師生憂鬱及自我傷害預防與處理機制：輔導諮商臨床實務處理

隋彧彬2007.06.13

Annual incidence of committed suicide in Taiwan (numbers/100,000/year)

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

12.0

14.0

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

年度

每十萬人自殺人數

Annual incidence of suicidal rate as compared in Taiwan, Japan and US

自殺死亡率

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

年

Taiwan

Japan

America

為什麼要自殺？

15 個自殺的理由 • 為逃逸痛苦或無法解決的困境

• 為逃逸處罰 • 為要獲得他人注意力 • 為尋求他人協助• 為讓別人好過些 • 為避免成為別人的負擔• 為陪伴已故的親人或摯愛

• 為懲罰自己

• 為處罰活著的人，讓別人後悔

• 為操縱、威脅、恐嚇他人，爭取自主權

• 為確定別人是否真的關心他們

• 表現殉道的精神 • 表現強列深刻的愛意 • 表現絕望的感受 • 因一時失去理性的衝動

因應能力的失效

自殺可以解決目前的痛苦 ?

什麼樣的人會選擇自殺 ?

• 想死• 不想活• 壓力太大

– 人際情緒– 生活事件、學業工作

• 精神病患– 幻覺症狀– 憂鬱症狀– 性格症狀

意圖自殺者與憂鬱情緒的關係

MOOD DISORDER SUICIDE ATTEMPTS

SUICIDE

15% of mooddisordersubsequentlysuicide

10% of suicide attemptssubsequently suicidewithin 10 years

45-70% of suicidehave mood disorder

19-24% of suicides havea prior suicide attempt

社會發展下的壓力• 社會因素：國際、政治、經濟• 家庭因素：夫妻、親子• 人際因素：人心不同各如其面• 工作因素：績效取向• 生活形態：

– 醫療模式– 今日來求壯陽藥、明日來求墓誌銘

自我評估•生活事件

•生理指標–生活習慣–生理反應：壓力反應評估–睡眠/飲食狀態的改變

•功能指標–職業功能：–人際功能：親子、友誼

心之所安之處

•生命的韌性，即在於其仍有所寄託！–憂鬱者身上最常聽到的一句話

•找一找自己的心，它……安在何處？

•什麼是自己生活中的支撐點 ?–成也心安之處–敗也心安之處

生命之信念•「核心信念」的強大影響力

–憂鬱症病人在病況最嚴重的時候，常產生所謂的罪惡妄想（ delusion of guilt ），對自己懷有相當嚴重的扭曲認知和情緒，病人會覺得人生極度失敗，而一切都是自己的過錯。當他們處在一種極度自責的情緒中時，就會將所有的事攬到自己身上，例如認為時局不好、經濟不景氣、家人不快樂等現象，都是自己造成的，這是一種極度自我否定的結果。

•教育的本質就是信念傳遞的過程

憂鬱的認知三元素• 第一元素是憂鬱症病人常採用負面的看法來看他自己。他自認是有缺陷的、不稱職的、有病的、或被剝奪的；因此，他是不受歡迎的、沒有價值的人，也就是說他傾向於低估自己、批評自己，相信他自己無法獲得幸福與滿足。

• 第二個元素是病人總是採用負面的觀點來解釋他目前的經驗；他容易認為外界對他有過分的要求或他所面對的是難以克服的障礙，他的遭遇不是失敗就是被剝奪。

• 第三個元素是憂鬱症病人對於未來充滿了負面的、悲觀的想法；他過份預期目前的困境及苦難將會持續不停；當他要擔任一項工作時，他就預期自己將會失敗；對於問題，他容易想到無法解決；對於未來，就常認為是沒有希望的。

Self-defeatingSchema

Self Future

World and Experience

Depression

憂鬱的生理及情緒• 中樞神經系統• 當人們感覺沮喪時，神經元仍是正常釋放神經傳導物。然而當神經傳導物與下個神經元結合，接下來的神經衝動因為太弱而無法繼續整個循環，這種較弱的電性神經衝動，被認為是造成憂鬱症的原因。

