โรคหื�ดโรคหื�ด มาดู�แลรั�กษาและป้ องก�น มาดู�แลรั�กษาและป้ องก�น

โรคหื�ดโรคหื�ด ก�นเถอะ ก�นเถอะ

นายแพทย เกี�ยรติ� ร�กีษ์ ร��งธรรม นายแพทย เกี�ยรติ� ร�กีษ์ ร��งธรรม หน�วย โรัคภู�ม�แพ้� และภู�ม�ค��มก�นทางคล�น�ก

ภูาคว�ชา อาย�รัศาสตรั#คณะแพ้ทยศาสตรั#

จุ�ฬาลงกรัณ#มหาว�ทยาล�ย

โรคภู�ม�แพ�โรคภู�ม�แพ� โรคภู�ม�แพ�ทางจม�กี โรคภู�ม�แพ�ทางจม�กี Allergic Allergic

RhinitisRhinitis โรคหื�ดจากีภู�ม�แพ� โรคหื�ดจากีภู�ม�แพ� Allergic Asthm Allergic Asthm

aa โรคภู�ม�แพ�ทางผิ�วหืน�ง โรคภู�ม�แพ�ทางผิ�วหืน�ง Atopic Atopic

DermatitisDermatitis โรคลมพ�ษ์โรคลมพ�ษ์ UrticariaUrticaria โรคโรค แพ�อาหืาร แพ�อาหืาร Food AllergyFood Allergy กีารกีารแพ�ยาแพ�ยา Drug AllergyDrug Allergy

AllergyChula

รัะบาดูว�ทยาของโรัคภู�ม�แพ้�ในเดู+กไทย

13

18

40

4

13

0

5

10

15

20

25

30

35

40

(%

)

ภู�ม�แพ�ทางผิ�วหืน�ง ภู�ม�แพ�ทางจม�กี โรคหื�ด

2533

2538

พ้ยนต# บ�ญญฤทธิ�พ้งษ# และมนตรั0 ต��จุ�นดูา 2533; ป้ก�ต ว�ชยานนท# และคณะ 2541AllergyChula

ข�อเท+จุจุรั�งเก01ยวก�บหอบห2ดู จุาก WHO 1998

• กว�า 155 ล�านคนท�1วโลกเป้3นโรัคห2ดู• พ้บในเดู+ก >ผู้��ใหญ�• การัม0ความช�กของโรัคห2ดูเพ้�1มข56น อาจุเก�ดูเน21องจุาก

–ความเป้3นอย��อย�างตะว�นตก, ส�ขอนาม�ย0ท�ดู0เก�นไป้–การัเผู้ช�ญก�บไรัฝุ่�8นเพ้�1มข56น– คว�นบ�หรั01 คว�นรัถ

•หากรั�กษาไม�ถ�กต�องอาจุท9าให�ม0ป้:ญหาหลอดูลมเส21อมเรั26อรั�งไดู�

Burden of AsthmaUSUS

– 5.4% adults, 5.8% children5.4% adults, 5.8% children11..– 160% increase in children from 1980160% increase in children from 198022..– 5000 asthma deaths/year and increasing, 5000 asthma deaths/year and increasing,

especially among groups with poor health care especially among groups with poor health care accessaccess33..

Sources: 1. Vital and Health Statistics, December 1995; 10(193)2. "Surveillance for asthma - United States 1960-1995," Morbidity

and Mortality Weekly Report, April 24, 1998; 47(SS-1). 3. Monthly Vital Statistics Report, August 14, 1997; 46(1)

AllergyChula

ThaiAIS

Increased Prevalence of Asthma in the US

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1980 1981-1983

1984-1986

1987-1989

1990-1992

1993-1994

0-4 5-14 15-34 35-64

Source: Surveillance for Asthma - United Sates, 1960-1995. MMWR 1998; 47 (SS1): 12 .

Esti

mate

d a

vera

ge a

nn

ual ra

te

per

1,0

00

pop

ula

tion

of

self

-rep

ort

ed

asth

ma

AllergyChula

ThaiAIS

Asthma (Ever) Prevalence Among 13-14 Asthma (Ever) Prevalence Among 13-14 Year Olds in Western Europe.Year Olds in Western Europe.

