بسم الله الرحمن الرحیم

سطح ارزش تشخیصي مقایسه در I/T ratio و CRPبا 6اینترلوکین

تشخیص زود هنگام سپسیس نوزادی

Comparison of the diagnostic value of IL-6 whit CRP and I / T ratio in early diagnosis of

neonatal sepsis دكتر محمود نوري شادكام مجريان:

، دكتر خديجه نصيرياني ، طاهره سليمي

مقدمه و معرفي طرح :

•sepsisهمراه با مرگ از مشكالت مهم و شايع نوزادانA در نوزادان نارس با وزن پايين لذا :و مير باال خصوصا

شناخت اين بيماري و عوامل ايجاد كننده و به ويژه سیاراهميت بدارای تشخيص عوامل مساعد كننده

سپسیس نوزادي يك سندرم باليني كه بصورت •باكتريمي همراه با عالئم سيستميك در ماه اول عمر

مشاهده زودرس )از تولد تا روز هشتم( و ديررس )از :شامل انواع–

روز هشتم تا روزبيست و هشتم( و بيمارستاني )از روز A مشترك هشتم تا زمان ترخيص(با عالئم باليني خاص و بعضا

: مقدمه و معرفي طرحن امكاعالئم باليني سپسيس نوزادي غيراختصاصي و •

با يكسري ازاختالالت غيرعفوني مثل شدناشتباه سندرم آسپيراسيون و سندرم ديسترس تنفسي

به کنندهتشخيص سريع و زودهنگام اين بيماري كمك•كاهش مرگ ومير ناشي از سپتيسمي در نوزادان

تشخيص سپسيس براساس نشانه هاي باليني و يافته • اگر چه هيچيك اختصاصي نيستند :هاي آزمايشگاهي

A غير اختصاصي و گاه هم بيماري بدون – عالئم باليني معموالعالمت

آزمایشات کمک کننده به تشخیص سپسیس نوزادی : –شمارش کامل لکوسیتها ، نوترفیل ها ، پالکت ها ، نسبت

( و پروتئین I/Tنوتروفیل های نابالغ به کل نوتروفیل ها ) Cواکنشی

ذکر حساسیت و اختصاصیت متفاوت برای هر یک از •آزمایشات فوق در مطالعات مختلف

: مقدمه و معرفي طرحاستاندارد طاليي براي تشخيص سپسيس نوزادي جداسازي •

ميكروارگانيسم ايجاد كنندة توسط كشت خون ارائه BACTEC امروز تکنیکهای پیشرفته تر مثل سیستم •

درصد 90 ساعت و حساسیت 12-24نتایج در مدت ساعت 72 الي 24 نتيجةكشت خون در اکثر موارد پس از•

در نتيجه بسياري از ه،دینمونه گيري به اطالع پزشك رس ازپزشكان، نوزادان مشكوك به سپسيس و در معرض خطر را

تا نتايج حاصل از ادهتحت درمان آنتي بيوتيكي قراردئيداآزمايشات مختلف وجود سپسيس را رد يا ت

اين عمل عالوه براينكه اثرات جانبي داروهاي آنتي بيوتيكي، •مستلزم بستري شدن طوالني مدت در بيمارستان و

افزايش هزينه درمان از طرف ديگر آنتي بيوتيك هاي مورد استفاده بسيار گران •

مقاومت داروييدارایو مصرف بي روية آنها

: مقدمه و معرفي طرحاز اينرو براي تشخيص سريعتر سپسيس تستي مورد •

نياز كه حساسيت و ويژگي باال داشته و سريعتر از تشخيص و درمان نوزاد كمك نمايدبه كشت خون

كمك آناليز مدياتورهاي ايمونولوژيك ممكن است• به تشخيص قطعي و به موقع سپسيسهدنكن

اندازه گيري سايتوكينها به عنوان ماركرهاي توجه به •سپسيس در سالهاي أخير

سايتوكينها پيام رسانهاي پلي پپتيدي با وزن مولكولي •پائين كه بوسيله ماكروفاژها و لنفوسيت ها در پاسخ

