1

Геморрагический шок. ДВС Геморрагический шок. ДВС синдром. Неотложная синдром. Неотложная

помощь.помощь.

2

Геморрагический шок Геморрагический шок --

состояние тяжелых гемодинамических состояние тяжелых гемодинамических и метаболических нарушений, которые и метаболических нарушений, которые возникают вследствие кровопотери и возникают вследствие кровопотери и характеризуются неспособностью характеризуются неспособностью системы кровообращения обеспечить системы кровообращения обеспечить адекватную перфузию жизненно важных адекватную перфузию жизненно важных органов из-за несоответствия объема органов из-за несоответствия объема циркулирующей крови (ОЦК) - объему циркулирующей крови (ОЦК) - объему сосудистого русла.сосудистого русла.

3

Факторами риска Факторами риска возникновения возникновения

геморрагического шока в геморрагического шока в акушерстве являются:акушерстве являются:

Патологический преморбитный фон:Патологический преморбитный фон: - - гиповолемия беременных;гиповолемия беременных; - врожденные нарушения гемостаза;- врожденные нарушения гемостаза; - приобретенные нарушения гемостаза.- приобретенные нарушения гемостаза. Кровотечения в ранние сроки беременности:Кровотечения в ранние сроки беременности: - - аборт;аборт; - внематочная беременность;- внематочная беременность; - пузырный занос.- пузырный занос.

4

Факторами риска Факторами риска возникновения возникновения

геморрагического шока в геморрагического шока в акушерстве являются:акушерстве являются:

Кровотечения в поздние сроки беременности или в Кровотечения в поздние сроки беременности или в родах:родах:

- преждевременная отслойка нормально - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;расположенной плаценты;

- предлежание плаценты;- предлежание плаценты; - разрыв матки;- разрыв матки; - эмболия околоплодными водами.- эмболия околоплодными водами.Кровотечения после родов:Кровотечения после родов: - гипо - или атония матки;- гипо - или атония матки; - задержка плаценты или ее фрагментов в - задержка плаценты или ее фрагментов в

полости матки;полости матки; - разрывы родовых путей.- разрывы родовых путей.

5

Острая массивная кровопотеря, осложняется пролонгированным гемо-ррагическим шоком, приводит к пора-жению макро и микроциркуляции, нару-шению всех видов метаболизма, расстройству деятельности фермента-тивных систем. Все это приводит к синдрому полиорганной недостаточности (респираторный дистресс-снндром, «шоковые» органы: почки, печень, плацента, матка и др.). Клиническим признаком «шоковой» матки является отсутствие сократимости в ответ на введение утеротонических препараров.

6

Модифицированная Модифицированная формула Moore:формула Moore:

Где: КП – кровопотеря (мл); Где: КП – кровопотеря (мл); М – масса тела беременной (кг);М – масса тела беременной (кг);Htисх. – исходный гематокритHtисх. – исходный гематокрит больнойбольной (л/л); (л/л); Htф – фактический гематокрит больной (л/л).Htф – фактический гематокрит больной (л/л).

7

МетодМетод Либова Либова Объем кровопотери определяется после Объем кровопотери определяется после

взвешивания салфеток, которые взвешивания салфеток, которые пропитаны кровью.пропитаны кровью.

где Вгде В – вес салфеток, – вес салфеток, 15% и 30%15% и 30% - величина ошибки на околоплодные воды, - величина ошибки на околоплодные воды,

дезрастворыдезрастворы

Объем кровопотери = В/2 х 15%Объем кровопотери = В/2 х 15% (при кровопотере меньше 1000 мл) (при кровопотере меньше 1000 мл)

или х 30% или х 30% (при кровопотере больше1000 мл)(при кровопотере больше1000 мл)

8

Шоковый индекс АльговераШоковый индекс Альговера

Где ЧСС- частота сердечных сокращенийГде ЧСС- частота сердечных сокращенийАД с – систолическое ртериальное АД с – систолическое ртериальное

давлениедавление В норме индексВ норме индекс Альговера =1.Альговера =1.

