家庭責任醫師制度之規劃與推展

衛生福利部中央健康保險署王淑華專門委員

103 年 3 月 29 日

醫療安全暨品質研討系列《 62 》 －走進社區、走進厝邊

大綱

• 前言• 台灣實施家庭醫師制度的現況與特色• 規劃推動家庭責任醫師制度• 未來展望

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前言

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二代健保法加入預防醫學理念• 健保法第 44 條– 保險人為促進預防醫學、落實轉診制度，並提

升醫療品質與醫病關係，應訂定「家庭責任醫師制度」。前項家庭責任醫師制度之給付，應採論人計酬為實施原則，並依照顧對象之年齡、性別、疾病等校正後之人頭費，計算當年度之給付總額。

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健保實施策略

採分進合擊之支付制度試辦計畫，期待逐漸發展「以人為本」之照護方式，改善非連續性的醫療服務。

以基層社區醫療群整合

模式出發

全民健康保險家庭醫師整合性照護

計畫

以院內醫療服務整合模

式出發

醫院以病人為中心整合

照護計畫

以「人」為照護模式出發

全民健康保險論人計酬

試辦計畫

規劃試辦急性後期全人

照護

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台灣實施家庭醫師制度的現況與特色

－推動全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫

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家醫計畫目的

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建立家庭醫師制度• 提供民眾周全性、協調性與持續性的醫療

照護。

建立以病人為中心的醫療觀念• 以民眾健康為導向，提升醫療品質。

奠定「家庭責任醫師制度」基礎

執行中心計畫運作協調

診所

診所

診所

診所

診所 合作醫院

健保署社區醫療群

委託辦理

支付費用

保險對象

就醫 (門診 )24小時就醫諮詢專線

門診、預防保健個案管理社區衛教

結果回饋個案研討

轉診或轉檢

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家醫計畫照護模式

水平轉診

共同照護門診住院 (含巡診 )

垂直轉診

經轉診之就醫、

檢查、住院

社區醫療群歷年參與情形

102 年度資料包含以單一診所型態參加計畫之 275 家診所、 366 位醫師，包含單一診所型態會員 12.3 萬人 9

年度 群數 退場 新入 診所數 醫師數 收案人數參與診所

占率參與醫師

占率收案人數

占率92 24 0 0 144 154 60,331 1.68% 1.39% 0.27%93 269 2 247 1,576 1,811 620,294 18.41% 16.36% 2.81%94 258 15 4 1,533 1,766 1,186,997 17.05% 14.74% 5.11%95 303 18 63 1,801 2,050 1,535,740 19.68% 16.80% 5.28%96 305 27 29 1,736 1,981 1,371,362 18.76% 16.00% 6.84%97 324 32 51 1,871 2,269 1,569,133 19.85% 17.72% 6.61%98 318 24 18 1,789 2,026 1,610,276 18.74% 15.48% 6.99%99 356 9 47 2,183 2,478 1,311,460 21.46% 18.59% 5.77%100 373 14 31 2,257 2,499 1,444,835 22.86% 17.92% 6.23%101 367 20 14 2,361 2,749 2,110,866 23.79% 19.65% 9.11%102 374 11 18 2,785 3,343 2,053,499 27.73% 23.29% 8.75%

歷年計畫經費執行情形

年預算數( 億 )

實支費用( 億 )

執行率

93 6.1 4.720 77.4%94 7.7 5.610 72.9%95 8.8 7.335 83.0%96 8.8 5.725 65.0%97 9.15 10.110 110.4%98 9.15 7.020 76.7%99 11.15 7.785 69.8%100 11.15 7.36 66.0%101 11.15 9.90 88.8%註：

1.101 年實支增加原因：因會員數由 144 萬成長至 211 萬人、較多醫療群 (30% 增至 59% 醫療群 ) 得到節省醫療費用 VC-AE 鼓勵。2.97 年因政策導向故選擇健康回饋型之醫療群數不斷增加，致預算較實際給付費用不足 0.96億元 ( 實支 10.11 億元，不足費用由總額其他部門預算之其他預期政策改變所需經費支應 ) 。 10

