'פרוטאינוריה ושות

ידידי הגלומרולוסpodocyteUrinary space

Proximal convoluted tubule

Bowman’s capsule

?מה לא נורמאלי

מדידה שאינה חד פעמית שלחלבון בשתן:

מ"ג ליממה150במבוגרים- מעל שעה, שזה 2 מ"ג/מ4בילדים – מעל/

/יממה.2 מ"ג/מ96 -יוצא מן הכלל orthostatic

proteinuria.יפורט בהמשך -

מדידת החלבון בשתןספציפי, לא רגיש, : סטיק

מושפע ע"י מיהול השתן, מודד רק אלבומין, נוח מאד לשימוש.

Sulfasalicylic acid –מסורבל, מדויק, רגיש , מזהה כל

חלבון שהוא.

איסוף שתן, gold standardלחלבון-

, קשה לביצוע, כימות מדויקבעיקר בתינוקות וילדים קטנים.

יחס חלבון לקריאטיניןבשתן- קל לביצוע, רגיש ספציפי.

מבטל בעיית מיהול השתן. קורלציה טובה לאיסוף של יממה:

מנבא הפרשת TP/Cr=1.4יחס ביממה. 2 גר/מ1.4חלבון של

ואם אכן יש חלבון בשתן

אנמנזה ובדיקה פיזיקאליתמחלה סיסטמית ??מחלת כליהUTI או PSGN ?בעבר ?מחלה משפחתית?תרופות קבועות

?שתן כללית ומיקרוסקופיה- המטוריה? גלילים.בדיקה חוזרת כעבור זמן קצר לאימות הממצא

פרוטאינוריה (1גלומרולארית )

דליפה מהגלומרולי שלחלבונים שלא היו אמורים להיות מסוננים- אלבומין.

שילוב שלsize & charge selectivity

-חשיבות לGBM ובעיקר :slit diaphragmsל-משקעים סב אפיתליאלייםGBM חדיר יותר מכל

הגלומרולוס. נזק ישיר )במעבדה(לתאי

האפיתל )=פודוציטים( יגרום לפרוטאינוריה.

פרוטאינוריה (2גלומרולארית )

ברוב המחלות הגלומרולאריות- נזק סטרוקטוראלי size selectivityשגורם לשיבוש גם של ה-

charge גדלים ברדיוס( וגם של ה-pores)ה-selectivity

-בminimal change הפגיעה היא יותר של שינויcharge selectivityב-

יחד עם זה יש שינויים נוספים- סקלרוזיס של, איחוי רגליות GBMחלק מהגלומרולי, עיבוי

פודוציטים וכך ירידה בסינון מולקולות קטנות- . GFRירידה ב-

תסמונת )סינדרום( נפרוטי: הגדרה

שורה של מחלות שונות באתיולוגיה, מהלךופרוגנוזה, אך להן קוים משותפים:

>( 2 מ"ג/מ40פרוטאינוריה מסיבית)שעה/<( 2.5היפואלבומינמיה)מ"ג/ד"ל בצקת

אפידמיולוגיה

מה אפשר ללמוד מאפידמיולוגיה, ומההמגבלות שלה?

:נתונים מארה"ב 1:6000שכיחות80% שנים. 6 מהחולים- מתחת גיל -בצעירים- שכיח מעט יותר בבנים. במתבגרים

יחס שווה בין המינים.3.4% עם היסטוריה משפחתית של מחלה

דומה

Heavy proteinuria and nephrotic syndrome

:יש להגדיר את הנקודות הבאות>( גר' 3האם הפרוטאינוריה בתחום הנפרוטי

/שעה בילד 2 מ"ג/מ40ליממה במבוגר, </יממה 2 מ"ג/מ960)מדד מחמיר. שווה ערך ל-

גר' ליממה(?1.66או במבוגר ?האם זו תסמונת נפרוטית מלאה?האם יש מרכיב נפריטי?האם חלק ממחלה סיסטמית

סיבוכים- משותפים לכל התסמונות הנפרוטיות

בצקתזיהומיםהיפרליפידמיההפרעות אנדוקריניותקרישיות יתר

בצקת תלויה בגרביטציה ובסוג

הריקמה :מיקום ,pre-tibial

perorbital,ascites pleural effusion,

scrotal edema . מנגנונים שונים ליצירת

הבצקת

למה יש בצקת?

