第十八章医疗与护理文件

课程内容

第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求

第二节 医疗与护理文件的书写

18 － 2

第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求

常用的医疗与护理文件

记录的意义

记录的要求

保管的要求

排列顺序

18 － 3

一、常用的医疗与护理文件 病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、

图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历 体温单 医嘱单 护理记录单

• 一般患者护理记录• 危重患者护理记录

病室交班报告 护理病历

18－ 4

二、记录的意义提供患者信息提供教学与科研资料提供评价依据提供法律依据

18－ 5

三、记录的要求及时准确完整简明扼要清晰

18－ 6

四、保管的要求文件按规定放置，记录和使用后须放回必须保持文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失

患者和家属不得随意翻阅，不得擅自将文件带出病区

18－ 7

住院期间病历由病房统一保管，出院或死亡后，交病案室保存，按卫生行政部门规定的保存期限保管体温单、医嘱单、护理记录单长期保存门（急）诊病历自最后一次就诊起保存 15年病室交班报告本保存 1年

四、保管的要求

18－ 8

有权复印部分病历：

门（急）诊病历、住院病历首页、体温单、医嘱单、检验报

告单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料

发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封病历

四、保管的要求

18－ 9

五、排列顺序住院患者病案

体温单 医嘱单 入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各种检验和检查报告 护理记录单 长期医嘱执行单 住院病历首页 门急诊病历

出院患者病案 住院病历首页 出院或死亡记录 入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各种检验 / 检查报告 护理记录单 医嘱单 体温单

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体温单医嘱单出入液量记录单特别护理记录单病室交班报告护理病历

第二节 医疗与护理文件的书写

18－ 11

一、体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、 手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等

住院期间体温单排列在病历的最前面

出院病历体温单排在最后面

18－ 12

表 18－ 1 体 温 单（范例）姓名 刘 ×× 科别 骨科 病区 13 床号 1 住院号

20088943 眉栏

40 ～42℃ 间

34～40℃ 间

底栏18－ 13

（一）眉栏填写用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期等项目

填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余 6天只写日。如在 6天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日

18－ 14

（一）眉栏填写“住院日数”从入院第一天开始用蓝钢笔填写，直至出院

用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第 1日，依次填写至 14天为止。若在 14天内行第二次手术，则停写第一次手术日数，在第二次手术当日以分式表示，依次填写到14天为止

18－ 15

（二） 40 ～ 42℃之间填写用红钢笔纵行在 40 ～ 42℃间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间应使用 24小时制

18－ 16

╳ ╳ 医 院 体 温 单 姓名 科别 病室 床号 住院号

4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12

手术后日数住 院 日 数

时 间

日 期

王 ×× 外科 三 36 381126

2011.7.6 7 8 9 10 11 12

1 2 3 4 5 6 7

41

40.5

40

入院于九时十分

入院时间的填写18－ 17

╳ ╳ 医 院 体 温 单 姓名 科别 病室 床号 住院号

4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12

手术后日数住 院 日 数

时 间

日 期

王 ×× 外科 三 36 381126

2011.12.30 31 2012.1.1 2 3 4 5

8 9 10 11 12 13 14

手术于九时十分41

40.5

40

1 2 3 4 5

手术时间的填写18－ 18

（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制

体温曲线的绘制口温蓝“●”，腋温蓝“ ×”，肛温蓝“ ○”相邻温度用蓝线相连，同在一平行线上可不连接

体温不升时，可将“不升”二字写在 35 ℃ 线以下

18－ 19

（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制

体温曲线的绘制物理降温半小时后测量的体温以红“ ○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得温度仍与降温前温度相连

体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上英文字母“ v”(verified ，核实)

18－ 20

4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12时 间

摄氏 41

40. 5

40

39. 5

160 39

150 38. 5

140 38

130 37. 5

120 37

110 36. 5

100 36

90 35. 5

80

··

·

··

○

×

·

×

···

·○

· ··

×

×

物理降温的绘制 18－ 21

（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制

脉搏曲线的绘制用红“●”表示，相邻脉搏用红线相连，脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“ ○”