0 5 10 15 20 25

UK

Portugal

Sweden

France

Germany

Source: ISAAC Study. Lancet 1998. 351;1225-1232. AllergyChula

ThaiAIS

Asthma (Ever) Prevalence Among 13-14 Year Olds in Asia

Pacific

0 5 10 15 20 25

Singapore

Japan

Phillipines

Thailand

Hong Kong

Malaysia

Taiwan

China

South Korea

Source: ISAAC Study, Eur Res J 1998;12:315-335.

Prevalence

AllergyChula

ThaiAIS

Asia Pacific

Similarities to US and Europe

ThaiAISThaiAIS

Asthma Increased Among College Freshmen in Asthma Increased Among College Freshmen in Hong Kong Between 1989 and 1994Hong Kong Between 1989 and 1994

0

5

10

15

20

25

AsthmaEver

Wheeze inthePast Year

Use ofAsthmaMedicatio

n

SeverityofAsthma

Source: Lai et al.,1996.

1989

1994

ThaiAIS

AllergyChula

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992

Asthma Deaths Increasing in Hong Kong (1975-1995)

Year

Death

/10

0,0

00

Pop

ula

tion

Source : Lai et al., 1996

ThaiAIS

AllergyChula

โรคหื�ดช21ออ21นๆท01เรั0ยกก�น

• โรคหือบโรคหือบ• โรคหือบหื�ดโรคหือบหื�ด

Allergy Chula 1999

โรคหื�ด หืร�อ หือบหื�ด ค�ออะไร ค2อ โรัคของหลอดูลมท01ม0การัต0บหรั2ออ�ดูต�น

เป้3นๆหายๆ และในรัายท01เป้3นบ�อยๆ (>ส�ป้ดู าห#ละ1 ครั�6ง) จุะม0การัอ�กเสบเรั26อรั�งของ

หลอดูลมรั�วมดู�วย

ล�กษณะส9าค�ญ 4 ป้รัะการั ของโรัคห2ดู1. หลอดูลมท01ม0การัต0บหรั2ออ�ดูต�นเป้3นๆหายๆ การั ต0บ

หรั2ออ�ดูต�นเก�ดูจุาก: กล�ามเน26อหลอดูลมหดูต�ว, เย21อบ�บวม, ม0การัอ�กเสบ, เสมหะมาก 2. ม0การัอ�กเสบเรั26อรั�งของหลอดูลมรั�วมดู�วย

3. หลอดูลมม0สภูาพ้ไวผู้�ดูป้กต�ต�อส�1งกรัะต��นต�างๆ เช�น คว�นต�างๆ กล�1นท01แรัง สารัก�อภู�ม�แพ้� 4. หากไม�รั�กษาอย�างถ�กต�องหลอดูลมจุะเส21อมเรั26อรั�งไดู�

โรัคห2ดู ภูาวะอ�กเสบจุากภู�ม�แพ้�ในหลอดูลม และ

หลอดูลมไวผู้�ดูป้กต�

นาท0 123456789 -10 ชม ------//ว�น รัะยะเวลาภูายหล�งการัส�ดูดูมสารัก�อภู�ม�แพ้�

การัท9างานของ หลอดูลม

ภูาวะไวผิ�ดปกีติ�ของหืลอดลมไรฝุ่�(น

โรคหื�ดโรคหื�ด:: ป*จจ�ยท�+เกี�+ยวข�องป*จจ�ยท�+เกี�+ยวข�อง

หืลอดหืลอดลมลม

อ�กีเสบอ�กีเสบหืลอดหืลอดลมไวลมไวผิ�ดผิ�ด

ปกีติ�ปกีติ�

โรคติ�ดเชื้�.อโรคติ�ดเชื้�.อสารกี�อภู�ม�แพ�สารกี�อภู�ม�แพ�

ภู�ม�แพ�จม�กีภู�ม�แพ�จม�กี

มลพ�ษ์มลพ�ษ์

อากีาศเย0นอากีาศเย0นกีารอกีกีกี1าล�งกีารอกีกีกี1าล�ง

ยายา: : ยาแกี�ปวดยาแกี�ปวด ความเคร�ยดความเคร�ยด

โรคหื�ด ท�+ร�นแรงติ�างกี�น

เป2นนานๆคร�.งเป2นนานๆคร�.ง• เป2นบ�อยแติ�ไม�ท�กีว�นเป2นบ�อยแติ�ไม�ท�กีว�น• เป2นท�กีว�นเป2นท�กีว�น• เป2นร�นแรงจนขาดงานเป2นร�นแรงจนขาดงาน หืร�อขาดเร�ยนหืร�อขาดเร�ยน