• 抗憂鬱症藥物藉由阻斷神經元再回收特定之神經傳導物來改善憂鬱症狀。接著這些被阻斷之神經傳導物能延長後來的神經衝動，如此可幫助保持正常之神經元間的聯繫

http://www.tpmra.org.tw/modules.php?name=Content&pa=showpage&pid=73

自殺與防治• 自殺事件在台灣社會時有所聞，學生的自殺事件幾乎年年見報，青少年自殺已成為青少年死亡的十大死亡原因。自殺可意預防嗎？

• 許多人認為「討論自殺」將會「鼓勵自殺」，因而採取兵來將擋，水來土掩的態度處理自殺問題，在危機發生時以急就章處理，這般作法難免疏漏重重。

• 事實上，自殺事件影響甚劇，迴避問題並不能解決問題，完整而系統化的自殺防治計劃不僅可以及時挽救生命，減少危機處理時的混亂，也可以使學校諮商員與學校行政當局免於失職的錯誤。完整而系統化的自殺防治計劃可分為三部分（ Johnson & Maile, 1987；Kush, 1991）

對於自殺者的協助• 短期可以做的

– 發覺與防止這樣的狀況發生

• 中期可以做的– 協助個案：增加因應效能

• 長期可以做的–建立自己的生命態度、信念– 找到一個有益生命的方向與模式

自殺的謬誤 •自殺事件一般都是無跡可尋 •恐嚇說自殺的人是不會自殺的 •情緒好轉後自殺危機減少 •一般人永不會有自殺的念頭 •一件小事也足以令人尋死 •對於有自殺危機的人不應提及自殺

自殺在認知上的層級• 自殺的想法• 自殺的意念• 自殺的企圖• 自殺的計劃• 自殺的嘗試• 自殺的成功

危險程度

判斷項目

低 中 高

自殺計畫 模糊、無特別的計畫 有特定計畫 有完整的計畫並清楚的定出時間地點

自殺方式的致命性 較低(如：服藥丸、割腕)

中度(如:藥物、酒精、一氧化碳、撞車)

方法較具致命性(如：手槍、上吊、跳樓)

是否表達自殺意圖 直接表達 直接表達、並闡述其自殺的目的

不直接或根本不表達

環境的壓力 低 中 大

情緒 輕度憂鬱現象 中度情緒低落、活動量降低、常感到孤獨

感到悲傷、無希望

生活型態 尚有穩定的人際關係、仍可維持一般的正常生活

飲食睡眠受到影響、有藥物濫用及衝突性的自殘行為

人際關係淡漠、日常生活廣泛地受到影響

健康狀態 無特別的健康問題 有突發或短暫的生理或精神疾病

急性的大病、慢性或衰退性的疾病

自殺行為發生前通常有跡可循。 Kalafat （ 1990）提出四類的自殺警訊，簡稱 FACT ，當周遭的人顯現這些行為時，必須特別留心。

感覺（ Feelings ）• 無望、無助、無價值感、害怕無法掌控自我、

過度的罪惡感、悲傷、憤怒等。• 無望的 --- 「事情不可能變好了」、「已經沒

有什麼好做了」、「我永遠都是覺得沒有希望」。

• 害怕失控、害怕瘋狂、擔心傷害自己和別人• 無助、無價值感 --- 「沒有人在乎」、「沒有

我別人會更好」• 過度的罪惡感和羞恥感、痛恨自己• 悲傷• 持續的焦慮與憤怒

行動或事件 （ Action or Events ）• 藥物或酒精濫用• 談論或撰寫有關死亡或毀滅的情節• 做惡夢• 最近經歷失落 --- 因為死亡、離婚、分離、關

係的破裂，或失去工作、金錢、地位、自尊• 失去對宗教的忠誠• 焦躁不安• 攻擊、鹵莽

改變（ Change ）• 人格 --- 更退縮、厭倦、冷漠、猶豫不決，或更

為喧鬧、多話、外向• 行為 --- 無法專心• 睡眠 --- 睡太多或失眠，有時候會很早醒來• 飲食習慣 --- 沒有胃口、體重減輕、或吃得過量• 對於朋友、嗜好、個人清潔、性、或以往喜歡