АДс

ЧССиндексШоковый _

9

По величине индекса можно По величине индекса можно сделать выводы о величине сделать выводы о величине

кровопотерикровопотери

Примечание: индекс Альговера не информативный у больных с гипертонической

болезнью

Индекс Альговера

Объем кровопотери (в % от ОЦК)

0,8 и меньше 10%

0,9-1,2 20%

1,3-1,4 30%

1,5 и больше 40%

10

КлассификацияКлассификация гемморрагического шока по гемморрагического шока по

клиническому течению (Чепкий клиническому течению (Чепкий Л.П. и соавторы 2003)Л.П. и соавторы 2003)

Степень тяжести

шока

Стадия шока Объем кровопотери% ОЦК % массы тела

1 Компенсированный 15 – 20 0,8 – 1,2

2 Субкомпенсированный 21 - 30 1,3 – 1,8

3 Декомпенсированный 31 – 40 1,9 – 2,4

4 Необратимый > 40 > 2,4

11

Критерии тяжести геморрагического шока.Критерии тяжести геморрагического шока.

Примечание: * пульс - на магистральных артериях; ** систолическое АД - по методу Короткова, может не определяться

Показатели Степень шока0 1 2 3 4

Кровопотеря (мл)

< 750 750–1000 1000-1500 1500-2500 > 2500

Кровопотеря

(% ОЦК)

< 15% 15 – 20% 21 – 30% 31 – 40% > 40%

Пульс, уд/мин < 100 100 – 110 110 – 120 120 – 140 >140 или < 40*

Систолическое АД, мм.рт.ст

N 90 – 100 70 – 90 50 - 70 < 50**

Шоковый индекс

0,54 – 0,8 0,8 – 1 1 - 1,5 1,5 – 2 > 2

ЦВД, мм.вод.ст 60 - 80 40 - 60 30 - 40 0 – 30 ≤ 0

Тест „белого пятна”

N (2 с) 2 – 3 с > 3 c. > 3 c. > 3 c.

Гематокрит л/л 0,38 – 0,42 0,30 - 0,38 0,25 – 0,30 0,20 – 0,25 < 0,20

Частота дыхания в мин.

14 – 20 20 – 25 25 – 30 30 – 40 > 40

Психический статус

Спокой-ная

Незначи-тельноебеспокойство

Тревога, умеренное беспокойство

Незначительноебеспокойствострах,спутан-ность сознания

Сплутанность сознания или кома

12

Тактика ведения больных с Тактика ведения больных с геморрагическим геморрагическим шоком:шоком:1. Немедленная остановка кровотечения Немедленная остановка кровотечения

консервативными или хирургическими консервативными или хирургическими методами, в зависимости от причины методами, в зависимости от причины развития кровотечения.развития кровотечения.

2.2. Возобновление ОЦК.Возобновление ОЦК.3.3. Обеспечение адекватного газообмена.Обеспечение адекватного газообмена.4.4. Лечение органной дисфункции и Лечение органной дисфункции и

профилактика профилактика полиорганной полиорганной недостаточности. недостаточности.

5.5. Коррекция метаболических нарушенийКоррекция метаболических нарушений..

13

Первоочередные действия при Первоочередные действия при возникновении геморрагического возникновении геморрагического

шока:шока:1.1. Оценивают жизненно важные функции (пульс, артериальное Оценивают жизненно важные функции (пульс, артериальное

давление, частоту и характер дыхания, психический статус).давление, частоту и характер дыхания, психический статус).2.2. Сообщают ответственному дежурному врачу или Сообщают ответственному дежурному врачу или

заместителя главного врача по лечебной работе о заместителя главного врача по лечебной работе о возникновении кровотечения и развитии геморрагического возникновении кровотечения и развитии геморрагического шока, и мобилизовать персонал. шока, и мобилизовать персонал.

3.3. Поднимают ноги или ножной конец кровати (положение Поднимают ноги или ножной конец кровати (положение Тренделенбурга) для повышения венозного оттока к сердцу.Тренделенбурга) для повышения венозного оттока к сердцу.

4.4. Поварачивают беременную на левый бок для Поварачивают беременную на левый бок для предотвращения развития предотвращения развития аорто-кавального аорто-кавального синдрома, синдрома, уменьшение риска аспирации при рвоте и обеспечения уменьшение риска аспирации при рвоте и обеспечения свободной проходимости дыхательных путей.свободной проходимости дыхательных путей.