กีารร�กีษ์าท�+ถู�กีติ�องกีารร�กีษ์าท�+ถู�กีติ�องติ�อเน�+องติ�อเน�+อง

กีารหืล�กีเล�+ยงกีารหืล�กีเล�+ยง

พ�นธ�กีรรมพ�นธ�กีรรม

กีารร�กีษ์า โรคหื�ด จ5งเป2นกีารร�กีษ์าท�+ติ�อเน�+อง และติ�องปร�บเป2นรายๆและเป2นชื้�วงๆ กีารร�กีษ์า โรคหื�ด จ5งเป2นกีารร�กีษ์าท�+ติ�อเน�+อง และติ�องปร�บเป2นรายๆและเป2นชื้�วงๆ

หืลอดหืลอดลมลม

เส�+อมเส�+อม

ไซน�สอ�กีเสบไซน�สอ�กีเสบ

อาการัของ โรคหื�ดจากีภู�ม�แพ�

Allergy Chula 1999

แน�น หืายใจไม�ออกี ม�เส�ยงหื�.ดๆ หืร�อ ว�.ดๆในปอด ไอในชื้ว�งท�+ม�อากีาร และม�

เสมหืะเหืน�ยว อากีารอาจหืายเองได� หืร�อ

ด�วยยาขยายหืลอดลม

เม21อไหรั�ควรัสงส�ยว�าเป้3นโรัคห2ดู1. เหน21อยหอบเป้3นพ้�กๆ พ้รั�อมม0เส0ยงว06ดู ม0ไอ ม0

เสมหะ2. ไอ แน�นหายใจุไม�ออก ม�กตอนกลางค2น3. อาการัอาจุก9าเรั�บเวลาออกกก9าล�ง โดูยเฉพ้าะในท01

อากาศเย+น-แห�ง4. ส�วนน�อยอาจุมาดู�วยอาการัไอมากเป้3นช�วงๆโดูย

ไม�ม0อาการัแน�นหอบหรั2หอบห2ดู

การัป้รัะเม�นความรั�นแรังของหอบการัป้รัะเม�นความรั�นแรังของหอบห2ดูห2ดู

ใหื�ด�จากีอากีารกี�อนร�บกีารร�กีษ์า ใหื�ด�จากีอากีารกี�อนร�บกีารร�กีษ์า

NAEPP, NHLBI, NIH 1997 and GINA 1998

1. เป2นเล0กีน�อยมากี เป2น <1 คร�.ง/ส�ปดาหื 2. ร�นแรงเล0กีน�อย เป2นเกี�อบท�กี

ว�น

4. ร�นแรงมากี เป2นท�กีว�น ท1าใหื�เส�ยกีารงานกีารเร�ยน

3. ร�นแรงปานกีลาง เป2นท�กีว�น แติ�ไม�เส�ยกีารงานกีารเร�ยน

อากีารท�+เติ�อนว�าโรคหื�ดของค�ณเป2นร�นแรงอาจ

อ�นติรายได�

Allergy Chula 1999

อย��เฉยๆไม�ออกีแรงกี0เหืน�+อยหือบมากี

พ�นยาขยายหืลอดลมแล�ว อากีาร ไม�ท�เลา หืร�อด�ข5.นเพ�ยงชื้�วงส�.นๆ

หือบเหืน�+อยจนพ�ดไม�เป2นประโยค ใชื้�กีล�ามเน�.อ และซ�+โครงชื้�วยอย�าง

มากี ชื้�พจร >120 ติ�อนาท� เข�ยว หืร�อ ซ5มลง

หล�กในการัรั�กษา โรคหื�ดจากีภู�ม�แพ�

Allergy Chula 1999

หืล�กีเล�+ยงส�+งท�+แพ� และสารระคายเค�องติ�างๆ: ค�วนบ�หืร�+ มลพ�ษ์

ออกีกี1าล�งสม1+าเสมอ ในชื้�วงท�+ไม�ม�กีารหือบหื�ด ใหื�ยาขยายหืลอดลม เวลาม�อากีารหื�ด/หือบ:

ยาพ�น หืร�อยาทาน ยาพ�นติ�องม�กีารสอนใหื�ใชื้�ถู�กีว�ธ� ในรายท�+ม�อากีารบ�อยกีว�า >2 คร�.ง/ ส�ปดาหื ใหื�

ร�กีษ์าด�วย ยาพ�น steroids กีารฉ�ดว�คซ�นภู�ม�แพ�ในบางรายท�+ไม�ด�ข5.นจากียา

GINA guidelines 1998GINA guidelines 1998

หล�กในการัเล2อกยาหล�กในการัเล2อกยารั�กษาโรัคห2ดูรั�กษาโรัคห2ดู

ยาพ�นขยายหืลอดลมท�+ม�ยาพ�นขยายหืลอดลมท�+ม�ฤทธ�;ยาวฤทธ�;ยาว

J Bousquet Berlin 1999

IntermittentMild

persistent

Moderate persistent

Severepersistent

AllergyChulaAllergyChula

ยาพ�นขยายหืลอดลม เวลาม� ยาพ�นขยายหืลอดลม เวลาม�อากีารอากีาร

ยาพ�นสเติอรอยด ยาพ�นสเติอรอยด สม1+าเสมอสม1+าเสมอ

เป<าหืมายของกีารร�กีษ์า โรค เป<าหืมายของกีารร�กีษ์า โรคหื�ดหื�ด ป<องกี�นไม�ใหื�ม�อากีารหืร�อม�อากีารน�อยคร�.งท�+ส�ดป<องกี�นไม�ใหื�ม�อากีารหืร�อม�อากีารน�อยคร�.งท�+ส�ด สามารถูท1างาน ไปโรงเร�ยน ออกีกี1าล�งได�ติาม สามารถูท1างาน ไปโรงเร�ยน ออกีกี1าล�งได�ติาม

ปกีติ�ปกีติ� ม�ค�ณภูาพชื้�ว�ติท�+ด�ม�ค�ณภูาพชื้�ว�ติท�+ด� ม�กีารท1างานหืร�อสมรรถูนะของปอดปกีติ�หืร�อใกี�ม�กีารท1างานหืร�อสมรรถูนะของปอดปกีติ�หืร�อใกี�

ลปกีติ�ลปกีติ� ม�กีารใชื้�ยาพ�นชื้น�ดขยายหืลอดลมน�อยท�+ส�ดม�กีารใชื้�ยาพ�นชื้น�ดขยายหืลอดลมน�อยท�+ส�ด ม�ผิลข�างเค�ยงจากียาน�อยท�+ส�ดม�ผิลข�างเค�ยงจากียาน�อยท�+ส�ด

ยาพ�นส1าหืร�บร�กีษ์า โรคหื�ด ยาพ�นส1าหืร�บร�กีษ์า โรคหื�ด

แบ�งออกีเป2น• ยาขยายหืลอดลม• ยาพ�น Steroid

ความร�นแรงของโรคหื�ดในย�โรปและอเมร�กีา

ย�โรป

Severe19%

19%

43%

Mild 19%

อเมร�กีา

Severe19%

19%

Mild 22%

Intermittent40%

Severity classified by NIH Symptom Severity Index

ModerateModerate

AllergyChula

เหืล�อเชื้�+อแติ�จร�งเหืล�อเชื้�+อแติ�จร�ง: : กีารร�กีษ์าโรคหื�ดในประเทศเจร�ญกีารร�กีษ์าโรคหื�ดในประเทศเจร�ญ

แล�วแล�วกี0ย�งติ1+ากีว�าเกีณฑ์ กี0ย�งติ1+ากีว�าเกีณฑ์ มาติรฐานมาติรฐานย�โรป

81%

18%

30%26%26%

44%

75%76%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

inhaled steroid beta-agonistอเมร�กีา

78%70%

42%

16%18%10%

20%

80%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Inhaled steroids Beta-agonist

AllergyChula

การัให�การัศ5กษาแก�ผู้��เป้3นการัให�การัศ5กษาแก�ผู้��เป้3น โรัคห2ดูการัให�การัศ5กษาแก�ผู้��เป้3นการัให�การัศ5กษาแก�ผู้��เป้3น โรัคห2ดู ใหื�ทราบว�า ใหื�ทราบว�า โรัคห2ดู เป2นโรคท�+ม�กีารอ�กีเสบเร�.อร�งของเป2นโรคท�+ม�กีารอ�กีเสบเร�.อร�งของ