به تحريكات آنتي ژني و يا محصوالت حاصل از التهاب ايجاد

: مقدمه و معرفي طرح غلظت سايتوكين هاي پيش التهابي، و :مطالعات قبل نشان داده •

در سپسيس انساني ( IL- 8)( و اينترلوكين هشتIL -6اينترلوكين شش )افزايش

• IL-6 يك مدياتور اولية اصلي در پاسخ التهابي به عفونت و به حداكثرغلظت آن بالفاصله بعد از باكتريمين دیرس

) چندين ساعت بعدCRP ( افزايش غلظت درحاليكه•

باتوجه به اينكه سپسیس يكي از مهمترين علل مرگ و مير و ناتواني در •با تشخيص و درمان به موقع بيماري و با بهبود كيفيت : دوره نوزادي

مي توان ميزان بقاي نوزادان را افزايش دادا مراقبت ه

حساسيت و ويژگي و ارزش اخباری مثبت و بررسی هدف از اين تحقيق • CRP در تشخيص زود هنگام سپسيس نوزادي و مقايسه آن باIL- 6منفی

I/T ratio و

بررسی متون

•Boskabadi H 2013 و همكاران 10 و 8 و 6هدف مطالعه بررسي سرم اينترلوكين •

به عنوان ماركرهاي اوليه عفونت نوزادان و ارتباط آن با مرگ ومير و پيش اگهي آنها

ساعت در دو گروه مورد و 72 سن ≤ نوزاد با 84• نفر )نوزادان با يافته 41شاهد تقسيم : گروه مورد

هاي باليني و آزمايشگاهي سپسيس و كشت خون و نوزاد سالم 43مايع بند ناف مثبت (و گروه مورد

ادامهنتايج : تفاوت معنادار آماري بين گروه مورد و شاهد در •

(.P<0.001) 10 و 8 و 6سطح اينترلوكين براي تميز بين : Pg/ml 10.85 6 مقدار برش اينترلوكين •

براي پيش بيني مرگ Pg/ml 78.2گروه مورد و شاهد و استفاده

براي تفاوت بين Pg/ml 60.05 8مقدار برش اينترلوكين •عفونت قطعي و نامعين

بطور همزمان مي تواند 10 و 8 و 6بنابراين اينترلوكين •سيس نوزادي پگي تشخيص زود هنگام سژحساسيت و وي را ارتقاء دهد

راي پيش بيني عفونت بباالترين ارزش دارای 6اينترلوكين •با ارزش برای تشخیص IL-8در حالی که و مرگ احتمالي عفونت قطعی

بررسي متون •Janota 6 در مطالعه اینترلوکین 2000 و همکاران ،

پروکلسیتونین ، سی ریکتو پروتئین و نسبت نوتروفیل های نابالغ به کل نوتروفیل ها در تشخیص سپسیس زود هنگام در

نوزادان با وزن خیلی پایین هدف مطالعه : تعیین تاثیر سپسیس زود هنگام نوزادی بر •

وسطح پروکلسیتونین و ارزیابی معنی داری 6اینترلوکین و مارکر جدید پروالکتین I/Tratio و crpمارکر معمولی عفونت

بر تشخیص سپسیس زود هنگام نوزادی 6و اینترلوکین مطالعه از نوع مطالعات بالینی آینده نگر و در موسسه •

مراقبت از مادر و کودک چک و پروکلسیتونین سرم در 6 اندازه گیری سطح اینترلوکین •

هفته حاملگی 35 نوزاد کم وزن کمتر از 37خون بند ناف در در خون I / Tو CRPهمراه با PCTو سطح IL-6 اندازه گیری•

