張責任說 – 藥師雖完成法定義務，但擴張責任說 – 藥師雖完成法定義務，但悖於專 悖於專 業義務，仍有過失業義務，仍有過失。。

超法規之阻卻違法事由超法規之阻卻違法事由 不正不正 正 （緊急避難）正 （緊急避難） 不正不正 不正（正當防衛）不正（正當防衛）

法律法律 倫理阻卻倫理阻卻 （違法）（違法） （不必負責）（不必負責） 義務衝突 – 價值判斷義務衝突 – 價值判斷 判斷基準（是否過當）判斷基準（是否過當） ---- 是否用盡所有可能之方法是否用盡所有可能之方法 ---- 是否極盡防阻能力是否極盡防阻能力

藥事 藥事 → 執業 → → 執業 → 倫理（合理）倫理（合理） ↓ ↓ 作用 作用 ↓ ↓ 利他主義 → 利他主義 → 保護消費者保護消費者 ↓ ↓ 契約 → 契約 → 相互履行義務相互履行義務 ↓ ↓ 公平原則 → 公平原則 → 平等無差別對待平等無差別對待 ↓ ↓ 資訊對稱 → 資訊對稱 → 加重義務 加重義務 → → 充分說明充分說明

藥事 藥事 → 執業 → → 執業 → 倫理（合理）倫理（合理） ↓↓業務藥師法業務藥師法 §15 → §15 → 利己主義利己主義 ↓ ↓權責均衡 → 權責均衡 → 連續調劑之藥事照護？執業分科？連續調劑之藥事照護？執業分科？ ↓ ↓ 工作權憲法工作權憲法 §15 → §15 → 公會權限？照護資格設限公會權限？照護資格設限 ?? ↓ ↓ 平等原則 → 平等原則 → 差別支付之合理性？過渡期限？差別支付之合理性？過渡期限？

藥事藥事 → 執業 → → 執業 → 倫理（合理）倫理（合理） ↓↓ 合理極限 合理極限 ← 權力衝突← 權力衝突 (( 權責均衡權責均衡 )) ↓ ↓ ↓ ↓是否過當 ← 阻卻違法事由是否過當 ← 阻卻違法事由 ← 義務衝突 ← 義務衝突 (( 正當防衛、緊急避難）正當防衛、緊急避難） ↓ ↓ ↓ ↓有利不利原則 ← 二地執業有利不利原則 ← 二地執業 ← 權利義務衝突 ← 權利義務衝突 （比例原則）（比例原則）

危險負擔責任危險負擔責任充分說明義務充分說明義務 (Adequacy of the warning)(Adequacy of the warning)

使消費者獲得藥品之必要與完整資訊使消費者獲得藥品之必要與完整資訊1.1. 內容內容能指出危險範圍，及誤用所致損害的嚴重能指出危險範圍，及誤用所致損害的嚴重

性性 ＊＊ 告知危險的告知危險的內容內容 (( 副作用副作用、、禁忌證禁忌證 )) ＊＊ 告知如何告知如何避免避免危險發生的方法危險發生的方法 (( 用法用法、用量、、用量、

注意事項注意事項 )) ＊＊ 告知危險萬一發生的告知危險萬一發生的處理處理方法方法 (( 稀釋稀釋、嘔出、、嘔出、

攜藥盒就醫攜藥盒就醫 ))

2.2. 外觀外觀能引起理性謹慎者對危險的注意能引起理性謹慎者對危險的注意

說明義務程度說明義務程度病人知情病人知情

合理醫師說合理醫師說 一般醫師認為應該說明的內容一般醫師認為應該說明的內容合理病患說合理病患說 一般病人希望知道的 內容一般病人希望知道的 內容具體病患說具體病患說 個別病人在治療期間可預見需接受的醫療個別病人在治療期間可預見需接受的醫療

外觀可引起理性謹慎者之注意外觀可引起理性謹慎者之注意

問題問題 :: 醫師處方抗生素，未查覺病人有肝腎障礙醫師處方抗生素，未查覺病人有肝腎障礙 問題，藥師給藥後，病人服用產生肝腎病問題，藥師給藥後，病人服用產生肝腎病 變，藥師應否負責？變，藥師應否負責？