หืลอดลมหืลอดลม ติ�องเข�าใจว�าหืากีม�อากีารมากีกีว�าส�ปดาหื ละคร�.ง ติ�ดงร�กีษ์าด�วยยา ติ�องเข�าใจว�าหืากีม�อากีารมากีกีว�าส�ปดาหื ละคร�.ง ติ�ดงร�กีษ์าด�วยยา

สเติอรอยด ชื้น�ดพ�นสเติอรอยด ชื้น�ดพ�น ติ�องเข�าใจว�า ยาพ�นหืร�อยาทานขยายหืลอดลม เป2นเพ�ยงยาท�เลา ติ�องเข�าใจว�า ยาพ�นหืร�อยาทานขยายหืลอดลม เป2นเพ�ยงยาท�เลา

อากีารเท�าน�.น ไม�ได�ชื้�วย อากีารเท�าน�.น ไม�ได�ชื้�วยโรัคห2ดูอย�างแท�จร�งอย�างแท�จร�ง ติ�องร��จ�กีใชื้�ยาพ�นอย�างถู�กีว�ธ�ติ�องร��จ�กีใชื้�ยาพ�นอย�างถู�กีว�ธ� ติ�องติ�.งใจหืล�กีเล�+ยงส�+งท�+กีระติ��นอากีารของติ�องติ�.งใจหืล�กีเล�+ยงส�+งท�+กีระติ��นอากีารของโรัคห2ดูอย�างจร�งจ�งอย�างจร�งจ�ง ติ�องร��จ�กีประเม�นความร�นแรงของโรค ว�าเม�+อใดจะพ�นยาแกี�หือบ ติ�องร��จ�กีประเม�นความร�นแรงของโรค ว�าเม�+อใดจะพ�นยาแกี�หือบ

เองได� เม�+อใดจะติ�องร�บหืาหืมอ เองได� เม�+อใดจะติ�องร�บหืาหืมอ

AllergyChulaAllergyChula

การัว�ดูการัต0บต�นของหลอดูลม

ชื้ายไทย เป้8าไดู� > 550 ล�ตรั/นาท0หืญ�งไทย เป้8าไดู� > 400 ล�ตรั/นาท

ข�อควรัรัะว�งในการัรั�กษา โรคหื�ดจากีภู�ม�แพ�

Allergy Chula 1999

หื�ามทานยาชื้�ดท�+ม� steroid ใหื�ติ�อเน�+องนานๆ> 1 ส�ปดาหื เว�นแติ�ม�แพทย ส�+ง

หืากีม�อากีารบ�อยมากีกีว�า >2 คร�.ง/ ส�ปดาหื ใหื�ไปหืาแพทย

หืากีติ�องพ�นยาขยายหืลอดลมมากีกีว�า 4 คร�.ง ใน 1 ชื้ม . แติ�ไม�ท�เลาใหื�ร�บไปหืาแพทย

สาเหืติ�ของ โรคภู�ม�แพ�

Allergy Chula 1999

ส�+งแวดล�อม

โรคภู�ม�แพ�โรคภู�ม�แพ�

สารกี�อภู�ม�แพ�สารกี�อภู�ม�แพ� มลพ�ษ์มลพ�ษ์

พ�นธ�กีรรม

Patient Educationfor

EnvironmentalControl

กีารทดสอบภู�ม�แพ�ทางผิ�วหืน�งกีารทดสอบภู�ม�แพ�ทางผิ�วหืน�ง

กีารจ�ดหื�องนอนใหื�ปลอดไรฝุ่�(น

หืมอน ควรัใช�ใยส�งเครัาะห# และห��มดู�วยผู้�าไวน�ลหรั2อ ผู้�าใย ส�งเครัาะห#พ้�เศษ

และไม�ใช�น��น หรั2อขนนก ตากแดูดู ท�ก - 12 ส�ป้ดูาห# ท�+นอน ควรัห��มดู�วยผู้�าส�งเครัาะห#ท01ป้ องก�นไรัฝุ่�8นไดู� ตากแดูดู

