Актуальность проблемы послеоперационных...
DESCRIPTION
XVIII Международная научно-практическая конференция "ПОЖИЛОЙ БОЛЬНОЙ. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ" 7 - 8 октября 2013 года, Москва. Воробьев П.А., Безмельницына Л.Ю ., Краснова Л.С., Муравский В.А., Давыдова Т.В., Сытов А.В., Гурачевская Т.С, Шиманович Е.В. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Воробьев П.А., Безмельницына Л.Ю., Краснова Л.С., Муравский В.А., Давыдова Т.В., Сытов А.В.,
Гурачевская Т.С, Шиманович Е.В.
Клинико-экономический анализ эффективности АТА-теста для
диагностики гнойно-септических осложнений в раннем
послеоперационном периоде
XVIII Международная научно-практическая конференция "ПОЖИЛОЙ БОЛЬНОЙ. КАЧЕСТВО
ЖИЗНИ" 7-8 октября 2013 года, Москва
Актуальность проблемы послеоперационных гнойно-септических осложнений (ГСО)
• Частота послеоперационных ГСО в отделениях хирургического профиля составляет 2-10% несмотря на проведение антибиотикопрофилактики*;
• Доминируют послеоперационный перитонит, абсцессы брюшной полости, острые пневмонии, а так же обширные флегмоны брюшной стенки;
• Часто встречаются нагноения послеоперационной раны• ГСО влияют на длительность пребывания в стационаре,
значительно увеличивают затраты на лечение, могут быть причиной инвалидизации и летального исхода
*Филатов Н.Н., Храпунова И.А., Матвеев С.И
Проблема гнойно-септических инфекций
в стационарах хирургического профиля
Основные функции альбумина
• Поддержание онкотического давления
• Транспортная (перенос жиров, токсинов, лекарств и др.)
Свойства сывороточного альбумина, как основного транспортного белка
• За счет изменения структуры сывороточный альбумин способен переносить жирные кислоты и другие биологически активные вещества, а также токсины и молекулы лекарственных препаратов
• На структуру альбуминов влияют патологические белки, что приводит к нарушению транспортной и детоксикационной функций альбуминов (Lowenthal et al., 2005)
Исследования - прототипы• Оценка величины эффективной
концентрации альбумина (ЭКА) (Родман Г.В. И соавт., Москва, 2000 г.)
• Метод флуоресцентного зонда К-35 (Андреева, Екатеринбург 2003 г., )
• АТА-тест в диагностике ГСО в раннем послеоперационном периоде (РОНЦ им.Н.Н.Блохина, 2006 г.)
• Изучение показателя ЭКА как критерия эффективности терапии методом продленной гемофильтрации (Фомин А.М.и соавт., МОНИКИ, 2012 г.)
АТА-тест - инновационный диагностический метод оценки структурных и функциональных
изменений альбумина.
В основе метода лежит регистрация спектров электронного парамагнитного резонанса (ЭПР) сыворотки крови, в которую добавляется спиновая метка (16-доксил- стеариновая кислота). Специфическое связывание метки альбумином сыворотки крови приводит к ее фиксации, спиновая метка становиться ограниченно подвижной, в результате чего изменяется ее ЭПР-спектр.
История создания метода• Метод был разработан на базе НИИ онкологии и
медицинской радиологии Минздрава Белорусской ССР (конец 80-х – начало 90-х гг.)
• В его совершенствовании приняли участие специалисты Университетского госпиталя Шарите в Берлине, Института трансфузиологии и Института Медицинской физики и биофизики Лейпцигского университета (Германия), Орегонского университета здоровья и науки (США). Работы осуществлялись под руководством Владимира Муравского (90-е – 2000-е гг.)
• В Германии прибор и набор реагентов сертифицированы согласно нормам EU (CE)
• В 2012-13 гг. прибор и наборы реагентов зарегистрированы в Белоруссии и в Российской Федерации
Области применения АТА-теста
• прогнозирование, диагностика и мониторинг эффективности терапии гнойно-септических осложнений (ГСО)
• оценка динамики злокачественного процесса
• оценка качества трансфузионных сред in vitro
• доклиническая диагностика преэклампсии (гестоза)
Характеристика параметров, определяемых с помощью АТА-теста
Показатель
Наименование параметра
Показания Норма Интерпретация отклонений
DR Дискриминантный параметр
Онкологические заболевания
1,0-5,5 УЕ
Менее 0 УЕ – высокая вероятность наличия опухоли0-1 УЕ – возможен злокачественный рост
ВЕ Эффективность связывания
Оценка трансфузионных сред
65-135 %
Менее 65% - сниженная активность альбумина в препарате
RTQ Реальное качество транспорта
Оценка трансфузионных сред
60-100 %
Менее 60% - сниженная активность связывания альбумина в препарате
DTE Детоксикационная активность
Гнойно-септические осложнения
40-175 %
10-40% - интоксикацииниже 9% - сепсисниже 3% - септический шок
Оборудование и наборы реагентов
• АНАЛИЗАТОР ЛАБОРАТОРНЫЙ ЭЛЕКТРОННОГО
ПАРАМАГНИТНОГО РЕЗОНАНСА«ЭПР АХМ-09»
(Регистрационное Удостоверение № ФСЗ 2012/12247 от 1
июня 2012г.)