ساعت بعد از زایمان 2نوزاد در

بررسي متون

-CRP، I / T، IL نتایج: تفاوت در مقادیر متوسط •" عفونت به اثبات رسیده"بین گروه PCT، و 6از نظر آماری معنی " عفونت ثابت نشده"و

دار نبود

تنها نشانگر نسبتا حساس و متوسط پیش بینی •از عفونت زودرس در نوزاد نارس با وزن کم

خون بند ناف مطالعه ما بود PCTدر

بررسي متون•Kocabaş مطالعه نقش : 2007 و همکاران

و 7 و اینترلوکین 6 ، اینترلوکین crp ، پروکلسیتونینفاکتور آلفا نکروز تومور در تشخیص عفونت نوزادی

(، PCTهدف مطالعه: بررسی نقش پروکلسیتونین )• و 6، IL-8( -IL، اینترلوکین )C (CRP)پروتئین واکنشی

آلفا( در تشخیص و TNFتومور نکروز فاکتور آلفا )ارزیابی پیش آگهی عفونت های نوزادان

و بیست و شش نوزادان با مثبت شدن کشت خون •عفونت بالینی، در واحد مراقبت های ویژه نوزادان به دلیل شک بالینی سپسیس نوزادی بستری شدند

در واحد نوزادان و نوزاد سالم 29(و ( Iگروه درمانگاه های سرپایی این بیمارستان پیگیری شدند

( در همان دوره مورد مطالعه قرار گرفتند( IIگروه

بررسي متون

سپسیس نوزادی زودرس 13در میان نوزادان سپتیک، • شروع دیر هنگام سپسیس نوزادی )گروه 13( و IA)گروه

IB نوزاد سالم عوامل خطر پری 14( داشتند در حالی کهاز آنها بدون عوامل خطر بودند 15ناتال را داشتند و نفر

مشخصات دموگرافیک و بالینی نوزادان سپتیک و نوزادان • CRP ، IL-6سرم ، PCT سالم ثبت و نمونه خون برای تعیین

، IL- 8 و TNF -a از افراد سالم و نوزادان سپتیک قبل از 7و 3و این تحقیقات در روز شروع درمان جمع آوری شد

از درمان انجام شدو سطح PCT CRP، IL-6، IL-8نتایج نشان داد : الف:میانگین •

TNF- ،قبل از درمان در نوزادان سپتیک به طور آلفا سرمقابل توجهی باالتر از افراد سالم بود

بررسي متون مطالعه بررسي ارزش سطح : 1390حیدر زاده و همکاران •

در پيشگويي سپسيس زودرس نوزادان ترم 6 اينترلوكيننوزاد ترم بستري در 142 در 6تعيين سطح پالسمايي اينترلوكين•

بيمارستان شهيد بهشتي كاشان دربخشنوزاد دختر بررسي 68 نوزاد پسر و 74: نتايج •درصد و عوامل باكتريال شايع آن 7 شيوع سپسيس نوزادي •

شايعترين عالمت منجر به و و استاف اپيدرميديس Bاسترپ گروه بستري تاكيپنه

در گروه اول )بستري با شك به 6 ميانگين سطح اينترلوكين • و در گروه دوم )بستري با 65/1445عفونت و كشت خون مثبت(

و در گروه سوم 79/14شك به عفونت و كشت خون منفي ( 04/11)نوزادان بدون شك به سپسيس و بستري به علت زردي (

P=0/ 001.)پيكوگرم در دسي ليتر. )در تشخيص سپسيس 6 سطح پالسمايي اينترلوكينگیری : نتيجه •

