依达拉奉治疗脑水肿优秀案例征集大赛—— 病例管理

医院：大连医科大学第一附属医院

参赛医生：许友松

科室：神经外科

职称：主任医师

• 病人基本情况：患者，男， 55 岁

• 住院时间： 2013-06-27

• 主诉及现病史：突发头痛，伴恶心、呕吐 4 小时。患者于 4 小时前无明显诱因突然出现剧烈头痛，以额颞部为著，伴恶心，呕吐 1 次，为喷射性，呕吐物为胃内容物，伴全身大汗，无意识障碍，无大小便失禁，无心慌胸闷及呼吸困难，无抽搐及肢体活动障碍。发病后急送来我院，于急诊科行头颅 CT 扫描提示：蛛网膜下腔出血。为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，一般情况可，饮食可，睡眠可，大小便正常，体力正常，体重无变化。

• 既往史：甲肝病史 20 余年，高血压病病史 8 年，血压最高达 150/100mmHg ，未系统治疗。否认结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神病病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

病例介绍

体格检查

血压： 150/100mmHg

主要阳性体征：神清语明，双瞳孔等大同圆，直径约 2.5mm ，对光反射迟钝，颈强直，

脑膜刺激征阳性。

辅助检查

2013 年 6 月 27 日 血常规：

肾功、电解质：

辅助检查

2013 年 7 月 5 日 血常规：

肾功、电解质：

辅助检查

2013 年 7 月 9 日 血常规：

肾功、电解质

入院颅脑 CT

术前头 DSA 检查

介入栓塞术中造影

入院诊断

• 1. 蛛网膜下腔出血

• 2. 右侧颈内动脉起始部动脉瘤

• 3. 高血压病 1 级（高危）

诊疗经过

药物治疗：

尼莫地平 10mg Bid ivgtt 6 月 27 日 --7 月 11 日甘露醇 125ml Tid ivgtt 6 月 27 日 --7 月 9 日奥拉西坦 5g & 氯化钠注射液 250ml Qd ivgtt 6 月 27 日— 7 月 4 日氨基已酸注射液 6g & 氯化钠注射液 250ml Qd ivgtt 6 月 27 日— 7 月 4 日神经节苷脂 100mg & 氯化钠注射液 250ml Qd ivgtt 6 月 27 日 --7 月 11 日地塞米松 10mg&Vitc 2.0g & 氯化钠注射液 250ml Qd ivgtt 6 月 27 日 --7 月 6日依达拉奉 30mg& 氯化钠注射液 250ml Bid ivgtt 7 月 4 日— 7 月 11 日红花黄色素 300mg&Kcl 注射液 7.5ml & 氯化钠注射液 250ml Qd ivgtt 7 月 4 日— 7 月11 日

诊疗经过

• 手术治疗：

• 手术名称 : 右侧颈内动脉 C1 段动脉瘤介入栓塞术

• 手术时间： 2013 年 7 月 4 日 08:30—11:00

主要治疗方案

• 药物治疗：

• 尼莫地平 10mg Bid ivgtt 6 月 27 日 --7 月 11 日

• 甘露醇 125ml Tid ivgtt 6 月 27 日 --7 月 9 日

• 奥拉西坦 5g & 氯化钠注射液 250ml Qd ivgtt 6 月 27 日— 7 月 4 日

• 氨基已酸注射液 6g & 氯化钠注射液 250ml Qd ivgtt 6 月 27 日— 7 月 4 日

• 神经节苷脂 100mg & 氯化钠注射液 250ml Qd ivgtt 6 月 27 日 --7 月 11 日

• 地塞米松 10mg&Vitc 2.0g & 氯化钠注射液 250ml Qd ivgtt 6 月 27 日 --7 月 6 日

• 依达拉奉 30mg& 氯化钠注射液 250ml Bid ivgtt 7 月 4 日— 7 月 11 日

• 红花黄色素 300mg&Kcl 注射液 7.5ml & 氯化钠注射液 250ml Qd ivgtt 7 月 4 日— 7 月 11 日

出院后复查 CT

疗效评估

• 患者的预后情况：患者一般情况可，未诉异常不适。无恶心、呕吐，饮食、睡眠可，神清语明，双侧瞳孔等大正圆，直径约 3mm ，直接间接对光反应灵敏。四肢可见自主活动，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。术后复查头颅 CT 示：蛛网膜下腔出血较前明显吸收，各项实验室检查未见明显异常。

临床思维与病例讨论

• 患者系自发性蛛网膜下腔出血患者，考虑颅内动脉瘤可能性大。故入院后绝对卧床，生命体征检测 Q8H ，入院查头 CT见蛛网膜下腔出血，量较多，已达双侧外侧裂，环池以及临近脑沟，既往有高血压病史。所以在治疗方面给予：控制血压，止血，抗血管痉挛，防止脑水肿，脱水降颅压，营养神经，补液等对症支持治疗。待病情稳定，完善术前检查，明确诊断，再行手术治疗。

结论

• 依达拉奉是一种自由基清除剂，其主要作用包括：清除自由基，抑制脂质过氧化，从而抑制脑细胞、血管内皮细胞及神经细胞的氧化损伤。对于蛛网膜下腔出血患者，依达拉奉联合尼莫地平可以良好的防止脑血管痉挛，防止脑组织缺血缺氧后而出现脑细胞水肿，减轻脑损伤。此病例入院后即给予依达拉奉，术前及栓塞术后均未出现脑梗塞及缺血性脑病症状。术后头痛症状持续时间短，脑水肿及神经损伤较轻，术后未出现明显术后并发症。