ילדים נפגעי התעללות והזנחה ילדים נפגעי התעללות והזנחה תפקיד רופא הילדיםתפקיד רופא הילדים

ד"ר יורם בן יהודה,

מנהל המרכז לרפואה דחופה- ילדים,

בית החולים הדסה עין כרם

ע. מ. תיאור מקרהע. מ. תיאור מקרה

בת שבע לטענת אמה פרכוסים ממושכים בלתי פוסקים•

ידוע על הפרעה פרכוסית מטופלת3מגיל •

נבדקה בכל בתי החולים באזור ללא עדות לפרכוסים בלתי •פוסקים או חוזרים לעתים קרובות

טיפול תרופתי לא סדיר ולא עקבי•

החלפת רופאים מטפלים לעתים קרובות•

היעדרויות תכופות וממושכות מבי"ס•

עד לפרכוס הראשון של הילדה "היה לאם גידול בראש •שממנו עמדה למות תוך זמן קצר"

ע. מ. השתלשלות הענייניםע. מ. השתלשלות העניינים

טלפון מפקידת סעד להבהרת מונחים רפואיים•נשלח צילום התיק הרפואי )תוך הסתרת פרטים מזהים(•דיון בנוכחות פסיכיאטר, רופא מטפל )חדש וקודמת(, •

פסיכולוג, עו"ס הקופה, פקידי סעד וצוות סיעודי ומנהלי של הסניף.

התווית תוכנית בירור•יישום תוכנית בירור•דיון נוסף בהרכב הנ"ל•תוכנית טיפול והתערבות•מעקב•

ע. מ. תוצאותע. מ. תוצאות

לאחר בירור בבית חולים הגיעו מסקנה שמדובר •בתסמונת מינכהאוזן ע"י שליח

האם שוכנעה לעבור טיפול•

מעקב של רופא הילדים, פסיכיאטר ומחלקת •הרווחה

במשך שנת המעקב, ללא היעדרויות מבי"ס וללא •תלונות נוספות

??מי ומי במערכת הרפואיתמי ומי במערכת הרפואית

הסדר אקראי.•רופאי ילדים בקהילה.–רופאי משפחה.–טיפות חלב )המרכזים לאם ולילד(.–רפואה דחופה )כללית וילדים(.–רופאי ילדים בבי"ח.–רופאי שיניים.–רפואה משפטית.–כירורגיות: ילדים, כללית, אורטופדיה, עיניים, א.א.ג..–גניקולוגיה.–בריאות הנפש.–רדיולוגיה.–

??מי וכמה לומדים על התעללות בילדיםמי וכמה לומדים על התעללות בילדים

::רפואה" לעזרת הקטין/משפחהרפואה" לעזרת הקטין/משפחה""

עבודה כחלק מצוות לקידום אבחנה וטיפול •מתאימים.

מתן בסיס מדעי לזיהוי התעללות בילדים כבעיה •)מחקרים(. אמיתית של הילדות

מתן פתרונות שיתרמו לקטין, משפחה וחברה.•

תפקיד הרופאתפקיד הרופא

איתור וזיהוי.•טיפול רפואי.•מניעת תחלואה נלווית.•עידוד והרגעה.•אישור או שלילה.•דיווח.•מעקב.•חוות דעת ועדות.•עד מומחה.•ומה עם מניעה?!!!ומה עם מניעה?!!!•

הרפואה – התחום המקשר בין מדעי הטבע הרפואה – התחום המקשר בין מדעי הטבע למדעי החברהלמדעי החברה

מעורבות בגופים קהילתיים•

רפואה ובריאותעזרה בשינוי עמדות וחקיקה•תיעוד כשלים במערכת•מליץ יושר של הילדים•מעורבות בתוכניות מניעה•הדרכה והפצת ידע•בצוותים רב מקצועייםשותפות •

מדעי הטבע והחיים

מדעי החברה

הסיכון: המערכת פוגעת הסיכון: המערכת פוגעת בקטין/משפחהבקטין/משפחה

אבחנה רפואית שגויה המשמשת לקביעת •התעללות במקום בו יתכן ולא הייתה.

עלולה לגרום להפרדת הקטין מהמשפחה, יוצרת –חשש ורתיעה מפני מערכת הבריאות ועלולה להביא

להכחשת התעללות בילדים כמציאות אפשרית.

אבחנה רפואית שגויה שאינה מאתרת התעללות •מונעת הגנה על הילד וטיפול מתאים

??חבלה או מחלהחבלה או מחלה

??כוויות מסיגריותכוויות מסיגריות

ועוד מקרה לסיכוםועוד מקרה לסיכום

תיאור המקרהתיאור המקרה

שבועות.3פרטים אישיים: בת חודשיים ו –

ממושך.סיבת הפנייה: התקבלה בפרכוס

מחלה נוכחית:

ונראתה חולה. לא X 1יום טרם קבלתה הקאה •נמדד חום.