ท�ก - 12 ส�ป้ดูาห#ผิ�าหื�ม ควรัท9าจุากใยส�งเครัาะห#หรั2อผู้�าแพ้รักีารท1าความสะอาด ซั�กเครั21องนอนต�างๆดู�วยน96าอ� �น55( 0 C ) ท�ก - 12 ส�ป้ดูาห#

เฟอร น�เจอร ม0เฟอรั#น�เจุอรั#เท�าท01จุ9าเป้3น ควรัใช�ว�สดู�ท01ท9าความสะอาดูง�าย

เช�น ไม� บ�หน�งแท�หรั2อเท0ยม ไม�ควรับ�ผู้�า

พ�.นหื�อง ไม�ควรัป้�พ้รัมม�าน ไม�ควรัใช�ผู้�าม�านเพ้รัาะก�กฝุ่�8น ควรัใช�ม��ล01แทน เพ้รัาะท9าความสะอาดูง�าย

คว�นบ�หืร�+คว�นธ�ป

จะป<องกี�นโรคหื�ดจากีภู�ม�แพ� ได�ย�งไง ?

ส1าหืร�บทารกีท�+ม�แม�เป2นภู�ม�แพ� กีารใหื�นมแม� นานกีว�า6 เด�อนชื้�วยป<องกี�นหื�ดในเด0กีได�

หืล�กีเล�+ยงคว�นบ�หืร�+ จ�ดบ�านใหื�ปลอดไรฝุ่�(น ส�ติว เล�.ยงม�ขน ขจ�ดแมลงสาบ หืากีม�โรคหืว�ดเร�.อร�งจากีภู�ม�แพ� ติ�องร�กีษ์าใหื�ด� หืากีม�โรคไซน�สอ�กีเสบเร�.อร�งติ�องร�กีษ์า หืากีแพ�ยาแกี�ปวด แกี�ข�ออ�กีเสบ ติ�องหืล�กีเล�+ยง กีารออกีกี1าล�งสม1+าเสมอ

โรคหื�ดโรคหื�ด:: ป*จจ�ยท�+เกี�+ยวข�องป*จจ�ยท�+เกี�+ยวข�อง

หืลอดหืลอดลมลม

อ�กีเสบอ�กีเสบหืลอดหืลอดลมไวลมไวผิ�ดผิ�ด

ปกีติ�ปกีติ�

โรคติ�ดเชื้�.อโรคติ�ดเชื้�.อสารกี�อภู�ม�แพ�สารกี�อภู�ม�แพ�

ภู�ม�แพ�จม�กีภู�ม�แพ�จม�กี

มลพ�ษ์มลพ�ษ์

อากีาศเย0นอากีาศเย0นกีารอกีกีกี1าล�งกีารอกีกีกี1าล�ง

ยายา: : ยาแกี�ปวดยาแกี�ปวด ความเคร�ยดความเคร�ยด

โรคหื�ด ท�+ร�นแรงติ�างกี�น

เป2นนานๆคร�.งเป2นนานๆคร�.ง• เป2นบ�อยแติ�ไม�ท�กีว�นเป2นบ�อยแติ�ไม�ท�กีว�น• เป2นท�กีว�นเป2นท�กีว�น• เป2นร�นแรงจนขาดงานเป2นร�นแรงจนขาดงาน หืร�อขาดเร�ยนหืร�อขาดเร�ยน

กีารร�กีษ์าท�+ถู�กีติ�องกีารร�กีษ์าท�+ถู�กีติ�องติ�อเน�+องติ�อเน�+อง

กีารหืล�กีเล�+ยงกีารหืล�กีเล�+ยง

พ�นธ�กีรรมพ�นธ�กีรรม

กีารร�กีษ์า โรคหื�ด จ5งเป2นกีารร�กีษ์าท�+ติ�อเน�+อง และติ�องปร�บเป2นรายๆและเป2นชื้�วงๆ กีารร�กีษ์า โรคหื�ด จ5งเป2นกีารร�กีษ์าท�+ติ�อเน�+อง และติ�องปร�บเป2นรายๆและเป2นชื้�วงๆ

หืลอดหืลอดลมลม

เส�+อมเส�+อม

ไซน�สอ�กีเสบไซน�สอ�กีเสบ