徐州市公务员医疗补助办法解读（精编版）

徐州市劳动和社会保障局徐州市医疗保险基金管理中心

（二○○六年十一月十四日）

徐州市医疗保险政策宣传（公务员篇）

• 第一部分 • 新文件出台的背景• 第二部分• 我市公务员医疗补助办法有关规定解读

第一部分新文件出台的背景

1. 公务员医疗补助与基本医疗保险待遇的衔接2. 公务员医疗补助与门诊慢性病补助有关规定的衔接

3. 公务员医疗补助与工伤保险有关规定的衔接4. 为控制一些不合理的医疗支出而增加的举措

•

公务员医疗补助与基本医疗保险的衔接

• 公务员医疗补助保险是在基本医疗保险基础上的一个补充险种，公务员人群应在享受基本医疗保险待遇基础上再享受公务员补助，所以，《医疗补助办法》应予以调整。

公务员医疗补助与门诊慢性病补助的衔接

• 门诊慢性病病种，由原来的 13 种增加到 34 种，为了保证公务员中患慢性病的人员也能享受到补助，所以，《医疗补助办法》也应做相应调整。

公务员医疗补助与工伤保险有关规定的衔接

• 国家对工伤保险政策进行了调整，江苏省也于 2005 年发布了《工伤保险药品目录》，因国家公务员按规定享受的工伤保险的有关待遇由公务员医疗补助经费支出，所以，《医疗补助办法》相应也要调整。

为控制一些不合理的医疗支出而增加的举措

• 1. 重申了公务员医疗补助的最高补助限额

• 2. 公务员其他门诊费用医疗补助的结算方式改为后付制

第二部分

我市公务员医疗补助办法有关规定解读

我市公务员医疗保险待遇

一、公务员人群关注的医保待遇问题• 1. 与参保人员切身利益相关的政策点• 2. 公务员补助新老文件的不同 二、医保经办机构为您提供的服务 我们可以为您提供的服务：政策咨询、 信息查询和限时办结业务

一、公务员人群关注的医保待遇问题

• 参保后每月要缴纳多少费用 ?

• 我们缴纳的医保费是怎样管理的 ?

• 我的个人帐户每月能划入多少钱呢 ?

• 参保后怎样就诊、就医，费用怎么报销？公务员有什么补助待遇吗？

• 遭遇不公正的医保待遇该找谁呢 ?

参保后每月要缴纳多少费用参保指的是什么保险：基本医疗保险和大病医疗救助险

具体计算时，见角分进元。举例说明：基本医疗保险：一在职人员，上年度月收入为 2888 元，个人每月应缴纳 57.76 元，

见角分进元，实际缴纳 58 元。退休人员个人不缴费。大病医疗保险：在职职工、退休人员每人每年缴 36 元。

职别 基数 单位缴纳 个人缴纳

在职职工 上年度月收入 7% 36/ 年 2% 36/ 年

退休人员 上年度养老金 7% 36/ 年 36/ 年

我们缴纳的医保费是怎样管理的 公务员基金的征收和支出管理：收支两条线

基金的征收由地税部门负责，基金征收后由财政部门设立单独的社会保障基金财政专户管理，实行收支两条线管理。

医保经办机构负责应征基金的审核、计算及结算办法的管理和具体经办工作。

我们缴纳的医保费是怎样管理的 基金的划分：统帐结合

参保个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户；参保单位缴纳的基本医疗保险费除记入个人帐户的部分外，全部作为统筹基金，由医疗保险经办机构统一管理，集中调剂使用。

1. 个人帐户主要用于支付门诊费用和购药费用。 2. 统筹基金主要用于支付参保人员住院、门诊特定项目、

门诊部分慢性病和家庭病床的医疗费用。统筹基金一年最高支付限额为 32000 元。

3. 大病医疗救助基金用于支付参保人员基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费用。一年内最高支付限额为 12万元。

