解放军总医院 陈韵岱

内容 女性冠心病的流行病学及临床特征女性冠心病的特殊机制 :

微血管功能不良糖尿病高发

治疗策略的问题介入典型病例及预后临床资料

心脏病 : 女性第一杀手

美国：心血管疾病是女性头号死因女性比男性更多死于心血管疾病女性心肌梗死病死率是男性的 2 倍

（女性 38% VS 男性 17% ）每 2 名死亡女性中有一位死于心脏病 53%

中国：心血管疾病是女性头号死因心血管疾病占女性所有死亡原因的 43.8%

• 是死于各种恶性肿瘤的 2 倍• 是死于乳腺癌人数的 10 倍

30 年间美国因心血管病而死亡的女性人数迅速上升，超过男性

Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Circulation. 2012;125(1):e2-e220.

1979-2008 美国心血管疾病死亡率变化趋势

1984

心血管疾病已经成为美国女性首位死亡原因

图： 2012年 AHA 《美国心脏疾病和卒中统计数据》

Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Circulation. 2012;125(1):e2-e220.

A.心血管疾病B.肿瘤C.意外伤害D.慢性下呼吸道疾病E.糖尿病F.老年痴呆

420

270

7458 44 35

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

A B C D E F

死亡人数（千人）

中国女性心血管危险因素呈快速上升趋势，高于男性

中国 1992-2002的 10 年间心血管危险因素 * 现患率的增长情况

李岩 , 赵冬 . 中华老年多器官疾病杂志 .2009;8(3):213-5.Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Circulation. 2012;125(1):e2-e220.

* 危险因素包括高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、血脂异常。

36.910.2

128.1

32.4

308.5

82.4

0

50

100

150

200

250

300

350

女性 男性

≥ 1项≥ 2项≥ 3项

危险因素：

ACS 不是“男性疾病”，女性患者比例高达 1/3 以上

Canto JG, Rogers WJ, Goldberg RJ, et al. JAMA. 2012;307(8):813-22.

Bi Y, Gao R, Patel A, et al. Am Heart J. 2009 157(3):509-516.e1.

多国多项登记研究均证实 ACS 领域女性患者比例介于 33-42% ， 比例不低

34%

41% 42%

33%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

加拿大 1999-2008（ ACSⅠ、 ACSⅡ、

GRACE/GRACE2、 CANRAC

E 研究）

美国 2000-2002（ CRUSADE 研究）

美国 1994-2006（ NRMI 研究）

中国 2004-2006（ CPACS 研究）

随着年龄增加，女性 STEMI患者比例升高

AHA” 跟着指南走”冠状动脉疾病 (GWTG-CAD) 登记研究分析 31544

例 STEMI 患者的年龄和性别特点：

Bangalore S, Fonarow GC, Peterson ED, et al. Am J Med. 2012 Jun 27.

年龄≤ 45岁(n=3257)

年龄 >45岁(n=28287)

女性 ACS 患者常合并众多高危共患因素

加拿大 GRACE/GRACE2 登记研究纳入 7609例 NSTE-ACS 患者，基线特点分析显示女性患者更多合并心衰、糖尿病、高血压等高危因素

Poon S, Goodman SG, Yan RT, et al. Am Heart J. 2012;163(1):66-73.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

MI既往 心绞痛 心力衰竭 / TI A卒中 糖尿病 高血压 吸烟 血脂紊乱

女性 男性

P<0.05

P<0.001 P<0.001

P<0.01

P<0.001

独特的病理机制

女性 ACS防治特异性

治疗疗效 & 安全性 ?

临床诊断困难 治疗延迟或不积极

1 4

2 3

多种因素导致 ACS 治疗与预后的性别差异

女性在临床研究中权重比低，治疗的循证证据仍较缺乏

女性是出血高危因素之一，可能增加再灌注、抗栓等治疗决策的困难度

阻塞性狭窄病变比例少，而可能以冠状动脉功能异常、微血管缺血为主

女性症状常不典型传统诊断技术的原理以筛

查阻塞性病变为主，因女性存在病理特异性，以致影响诊断准确性

女性常因各种因素导致就治延迟

女性患者风险被低估，临床防治观念薄弱，处理不积极

Carey SA, et al. J Nurse Pract. 2012;8(6):458-463.

内容 女性冠心病的流行病学及临床特征女性冠心病的特殊机制 :

微血管功能不良糖尿病高发

治疗策略的问题典型病例及预后

女性冠心病以非阻塞性为主

Current Cardiology Reviews,2010;6:71-81

阻塞性冠心病的患者比例

女性”正常”和非阻塞冠脉病变高于男性

Heart 2008;94:108-116

“ 正常”和非阻塞性冠脉病变的比例

正常冠脉：冠脉造影未检测到狭窄

数量 / 总数（ % ）女性 男性 P 值

急性冠脉综合征GUSTO 研究 343/1768（ 19.