5.5. Катетеризують одну - две периферические вены катетером Катетеризують одну - две периферические вены катетером большого диаметра (№№ 14 - 16G ). большого диаметра (№№ 14 - 16G ).

6.6. Набирать 10 Набирать 10 млмл крови для определения групповой и резус крови для определения групповой и резус принадлежности, перекрестной совместимости, содержание принадлежности, перекрестной совместимости, содержание гемоглобина и гемоглобина и гематокритагематокрита, выполняют тест Ли-Уайта до , выполняют тест Ли-Уайта до начала инфузии растворов. начала инфузии растворов.

7.7. Ингаляция 100% кислорода со скоростью 6 - 8 л/мин. через Ингаляция 100% кислорода со скоростью 6 - 8 л/мин. через носо-лицевую маску или носовую канюлю.носо-лицевую маску или носовую канюлю.

14

Дальнейшие действия для ликвидации Дальнейшие действия для ликвидации геморрагического шока.геморрагического шока.

Начинают струйную внутривенную инфузию кристаллоидов (0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера, другие) и коллоидов (гелофузин). Темп, объем, и компоненты инфузионной терапии определяется степенью шока и величиной кровопотери.При условии развития шока 2 – 3 степени, темп инфузии должен равняться 200 – 300 мл/мин.

15

Инфузионно – трансфузионная Инфузионно – трансфузионная терапия акушерских кровопотертерапия акушерских кровопотер

Объем кровопотериОбъем кровопотери Инфузионные средыИнфузионные среды

% ОЦК% ОЦК% от % от массы массы телатела

РингеРингер-р-лакталактатт

Гелофу Гелофу зинзин

Свежеза-Свежеза-мороженнмороженна плазмаа плазма

АльбуминАльбумин(10 – 20%)(10 – 20%)

ЭритроцЭритроцитарнаяитарнаямассамасса

Тромбо-Тромбо-концентратконцентрат

До 25%До 25%(до1,25 л)(до1,25 л)

До 1,5%До 1,5% 1 - 2 л1 - 2 л 1 - 2 л1 - 2 л            

До 50%До 50%(до 2,5 л)(до 2,5 л)

До 3,0%До 3,0% 2 л2 л 2 - 2,5 л2 - 2,5 л 1 х 250 мл1 х 250 мл    1 х 250 1 х 250 млмл

  

До 65% До 65% (до3,25 л)(до3,25 л)

До 4,0%До 4,0% 2 л2 л 2 - 2,5 л2 - 2,5 л 1-3 х 250 1-3 х 250 млмл

0,25-1 л0,25-1 л 1-3 х 250 1-3 х 250 млмл

  

До 75%До 75%(до 3,75л)(до 3,75л)

До 4,5%До 4,5% 2 л2 л 2 - 2,5 л2 - 2,5 л 3-5 х 250 3-5 х 250 млмл

0,25-1 л0,25-1 л 3-6 х 250 3-6 х 250 млмл

  

> 75%> 75% > 4,5%> 4,5% 2 л2 л 2 - 2,5 л2 - 2,5 л 5 х 250 мл 5 х 250 мл иибольшебольше

0,5 - 1 л0,5 - 1 л 6 х 250 6 х 250 мл и мл и большебольше

При При необходинеобходимостимости

16

Показания для инфузии Показания для инфузии тромбоконцентрататромбоконцентрата(Клигуненко О.М., Новиков А.И.(2004))(Клигуненко О.М., Новиков А.И.(2004))

Примечание: Трансфузию тромбоконцентрата проводят с расчета 1 ЕД на 10 кг массы тела (1 ЕД тромбоконцентрата = 50 мл)

Индекс тромбоцитов(число/мм³)

Риск спонтанного кровотечения

Необходимость инфузии тромбоцитов

< 5000 Високий Во всех случаях

5000 – 20000 От умеренного до высокого

Как правило для увеличения индекса до 20000 или больше

20000 – 50000 От умеренного до низкого

Редко. Чаще всего, если усилен фибринолиз или запланировано оперативное вмешательство

50000 – 100000 Низкий Проводится только в случаях интенсивного кровотечения или наличии вторичной гипокоагуляции или запланованного оперативного вмешательства

> 100000 Низкий Редко, если не нарушены функции тромбоцитов, не усилен фибринолиз

17

2. Останавливают кровотечение консервативными или хирургическими методами, в зависимости от причины возникновения кровотечения.