زودرس نوزادي داراي ارزش پيشگويي كننده

هدف اصلي

و CRP با 6 ارزش تشخیصی اینترلوکینمقایسه•I/ T ratio در تشخیص زود هنگام سپسیس

نوزادی

اهداف ويژه زود هنگام سپسیس نوزادی در تشخیص6اینترلوکین تست حساسیتتعیین • زود هنگام سپسیس نوزادی در تشخیص6 تست اینترلوکین ویژگیتعیین • زود هنگام سپسیس نوزادی در تشخیص6تست اینترلوکین ارزش اخباری مثبت تعیین • زود هنگام سپسیس نوزادی در تشخیص6تست اینترلوکین ارزش اخباری منفی تعیین • زود هنگام سپسیس نوزادیدر تشخیصCRP تست حساسیتتعیین • زود هنگام سپسیس نوزادیدر تشخیص CRP تست ویژگی تعیین • زود هنگام سپسیس نوزادیدر تشخیصCRPتست ارزش اخباری مثبت تعیین • زود هنگام سپسیس نوزادیدر تشخیصCRPتست ارزش اخباری منفی تعیین • زود هنگام سپسیس نوزادیدر تشخیص I/T ratio تست حساسیتتعیین • زود هنگام سپسیس نوزادی در تشخیصI/ T ratio تست ویژگیتعیین • زود هنگام سپسیس نوزادی در تشخیصI/ T ratioتست ارزش اخباری مثبت تعیین • زود هنگام سپسیس نوزادی در تشخیصI/ T ratioتست ارزش اخباری منفی تعیین • در CRP با 6 حساسیت ، ویژگی ، ارزش اخباری مثبت و منفی تست اینترلوکین مقایسه•

زود هنگام سپسیس نوزادیتشخیص I/ T با 6 حساسیت ، ویژگی ، ارزش اخباری مثبت و منفی تست اینترلوکین مقایسه•

ratioزود هنگام سپسیس نوزادی در تشخیص

: اهداف كاربردي

تعیین و استفاده از تست تشخیصی مناسب تر • زود هنگام سپسیس نوزادیتشخیصدر

سؤاالت زود هنگام سپسیس نوزادی چقدر است ؟ در تشخیص6حساسیت تست اینترلوکین • زود هنگام سپسیس نوزادی چقدر است ؟ در تشخیص6ویژگی تست اینترلوکین • زود هنگام سپسیس نوزادی چقدر در تشخیص6ارزش اخباری مثبت تست اینترلوکین •

است ؟ زود هنگام سپسیس نوزادی چقدر در تشخیص6ارزش اخباری منفی تست اینترلوکین •

است ؟ زود هنگام سپسیس نوزادی چقدر است ؟در تشخیصCRP حساسیت تست • زود هنگام سپسیس نوزادی چقدر است ؟در تشخیص CRPویژگی تست • زود هنگام سپسیس نوزادی چقدر است ؟در تشخیصCRPارزش اخباری مثبت تست • زود هنگام سپسیس نوزادی چقدر است ؟در تشخیصCRPارزش اخباری منفی تست • زود هنگام سپسیس نوزادی چقدر است ؟ در تشخیصI/P ratioحساسیت تست • زود هنگام سپسیس نوزادی چقدر است ؟ در تشخیصI/P ratioویژگی تست • زود هنگام سپسیس نوزادی چقدر است در تشخیصI/P ratioارزش اخباری مثبت تست •

؟ زود هنگام سپسیس نوزادی چقدر در تشخیصI/P ratio ارزش اخباری منفی تست •

است ؟ در مقایسه با 6حساسیت ، ویژگی ، ارزش اخباری مثبت و منفی تست اینترلوکین •

CRPزود هنگام سپسیس نوزادی چگونه است ؟ در تشخیص I/P در مقایسه با 6حساسیت ، ویژگی ، ارزش اخباری مثبت و منفی تست اینترلوکین •

ratioزود هنگام سپسیس نوزادی چگونه است در تشخیص

روش اجرا

نوزاد مشكوك به سپسيس 50در اين مطالعه از• در بخش مراقبت هاي ويژه 1393كه در سال

بيمارستان شهيد صدوقی(NICU)نوزادان نوزاداني كه دو تا سه عالمت سپتي سمي، به •

همراه يكي از ريسك فاكتورهاي مادري و يك مورد از ريسك فاكتورهاي نوزادي براي

: سپسيس غربالگري پزشك متخصص دستور آزمايشات روتين براي •

تشخيص سپتي سمي داده، خونگيري انجام

روش اجرا

ميلي ليتر از سرم اين نوزادان بعد از /0 5 مقدار•در فريزر IL- 6و CRPجداسازي براي اندازه گيري