:ההסבר הרגילהיפואלבומינמיה ולכן לחץ אונקוטי נמוך

:אבל אם לוקחים כליית עכבר נפרוטי, ומשתילים

לעכבר בריא- מופיעה בצקת לפני ההיפואלבומינמיה

:בחולים הנכנסים לרמיסיההיינו חושבים: היעלמות חלבון מהשתן ← ○

התנרמלות חלבון בדם←היעלמות הבצקתאבל בפועל: נתריורזיס ניכרת ←איבוד בצקת ○

←היעלמות חלבון מהשתן ←נרמול חלבון בדם

סיבוכי בצקת

היפוולמיה( decreased effective intravascular blood

volume) ,מוחמר ע"י משתנים, שלשולים

ספסיס ,קלינית- חולשה, כאבי בטן

הקאות -במעבדהHb + BUN ,גבוהים

Unaנמוך בגללקוצר נשימה ascites,

pleural effusionאי נוחות( scrotal edema)

ICS

נורמאלי נפרוטי

IVS

EVS

TBW

זיהומים נטיה מוגברת משנית לאובדן מרכיבי משלים

ואימונוגלובוליניםמוחמרת ע"י טיפול אימונוסופרסיבי- סטרואידים ועוד :זיהומים עיקריים

:חיידקיים○Primary bacterial peritonitis עם - pneumococcus ,

H. Influenza, Gram neg○Cellulitis:וירוסים

○Varicella, Measles

טיפול: לעתים טיפול אנטיביוטי מונע, דרגת חשד גבוהה ○לזיהום, טיפול אגרסיבי יחסית כשיש זיהום

קרישיות יתר קרישיות היתר מתבטאת בRVT -

, אך גם קרישים במקומות DVTאו נוספים.

תהליך קרישה מואץ קיים גם בחולים אסימפטומטים

:סיבות-ירידה בATIIIאקטיבציה של טסיות

טיפול: לעתים- אנטיקואגולציה

תסמונת נפרוטית בילדים

בד"כ ההסתמנות הקלינית הראשונית, בדיקותהמעבדה והתגובה לטיפול- מנבאים את

:ההיסטולוגיה גיל צעיר, תפקוד כלייתי תקין, ללא מקרוהמטוריה, ל"ד

תקין וללא סמנים אימונולוגיים חיוביים- מתאים MCNSל-

מחלה דומה שאינה מגיבה לטיפול, או שיש ירידהFSGSבתפקוד הכלייתי או יתר ל"ד-

תסמונת נפרוטית בגיל צעיר עם הידרדרות מהירה)diffuse mesangial sclerosis )DMSבתפקוד הכלייה:

minimal change :אבחנה מבדלת

-סיבה עיקרית לתסמונת נפרוטית בילדיםminimal change nephrotic syndrome

90% ממקרי התסמונת הנפרוטית עד גיל מהמקרים בגיל מאוחר 50% שנים, 10

יותר רקע אוטואימוני? קשור לאטופיה, גידולים

של מערכת הלימפה, סכרת. כמו כן יש relapseתגובה לטיפול אימונוסופרסיבי,

בזמן מחלה ויראלית.

בביופסיה מינימוםממצאים:

LMנורמלי IFנורמלי EM איחוי רגליות

פודוציטים כל ילד עם תמונה

קלינית המתאימה יטופל MCNSל-

כאילו זו מחלתו אלא אם כעבור חודש עדיין

אין תגובה. ואז – ביופסיה.

EMמראה ב-

טיפול

:כללי לחולים נפרוטיים:כלכלה

הגבלת מלח )למניעת בצקת(○: רגיל)RDA )recommended daily allowanceחלבון- לפי ○

)?( אנטיביוטיקה)?( משתנים אלבומין- מוגבל למצבי היפווולמיה או בצקות

סימפטומטיותאיזון ל"ד, אם צריךתמיכה פסיכוסוציאליתטיפול בסיבוכים

טיפול במחלה היסודית, relapsesו-

סטרואידים: מרבית החולים שיגיבו עושים יום: רזולוציה של פרוטאינוריה 14זאת תוך

ובצקות< שעה או סטיק 2 מ"ג/מ4רמיסיה: חלבון/

ימים רצופים3שלילי/עקבות למשך Relapse> שעה 2 מ"ג/מ40 – חלבון בשתן/

ימים רצופים, 3+ או יותר במשך 2או סטיק בחולה שהיה קודם ברמיסיה

פרוגנוזה2/3 מהילדים- ארועי relapse2/3-מהם frequent relapses

steroid חודשים( , או 3)אחד ל-dependence

תוצאות איאטרוגניות שלהטיפול:

Cushing syndromeאחור בגדילהגלאוקומה/ קטרקטosteoporosis

טיפול תרופתי ראשוני

קורס טיפולי ימי טיפול בפרדניזון /יום(2)מ"ג/מ

סיכוי relapseל-

/יום60רציף תוך שנה 40לסרוגין ) שעות(48ל-

ארוך 42 42 36%רגיל 28 28 61%קצר 14 14 81%

טיפול רפואי משני

בארועיrelapseקורס קצר יותר במקרה של ארועיrelapse:תכופים

Steroid sparing agents:○Levamisole○Cyclosporine A○Mycophenolate mofetil )Cellcept(○Cyclophosphamide○Rituximab

תסמונות נפרוטיות מסיבות אחרות

משקל גבוה )מדי( לתמונה ההיסטולוגית: לפיה למעשה ההיסטולוגיה לכאורה נקבע הטיפול.