1.1. 藥師完成充分說明義務（注意事項禁忌證），藥師完成充分說明義務（注意事項禁忌證），即無過失。即無過失。

2.2. 病人肝腎障礙應由醫師診察，藥師無從認知，病人肝腎障礙應由醫師診察，藥師無從認知，應無過失。應無過失。

3.3. 倘藥師由病人處得知，即應依藥師法第倘藥師由病人處得知，即應依藥師法第 1616 條條以疑義詢明醫師確認。以疑義詢明醫師確認。

用藥疏失風險 用藥疏失風險 義務違反義務違反

單位時間處方量愈多，評估處方時間愈少，單位時間處方量愈多，評估處方時間愈少，用藥疏失風險增加用藥疏失風險增加，，義務不履行機率加大義務不履行機率加大。。

行政法律規範義務違反→行政罰行政法律規範義務違反→行政罰侵權行為→刑罰侵權行為→刑罰 → →民事損害賠償民事損害賠償 →→連帶責任連帶責任

當事方自主原則當事方自主原則 專業自主專業自主 ( Independent) ( Independent) – – 團隊分工合團隊分工合作作不傷害對方原則不傷害對方原則 尊重尊重 ( Respect) ( Respect) – – 他人調劑及密醫禁止他人調劑及密醫禁止行善原則行善原則 對第三者有益對第三者有益 ( Benefit) ( Benefit) – – 知與選擇知與選擇公平原則公平原則 正義正義 ( Justice) ( Justice) – – 無差別待遇無差別待遇

醫藥分業 醫藥分業 -- -- 專業人員間的合作倫理專業人員間的合作倫理

藥師未盡注藥師未盡注意義務意義務？？

藥師在場藥師在場？？

制度正義制度正義醫藥分業成敗醫藥分業成敗？？雙軌制成敗雙軌制成敗？？僱佣人責任僱佣人責任？？契約責任契約責任？？

合理調劑量合理調劑量

藥費獨立總額藥費獨立總額

藥事作業評鑑藥事作業評鑑

人本的藥事服務人本的藥事服務 品質、平等、互動、尊重品質、平等、互動、尊重義務不履行之用藥疏失風險義務不履行之用藥疏失風險 權責均衡權責均衡

醫院獨立評鑑醫院獨立評鑑診所及藥局評鑑診所及藥局評鑑退場機制退場機制 查檢內容及程序公開 查檢內容及程序公開

品質指標與同儕制約 品質指標與同儕制約 合理用藥 合理價格合理用藥 合理價格

藥事服務品質提升策略藥事服務品質提升策略

醫師醫師

BB 藥局藥局

醫院醫院

RxRx

病人病人資訊流資訊流

醫院處方疑義諮詢醫院處方疑義諮詢

合理調劑量下的醫院與藥局合作模式合理調劑量下的醫院與藥局合作模式

AA 藥局藥局

藥師藥師RxRx

物流 人流 資訊流物流 人流 資訊流

同意同意

CC 藥局藥局

UncomfortabUncomfortablele

PharmacPharmacyy

InstitutiInstitutionon

Offer Offer MedicinesMedicines

RefeReferr

Feel BetterFeel BetterCure Cure DiseaseDisease

CHOICE OF PATIENTSCHOICE OF PATIENTS

PrescriptiPrescriptionon

100100

70703300

20208080

DispensinDispensingg

？？

5050

民眾意向民眾意向住家附近有藥局 住家附近有藥局 - 32- 32％％

診所附近有藥局 診所附近有藥局 -- 30-- 30 ％％

執意在診所調劑 執意在診所調劑 -- 38-- 38 ％％

社區藥局因應社區藥局因應6262％ ％ -- -- 可近 可被接受可近 可被接受

3838 ％ ％ -- -- 有 能用 可近 可被接受有 能用 可近 可被接受

釋出率之倫理思考釋出率之倫理思考

釋出率釋出率 20% -- 20% -- 澎湖首日風暴澎湖首日風暴

處方箋之所有權歸屬處方箋之所有權歸屬

病人自由選擇權利病人自由選擇權利

處方箋交付模式的省思處方箋交付模式的省思專業的扭曲專業的扭曲

藥局甲藥局甲受理受理

處方箋

交付藥品交付藥品

用藥諮詢用藥諮詢

處方箋

交付藥品交付藥品

用藥諮詢用藥諮詢

病人病人

中介中介 AA委任代理委任代理

？？藥局藥局 藥房 商藥房 商號號

行政院衛生署行政院衛生署95.3.1695.3.16 函釋函釋

倘由倘由病患同意病患同意，，由其由其代理人代理人協協助領取藥品，助領取藥品，再交由病患使再交由病患使用，尚無違反用，尚無違反藥事相關法規。藥事相關法規。