3. Согревают женщину, но не перегревают ее, поскольку при этом улучшается периферическая микроциркуляция, а это может повлечь уменьшение кровоснабжения в жизненно важных органах. Учитывая большой объем растворов, которые вводятся, их также подогревают до

Т36°С 4. Катетеризують мочевой пузырь. 5. Продолжают ингаляцию 100% кислорода со скоростью

6 – 8 л/мин, пр необходимости – ИВЛ. 6. Лабораторное наблюдение: общий анализ крови,

подсчет количества тромбоцитов, время свертывания крови, коагулограмма, электролитный состав крови. При наличии – КОС и газы крови.

7. Мониторинговое наблюдение: неинвазивное определение АД (при условии развития шока 4 ст. и при наличии аппаратуры – инвазивное определение АД), ЧСС, пульсоксиметрия, ЭКГ, термометрия, контроль почасового диуреза. При условии развития шока 3 - 4 ст.– контроль ЦВД.

8. В случае нарастания сердечно-сосудистой недостаточности на фоне проводимой инфузионной терапии (ЦВД больше 140 мм.вод.ст., появление признаков интерстициального отека легких) темп инфузии замедляют и начинают введение симпатомиметиков (дофамин 5-20 мкг/кг/мин., добутамин 5-20 мкг/кг/мин).

9. При появлении признаков коагулопатии проводят терапию ДВС-синдрома в зависимости от стадии.

10. Коррекция ацидоза гидрокарбонатом натрия при условии, что рН крови < 7,1.

18

ДВС синдром – это неспецифический многокомпонентный патологический процесс, в основе которого лежит реальная и потенциальная интенсификация свертывающего потенциала крови, благодаря которому кровь вначале подвергается свертыванию в зонах микроциркуляции, блокирует фибрином и клеточными агрегатами капиллярное русло, а затем истощив свой свертывающий и антисвертывающий потенциал, утрачивает способность к свертыванию, что выражается тромбозами или профузными кровотечениями, блоком микроциркуляции и, как результат этого развитием синдрома полиорганной недостаточности.

19

Основными причинами развития ДВС Основными причинами развития ДВС синдрома в акушерстве являются:синдрома в акушерстве являются:

- эмболия околоплодными водами; - шок (геморрагический, анафилактический, сеп- тический); - отслойка плаценты; - преэклампсия тяжелой степени; - эклампсия; - сепсис; - септический аборт; - синдром массивной гемотрасфузии; - трансфузия несовместимой крови; - внутриутробная гибель плода; - внематочная беременность; - операция кесарево сечение; - екстрагенитальные заболевания беременной (пороки

сердца, злокачественные новообразования, сахарный диабет, тяжелые заболевания почек и печенки).

20

Патогенез ДВС синдромаПатогенез ДВС синдрома

21

Звенья гемостаза:Звенья гемостаза: сосудисто-тромбоцитарный

(образующий первичный тромб) свертывающий (образующий

вторичный, красный тромб) противосвертывающий

(препятствующий образованию фибрин-тромба)

фибринолитический (обеспечивающий растворение фибрин-тромба в кровеносных сосудах).

22

Факторы свертывания крови Факторы свертывания крови Циф-е обозн-е

Наименование фактора Содержание в плазме, г/л

Минимальный уровень, необходимый для гемостаза

I Фибриноген 2,0 – 4,0 0,8-1,0 г/л

II Протромбин Около 0,1 40%

III Тканевой тромбопластин 0 -

IV Ионы кальция 0,9-1,2 ммоль/л -

V Проакцелерин Около 0,01 10-15%

VII Проконвертин Около 0,05% 5-10%

VIII Антигемофильный глобулин 0,01-0,02 30-35%

IX РТС-фактор, Фактор Кристмаса

Около 0,003 20-30%

X Фактор Стюарта-Прауэра Около 0,1 10-20%

XI Плазменный предшественник тромбопластина. РТА-фактор

Около 0,005 ?