• НАБОР РЕАГЕНТОВ ДЛЯ ОЦЕНКИ ТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИИ
АЛЬБУМИНА ПРИ ИНТОКСИКАЦИИ («АТА-тест-Т-20», «АТА-
тест-Т-80»)
«Оценка клинической и экономической эффективности АТА-теста для
диагностики ГСО в раннем послеоперационном периоде»
МЕЖРЕГИОНАЛЬНАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «ОБЩЕСТВО ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ»,
2012-2013 гг.
ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ:
Проспективное обсервационное контролируемое изучение типичной практики ведения больных после обширных хирургических вмешательств, с высоким риском развития гнойно-септических осложнений (ГСО)
КЛИНИЧЕСКАЯ БАЗА:
РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина
КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ В ИССЛЕДОВАНИЕ
• онкологические больные с плановой операцией на органах малого таза, грудной и брюшной полостях, почках и крупных суставах;
• онкологические больные с плановой операцией по поводу рака пищевода, требующего обширного хирургического вмешательства на грудной и брюшной полости (гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР), субтотальная резекция пищевода с внутреплевральной пластикой широким желудочным стеблем с трехзональной лимфодисекцией (Льиса)
• возраст от 18 лет и старше;• ранний послеоперационный период;• отсутствие гнойно-септических заболеваний в течение 3-х
месяцев до операции;• отсутствие печеночной (нормальный уровень билирубина,
трансаминаз, иных показателей клеточного распада) или почечной недостаточности (нормальный уровень креатинина и мочевины) в предоперационном периоде
КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ
• возраст менее 18 лет;• гнойно-септические заболевания в
течение 3 месяцев до операции;• расширенные операции на
поджелудочной железе, печени и желчных протоках;
• признаки печеночной и почечной недостаточности у пациента до операции
Общая характеристика больных
• Средний возраст пациентов –
60,3±12,6 лет (от 19 до 87 лет)
• Соотношение по полу: мужчины —
59%, женщины - 36%, данные о 5%
пациентов отсутствуют.
Онкологические заболевания включенных в исследование пациентов (n=132)
Онкологическое заболевание Число
пациентов,
абс.
Число
пациентов,
%
Заболевание почек 8 6
Заболевание желудка и пищевода 85 64,4
Заболевания кишечника 22 16,7
Заболевания костной системы 6 4,5
Заболевания мужской репродуктивной системы 1 0,7
Сочетание заболеваний ЖКТ с другими
онкологическими заболеваниями
10 7,7
Антибиотикопрофилактика
Все пациенты получали цефалоспорины II
поколения или сульперазрон
График забора крови(все больные, n=132)
1. В первые 1-2 ч после операции2. Через 10-12 ч после операции3. Через 20-24 ч после операции4. В течение 3-х суток после операции5. В течение 5-ти суток после операции6. В течение 7-ми суток после операции
КРИТЕРИИ РАЗВИТИЯ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Обязательные признаки:• Сочетание лихорадки свыше 38 градусов Цельсия
в течение более суток после операции и лейкоцитоза свыше 9*10ⁿ, где n=9.
Дополнительные признаки:• Признаки перитонита;• Признаки пиелонефрита;• Признаки пневмонии;• Признаки иной локальной инфекции;• Признаки сепсиса;• Гнойное отделяемое из послеоперационной раны
Характеристика ГСО в раннем послеоперационном периоде (n=27)
Осложнение завершилось выздоровлением (n=18)
Осложнение привело к смерти пациента (n=9)
Панкреатит. Перитонит - 1 Септический шок -3
Эмпиема плевры. Перитонит -1 Панкреатит. Сепсис - 1
Перитонит -2 Пневмония. Сепсис - 1
Деструктивный панкреатит – 1 Медиастинит - 1
Пневмония - 5 Каловый перитонит -2
Бронхит - 1 Пневмония. Абсцесс - 1
Нагноение послеоперационной раны - 1
Системная воспалительная реакция - 6
• Ежедневно с момента установки диагноза гнойно-
септических осложнений, согласно критериям;
• Максимальный период наблюдения – 14 суток;
• Если купирование воспалительного периода происходило
в более короткий срок, забор образцов завершался после
нормализации клинических и лабораторных показателей
(температура ниже 37С и лейкоцитоз в рамах 9*10ⁿ, где
n=9 в течение 2-3 суток).