我的个人帐户每月能划入多少钱呢

个人帐户的划入计算也是见角分进元。

不同的职业状态及年龄段

在职职工 退休人员

≤35 36-45 ≥46 ＜ 70 ≥ 70

个人帐户划入比例 3% 3.3% 4.2% 6% 7%

以月收入2888 元为例

计算得数 86.64 95.30 121.29 173.28 202.16

实划金额 87 元 96 元 122 元 174 元 203 元

参保后怎样在门诊就医、购药

门诊或购药须持医保证历卡，刷卡就医付费。 非处方药可以在药店直接购买，处方药可以在医院开处方后去药店购买。

• 门诊及购药时一定要刷卡 刷卡的目的不仅是为了付费，还有更重要的作用是记录个人的医疗消费信息，即使卡内金额为 0 ，也要刷卡就医。

门诊、购药的费用有补助吗

• 一、门诊、购药的付费方式• 门诊或购药时通过刷卡，使用个人帐户资金付费，如果卡内金额不够，由

参保人员个人现金支付余额。

• 二、门诊、购药费用可以享受的补助• 1. 文件依据：《市政府关于印发徐州市国家公务员医疗补助办法的通知》

（徐政发 [2003]59号）《市政府关于调整徐州市国家公务员医疗补助办法有关规定的通知》（徐政发 [2006]114号）

• 2. 政策要点： 公务员人群可以享受由基本医疗保险统筹基金和公务员补助基金双重补助的待遇。在门诊费用补助上先享受统筹基金的补助待遇，再由公务员补助基金给予再补助。

• 统筹基金给予门诊补助的范围主要是门特、门慢及癌症患者（非放、化疗、介入治疗期间。

• 公务员补助基金给予门诊补助的范围除上述三类人员外，还有其他几种情况可以得到补助。

门诊、购药的费用有哪些补助

• 公务员补助是在统筹基金补助的基础上，对个人自付的部分进行再补助。所以要先了解统筹基金对门诊费用有哪些补助，然后再了解公务员补助再补助的办法。

下面按公务员人群的门特、门慢和其他门诊费用三

个类别，结合公务员补助新老文件的区别，从病种范围、起付标准、补助比例、补助限额、结算方式五个方面详细解释公务员补助的具体待遇。

公务员门特人员的补助待遇简介 • 新文件出台后，在病种范围、起付标准、补助比例和补助方式上没有变化， 一个根本变化是门诊补助支付渠道有变化，并重申了公务员门诊特定项目补助的最高支付上限。• 老文件规定，超出起付标准后的门诊医疗费用，由公务员基金补助 95% 。 新文件调整为，门诊费用先享受基本医疗保险统筹基金

支付的补助待遇，对其中个人自付的部分，由公务员补助基金补助 95% ，尿毒症患者最高补助限额为 15000 元，器官移植患者最高补助限额为 20000 元，癌症患者最高补助限额为6000 元。

公务员门特人员的补助待遇简介

补助范围 关于新文件补助上限的说明

老文件 超出起付标准后 三个上限是指公务员补助基金再补助的上限，而不是医保基金报销的上限。

新文件 超出起付标准，由统筹基金补助后的个人自付部分

公务员门特人员的补助待遇简介

起付标准：同一医疗保险统筹年度内，参保人员所付门诊和住院治疗统筹基金的起付标准费用累计达到 1200 元。建国前参加革命工作的老工人和 70岁以上（含 70岁）退休人员按上述规定的 50%执行，其他退休人员按上述规定的 65%执行。

门特人员的门诊医疗费用补助• 举例：公务员，尿毒症，退休， 75岁，一个年度内门诊住院医疗费用累计已超出 600 元，又在三级医院发生了 1000 元的门诊医疗费用。如何补助呢

• 1000 元费用属住院费用段中 5000 元以内的部分，个人自付比例为 16% 的一半，即 8% 。

• 个人分段自付： 1000×8%=80 元• 由公务员补助对个人自付的部分再补助 95%• 80×95%=76 元• 个人支付金额为： 80-76=4 元。• 所以，该名公务员在享受了统筹基金和公务员补助基金的双重补助后， 1000

元的门诊费用个人自付的只有 4 元。

门特人员的门诊医疗费用补助• 门特申报时间：

• 1. 尿毒症患者透析；器官移植患者抗排异治疗为随时申报

• 2. 癌症患者放疗、化疗、介入治疗为每月5 日前申报

公务员门慢人员的门诊补助待遇

关于门诊慢性病和公务员补助两个新文件出台后公务员门慢待遇的变化主要体现在两个方面：

一、公务员人群的门诊补助支付渠道有变化• 公务员补助是在基本医疗保险基础上的补充保险，但过去的公

务员门诊补助全由公务员补助基金支付，是不符合规定的。新文件出台后，调整为先由统筹基金支付补助费用，再对其个人自付的部分由公务员补助基金支付，理清了两个险种的关系。