נבדקה באותו היום ע“י רופא ילדים שהתרשם •מבדיקה תקינה.

תיאור המקרהתיאור המקרה

דקות לאחר ארוחה הקיאה והחלה להיות 20•.שקועה, עם אובדן טונוס וחיוורון. נקרא צוות מד"א

בהגיע צוות מד"א נראתה אפטית וחיוורת עם טונוס •מוגבר.

ההורים מתארים אירוע זה כפרכוס כללי ארוך. •ללא סיפור של חבלה או נפילה. הילדה במחיצת •

.ההורים כל הזמן דקות.20במיון: פרכוס טוני קלוני כללי שנמשך כ – •

תיאור המקרהתיאור המקרה

ההורים מציינים תופעות דמם תת עורי בכל הפעלת לחץ •) כמו אחיזה חזקה(.

המטומה באפרכסת לאחר שכיבה על אוזן מקופלת •בן דוד דרגה שנייה מצד האב סבל מדימום מוחי פרונטלי •

בגיל יום )נולד במועד בלידה רגילה(. ללא נטייה לדמם .MRV או MRA ב AVMבבדיקות מעבדה, ללא עדות ל

תיאור המקרהתיאור המקרה

2.5, ילד בן 20, הפלה טבעית בשבוע 3רקע: הריון •בריא בבית.

במהלך ההריון הפרעה אימהית בתפקודי כבד. לידה • לאם לא היו נגעים חשודים .36 רגילה בשבוע –

להרפס.

כלכלה – סימילאק מזה שבועיים, עד אז הנקה•

בדיקה פיזיקליתבדיקה פיזיקלית

מרפס קטן ומלא. •אין סימני חבלה.•.high pitchסטיית מבט לשמאל, בכי •אישונים שווים ומגיבים לאור•טונוס מעט ירוד מימין עם החזרים ערים מאוד מימין •

ותקינים משמאל. בבכי פציאליס קל לימין. •לב, ריאות, בטן, דפקים, עור – תקינים. •

CTCT

דימום תת-עכבישי בגומה אחורית •ואינטר-המיספרלי.

דימום תת-דורלי קדמי משמאל עם אפקט מסה קל.•קונטוזיה דורלית טמפרו-פרייאטלית מינימלית •

משמאל.•CT שעות – ללא שינוי.5 – חוזר לאחר

MRIMRI

דמם אפידוראלי פריאטלי שמאלי – קטן.•

דימומים סוב-דורליים טנטוריאלים מעל דנז ובגומה •האחרית דו"צ.

הצרויות סוב – דורליות קטנות דו"צ.•

נזק מוחי טרי פריאטלי שמאלי.•

ללא עדות לוסקוליטיס•

בדיקת עינייםבדיקת עיניים

עין ימין – תקינה לחלוטין. עין שמאל דימומים רבים • כולם באותו גיל equatorבקוטב האחורי ועד ל

מתאימים nerve fiber layerואותו סוג של דימום ב ויש לשלול מקור אמבולי.roth spotsל

Roth spotsRoth spots

EEGEEG

האטה בפעילות הרקע הבולטת יותר באונה •פרונטלית שמאלית ובאונה אוקסיפטלית ימנית.

בנוסף ניכרים זיזים בודדים במיקום לא קבוע. נראו שני אירועים פרוקסימליים כלליים החשודים

כפרכוסים. סוכם כתרשים חריג.

בירור נוסףבירור נוסף

אקו - תקין••US.בטן – תקין – דופלקס עורקי צואר – תקין•לקטט ואמוניה – תקינים•ח. אמינו בדם וח. אורגניות בשתן – תקינות.••CDGתקין – הומוציסטאין - תקין• ת. קרישה – תקינים•זיהומי – תרביות דם וצואה – עקרות.••HSVסרולוגיה שלילית - אלקטרוליטים – תקינים•

בשחרורבשחרור

חל שיפור הדרגתי במצבה. ללא חום•

החזרי ילוד – תקינים. טונוס מוגבר ברגל ימין.•

לנוכח דימומים תוך גולגולתיים, שבר פריאטלי •.child abuseבגולגולת הועלה חשד ל

התערבות הגורמים הסוציאליים הובילה לחקירה •.Child abuseמשטרתית ולא נמצא חשד ל

ורק אלוקים בוחן כליות ולב!!!

הבסיס המדעי של התעללות והזנחת ילדים

חדשים – חורקת חדשים – חורקת33תינוקת בת תינוקת בת

חודשים שיחק עם בלוקים חודשים שיחק עם בלוקים1010בן בן

חדשים – אחותה משכה לה את חדשים – אחותה משכה לה את 44בת בת הידהיד

קליפת ביצהקליפת ביצה

..ש.שש.ש

בת שנתיים ושלושה חודשים.•

שלקח 3יום קודם הושארה באמבט עם אחיה בן ה •כלי עם מים רותחים ושפך עליה.

