Попонина Т. М., Капилевич Н.А., Попонина Ю.С. кафедра...

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С

ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА СЕГМЕНТА STST

Попонина Т. М., Капилевич Н.А., Попонина Ю.С.Попонина Т. М., Капилевич Н.А., Попонина Ю.С.кафедра кардиологии ФПК и ППСкафедра кардиологии ФПК и ППС

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, Минздравсоцразвития России,

У НИИ кардиологии СО РАМН, Томск, РоссияУ НИИ кардиологии СО РАМН, Томск, Россия

55%

сердечно-сосудистые заболевания

другие причины

ПРОГНОЗ ПРИ ОКС

Н.А. Грацианский, 2010

55% в структуре причин 55% в структуре причин смерти составляют сердечно-смерти составляют сердечно-сосудистые заболевания. сосудистые заболевания. Острый коронарный синдром представляет собой важную проблему для здравоохранения.

33% больных с ОИМ умирает на догоспитальном этапе12% больных с ОИМ умирает в стационаре40% больных умирает в течение первого года после перенесенного инфаркта миокардаУвеличилась частота ОКС без подъема сегмента SТ в сравнении с ОКС с подъемом сегмента SТ

ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2007; 50(7): e1–15.

Тромб при ангиографии 0 - 1% 75% >90%

Острая окклюзия сосуда 0 - 1% 10 - 25% >90%

Активные тромбоциты 0 - 5% 70 - 80% 80 - 90%

Повышены FPA/TAT 0 - 5% 60 - 80% 80 - 90%

Смертность 1 - 2% 3 - 8% 6 - 15%

Патофизиология: Патофизиология: от стабильной стенокардии от стабильной стенокардии

к инфаркту миокарда с Q-зубцомк инфаркту миокарда с Q-зубцомСтаб.

стенокНС

ОИМбез Q

ОИМ с Q

Острые Коронарные Синдромы

Braunwald E. et al, Circulation. 1994 Jul;90(1):613-22.

Рекомендации по применению Рекомендации по применению антитромбоцитарных средств при ОКС антитромбоцитарных средств при ОКС

У всех больных немедленно при первом контакте с медиками применить нагрузочную дозу клопидогрела 300 мг, затем по 75 мг/сут е/д в течение 12 мес (I A)

У больных, у которых обсуждается применение ЧКВ, необходимо применить нагрузочную дозу клопидогрела 600 мг, затем по 75 мг/сут е/д в течение 12 мес

(II A)

Bassand J-P, Hamm CW, Ardissino D et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28: 1598 – 1660.

Лечебные мероприятия при ОКСБП Лечебные мероприятия при ОКСБП STST %

Terkelsen CJ, Lassen JF, Norgaard BL, et al., 2005

95

6 6

92

0 0

73

10,6

68

3 2

93

27

11

89

28

89

28

38

аспирин

клопидогрел

ЧКВ

Тер.отдКард. отд

Росс.р-р I Росс.р-р II РЕКОРД GRACE 3 Евр.р-р

Попонина Т.М., Нолль Е.С., 2010

Частота неблагоприятных коронарных событий у больных ОКС без подъема сегмента ST

на госпитальном этапе

44,8

9,4 10

3,8

16,5

0,5

9,7

2,7

10,4

4,2

1,72,8

8

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

кард.отд. терап.отд. Росс.регистр I Росс.регистр II РЕКОРД GRACE 3йевроп.регистр

смерть,% инфаркт миокарда с Q,%

%

Соблюдение режима приема Соблюдение режима приема антитромбоцитарных препаратовантитромбоцитарных препаратов

Только 2,8-3,7% больных после ИМ

получают антитромбоцитарные препаратыМаксимальное количество нуждающихся

больных в приеме антитромбоцитарных препаратов после ИМ в РФ - 2,3 млн. человек

97% остается без профилактической антитромбоцитарной терапии

Данные Госкомстата РФ, 2009

Седьмой доклад Объединенного Седьмой доклад Объединенного национального комитета США : национального комитета США :

новые клинические рекомендацииновые клинические рекомендации

«Для снижения стоимости длительной … терапии следует

помнить о возможности использования менее дорогих непатентованных («generic»)

препаратов».

Chobanian A.V., et al. JAMA 2003;289:2560—2572.

кардиомагнил +плавикс,кардиомагнил +плавикс,n=n=100100

кардиомагнил +плавикс,кардиомагнил +плавикс,n=n=100100

НФГ в/вНФГ в/вНФГ в/вНФГ в/в

Неблагоприятные исходыБлагоприятные исходы

Рандомизация

ОКСБПSТ

Смерть Рецидив

стенокардии

Операция

реваскуляризации

Инфаркт

миокарда

В течение 150 дней

Дизайн исследованияДизайн исследования

кардиомагнилкардиомагнил +ЗИЛТ+ЗИЛТ,,n=n=6060

кардиомагнилкардиомагнил +ЗИЛТ+ЗИЛТ,,n=n=6060

Характеристика группХарактеристика групп

Характеристики

1 гр.НФГ+

Кардиомагнил +Плавикс

n=100

2 гр. НФГ+

Кардиомагнил +Зилтn=60

Средний возраст,(лет)

M m59,64 1,71 60,5±2,4

Мужчины:женщины, % 65 : 35 70 : 30

Критерии включения, (%):