• 二、总体上看，公务员人群的补助待遇提高，特别是向患病人员、年龄大的人员倾斜，具体体现在病种范围扩大、起付标准调整、补助层次增加、补助上限放宽几方面。

公务员门慢人员的门诊补助待遇 确定门诊慢性病病种的原则：①诊断标准与处置指征比较明确；②已经确诊；③病情相对稳定，适合坚持在门诊治疗；④病程和治疗周期较长，需连续治疗或长期服药；⑤治疗费用明显高于本暂行办法第四条规定的年度内起付标准费用以上者；⑥根据“低水平，广覆盖”原则和统筹基金、参保病人的承受能力，尽可能地扩大病种覆盖面；⑦向老年人易患病种倾斜；⑧坚持逐步调整和完善的原则。

公务员门慢人员的门诊补助待遇

（一）病种范围： 13 种 -34 种 门诊慢性病分为三大类，补助限额有所不同。 一类门诊慢性病： 1. 慢性活动性肝炎； 2.肝硬化失代偿； 3. 慢性肾功能不全（非透析治疗）； 4.肾病综合征； 5. 再生障碍性贫血； 6.系统性红斑狼疮； 7.肝豆状核变性；

另外，癌症患者（非放疗、化疗、介入治疗）在一个统筹年度发生属于基本医疗保险范围的门诊医疗费用，参照一类门诊慢性病的医疗保险待遇予以补助。

公务员门慢人员的门诊补助 二类门诊慢性病： 8. 结核病（活动期）； 9.糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）； 10. 慢性心功能不全； 11. 病态窦房结综合征； 12.冠心病（心肌梗塞）； 13. 高血压病（ III期）； 14. 慢性肺源性心脏病； 15. 多发性大动脉炎； 16. 慢性支气管炎伴肺气肿； 17. 支气管哮喘；18. 支气管扩张症； 19.消化性溃疡； 20.溃疡性结肠炎； 21. 慢性肾小球肾炎； 22.类风湿关节炎； 23.皮肌炎和 /或多发性肌炎； 24.系统性硬皮病； 25.帕金森病； 26. 重症肌无力； 27. 精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症（中度）、强迫症、偏执性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍；

公务员门慢人员的门诊补助

三类门诊慢性病：糖尿病；冠心病（心绞痛）；高血压病（ II期）； 28.甲状腺功能亢进症； 29.白塞病； 30.骨关节炎； 31.脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期； 32.癫痫； 33.前列腺增生；34.强直性脊柱炎。

公务员门慢人员的门诊补助• （二）起付标准调整： 老文件规定门慢的起付标准是“上年度本市职工平

均工资的 15%” ， 2000 年的标准是 1408 元 ,这一标准执行一直执行到新文件出台前并未调整。

新文件调整为 : 在职参保人员 1000 元、退休参保人

员 650 元、建国前参加革命工作的老工人和 70岁以上的参保人员 500 元。

公务员门慢人员的门诊医疗费用补助

（三）补助比例不变，但由于补助计算办法改变，实际的补助比例是提高的。

新老文件都规定：在职职工补助 80％；退休人员补助 85％；建国前参加革命工作的老工人和 70岁以上退休人员补助 90％。

但新文件规定的是在统筹基金补助的基础上，由公务员补助基金对个人自付的部分按以上比例进行再补助，所以实际的补助比例是提高的。

公务员门慢人员的门诊医疗费用补助

例：一名在职公务员，门慢，在药店购药超出起付标准的门诊费用 100 元，按原办法由公务员补助基金直接补助 80 元，个人自付 20 元。

新办法是先由统筹基金按门慢人员补助 75 元，公务员基金再对 25 元补助 80% ，即 20 元，个人只要支付 5 元，经过双重补助后，实际的补助比例高达95% 。

具体计算方法： 统筹基金支付 =100×75%=75 元 公务员基金支付 = （ 100-75 ） ×80%=20 元 个人支付（账户或现金） =100-75-20=5 元