Pattern of injuryהיא המדד החשוב הוא האם המחלה מגיבה

לטיפול אימונוסופרסיבי או לא. יש, בתמונה קלינית זהה, סוגי היסטולוגיה

שונים, ובתמונה היסטולוגית זהה, מחלות קליניות אחרות.

:חלוקה הגיונית יותרלפי גנטיקה? ○פרקטית: לפי תגובה לטיפול?○

Focal segmental glomerulosclerosis

הצורה השכיחה של תסמונת נפרוטית. השם- נגזרמתאור הביופסיה.

-יש צורה אידיופאטית, וכזו המשנית לזיהום בHIV ,, צורות reflux nephropathyמשנית להשמנת יתר, ל-

( .AD, ARמשפחתיות עם צורות תורשה שונות ) בצורה המשנית- הטיפול העיקרי, אם אפשר, הוא

במחלה הראשונית, והורדת הלחץ האינטרא ( .ACEi, ARBגלומרולרי )

:בצורה הראשונית- הטיפול הוא אימונוסופרסיבי 30כמויות אדירות של סטרואידים )פולסים של עד

, עם ירידה בהמשך( ואם הטיפול QODמ"ג ק"ג . CTXנכשל-

בצורה הראשונית- הטיפול הואאימונוסופרסיבי: כמויות אדירות של

מ"ג 30סטרואידים )פולסים של עד , עם ירידה בהמשך( ואם QODק"ג

. CTXהטיפול נכשל- ?למה

לעשות....זה מה שהרפואה יודעת :תסמונת סכנה ניכרת באופק

ממושכת לא מטופלת נפרוטית לאי ספיקת כליותמובילה

הפרוגנוזה- תלויה בתגובהלסטרואידים.

מקרים משפחתיים )=פגם מבני, לא מחלה אימונית(

אינם מגיבים.

צורות היסטולוגיות אחרות

Mesangioproliferative glomerulonephritisMembranous glomerulonephritisעמילואידוזיס ראשוני או משני קרוב לודאי גם כאן מדובר בשקים גדולים

של מחלות שהקו המאחד הוא המראה ההיסטולוגי.

(1פרוטאינוריה משפחתית ) ישנם מספר מצבים תורשתיים הקשורים

לפרוטאינוריה ו/או תסמונת נפרוטית: ,צורות תורשה שונותAR-ו AD:תסמונות מוגדרות

פרוטאינוריה מבודדת:○ חסר בחלבוןpodocin בגלל מוטציה בגן NPHS2 חסר בחלבוןnephrin :שם הגן( NPHS1 גורם לתסמונת )

.Finnish typeנפרוטית משפחתית מוטציה בPLCE1 גם( -NPHS3)

תסמונות מורכבות יותר:○Denys Drash מוטציות בגן( 1WT)Renal coloboma SyndromeNail patella syndrome

podocin 1פרוטאינוריה משפחתית –

podocin חלבון הנמצא - , חלק slit diaphragmב-

ממארג חלבונים מוטציות בו גורמות

לתסמונת נפרוטית משפחתית

צורת התורשה- אוטוזומאליתרצסיבית.

-בקרב ילדים ערבים בארץמוטציה )יחידה!( גורמת

מהתסמונות 50%ל-הנפרוטיות העמידות

לסטרואידים.

podocin 2פרוטאינוריה משפחתית –

-מתקדם תמיד לESRD – צורך בדיאליזה/ השתלה

היות ומדובר בפגם מבני אינוחוזר בשתל

פרוטאינוריה בילוד -מסתמן טרום לידתי ע"י עליה בalpha

fetoprotein כליות גדולות והיפראקוגניות , טרום לידתי, לעתים ספור משפחתי USב-

חיובי, פגות או שליה מוגדלת ) האחרונים (.CNFב-Finnish type )CNF(Podocin?(DMS )Diffuse mesangial sclerosis

)including Denys Drash syndrome( -זיהומים מולדיםCMV, Toxoplasma )?(,

SyphilisSLEמולד תסמונת נפרוטית מולדת לא מוגדרת