НС, % 48 45

ИМ без зубца Q, % 52 55


Характеристики 1 гр.НФГ+


n=100

2 гр. НФГ+


Изменения на ЭКГ, (%):

Инверсия зубца Т 38 38

Снижение сегмента ST 19 20

Снижение сегмента ST + инверсия зубца Т

43 42




n=100

2 гр. НФГ+


Факторы риска, (%):

Курение, % 53 51

АГ, % 86 84

СД, % 16 14

Отягощённая наследственность, % 61 65

Гиперхолестеринемия, % 74 70




n=100

2 гр. НФГ+


Предшествующие, (%):

Инфаркт миокарда, % 37 35

Сердечная недостаточность, %

29 30

Баллы по TIMI 11 B (5-7 баллов)

70 67

ЧастотаЧастота неблагоприятныхнеблагоприятных событийсобытий

4

10

20

5

5

50

0

5

10

15

20

25

30%

I II

смерть

реваскуляризация

РС

ИМ

I гр - АСК+плавиксII гр - АСК+Зилт

заза 8 8 сутоксуток заза 15 15 сутоксуток

6,25

22,9

8,3

2

8,3

20

10

0

0

10

20

30

40

50%

I II

смерть

Реваск

РС

ИМ


заза 150150 сутоксутокзаза 3030 сутоксуток

4

17

40

5

10

50

0

5

10

15

20

25

30%

I II

смерть


РС

ИМ


4

20

6

0

5

15

50

0

5

10

15

20

25

30%

I II

смерть


РС

ИМ


Оценка безопасностиОценка безопасности

0

5

10

15

20

25%

I II

большиекровотечения

малыекровотечения

I гр. - НФГ + кардиомагнил+плавиксII гр. - НФГ + кардиомагнил+зилт

индуктор адреналин 2,5 мг/мл2,5 мг/мл

66,6

20,929,2

0

10

20

30

40

50

60

70

до назначения лечения зилт+кардиомагнил

кардиомагнил+клопидогрел

* *

71,5

23 23,2

0

20

40

60

80

до назначения лечения зилт+кардиомагнил

кардиомагнил+клопидогрел

индуктор АДФ 2,5 мг/мл 2,5 мг/мл

Значения степени агрегации тромбоцитов по кривой светопропускания (%)

* *

Мониторинг функции тромбоцитов при клиническом применении антиагрегантов выполнялся на лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов 230-LA (НПФ «Биола»)

Агрегатограммы больного Ш.Т.П. – до назначения Агрегатограммы больного Ш.Т.П. – до назначения дезагрегантной терапии дезагрегантной терапии

0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

0

20

40

60

80

0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

0

20

40

60

80

Наблюдается выраженная двухволновая необратимая адреналин-индуцированная агрегация тромбоцитов с повышенной степенью светопропускания. АДФ-индуцированная агрегация по кривой светопропускания также выше нормы.

индуктор – адреналин 2,5 мг/мл индуктор – АДФ 2,5 мг/мл

Степень светопропускания 94,8% Степень светопропускания 96,7%

Агрегатограммы больного Ш.Т.П., принимавшего Агрегатограммы больного Ш.Т.П., принимавшего Зилт 75 мг/сутки Зилт 75 мг/сутки ++ кардиомагнил 75 мг/сутки кардиомагнил 75 мг/сутки

0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

0

5

10

15

20

25

30

35

0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

0

5

10

15

20

На фоне комбинированной антиагрегантной терапии наблюдается эффективное снижение степени светопропускания на оба индуктора, при этом характерно отсутствие второй волны агрегации (индукция АДФ), наблюдается дезагрегация тромбоцитов, подавлена реакция выброса.

индуктор – адреналин 2,5 мг/мл индуктор – АДФ 2,5 мг/мл

Степень светопропускания 39 % Степень светопропускания 22,2 %

Выводы:Выводы: Не выявлено статистически значимых

различий как по терапевтической эффективности (влиянию на твердые конечные точки), так и по действию на функцию тромбоцитов между клопидогрелом оригинальным и первым его дженериком – ЗИЛТОМ.

Высокая эффективность и безопасность, а также доступная стоимость ЗИЛТА, несомненно, обеспечат лучшую приверженность к лечению большего числа пациентов.

Clinical Equivalence of GenericClinical Equivalence of Generic and and Brand-Name Drugs UsedBrand-Name Drugs Used inin

Cardiovascular DiseaseCardiovascular DiseaseA Systematic Review and Meta-analysisA Systematic Review and Meta-analysis

JAMA. 2008;300(21):2514-2526

Aaron S. Kesselheim; Alexander S. Misono; Joy L. Lee; et al.

Не найдено статистически значимых различий между клопидогрелом

оригинальным и дженериком!

ЗАКЛЮЧЕНИЕЗАКЛЮЧЕНИЕЗИЛТ – это оправданный выбор для

пациентов с ОКС, перенесших инфаркт миокарда, инсульт, а также для пациентов с атеросклерозом периферических артерий

Важным свойством ЗИЛТА является уменьшение случаев ССО у пациентов, перенесших ЧКВ и КШ

Высокая безопасность ЗИЛТАДоступная стоимость ЗИЛТА обеспечивает

лучшую приверженность к лечению у большого количества пациентов

Попонина Т. М., Капилевич Н.А., Попонина Ю.С. кафедра...

Documents