公务员门慢人员的门诊医疗费用补助

• （四）补助上限放宽1. 统筹基金和公务员补助合并补助限额与以往标准相同

类别 限额

一类门诊慢性病 5000 元

二类门诊慢性病 4000 元

三类门诊慢性病 2500 元

公务员门慢人员的门诊医疗费用补助

• 2. 同时患上述两种及两种以上慢性病的患者，在以上单病种最高补助限额的基础上，按同时患上述另一最高补助限额病种补助额的 40％进行再补助。

如：某参保人员同时患有暂行办法中规定的一类和二类门诊慢性病病种并经鉴定通过，一个统筹年度内最高补助限额为 5000+4000×40%=6600 元。

公务员门慢人员的门诊医疗费用补助

（五）补助方式不变 由计算机应用程序根据参保人员信息和医疗消费信息自动计算，进行补助，不需另办报销手续。

有两种自动补助方式，一种是实时补助，即超出起付标准后，刷卡实时享受补助；另一种是后付制，即刷卡累计医疗消费，一个年度计算一次应补助金额并划入其个人帐户。

目前，公务员门慢人员实行的是第一种实时补助的方式。

公务员门慢人员的门诊医疗费用补助

• （六）补助层次增加

• 癌症患者（非放疗、化疗、介入治疗期间） 非放疗、化疗、介入治疗的癌症患者参照一类门诊慢性病待遇予以补助。

公务员门慢人员的门诊医疗费用补助

• 门诊慢性病申报时间

• 1.每季度最后 10 天由单位申报

• 2. 癌症患者非放疗、化疗、介入治疗每月5 日前申报

其他门诊补助

1. 其他门诊（购药）医疗费用，全部由基本医疗保险个人账户支付；个人账户资金不足时，由个人用现金支付，在一个统筹年度内，符合基本医疗保险用药、诊疗项目范围和医疗服务设施标准的医疗费用超过上年度我市在岗职工年平均工资 10％的部分，根据公务员医疗补助经费节余情况给予补助，最高补助限额为 1500 元，最高补助比例为 50％；补助金额于次年 3 月底前划入个人帐户。

其他门诊补助具体说明一个统筹年度： 1 月 1日至 12 月 31日。起付标准：今年是 1884.9 元。最高补助比例： 50% 。最高补助限额： 1500 元。补助方式为后付制：即先由个人刷卡支付，卡内余额不足时现金支付。次年三月份前将应补助金额划入其个人帐户。

其他门诊补助

2.2. 公务员在享受医疗补助后，在一个统筹年度内，符合基本医疗保险用药、诊疗项目范围和医疗服务设施标准的医疗费用个人自付（不含起付标准）仍超过上年度我市在岗职工年平均工资 20％的部分，视公务员医疗补助经费节余情况给予适当的再补助。 3.当年公务员医疗补助经费如有结余，结余资金于次年 3 月底前划入公务员个人帐户。 以上两种情况的具体办法由市劳动保障部门会同市财政部门共同制定，经市政府批准后实施。

以前公务员门诊 1500 元的补助取消了吗？

可见，对公务员人群中的非门特、门慢人员

的 1500 元的补助并没有取消，只是对补助的办法进行了调整。 起付标准按文件规定调整了，最高补助比例调整为 50% 了，而且不再按医院级别划分了，结算方式由原来的实时补助改为了后付制。

参保后怎样去住院 一、办理住院手续须持证、历、卡，使用医保 IC卡刷卡住院，《基本医疗保险证》留在住院处，出院时住院处按规定填写相关内容。《基本医疗保险病历》留在病房，出院时由住院医生书写出院记录。