4 ）393/4638（ 8.

5 ）<0.001

TIMI 研究 95/555（ 17.1 ）

99/1091（ 9.1 ）

<0.001

不稳定性心绞痛GUSTO 研究 252/826(30.5) 220/1580(13.9) <0.001

TIMI IIIa 研究 30/113(26.5) 23/278(8.3) <0.001

非 ST抬高心梗 41/450(9.1) 55/1299(4.2) 0.001

ST抬高心梗 50/492(10.2) 119/1759(6.8) 0.02

女性患者冠脉结构和功能变化特点

结构上——大血管和微血管• 动脉较细，僵硬度增加 (纤维化、重构等 )• 病变更弥散性，斑块侵蚀 >破裂• 微栓子、稀疏 (脱落 ) 、紊乱等

功能上——大血管和微血管• 内皮功能障碍，平滑肌功能障碍 ( 冠脉痉挛等 )• 炎症反应

- 血浆标志物- 血管炎 (大动脉炎、风湿性、狼疮性、中枢神经系统、巨细胞动脉炎等 )

WISE(Women‘s Ischemia Syndrome Evaluation) 是由 NHLBI赞助的多中心调查研究，旨在优化女性缺血性心脏病患者的症状评估和诊断、探讨发病机制等。

女性冠状动脉病变更严重 (vs. 男性 )

Bairey Merz CN, Shaw LJ, Reis SE, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47(3 Suppl):S21-9.Pepine CJ, Kerensky RA, Lambert CR, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47(3 Suppl):S30-5.

研究显示，女性近 60%初发即表现为急性 MI 或心脏性猝死女性多见斑块侵蚀病变 ( 如左图，可见纤维帽缺失、以平滑肌和蛋白聚糖为主的内膜暴露，导致不完全阻塞性血栓）

伴远端微血管栓塞

可能的机制

内容 女性冠心病的流行病学及临床特征女性冠心病的特殊机制 :

微血管功能不良糖尿病高发危害大 ( 易发生无心肌损伤，小血管 )

治疗策略的问题典型病例

糖尿病微血管病变

内皮损伤基底膜增厚通透性增加微血管舒缩功能障碍微血管瘤微血栓形成血管闭塞

微小动脉 /静脉之间毛细血管和微血管网微循环障碍！

微栓子栓塞 微血管痉挛

微血管结构完整性破坏

微血管内皮细胞和心肌细胞水肿

核心机制核心机制

心肌无再流心肌无再流

？？Refflemann, Heart, 2002

心肌无再流发生病理解剖基础 :微血管

小血管介入治疗特点

药物支架时代

Sirolimus-eluting vs uncoated stents for prevention of restenosis in small coronary arteries

JAMA. 2004;292:2727-2734

狭窄

Effect of Sirolimus-Eluting Stent in Diabetic Patients With SmallCoronary Arteries (A SES-SMART Substudy)

Am J Cardiol 2005;96:1393–1398

药物支架时代

药物支架时代

内容 女性冠心病的流行病学及临床特征女性冠心病的特殊机制 :

微血管功能不良糖尿病高发危害大 (老年 . 小血管 . 钙化 )

治疗策略的问题典型病例

治疗策略的选择

五类药物的基础优化治疗危险因素的严格控制 , 尤其是血糖控制溶栓、介入治疗有效（ DES ）改善微血管功能药物治疗，激素替代治疗并未 降低绝经后女性冠脉事件的发生 抗抑郁药物 、心理治疗 老年女性冠心病预后差

小血管真是小血管？-IVUS

European Heart Journal (2007) 28, 1759–1764EEM: external elastic membrane

IVUS评价小血管介入治疗

SWISS MED WKLY 2 0 0 2 ; 1 3 2 : 2 7 9 – 2 8 4

J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:1074 –9

high signal pattern, low signal pattern, and layered signal pattern

High signal pattern was significantly higher in non-DM

OCT评价小血管介入治疗

OCT评价小血管介入治疗

J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:1074 –9

J Am Coll Cardiol | 2007;49(21):2105-11

实行介入前测定 FFR.如果 FFR为 0.75,分为延期 PCI组（延期组； n=91)和 PCI组 (手术组； n=90).如果 FFR<0.75 ，均按计划实施 PCI （参考组； n=144). 临床随访 5 年