家醫計畫服務特色 1/2

•加強會員個案管理及衛教

會員健康資料建檔

•提供適當就醫指導•減少急診與不必要就醫•101年電話諮詢服務：24,691通

24 小時諮詢專線

•醫療群與126家醫院合作

•轉診人次：12.8萬人次

•共照門診：5,613診次

•病房巡診：740次

增進醫病關係

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•轉診服務•個案研討•提供基層

醫師繼續教育

•醫療資訊資源分享等

•每位醫師參與上述等活動達6次以上

加強診所與醫院合作

•營造健康社區，提升醫療群形象

•社區衛教1,300場次

•參與人數達44,756人次。

辦理社區衛教、宣導

家醫計畫服務特色 2/2

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家醫計畫檢討與改革

•結論• 建立良好的醫病關係是家庭責任醫師制度

的關鍵。• 著手醫學教育、改變觀念，提倡有別於高科技、績效為導向的醫療，朝向人性關懷的核心價值，以人為中心、以社區為導向。

• 共創民眾、醫界、健保三贏。

101 年辦理 7 場「家庭責任醫師制度」座談會

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加強擇優汰劣之退場機制

加強評核指標，提供病人有感的服務

擴大照護對象連續性照護

建議改革方向

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計畫改革與執行結果 -1/3

加強擇優汰劣之退場機制• 改變品質指標計分，未達標即 0 分。• 結果

• 101 年： 11 個醫療群退場 (75 家診所 ) ，其中 4 個醫療群 (33 家診所 ) 未達評核指標， 7 個醫療群 (42 家診所 ) 中途退出。

• 特優級群數增加、輔導級群數減少。

101 年 102 年

群 占率 群 占率

特優級 (≧90%) 80 21.9% 137 36.6%

良好級 (80%～90%)

124 33.9% 115 30.7%

普通級 (70%～80%)

106 29.0% 85 22.7%

輔導級 (60%～70%)

50 13.7% 33 8.8%

不支付 (＜ 60%) 7 1.6% 4 1.1%

合計 367 100% 374 100%

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計畫改革與執行結果 -2/3

加強評核指標提供病人有感服務

• 101 年執行結果：• 分區抽測滿意度：電話抽測 7,350 通，對醫療群醫師

整體滿意度 93.7% ，各項滿意度確實達 90% 以上。• 電話諮詢服務： 24,691 通，得分達 80% 以上有 345

群，達 94.0% 。• 社區衛教： 1,300 場次，參與人數 44,756 人。

• 102 年執行結果：• 分區抽測 24 小時諮詢專線：電話抽測 1,870 通，得分達 80% 以上有 350 群，達 93.6% 。

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計畫改革與執行結果 -3/3

擴大照護對象連續性照護

• 改變收案對象：增加慢性病個案，縮減非慢性病族群

• 更改忠誠診所定義：改為連續 2 年相同診所

• 鼓勵醫療群擴大規模： 100 年平均 6.05 家增至 102 年6.71 家

• 獲得績效獎勵醫療群比率：由 100 年度 30% 增至58.5% 。

• 增加合作醫院：由 100 年 126 家增至 102 年 135 家。17

規劃推展家庭責任醫師制度

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期待能負起以下五大責任

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疾病預防

醫療守門員

醫療品質醫病關係

財務責任( 論人支

付 )

家庭責任醫師中『責任』之意涵

資料來源：健保署蔡主任秘書淑鈴

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個別基層醫師？ 社區醫療群＋合作醫院？ 社區整合醫療體系 ( 含各層級醫

院、診所、藥局、養護機構、衛生所、社服組織等 )

現行醫療體系何者能對特定一群人或數個家庭負起五大責任？

自然形成或需政策引導形成？

資料來源：健保署蔡主任秘書淑鈴

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我們已有之經驗 (1)家庭醫師整合性照護計畫

五大責任 盡責程度 (Level Of Accountability)

說明

疾病預防 衛教與慢性病管理待加強

醫療守門員 自由就醫下，病人逕至大醫院

醫療品質 持續提升中

醫病關係 持續提升中

財務責任 住院費用 無法管控

資料來源：健保署蔡主任秘書淑鈴

醫院以病人為中心整合計畫之照護模式

多重慢性病患

心臟科

新陳代謝科

免疫風濕科

神經內 科

復健科

其他科

提供整合照護

門診

減輕病人往返奔波

減少重複用藥、檢

查 提升品質及用藥安全

一次掛號

多科共同照護

一次部分負擔

主要負責人員追踨

我們已有之經驗 (2-1)

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我們已有之經驗 (2-2)醫院以病人為中心整合計畫

五大責任 盡責程度 (Level Of Accountability)