二、需按规定交纳一定数额的押金，用于支付需个人自付的医疗费用。

三、住院期间的医疗费用，需要由医保支付的部分，由市医保中心与定点医院进行结算。

四、办理住院手续后医保卡为住院停卡状态，在门诊不能使用。

住院医疗费用能报销多少

符合医保范围：甲类费用全部在医保范围内，乙类费用的 90% 在医保范围内，丙类费用全部自费。

起付标准：指医保基金开始报销前，个人要先花到的“门槛费”，这部分是不予报销的。

个人分段自付：指超出起付标准后的医疗费用，按不同的费用段，报销的比例不同，个人自付的比例也不同。

最高支付限额：指医保基金给予报销的金额最高支付到一定限额后，再发生的医疗费用不予报销。

住院医疗费用能报销多少

1.起付标准：指超出一定的门槛费后的医疗费用，才可以由医保基金开始报销。具体标准如下

三级 二级 一级 年度累计

在职 800 400 200 1200

退休（＜ 70 ）

520 260 130 780

退休（≥ 70 ）

400 200 100 600

住院医疗费用能报销多少

2. 分段按比例自付：指超出起付标准后的住院费用，分不同的费用段按不同的比例报销。（参见下表，以在职人员为准，建国前参加革命工作的老工人和 70岁以上（含 70岁）退休人员按上述规定的 50%执行，其他退休人员按上述规定的 65%执行。）

医疗费用段 定点医疗机构级别

一级 二级 三级

起付标准以上至 5000 元以下

8% 10% 16%

5000 至 15000 元 6% 8% 10%

15000 元以上 4% 6% 8%

住院医疗费用能报销多少

3. 最高支付限额：指分段按比例报销的医保基金最高支付到一定限额后，再发生的医疗费用不予报销。

统筹基金一年最高支付限额为 32000 元。 大病医疗救助费一年最高支付限额为 120000 元。

住院医疗费用能报销多少

4. 公务员补助基金对公务员住院费用的补助

起付标准至统筹基金最高支付 32000 元之间的个人自付部分，公务员医疗补助经费补助 80％；

统筹基金最高支付限额 32000 元以上、大病医疗救助基金最高支付限额 120000 元以下的个人自付部分，公务员医疗补助经费补助 50％；

大病医疗救助基金最高支付限额以上的医疗费用不予支付。

住院医疗费用能报销多少

住院费用结算时按个人自付的部分逐项扣除，剩余的是医保基金结算的部分。具体扣除顺序如下： 1. 基本医疗保险完全不予支付的费用：即基本医疗保险范围

以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施及超出基本医疗保险规定的床位费用；

2.起付标准费用：指统筹基金支付前须由个人自付的医疗费用。

3. 按比例个人先行自付 10% 的费用：即基本医疗保险药品目录中的乙类药品、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目。

4 、个人分段按比例自付的费用。 5 、超出最高支付限额的费用。

例 1：某参保人员为在职、公务员，在同一统筹年度内首次住院，医院级别为三级，住院总费用 10000元，其中自费 400元，先行支付（乙类）费用 900元。

在职人员在三级医院住院上述费用结算应为：

①自费：400元 ②起付标准：800元

③先行支付：（900-800 ×） 10%=10元

④医疗费用段=总费用－自费－起付标准－先行支付

=10000-400-800-10=8790元=（5000+3790）元

因医院级别为三级，在职人员费用段 5000元部分个人支付比例为 16%，剩余 3790元在

5000-15000元费用段内，个人支付比例为 10%。

则个人分段按比例支付的费用=5000× 16%+3790× 10%=1179元

基金支付合计=5000× 84%+3790×90%=7611元

个人支付合计=自费+起付标准+先行支付+分段支付=400+800+10+1179=2389元

上述第③④个人自付的费用再由公务员基金补助 80%：（10+1179 ×） 80%=951. 2元

个人自付金额为：2389－951. 2=1437. 8

统筹基金与公务员补助经费合计共支付金额为 7611元+951. 2元=8562. 2元

（住院医疗总费用=基金支付+公务员医疗补助+个人支付=7611+951. 2+1437. 8=10000元）

怎样办理出院及费用报销手续

一、在所住医院办理出院及费用结算手续，不需到医保中心办理手续。

二、出院时定点医院应提供《住院费用收据》和经病人或其代理人签字确认的《出院病人费用结算明细清单》，还应按规定在病人医保证上记录入、出院时间、费用额及个人自付等情况。

三、办理出院手续时，须刷卡出院，否则医保卡仍处于锁卡状态，无法在门诊使用。

遭遇不公平的医疗待遇该找谁• 医疗服务管理方面的问题可向其主管部门市卫生局投诉反映；

• 医保待遇未落实的问题可向医保工作的主管部门市劳动保障局投诉反映，投诉电话是： 85805792 ；接待地点：市劳动保障局地下一楼信访接待处