درجه نگهداري و بقيه خون نوزاد براي 70 منفيانجام كشت خون و ديگر تستها به آزمايشگاه

فرستاده بعد از آماده شدن جواب كشت خون و بررسي و •

پيگيري عالئم كلينيكي نوزادان در دو گروه دسته :بندي

نوزاداني كه كشت خون آنها مثبت . :گروه اول •نوزاداني كه كشت خون آنها منفي : گروه دوم

مقياس تعريف علمي كيفي كمي وابسته مستقل مشخصات رديفرتبه اي اسمي گسسته پيوسته

پيكو گرم در

ميلي ليتر

6- اینترلوکینسایتوکاینی ساخته

شده از گلبولهاي سفيد خون است که

در هم در ایمنی ذاتی و هم در ایمنی

.اکتسابی نقش دارد

* 6اینترلوکین

ميلي گرم در

ليتر

CRPه پليVدي كVاز در پپتيVاد فVح اين. شVVود توليVVد مي التهVVاب

اپسVVونين عنVVوان بVVه پروتVVئين و هVVاي مهVVاجم ي بVVاكتر بVVراي در ايمVVني هVVاي كمپلكس نVVيز

. كند مي عمل گردش

* CRP

The immature-to-total neutrophil ratio (IT ratio) is a sensitive indicator of sepsis

I/T (> 0.2)

* I/T ratio

* كشت خون* سپسیس

نوزادیدختر / پسر * جنس

هفته * حاملگي سنگرم * نوزاد وزن

اول و دقيقهدقیقه پنجم

* آپگار ضريب

روز * نوزاد سن

نوع و روش مطالعه

تحليلي از نوع مقایسه ای – مطالعة توصيفي •

روش نمونه گيري وتعيين حجم نمونه

اين به متوالي آسان و روش با گيري نمونه• نوزادانی كلية مطالعه شروع زمان از كه نحو

داشته باشند را مطالعه به ورود كه معيارهايمي شوندحجم نمونه با نمونه انتخاب عنوان به

نفر تعيين شد50فرمول کوکران

روش جمع آوري داده ها بصورت دقيق

بوسيله كيت IL- 6 ميزان ELISA :به روش-IL6اندازه گيري •ELISA تهيه شده از شركتBender Med System با و

خواهد اندازه گيري Capture- Sandwich استفاده از از روش از ميكروپليت هاي پوشيده شده ازمونوكلونال آنتي گرديد

از سرم هر بيمار با μl 50 ابتدا هاستفاده شدIL6 بادي عليهμl.50 بافر مخصوص به هر چاهك(Assay buffer ) اضافه كرده

، از استاندارد نيز رقت هاي سريال تهيه شد و به چاهك هاي مونوكلونال 6 آنتي اينترلوكين μl 50 .مربوط اضافه گرديد

پس . كه با بيوتين كونژوگه شده، به همه چاهكها افزوده شدساعت انكوباسيون درحرارت اطاق روي روتاتور و چهار 2 از

،به همه چاهك ها اضافه Streptavidin-HRP100 μlبار شستشو شده و بعد از يك ساعت انكوباسيون در حرارت اطاق و

به درون TMB Substrate از محلول 100μlچهار بار شستشودقيقه واكنش با محلول 15 پس از وچاهك ها ريخت شد

stopping ومحتويات پليت با .متوقف شده ELISA reader درخوانده شد و پس از رسم منحني 620 و 450 طول موجهاي

