표준화 실손의료비 개정내용

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표준화 실손의료비 개정내용표준화 실손의료비 개정내용


입원의료비 담보내용 비교입원의료비 담보내용 비교

구 분 개정전 개정후

보상금액 한도하나의 사고 또는 질병당1 억원 , 5 천만원 , 3 천만원 한도

하나의 사고 또는 질병당 5 천만원 , 3 천만원 한도

보장내용

입원실료입원제비용입원수술비

본인부담의료비의 100%

본인부담의료비의 90% 해당액( 단 , 10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터연간 200 만원 초과 시 초과금액 보상 )

병실료차액 2 인실 기준 상급병실차액의 50%

실제사용병실과 기준병실과의 차액의 50% (1 일 평균금액 10 만원한도 ) ※1 일 평균금액 : 입원기간동안 상급병실 차액의 50% 해당액 합계액을 총입원일수로 나눈 금액

보상기간한도

상해입원의료비

하나의 사고당 사고일로부터 365 일 한도 하나의 사고 또는 질병당 최초입원일로부터 365 일

한도( 단 , 동일한 사고 ( 질병 ) 으로 최초입원일로 부터 365 일이 넘어 입원시 90 일간의 보상제외기간 후 다시 365 일 한도로 보상 )

질병입원의료비

하나의 질병당 진단확정일로부터 365 일 한도( 퇴원일부터 180 일이 경과하여 개시한 입원의 경우 다시 보상 )

입원의료비 -


본인부담금 적용예시본인부담금 적용예시

◆ 보험계약일 : 2010. 1. 1

◆ 사고일 ( 진단확정일 ) : 2010. 4. 1

◆ 공제금액 : 본인부담의료비의 10%, 보험계약일 기준 매년 연간 200 만원 한도

◆ 의료비 발생 내역 (5,000 만원 한도 기준 )

① 2010.4.1~4.10 : 뇌출혈로 입원 1,000 만원

② 2010.7.1~7.10 : 위암으로 입원 5,000 만원

③ 2010.11.1~11.10 : 뇌경색으로 입원 500 만원

④ 2011. 2.1~2.10 : 간암으로 입원 1,000 만원

보험계약일(2010.1.1)

입원(2010.4.1~4.1

0)

입원(2010.7.1~7.1

0)

공제금액 10%

금액이연간 200 만원

초과 → 100

만원까지만 공제

입원(2010.11.1~11.10

)

연간 공제금액 한도

다시 적용

계약일로부터 1년

(2011.1.1)

입원(2011.2.1~2.10)

※ 본인부담의료비 = 국민건강보험법에서 정한 요양급여중 본인부담금

과 비급여 ( 병실료차액 제외 )’ 부분의 합계액


병실료차액지급예시병실료차액지급예시

4

◆ 특실 3 일간 (1 일당 31 만원 ), 1 인실 7 일간 (1 일당 15 만원 ) 총 10 일간 입원시

< 기준병실 1 일당 1 만원 가정시 >

· 상급병실료 차액의 50% 해당액의 합계액

= (31-1) 만원의 50% × 3 일 + (15-1) 만원의 50% × 7 일

= 15 만원 ×3 일 + 7 만원 ×7 일 = 45 만원 + 49 만원 = 94 만원

· 총입원일수 = 10 일

· 1 일 평균금액 = 94 만원 / 10 일 = 9.4 만원

⇒ 병실료 차액 보상금액 : 1 일 평균금액 10 만원 한도로 보상


입원의료비 보상기간예시입원의료비 보상기간예시

보험계약일(2009.10.1

)

사고 ( 진단확정 ) 일(2010.4.1)

보상종료일(2011.3.31)

보상개시일(2011.6.30

)

보상제외기간(90 일 )

보상종료일(2012.6.29

)

2011.4.1 일부터 90 일간 보상제외

◆ 사고 ( 진단확정 ) 일로부터 500 일간 계속 입원 치료시

계속입원 500 일계속입원 500 일

개정전 개정후

365 일간 보상 365 일간보상 ,90 일 이후 45 일간 보상


입원의료비 담보내용비교입원의료비 담보내용비교

구 분 개정전 개정후

계속 입원 중보험기간 만료시

보상기준

만료전 사고일 ( 진단확정일 ) 로부터365 일 한도

보험기간 종료일로부터 180 일 까지 보상

주요면책조항관련

해외진료비 40% 보상 ( 국민건강 미적용시 해당 ) 보상하지 않음 ( 면책조항에 추가 )

상해입원의료비

□ 치과질환 ⇒ 상해로인한 경우 , 의치비용제외 보상□ 한방치료 ⇒ 본인부담의 100% 보상 ( 한약재 등 보신용 투약비용은 제외 )

□ 치과치료 , 한방치료 비급여 의료비 ⇒ 즉 , 급여부분의 본인부담은 90% 보상

질병입원의료비

□ 치과질환⇒ 보상하지 않음□ 한방치료 ⇒ 본인부담의 100% 보상 ( 한약재 등 보신용 투약비용은 제외 )□ 주로 성행위로 전파되는 감염(A50~A60) ⇒ 보상하지 않음 □ 직장 또는 항문관련 질환 ( 치질포함 ) ⇒ 보상하지 않음