XII Фактор Хагемана, контактный фактор Около 0,03 Менее 1%

XIII Фибринстабилизирующий фактор.Фактор Флетчера (прекалекреин) Фактор Фитцжеральда

0,001-0,02 2-5%

23

Динамика показателей гемостаза при Динамика показателей гемостаза при физиологической беременности, M±физиологической беременности, M±

Тесты гемостаза Этапы исследования

 До родов 1 сутки 3 сутки 5 сутки

Ht 0,31±0,01 0,31±0,01 0,31±0,01 0,32±0,01

ПТИ, % 102,0±0,9 102,1±0,6 101,7±0,6 103,0±0,8

ТВ, сек 14,1±0,2 14,3±0,2 14,1±0,2 14,6±0,2

ТВ, донор, сек 14,7±0.1 15,1±0,1 14,9±0,1 15,2±0,1

АВСК 1,99±0,5 1,89±0,5 2,11±1,3 2,38±1,4

АЧТВ, сек 35,5±0,8 33,7±0,8 34,5±0,4 35,9±0,6

АЧТВ контроль, сек 38,8±0,3 38,9±0,3 37,9±0,2 38,1±0,4

ОФТ, мг% 9,1±1,1 14,2±1,2 12,8±1,5 7,3±0,8

ХЗФ, мин 11,6±0,9 28,2±3,5 29,7±3,5 17,0±2,4

Фибриноген, г/л 3,6±0,1 3,8±0,2 3,9±0,2 3,7±0,1

Тромбоциты, тыс. 233±8,4 247±13,1 295±12,2 283±11,2

АТ III, % 103,9±3,6 96,1±1,9 97,1±2,4 97,6±2.1

ПДФ, мкг/мл 6,3±1,2 8,8±1,1 4,0±0,7 3,2±0,5

ПДФ, контроль 3,3±0,3 2,8±0,3 3,0±0,3 2,8±0,1

ЛИС, сек 89,0±2,5 98,3±3,1 96,2±4,2 84,7±2,3

ЛИС контроль, сек 84,2±0,6 80,5±1,1 85,6±2,8 80,8±1,8

ИРП, % 96,7±2,1 83,1±3,4 90,9±4,5 96,1±3,5

Д-димеры, нг/л Отр. Отр. Отр. Отр.

Агрегация с АДФ, сек 22,0±1,1 20,0±0,3 23,0±1,0 24,0±1,1

Агрегация с АДФ (контроль), сек 28,3±0,4 27,9±0,3 28,4±0,5 28,4±0,4

24

Классификация ДВС – синдрома:Классификация ДВС – синдрома:

По клиническому течению: - острый; - подострый; - хронический; - рецидивирующий. По клиническим стадиям: I - гиперкоагуляционная; ІІ - гипокоагуляционная без

генерализованной активации фибринолиза;

ІІІ - гипокоагуляционная с генерализованой активацией фибринолиза;

ІV - полное несвертывание крови.

25

По стадиям и фазамПо стадиям и фазамСтадии и фазы ДВС крови Клинико – лабораторные проявления

I. Гиперкоагуляционная стадия Гемокоагуляционный шокARDS I - VI стадииХронометрическая гиперкоагуляцияОРФТ , ЭТ (+), ФВ > 150 – 200 %, Д – димеры (+ ),АТ III ¯, гиперагрегация тромбоцитовAPACHE II < 20 баллов

II. Гипокоагуляционная стадияА) Хронометрическая гиперкоагуляция со структурной гипокоагуляцией

Петехиальный тип кровоточивости.  Реальная и потенциальная хронометрическая гиперкоагуляция, сгусток рыхлый.Тромбоциты ³ 100 тыс.Фибриноген 1,5 – 3,0 г/л, Д – димеры ( + )APACHE II £ 25 балловARDS II – VI  стадия

б) Хронометрическая и структурная реальная гипокоагуляция с потенциальной гиперкоагуляцией

<>Смешанный тип кровоточивостиХронометрическая гипокоагуляция, пробы переноса ( + ) тромбоциты ³ 50 тыс.Фибриноген > 0,5 < 1,5 г/лАРАСНЕ II £ 30 баллов