FFR指导小血管介入治疗

FFR指导小血管介入治疗vs. QCA

50-70% ：仅凭造影会有

1/3 的缺血病人被忽略

>70% ：仅凭造影会有

20% 没有缺血的病人被

过度治疗

JACC interv 2010: 3:812

FFR指导小血管介入治疗vs. IVUS

FFR指导小血管介入治疗

After Stent

FFR < 0.75 = Unsuccessful

FFR 0.75-0.89 = Moderate

FFR > 0.90 = Excellentinterventional

success

optimal

suboptimal

no success

1.0

0.75

0.94

小血管介入治疗后很难达到

慎重选择小血管介入治疗适应症

FFR指导小血管介入治疗

慎重选择小血管介入治疗适应症

病 例

女性 ,61岁

不稳定心绞痛 ,糖尿病 II型 ,高血压病 III级

体重 45KG,身高 155CM

UCG: LV50,EF 49%

Euro Heart Survey

3,779 例稳定性心绞痛患者

42% 女性

女性接受冠脉造影检查的比例明显低于男性 (OR

0.59; 95% CI 0.48-0.72)

第二年发生非致死心梗、死亡的比例是男性的 2 倍

The National Registry of Myocardial Infarction (NRMI)

心肌梗死患者： 598,911 例

因心肌梗死入院后

女性再血管化率明显低于男性

接受调脂治疗比例明显低于男性

性别差异从 2006 年起开始扩大

PCI相关不良事件预测因素

住院期间心脏事件 再狭窄 肾功能不全 出血女性为男性的 2 倍（ 4.5 ± 1.3% vs. 1.6 ± 0.5%;

P < 0.004 ）

女性均为 PCI 相关不良事件的独立预测因素

Xience V SPIRIT 女性研究

评价女性关键特征对健康的影响前瞻性亚组分析 2000 例女性患者 130 个研究中心 比较 everolimus-eluting stent (Xience V ， Abbott Vascular) 和 sirolimus-eluting stent (Cypher ， Cordis).

SPIRIT WOMEN SAS: 1-Year Non-Hierarchical Clinical Results

Chinese patientsN=122

Non-Chinese patientsN=1451

All Death % (n) Cardiac Death

0.8 (1)0.8 (1)

1.7 (24)0.8 (12)

MI % (n) Attributed to the Target Vessel

9.0 (11)9.0 (11)

9.3 (134)8.8 (126)

Q-Wave MI 0.0 (0) 0.1 (2)

Non Q-Wave MI 9.0 (11) 9.2 (132)

TLR % (n) 2.5 (3) 2.4 (34)

by PCI 2.5 (3) 2.1 (30)

by CABG 0.0 (0) 0.3 (4)

TVR including TLR % (n) 3.3 (4) 3.1 (44)

by PCI 3.3 (4) 2.7 (38)

by CABG 0.0 (0) 0.4 (6)

Vascular Complications % (n) 0.0 (0) 2.0 (28)

All p values = NS p-values are not from formal hypothesis testing and are displayed for descriptive purposes only

SPIRIT WOMEN SAS: 2-Year Non-Hierarchical Clinical Results

Chinese patientsN=122

Non-Chinese patientsN=1451

All Death % (n) Cardiac Death

4.1 (5)2.5 (3)

2.7 (38)1.3 (19)

MI % (n) Attributed to the Target Vessel

9.9 (12)9.9 (12)

10.0 (142)9.2 (131)

Q-Wave MI 0.0 (0) 0.1 (2)

Non Q-Wave MI 9.9 (12) 9.9 (141)

TLR % (n) 4.1 (5) 3.5 (50)

by PCI 4.1 (5) 3.2 (45)

by CABG 0.0 (0) 0.5 (7)

TVR including TLR % (n) 5.0 (6) 4.8 (68)

by PCI 5.0 (6) 4.2 (60)

by CABG 0.0 (0) 0.7 (10)

Vascular Complications % (n) 0.0 (0) 2.2 (31)

All p values = NS p-values are not from formal hypothesis testing and are displayed for descriptive purposes only

Chinese patientsN=122

Non-Chinese patientsN=1451

Early (0-30 days) % (n) 0.00 (0) 0.21 (3)

N = 122 patients N = 1416 patients

Late (30 days – 1 year) % (n) 0.82 (1) 0.35 (5)

Cumulative (0 – 1 year) % (n) 0.82 (1) 0.56 (8)

N = 120 patients N = 1388 patients

Very Late (>1 year) % (n) 0.00 (0) 0.22 (3)

Cumulative (0 – 2 year) % (n) 0.83 (1) 0.72 (10)

SPIRIT WOMEN SAS: Stent Thrombosis Rates Through 2

Years(ARC Defined Definite and Probable)

小结

老年女性冠心病预后差、临床症状不典型、死亡率高

微循环功能障碍在女性冠心病特殊发病机制中占重要比例，有相应的评价和干预方法

女性冠心病合并糖尿病预后差，介入治疗的适应症要谨慎，需功能和解剖的综合评价指导治疗

目前的干预策略依然是在综合药物的治疗之上血运重建方法有效（药物支架、搭桥）