□ 치과치료 , 한방치료 비급여 의료비 ⇒ 즉 , 급여부분의 본인부담은 90% 보상

□ 성병 ( 면책에서 제외 ) ⇒ 90% 보상 ( 단 , HIV 감염으로 인한 치료비는 면책 )□ 직장 또는 항문관련 질환 ( 치질포함 ) 의 비급여의료비 ⇒ 즉 , 급여부분의 본인부담은 90% 보상

입원의료비 - □ 상해 , 질병 면책 조항 각각 적용


통원의료비 담보내용비교통원의료비 담보내용비교

구 분 현 행 변 경

보상금액 한도1 일당 30/20/10 만원 한도( 약제비 포함 )

1 회당 외래 /약제 합계 30 만원 한도 ( 단 , 외래한도≥ 약제한도 ) 외래한도 : 5,10,15,20,25 만원 약제한도 : 5,10,15 만원

공제금액 1 일당 5 천원 /1 만원공제 ( 약제비 포함 )

□ 외래 : 1 회당 ( 의원 : 1 만원 , 병원 : 1.5 만원 , 종합전문요양기관 : 2 만원 ) 공제□ 약제 : 처방전 1 건당 8 천원 공제

보상기간한도

상해통원의료비

하나의 사고당 사고일로부터 365 일이내통산 통원일수 30 일 한도 매년 계약해당일로부터 1 년간

□ 외래 : 방문 180 회한도□ 약제 : 처방전 180 건 한도 ※ 하나의 상해 ( 또는 질병 ) 으로 하루 의료기관 2 회 이상 통원 또는 2 회이상 처방시 : 1 회의 방문 또는 1 회의 처방으로 간주

질병통원의료비

하나의 질병당 진단확정일로부터 365일이내 , 통산 통원일수 30 일 한도( 최종통원일부터 180 일이 경과하여 개시한 통원의 경우 다시 보상 )

통원의료비 -

통원 치료 중보험기간 만료시

보상한도

만료전 사고일 ( 진단확정일 ) 로부터365 일 이내 통산 통원일수 30 일 한도

보험기간 만료일로부터 180 일 이내

□ 외래 : 방문 90 회한도 □ 약제 : 처방전 90 건 한도



120 회 미보상20 회 미보상

◆ ( 사례 1) 허리부상 ( 상해 ) 으로 매일 200 회 통원 치료시

20 회 미보상

보험계약일

(2009.10.1)

사고일

(2009.12.1)

계약일일로부터 1 년

(2010.9.30)

◆ ( 사례 2) 만성 위염으로 진단 받은 후 500 회 통원 치료시

보험계약일

(2009.10.1)

진단확정일

(2009.12.1)

계약일로부터 1 년

(2010.9.30)

⇒ 사례별 보상한도

⇒ 2010.10.1 일부터 보상 재개

외래 200 회 통원 치료시

외래 200 회 통원 외래 300 회 통원

구분 개정전 개정후

사례 1 30 일 총 180 회

사례 2 30 일 보험년도마다 각 180 회 보상



구 분 현 행 변 경

해외진료비 40% 보상 ( 국민건강 미적용시 해당 ) 보상하지 않음 ( 면책조항에 추가 )

주요면책조항관련

상해통원의료비

□ 치과치료 , 한방치료 : 한방병원 , 한의원 , 치과병원 , 치과의원 은 보상하는 손해에서 제외

□ 치과치료 , 한방치료 비급여 의료비

질병통원의료비

□ 치과치료 , 한방치료 : 한방병원 , 한의원 , 치과병원 , 치과의원 은 보상하는 손해에서 제외□ 주로 성행위로 전파되는 감염 (A50~A60) ⇒ 보상하지 않음 □ 직장 또는 항문관련 질환 ( 치질포함 ) ⇒ 보상하지 않음

□ 치과치료 , 한방치료 비급여 의료비

□ 성병 ( 면책에서 제외 ) ( 단 , HIV 감염으로 인한 치료비는 면책 )□ 직장 또는 항문관련 질환 ( 치질포함 ) 의 비급여 의료비

통원의료비 - □ 상해 , 질병 면책 조항 각각 적용


입 /통원의료비 비교입 /통원의료비 비교

　 가입금액한도기준일 보상기간한도기준일 자기부담액기준

상해 /질병입원형실손의료비 최초 입원일로부터 3 천 /5 천 최초 입원일로부터 365 일한도

10% 단 , 10% 해당액이 매년

계약해당일로부터 연간 200 만원을 초과할 경우

초과금액 보상( 상해 , 질병입원의료비 각각 자기부담금 산

정 )

상해 /질병통원형 실손의료비

회 /건 당 처리( 외래 + 처방 = 30

만원한도 )

매년 계약해당일로부터 1 년단위로 외래 180 회 /180 건한도

( 상해 , 질병통원의료비 각각 연간 회 /건수 산정 )회 /건 당 처리

종합입원형 최초 입원일로부터 상해 /질병 각각 3 천 /5 천

최초입원일로부터 상해 /질병 각각 365 일

10% 단 , 10% 해당액이 매년

계약해당일로부터 연간 200 만원을 초과할 경우

초과금액 보상( 상해 , 질병입원의료비 합산하여 자기부담금

산정 )

종합통원형상해 /질병 각각 회 /건당

( 외래 + 처방 = 30만원한도 )

매년 계약해당일로부터 1 년단위로 외래 180 회 /180 건

( 상해 , 질병통원의료비 합산하여 연간 회 /건수 산정 )

회 /건 당 처리

표준화 실손의료비 개정내용

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