שעות( כיוון שאינה מגיבה 36הגיעה היום )אחרי •ויש לה חום.

..ש.שש.ש

בהכרה מעורפלת•

מגיבה לכאב•

200דופק •

38.6חום •

שניות10מילוי קפילארי •

..ש.שש.ש

..ש.י.יש.י.י

יום מזה יומיים הבחינו ההורים בנפיחות בירך 14בן •השמאלית ובכי בזמן החלפת טיטול.

נולד בניתוח קיסרי, נשאר באישפוז שבוע, נבדק ע"י •מומחה ברפואת ילדים וטיפול נמרץ בפגים וילודים

ללא ממצאים יוצאי דופן.

היה מספר ימים אצל המשפחה.•

בבדיקת רופא ביום קבלתו נפיחות וכאב הופנה לבית •חולים.

..ש.י.יש.י.י

..ש.י.יש.י.י

..ג.סג.ס

יום לידה רגילה19בת •

מזה שבוע הפסיקה הילדה להניע את המרפק•

ללא סיפור של חבלה•

בצילום שבוצע בקופ"ח – ללא סימני שבר.•

הופנתה להמשך בירור•

..ג.סג.ס

מרפק ימין – רגישות בהנעתו, ללא נפיחות.•

ללא סימני חבלה נוספים.•

ביד ימין – כף יד צנוחה.•

..מ.אמ.א

בת שנתיים הגיעה עקב כוויות בשתי כפות וגב כפות •הרגליים מנוזלים חמים.

בד"כ בריאה.•

..מ.אמ.א

כוויה דרגה שנייה בצורת גרביים בשתי הרגליים.•

ללא סימני חבלה נוספים.•

..מ.אמ.א

..מ.אמ.א

גרסאות )לפי סדר שנאמרו(:•ההורים במטבח, הילדה בסלון אחיה ראה שמשכה חוט –

של קומקום חשמלי שנשפך על רגליה.

הורים במטבח, ילדה בסלון, אחיה ראה שמשכה חוט –של קומקום חשמלי שנשפך על הרצפה עליה עמדה.

אם במטבח, אב במרפסת האב ראה שמשכה חוט של –קומקום חשמלי שנשפך על הרצפה עליה עמדה.

כנ"ל אבל הילדה עם גרביים.–

..ק.לק.ל

בת שנתיים הובאה לראשונה לבית חולים בגלל פנס •סביב עין שמאל.

נפלה לפנות בוקר ממיטה על שטיח. ההורים שמעו •חבטה אך לא נגשו לבדוק.

בבקר מצאו אותה ישנה על השטיח – המטומה •מסביב לעין שמאל

שוחררה אחרי בדיקת רופא ילדים ורופא עיניים.•

..ק.לק.ל

למחרת – שבת הובאה שנית למלר"ד – נפלה •ממעקה שעליו הושבה ע"י אביה ונחבלה במצח

מימין – ללא איבוד הכרה או הקאה.

שפשוף והמטומה על מצח מימין.•

הושארה לאשפוז אך האם בקשה לקחתה הביתה •כיוון שהיא רופאה ויכולה להשגיח עליה.

..ק.לק.ל

..ק.לק.ל

::מטרות הבדיקה הגופנית בקורבן התעללות מיניתמטרות הבדיקה הגופנית בקורבן התעללות מינית

הגנה על הקטין.•

לאפשר לגוף להחלים.•תוכנית טיפולית לפציעות באיברי המין, טיפול –

ומניעת מחלות מין.

שמירה מרבית על שלום הילד:•הבטחה שהקטין "שלם", ללא זיהומים. –

העברת המסר שהתקיפה אינה באשמת הקורבן.–

תוכנית טיפול נפשי לקורבן ולמשפחה.–

::תזמון הערכת פציעה חמורהתזמון הערכת פציעה חמורה

איחור בבדיקה הרפואית מקטין את הסיכוי • לממצאים חיוביים.

עדות לפגיעה באיבר המין לאחר חדירה בכוח: •

שעות 24 אם הבדיקה נעשתה פחות מ 36% שעות.24 אחרי 13%מהתקיפה,

כמעט לא ניתן להפיק זרע ורוק לבדיקה אם • שעות מהתקיפה.72עברו מעל ל-

בעיקר עם הקורבן התרחץ, עשה את צרכיו, או כיבס –את בגדיו.

::דיווח רפואה משפטיתדיווח רפואה משפטית

מיקוד הראיון על האם התסמינים מוסברים •בהתעללות, פגיעה מתאונה או מצבים רפואיים

אחרים.

יש להפריד את ראיון הקורבן מההורים.•

בדיקה גופנית לקביעת המצב הרפואי, תוך •חיפוש רמזים לפגיעה גופנית, טיפול בקורבן

ואיסוף הוכחות.