18－ 22

4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12时 间

摄氏 41

40. 5

40

39. 5

160 39

150 38. 5

140 38

130 37. 5

120 37

110 36. 5

100 36

90 35. 5

80

··

··

·

· ···

··

···· ·

··

·

··

○

·

···

·○

· ··

○

·

脉搏曲线的绘制 18－ 23

（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制

脉搏曲线的绘制脉搏短绌时，心率用红“ ○”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满

18－ 24

脉短绌的绘制18－ 25

（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制

呼吸曲线的绘制也可以用红笔在呼吸栏内以阿拉伯数字表示，免写计量单位，相连两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸应当记录在上方

使用呼吸机的患者以黑笔画

18－ 26

16

18

1716

18

16

16

呼吸的填写

18－ 27

（四）底栏填写用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“ 0”，大便失禁记“※”，人工肛门记“☆”，灌肠符号用“ E”表示， 12/E

尿量：记前一日的总量出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量

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其 他cm身高（ ）kPa血压（ ）kg体重（ ）

ml出入量（ ）ml小便（ ）

大便（次） 1 0 ※ 1/E 0/E 12/E 1

大便次数

18－ 29

（四）底栏填写体重：以 Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次身高：以 cm计算填写，新入院应记血压：以 mmHg计算填入，新入院应记，住院者每周至少记一次；一日内连续测量时，上午写在前半格内，下午写在后半格内；术前写在前，术后写在后

其他：作为机动，根据病情需要进行填写，例如记录管路情况等

18－ 30

其 他

cm身高（ ）

kPa血压（ ）kg体重（ ）

ml出入量（ ）ml小便（ ）

大便（次） 1 0 ※ 1/E 0/E 12/E 1

1020 900 1050 1100 1250 1400 1020

1700 2600 1620 2000

48.5

120/85 115/80 120/80

血 压

18－ 31

大便（次）ml小便（ ）

ml出入量（ ）kg体重（ ）

血压 mmHg（ ）cm身高（ ）

其 他3 4 停尿管 1 2

1 0 ※ 1/E 0/E 12/E 1

1020 900 1050 1100 1250 1400 10201700

26001620

2000

48.5

120/85 115/80 120/80

其 他

18－ 32

二、医嘱单医嘱是医生根据患者病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据

18－ 33

（一）医嘱的内容包括：

日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、

护理级别、饮食、体位、药物治疗（药物名称、

浓度、剂量、用药途径、时间）、各种治疗、

检查、术前准备及医生、护士的签名

18－ 34

分级护理护理级别 适用对象 护理内容特级护理 病情危重，需随

时观察，以便进行抢救

①安排专人 24h 护理，严密观察病情及生命体征变化②制定护理计划，严格执行各项诊疗护理措施，及时准确逐项填写特护记录③备好急救所需药品和用物④做好基础护理，严防并发症，确保安全

一级护理 病情危重，需绝对卧床休息

①每 15～ 30min巡视患者一次，观察病情及生命体征变化②制定护理计划，严格执行各项诊疗护理措施，及时准确逐项填写特护记录③做好基础护理，严防并发症，满足患者身心需要

二级护理 病情较重，生活不能自理

①每 1～ 2h 巡视患者一次，观察病情②按护理常规护理③给予必要的生活及心理协助，满足患者身心需要

三级护理 病情较轻，生活能基本自理

①每日巡视患者 2次，观察病情②按护理常规护理③给予卫生保健指导，督促遵守院规，满足患者身心需要 18－ 35

医院常用的外文缩写及中文意译缩写缩写 中 文 意 译中 文 意 译 缩写缩写 中文意译中文意译 缩写缩写 中文意译中文意译sossos 需要时（限用需要时（限用

一次） 一次） bidbid 每日二次每日二次 idid 皮内注射皮内注射

prnprn 必要时必要时 tidtid 每日三次每日三次 HH 皮下注射皮下注射StSt 立刻立刻 qidqid 每日四次每日四次 imim 肌内注射肌内注射biwbiw 每周二次每周二次 q4hq4h 每每 44hh 一一

次次iviv 静脉注射静脉注射

qnqn 每晚一次每晚一次 q6hq6h 每每 66hh 一一次次

ivgtivgttt

静脉滴注静脉滴注

qmqm 每晨一次每晨一次 am, am, AMAM

上午上午 acac 饭前饭前

hshs 临睡前临睡前 pm, pm, PMPM

下午下午 pcpc 饭后饭后

qodqod 隔日一次隔日一次 1212nn 中午中午 1212点点

popo 口服口服

qdqd 每日一次每日一次 12mn12mn 午夜午夜 1212点点

DCDC 停止停止

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（二）医嘱的种类长期医嘱：有效时间在 24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效一级护理；消心痛 10mg po tid