ARDS II –VI стадия

В) Терминальная фаза (преобладание  антитромбиновой и антиагрегационной активности)

Тотальные геморрагииОтсутствие потенциальной гиперкоагуляции по пробам переноса,Выраженная хронометрическая гипокоагуляцияФибриноген – следы, в рептилазовом тесте до 2г/л, тромбоциты < 50 тыс., единичные, ФВ < 100%АРАСНЕ II > 30 баллов

ARDS III –IV стадияСПОН > 15 баллов

26

Врач обязан оценить:Врач обязан оценить:

1) степень активности тромбинового потенциала крови и признаки ДВС крови;

2) уровень потребления или разведения факторов коагуляционного каскада и тромбоцитов;

3) уровень дефицита или накопления естественных или патологических антикоагулянтов;

4) сохранения или отсутствие потенциальной гиперкоагуляции;

5) состояние системы фибринолиза; 6) функциональную активность

тромбоцитов.

27

Дифференциальная Дифференциальная диагностика стадий и фаз ДВС диагностика стадий и фаз ДВС

кровикрови Параметры гемостаза.

Норма.

Гиперкоагуляционная стадия

Гипокоагуляционная стадия.

1 фаза – реальная гиперкоагуляция со структурной гипокоагуляцией

2 фаза – реальная гипокоагуляция с потенциальной гиперкоагуля-цией

3 фаза – терминальная (преобладание антитромбиновой и антиагрегационной активности).

Ли – Уайт, мин. 5 –7 < 5 < 5, сгусток рыхлый.

> 7, сгусток очень рыхлый.

Сгусток не образуется.

АВСК, мин. 2 – 2,5 < 2 < 2, сгусток рыхлый.

>2,5 сгусток очень рыхлый.

Сгусток не образуется.

АЧТВ, сек. Контроль < контроля. < контроля. > контроля Сгусток не образуется.

ТВ, сек. Контроль < контроля. > контроля. >контроля Сгусток не образуется.

АВР, сек. Контроль < контроля. > контроля. >контроля Сгусток не образуется.

Протромбиновое время/индекс, %.

80 – 100%

Норма или <

< нормы <нормы Сгусток не образуется

Фибриноген, г/л 2,5 - 4 Норма или >

Норма или < < нормы Определяется в рептилазовом тесте

РФМК, мг/% 5 – 8 ↑ ↑ ↑ ↑ ↓

АТ 3, % 80 - 100 ↓ ↓ ↓ ↓

ИРП, % 80 -90 < или норма < < <

XIIа – зависимый фибринолиз, мин

6 - 8 удлинен удлинен Удлинен Удлинен

28

Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика стадий и фаз ДВС кровистадий и фаз ДВС крови ((продолжениепродолжение))

Д – димеры, нг/мл

500 > 500 > 500 > 500 >500

Тромбоциты, тыс 180 - 350 180 - 350 100 - 300 > 150 > 100

Агрегация с АДФ на стекле, сек

контроль

< контроля <, > контроля > контроля > контроля

ФВ, % 80 -120 150 - 200 150 - 200 150 – 200 < 100 > 200

Пробы переноса (потенциальная гиперкоагуляция)

Потенциальной гиперкоагуляции нет

Потенциаль-ной гиперкоагуляции нет

Потенциаль-ная гиперкоагуляция есть

Потенциальная гиперкоагуляция есть

Потенцциальной гиперкоагуля-ции нет

29

Тактика ведения больных с ДВС Тактика ведения больных с ДВС синдромом:синдромом:

Тактика ведения больных с ДВС синдромом зависит от стадии, фазы, тяжести клинической картины и должна преследовать следующие цели:

1) Устранение причины вызвавшей ДВС – коррекция триггерных механизмов этиопатогенеза.

2) Устранение реальной (потенциальной) гиперкоагуляции и блокады микроциркуляторного русла.

3) Замещение потребленных факторов свертывания, естественных антикоагулянтов и плазминогена.

4) Подавление избыточного фибринолиза, протеолиза. 5) Поддержание на адекватном уровне

кислороднотранспортной функции крови.