的活動失去興趣• 在經過一段時間的消沈、退縮後突然情況好轉

惡兆（ Threats ）• 言語 --- 如「流血流多久才會死？」• 威脅 --- 如「沒多久我就不會在這裡

了」• 計畫 --- 安排事務、送走喜歡的東西、

研究藥物、獲取武器• 自殺的企圖 --- 服藥過量、割腕

處理方式• 低危險

– 通知並讓親近者介入– 防止其接近自殺的工具 /方法– 保持聯繫並保証協助其渡過難關– 酒精濫用？– 憂鬱症？

• 高危險– 勿讓其獨處– 安排住院【精神醫療】– 安排警方 /救護車護送

一般校園防治計劃一、 自殺預防（ prevention ） 在自殺行動未發生前，對那些可能自殺的學生提供協助。要協

助有自殺之虞者，就要先能分辨而篩認出那些人自殺的可能高，進而能著手協助。了解自殺原因、澄清自殺迷思、辨認自殺危險因子、敏覺自殺警訊皆有助於預防自殺。

二、自殺危機處理（ crisis intervention ） 發現有自殺可能的學生時，先要評估其危險的程度。當學生、老師與家長發現有自殺的案主時，應了解重要的協助原則，避免錯誤的處理方式，助人者需了解自己的情感反應，並尋得心理支持。

三、 自殺危機後的處理 (postvention) 或心理復健（ rehabilitation ）

危機後的處理包括自殺事件發生後，校園心理衛生工作，及建立危機處理小組等。在自殺行動後，針對校園師生所受到的創傷進行處理，並要預防自殺事件再次發生。

三級預防網路初級預防 二級預防 三級預防

任課教師（輔導理念融入教學）‧有效教學‧教學中輔導導師（班級經營團體動力）‧追蹤輔導‧班級輔導‧團體活動‧親師合作認輔教師（個別關懷愛心陪伴）‧晤談‧電話關懷‧親師合作

認輔教師（鼓勵接受協助）‧持續關懷‧督促接受協助

輔導室（提供輔導諮商服務）‧個別輔導‧小團體輔導

學務處（支援輔導、警政系統）‧協助建構網絡資源‧聯繫資源協助學校

訓輔網絡系統（引進轉介資源協助）‧社工師‧心理師‧醫療人員‧社福人員‧公衛人員‧警政人員

危機處理小組（應變重大特殊事件）‧應變會議‧應變措施應變紀錄

如何回應自殺威脅• 冷靜

• 傾聽

• 關懷

• 尋求專業人員協助

• 不可讓他獨處

• 把時間填滿

OH 5a, pg 42OH 5a, pg 42

如何詢問？ I1. 你曾經想過自殺嗎？

2. 什麼事發生在你身上，你會覺得活不下去？

3. 上述事件真的發生了，你會怎麼辦？

4. 你想結束生命的程度有多大？

OH 5a, pg 52OH 5a, pg 52

如何詢問？ II

5. 現在你想繼續活下去的程度？

6. 這些念頭常常出現在你腦中嗎？

7. 當你的腦中出現自殺念頭的時候，通常會持續多久？

8. 你曾經企圖自殺嗎？怎麼做？

OH 5b, pg 52OH 5b, pg 52

如何詢問？ III9. 你最近有服用任何藥物嗎？酒呢？

10. 你的家人或是親近的朋友中，有人曾經嘗試自殺或是自殺成功過嗎？

11. 想像，你真的採取自殺行為，什麼事發生可以阻止你？

12. 1~10, 你有多希望自己不存在？

OH 5c, pg 52OH 5c, pg 52

電話求助管道• 生命線協談專線： 1995• 張老師專線： 1980• 馬偕平安線：（ 02 ） 2531-05051• 衛生署心理諮商專線：（ 02 ） 3393-0885• 北市療（心情專線）：（ 02 ） 2346-6662• 自殺防治協會 (天使專線 ) ： 0800-555-911

資料來源：《某水果日報》