. غلظت از روي منحني محاسبه گرديدIL6استاندارد ،

روش جمع آوري داده ها بصورت دقيق

ابتدا تمامي نمونه ها : به روش نفلومتريCRPانداز ه گيري • nephlometry)توسط محلول رقيق كننده مخصوص نفلومتري

sample diluent ) 20رقيق گرديد مقدار 40/ 1به نسبت μl .مغناطيسي در ( stiring barاز هر نمونه سرم را با يك هم زن

يك كووت ريخته و در مخزن كووت دستگاه نفلومتري قرا ر (CRP Buffer ازبافر مخصوص μl 400گرفت و سپس مقدار

CRP وCRP reagent 40μl به كووت اضافه و همزمان كووت در اين واكنش . بداخل مخزن دستگاه فشارداده شد

CRP موجود در سرم با آنتي بادي موجود در ميكروپارتيكل هايكمپلكس آنتي ژن ( polystyrene microparticle)پل ياستيريني

و آنتي باد ي تشكيل ميدهد و كمپلكس ها ي ايمني ايجاد شده شدت تفرق نور . در مقابل نور ليزر دستگاه قرار مي گيرند

در CRP ليزر كه با دستگاه انداز ه گيري ميشود با غلظت.نمونه متناسب است

)مخصوص PEDSکشت خون با استفاده از محیط کشت • ساخته شده توسط BACTEC9120اطفال( و توسط دستگاه

آمریکا انجام خواهد شدBDشرکت

روش تجزيه و تحليل داده ها

داده هاي اين مطالعه، پس ازجمع آوري و •نرم افزاري توسط تكميل پرسشنامه

با و تجزيه و تحليل16 ویرایش .SPSSآماریاستفاده از آمار توصيفي )شاخص مركزي و

ن آماری تی (موپراكندگي( و آمار تحليلي )آز

روش تجزيه و تحليل داده ها

حساسیت به معنی نسبتی از موارد مثبت است که آزمایش •آن ها را به درستی به عنوان مثبت عالمت گذاری می کند.

ویژگی به معنی نسبتی از موارد منفی است که آزمایش آن ها را به درستی به عنوان منفی عالمت گذاری می کند.

مثبت حقيقي•  *   -------------------------- = حساسيت100•

منفي كاذب +مثبت حقيقي•منفي حقيقي•

  *     -------------------------- = ويژگي100•مثبت كاذب + منفي حقيقي•

روش تجزيه و تحليل داده ها دقت ارزش اخباري به . ارزش اخباري ، بازتاب توان تشخيصي آزمون است •

عواملي نظير حساسيت، ويژگي و شيوع بيماري بستگي دارد و شامل ارزش .اخباري مثبت و منفي مي باشد

نشان دهنده ميزان احتمالي ( Positive Predictive Value =PPV)ارزش اخباري مثبت •است كه بيمار�

PPVارزش اخباري مثبت را از تقسيم موارد مثبت . واقعا دچار بيماري مي باشد•.واقعي بر كل پاسخ هاي مثبت، به دست مي آوريم

نشان دهنده ميزان احتمالي (Negativ Predictive Value = NPV)ارزش اخباري منفي •است كه

� آزمون منفي، واقعا دچار بيماري نباشد و از تقسيم منفي هاي واقعي بر • فرد� سالم. كل موارد منفي به دست مي آيد

a = مثبت حقيقي ارزش اخباري مثبت =•a + bمثبت ها•

dمنفي حقيقي = ارزش اخباري منفي =•c + d منفي ها•

مالحظات اخالقي

درابتدا پژوهش به والدین نوزادان در مورد •مطالعه ، هدف آن و چگونگی اجرا شرح داده شده و رضایت نامه کتبی کسب و در صورت

رضایت والدین نوزاد وارد طرح گردید

با تشکر