6) Профилактика и коррекция СПОН.

30

Тактика ведения: Тактика ведения: 1. Лечение основного заболевания, что повлекло

развитие ДВС-синдрома (хирургическое вмешательство, медикаментозная и инфузионная терапия).

2. Внутривенное струйное введение 700 – 1000 мл подогретой к 37° С свежезамороженной плазмы, которая содержит антитромбин ІІІ. Если кровотечение не останавливается – необходимо дополнительное введение 1000 мл свежезамороженной плазмы. В последующие вторые – третьи сутки свежезамороженную плазму используют в дозе 400 – 600 мл/сутки. При возможности - введение антитромбина ІІІ в дозе 100 Ед/кг каждые 3 часа

3. Учитывая скорость перехода стадии гиперкоагуляции в стадию гипокоагуляции, отсутствие возможности (в большинстве случаев по причинам ургентной ситуации) четкой лабораторной диагностики стадии ДВС-синдрома от рутинного применения гепарина следует отказаться.

4. Начиная со ІІ стадии показано введение ингибиторов протеолиза. Контрикал (или другие препараты в эквивалентных дозах) вводят в зависимости от стадии ДВС-синдрома путем внутривенной капельной инфузии за 1 – 2 часа.

31

Тактика ведения: Тактика ведения: (продолжение)(продолжение)

5. Возобновление факторов свертывания крови путем введения криопреципитата плазмы (200 Ед – ІІ стадия, 400 Ед – ІІІ стадия, 600 Ед – ІV стадия. По возможности, рекомендовано внутривенное введение мужского рекомбинантного VIIа фактора (новосевен) – 60 – 90 мкг/кг (1 – 2 дозы).

6. Тромбоконцентрат используют в случае снижения тромбоцитов менее 50*10 9/л. Дозу тромбоконцентрата выбирают в зависимости от клинической ситуации.

7. Местная остановка кровотечения из раневой поверхности проводится во всех случаях. Достигается разными методами и способами: коагуляцией, перевязкой сосудов, тампонадой раны, применением местных гемостатичних средств.

8. Лечение синдрома полиорганной недостаточности. 9. В крайних безотлагательных случаях

(последующий прогресс гипокоагуляции, кровотечения (Hb < 60 г/л, Ht < 0,25 л/л), только по жизненных показаниям в соответствии к решением консилиума, согласия больной или ее родственников (при наличии условия) и в случае отсутствия препаратов или компонентов крови в медицинском учреждении и на станции (пункте) переливания крови, возможно введение теплой донорской крови в половинной дозе от объема кровопотери.

32

Рекомендованные дозы Рекомендованные дозы ингибиторов протеолиза в ингибиторов протеолиза в зависимости от фазы ДВС- зависимости от фазы ДВС-

синдрома.синдрома.

Препараты Фазы ДВС синдрома

I ІІ ІІІ ІV

Тразилол, ЕД - 50000 - 100000 100000 - 300000 300000 – 500000

Контрикал, ЕД - 20000 - 60000 60000 - 100000 100000 – 300000

Гордокс, ЕД - 200000 - 600000 600000 - 1000000 1000000 - 4000000

33

Профилактика ДВС - синдрома.Профилактика ДВС - синдрома. Адекватное, своевременное лечение и профилактика

состояний, которые вызывают развитие ДВС - синдрома. Своевременная оценка кровопотери, адекватное возобновление ОЦК кристалоидными и коллоидными растворами. Из коллоидных растворов преимущество отдают препаратам желатина, при их отсутствии – производным гидроксиетилкрохмала. Не применяют реополиглюкин и 5% альбумин. Системно не используют препараты, которые повышают коагуляцонний потенциал крови (этамзилат, эпсилон-аминокапронова кислота и др.).

Без строгих показаний не применяют препараты, которые вызывают тромбоцитопению или нарушают функцию тромбоцитов (гепарин, реополиглюкин, дипиридамол, полусинтетические пенициллины).

По показаниям хирургическое вмешательство выполняют своевременно и в полном объеме (экстирпация матки) и в максимально короткие сроки. При продолжении кровотечения – перевязка внутренней подвздошной артерии.