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（二）医嘱的种类临时医嘱：有效时间在 24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次立即执行： 0.1%盐酸肾上腺素 1ml H st

限定时间内执行：会诊、 X 线摄片、出院等

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（三）医嘱的种类备用医嘱：

长期备用医嘱（ prn）：病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间；哌替啶 50mg im q6h prn

临时备用医嘱（ sos）：为 12小时内有效，病情需要时才执行• 执行 1次，过期未执行则失效：索米痛 0.5g po sos

• 一日内连续用药数次：奎尼丁 0.2g q2h×5

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（三）与医嘱相关的表格医嘱记录单

长期医嘱单临时医嘱单

各种执行卡服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单

长期医嘱执行单包括序号式、表格式、黏贴式

18－ 40

（四）医嘱的处理1.处理原则

先执行，后转抄先急后缓先临时后长期医嘱执行者应签全名

18－ 41

（四）医嘱的处理2. 处理方法长期医嘱：

医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，签上全名

护士分别转抄其至各种执行单上，执行长期医嘱后，在长期医嘱单上注明执行时间、签全名

18－ 42

（四）医嘱的处理临时医嘱：

医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，签上全名

立即执行的医嘱，护士执行后在临时医嘱单上注明执行时间并签全名；有限定时间的应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上

18－ 43

（四）医嘱的处理备用医嘱：

长期备用医嘱• 医生开写长期备用医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，签上全名

• 护士每次执行后在临时医嘱单内记录执行时间，签全名临时备用医嘱

• 医生开写临时备用医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，签上全名

• 护士执行后在临时医嘱单内记录执行时间，签全名；过时未执行，护士则用红笔在该项医嘱栏内写“未用”

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停止医嘱医生开写停止医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，签上全名

护士将相应执行单上的有关项目注销，注明停止日期和时间

在医嘱单原医嘱后，填写停止日期和时间，执行栏内签全名

（四）医嘱的处理

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重整医嘱适用于：长期医嘱单超过 3 张，医嘱调整项目较多，手术、分娩或转科后

重整医嘱由医生进行，在原医嘱最后一行下面划一红横线，红线下用红笔写“重整医嘱” / “术后医嘱” / “分娩医嘱” / “转入医嘱” ；再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄于红线下；抄录毕核对无误后签全名

护士核对无误后在整理后的有效医嘱执行栏内签全名

（四）医嘱的处理

18－ 46

3.注意事项医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱

对有疑问的医嘱应查询清楚后执行医嘱应每班、每日查对，每周总查对一次，查对后注明查对时间、签全名

（四）医嘱的处理

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（四）医嘱的处理3.注意事项凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明

凡写在医嘱单上而又不需执行的医嘱 , 不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的第 2 个字上重叠用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名

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三、出入液量记录单 心脏病、肾病、肝硬化腹水、大面积烧伤、休克及大手术后、机体对液体的调节功能发生紊乱者，通过记录患者 24小时液体摄入量和排出量，以了解体内液体平衡状况，对掌握病情、确定治疗很重要

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水的入量（ ml） 水的出量（ ml）

饮水 1000～1300

皮肤不感性蒸发 500

食物含水 700～ 900 呼吸道蒸发 350

代谢水 300 粪便排水 150

    肾脏排水 1000～1500

总量 2000～2500

 2000～2500

正常成年人每日水的出入量

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水、钠失衡脱水

入量不足：饮水量不够、禁食、上消化道变病不能摄入

出量增加：呕吐、腹泻、大面积烧伤、大量出汗、过度呼吸、大手术、利尿剂的使用等

水过多 / 水中毒入量过多：输入过多液体、溺水出量不足：右心衰、各种肾炎和肾病、肝硬化等

18－ 51

（一）记录目的了解病情、协助诊断、决定治疗方案的依据常用于

大面积烧伤大手术后心脏病肾病肝硬化、腹水休克

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（二）记录内容 - 摄入量饮水量食物含水量输入的液体量

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（二）记录内容 - 排出量

尿量

大便量

呕吐量

咳血量

痰量

胃肠减压量

腹腔抽出液量

各种引流液量

伤口渗出量

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出入水量记录单姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 病历号 .