說明

疾病預防 慢性病管理待推動

醫療守門員

醫療品質 同院跨科服務整合提升，跨院待加強

醫病關係

財務責任 院外醫療費用 無法管控

資料來源：健保署蔡主任秘書淑鈴

序號 分區 試辦模式 照護團隊組成 主要照護對象 照護人數

1 台北 區域整合型 臺大醫院金山分院 新北市金山區合理現住人口 15, 614

2 中區 區域整合型 5澄清綜合醫院及 家合作院所 台中市東區戶藉人口 61, 923

3 中區 區域整合型 6彰濱秀傳醫院及 家合作院所 彰化縣線西鄉戶藉人口 14, 799

4 台北 區域整合型 署立金門醫院 金門縣投保人口 49, 951

5 台北 醫院忠誠病人 天主教耕莘醫院 醫院忠誠病人 20, 094

6 中區 醫院忠誠病人 彰化基督教醫院 醫院忠誠病人 30, 014

7 高屏 醫院忠誠病人 屏東基督教醫院 醫院忠誠病人 8, 664

8 台北 社區醫療群 5芝山診所及 家合作院所 團隊忠誠病人 5, 976

207, 035合計

我們已有之經驗(3-1)論人計酬試辦計畫

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我們已有之經驗 (3-2)論人計酬試辦計畫 ( 區域整合型 )

五大責任 盡責程度 (Level Of Accountability)

說明

疾病預防

持續觀察

醫療守門員

醫療品質

醫病關係

財務責任

資料來源：健保署蔡主任秘書淑鈴

單一院所

社區醫療群與合作醫院

完整醫療體系

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逐步改革之路徑－醫療體系整合

合作醫院

診所

診所

診所

診所

診所

診所

診所大醫院

小醫院

日間照護

藥局

護理之家

診所

社服機構

醫學中心

中型醫院

小型醫院

診所

資料來源：健保署蔡主任秘書淑鈴

「家庭責任醫師制度」推動 (1/2)

• 加強預防醫學、落實轉診制度，提升醫療品質與醫病關係。

持續檢討改革「家庭醫師整合性照護計畫」

• 責任醫師不是單一醫師負責。• 由醫療群逐步擴大為社區、體系。• 鼓勵績優醫療群擴大規模。

尋求最佳整合性模式，鼓勵院所提供整合服務

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• 列入本署宣導主軸。• 加強宣導家醫計畫執行成果。• 學界、醫界共同協助宣導及教育民眾。

加強家庭責任醫師好處與重要性宣導

• 請醫界提升醫療品質與良好的服務。• 增進醫病關係，爭取民眾信賴。

建立良好的醫病關係

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「家庭責任醫師制度」推動 (2/2)

未來展望

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102 年委託研 究結果 1/2

• 扭轉論量計酬重視醫療輕忽健康促進的通病

• 鼓勵家庭責任醫師的發展• 由上而下整合較為可行，因缺乏守門

員機制、基層照護能力有限。

家庭責任醫師採論人計酬部分

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102 年委託研 究結果 2/2

• 醫療群表現優於非醫療群• 以糖尿病血糖 HBA1C 、腎病指標血液肌酸酐、抗生素、處方開藥天數、成人、老人、兒童健檢7項指標評比。

• 醫院主導醫療群在急診率與住院率較低。• 非醫院主導醫療群糞便潛血檢查率較 高。

現行家庭醫師整合計畫部分

• 鼓勵讓利害關係人共同參與這項社會工程的設計與建造，建構願景、發揮創意、創造價值。

建議

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• 鼓勵績優醫療群：增加服務人數• 嚴格執行退場機制：未達 60% 或連續兩年介於 60%-65% 退場。• 擴大參與，鼓勵診所與醫院合作。

擴大規模，以完整體系為目標

• 增加忠誠診所名單連續性：需連續 2 年於診所就醫。• 增加收案對象：增加 65歲以上多重慢性病病患及慢性病個案病患名

單增至 80百分位。• 修改照護族群名單：增加慢性病個案，縮減非慢性病族群。

增進醫病關係

• 新增門診、住院經醫療群協 助轉診率指標。• 加重品質指標占績效獎勵費用 權重，由 165點增至 275點。

加強全人的整合性照護，兼具過程面與結果面評估

103 年家醫計畫修訂方向

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多元的方式逐步趨向完整的醫療體系

完整醫療體系

家醫計畫之社區醫療群

論人計酬 ( 區域整合型 )

醫院以病人為中心整合照護

敬請指教

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