日期 摄入物 含水量（毫升）

排出物 含水量（毫升）

签名月 日 时间

18－ 55

（三）记录方法眉栏用蓝钢笔填写7am～ 7pm用蓝钢笔填写， 7pm～ 7am用红钢笔填写

记录均以 ml为单位记录同一时间的摄入量和排出量，应自同一横线上开始，记录不同时间的摄入量或排出量均应各自另起一行

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（三）记录方法每 12小时用蓝钢笔作小结、每 24小时用红钢笔作总结，并用蓝钢笔将 24小时总出入量填写在体温单的相应栏内

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四、特别护理记录单危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的患者，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果

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（一）记录内容患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等

18－ 59

特别护理记录单姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 病历

号 .

日期

时间

体温℃

脉搏次/分

呼吸次/分

血压mmHg

入量 出量 病史处理记录

签名项

目实入量ml

项目

实出量 ml

18－ 60

（二）记录方法眉栏用蓝钢笔填写7am ～ 7pm用蓝钢笔填写， 7pm ～ 7am

用红钢笔填写及时准确的记录患者的生命体征、出入量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字

18－ 61

（二）记录方法病情及处理栏内详细记录患者的病情变化、治疗、护理措施以及效果，并签全名

每 12小时用蓝钢笔作小结、每 24小时用红钢笔作总结

患者出院或死亡后应归入病案保存

18－ 62

五、病室（交班）报告

由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及患者动态变化

18－ 63

日班 中班 夜班

床号 总数： 入院： 转出： 总数： 入院： 转出： 总数： 入院： 转出：

诊断 出院： 转入： 死亡： 出院： 转入： 死亡： 出院： 转入： 死亡：

姓名 手术： 分娩： 病危： 手术： 分娩： 病危： 手术： 分娩： 病危：

签字 签字 签字 .

病室交班报告时间：年－月－日

18－ 64

( 一 ) 书写要求应在经常巡视和了解病情的基础上书写书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出

字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写

填写时，先写姓名、床号、诊断；后报告生命体征，并注明时间；再简要记录病情、治疗和护理

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( 一 ) 书写要求对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的右下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重患者做红色标记“ *”或“危”

注明页数后签名，护士长应每班检查，符合质量后签全名

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（二）书写顺序顺序：根据下列顺序，按床号先后书写

先填写当日离开病室的患者：即出院、转出 (注明转何院、何科 )、死亡 (注明原因与时间 )

再写进入病室的患者：即新入院或转入患者 (注明何科、何院转入 )

最后写本班重点患者：即手术、分娩、重危及有异常情况的患者

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（三）交班内容出院、转出、死亡患者

说明离开时间，转出患者注明转何院何科，死亡患者注明抢救时间及其死亡时间

新入院或转入的患者入科时间，患者主诉发病经过和主要症状、体征，有无过敏史，给予的治疗和护理措施及效果等

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（三）交班内容危重患者

生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及其效果等

已手术的患者施行何种麻醉、何种手术、手术经过、清醒时间、回病室后情况，如生命体征，切口敷料有无渗血，是否已排尿、排气，各种引流管是否通畅，输液、输血及镇痛药的应用等

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（三）交班内容预手术、预检查和待行特殊治疗的患者

须注意事项、术前用药和准备情况等产妇

产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况

老年、小儿和生活不能自理的患者生活护理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食护理

18－ 70

六、护理病历 在临床应用护理程序中，有关患者的健 康资料、护理诊断、护理目标、护理措施、 护理记录和效果评价等，均应有书面记录， 这些记录构成护理病历

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护理病历的书写内容入院评估表：用于对新入院患者进行的初步护

理评估，找出患者的健康问题

住院评估表：及时、全面掌握患者病情的动态

变化

护理计划单：对患者实施整体护理的具体方案

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护理病历的书写内容护理记录单：运用护理程序的方法为患者解决问

题的记录常采记录格式有两种

• P、 I、 O格式

• S、 O、 A、 P、 E格式

健康教育计划单：制定和实施帮助患者掌握健康

知识的学习计划与技能训练计划18 － 73

18－ 74