График забора крови(больные c ГСО, n=27)
Расчет прямых медицинских затрат
• Медицинские услуги• Лекарственные средства, кровь и
ее компоненты• Парентеральное питание• Затраты на койко-дни
Прогностическая значимость АТА-теста
Показатели АТА-теста в первые 2 часа после операции (Т1)
Показатель Группа с ГСО,%
Группа без ГСО,%
Норма,%
Детоксикационная активность (DTE), %
16,4±7,5 27±15 40-175
Эффективность связывания (BE), %
29,10±10,9 58,3±14,6 65-135
Реальное качество транспорта(RTE), %
30,9±10,5 59,7±14,7 60-100
Детоксикационная активность DTE в первые 2 часа после операции(Т1)
DTE,%
группы пациентов
С ГСО Без ГСО
10
20
30
40
50
60
70
Эффективность связывания(ВE) в первые 2 часа после операции (Т1)
ВE,%
группы пациентов
С ГСО Без ГСО
10
20
30
40
50
60
70
80
Реальное качество транспорта(RTQ) в первые 2 часа после операции (Т1)
RTQ,%
группы пациентов
С ГСО Без ГСО
10
20
30
40
50
60
70
80
Оценка эффективности
терапии
Детоксикационная активность альбумина (DTE) больные с ГСО (n=27) и без них (n=105)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
с ГСОбез ГСО
2 ч. 12 ч 24 ч. 72 ч. 168 ч.120 ч.
Часы после операции
Эффективность связывания альбумина (BE) больные с ГСО (n=27) и без них (n=105)
0
10
20
30
40
50
60
70
С ГСОБез ГСО
2 ч. 12 ч. 24 ч. 72 ч. 120 ч. 168 ч.
Часы после операции
Реальное качество транспорта (RTE) больные с ГСО (n=27) и без них (n=105)
0
10
20
30
40
50
60
70
Без ГСОС ГСО
12 ч. 24 ч. 72 ч. 120 ч. 2 ч 168 ч.
Часы после операции
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Пациент1 Пациент 2Пациент 3Пациент 4
Часы после операции
По
каза
тел
ь D
TE
, %
192 ч. 216 ч.264 ч. 286 ч. 336 ч.312 ч. 360 ч.120 ч. 168 ч.
Пациент 5
Показатель детоксикационной активности альбумина (DTE) умершие больные с ГСО (n=5)
Корреляция с лабораторными показателями – маркерами воспаления:1) Уровень лейкоцитов2) Лейкоцитарная формула3) РОЭ4) Фибриноген5) Прокальцитонин
• Показатели АТА-теста позволяли выявить группу риска по развитию ГСО в первые часы после операции, другие определяемые маркеры воспаления реагировали позже
• В динамике показатели АТА-теста соответствовали клинической картине и изменениями лабораторных показателей (уровень лейкоцитов и результаты подсчета лейкоцитарной формулы)
Группы услуг Затраты на одного больного без ГСО (руб.)
Затраты на одного
больного с ГСО (руб.)
Медицинские услуги 36 631 48 988
Лекарственные средства, кровь и ее компоненты
17 026 170 623
Пребывание в стационаре (койко-день/реанимация)
41 715 (30/3)
62 130(36,5/7,5)
ИТОГО: 95 372 281 752
Прямые медицинские затраты на одного больного
Выводы• У всех онкологических больных в первые сутки после операции
показатель детоксикационной активности альбумина (DTE) был ниже нормы (27±15, медиана 26; норма 40-175%); у больных с последующим развитием гнойно-септических осложнений (ГСО) показатель DTE был в 1,6 раза ниже по сравнению с показателями пациентов без ГСО и составил 16,4±7,5, медиана 7,5
• Показатели эффективности связывания (BE) и реального качества транспорта(RTQ) в группе пациентов с ГСО также были снижены в 2 раза в первые часы после операции по сравнению с показателями в группе без ГСО
• У больных без ГСО показатели BE, RTE и DTE нормализовались на 7-е сутки после операции, при развитии ГСО отмечалась тенденция к их снижению
• В первые сутки после операции уровень DTE ниже 10% был отмечен у всех умерших пациентов
• Показатель DTE ниже 20% в 1-е сутки после операции может являться прогностическим по отношению к развитию ГСО
• Прямые затраты на ведение одного пациента с ГСО составили 281 752 руб., что в 3 раза выше, чем суммарные затраты на одного пациента без ГСО, которые равны 95 372 руб.
Заключение• Определение показателя детоксикационной
активности альбумина (DTE) имеет прогностическое значение для оценки риска развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде у онкологических больных
• Динамика показателя DTE может быть критерием оценки эффективности проводимой терапии гнойно-септических осложнений, в частности, правильности выбора антибиотика
• Уровень показателя DTE может быть критерием оценки при выборе антибиотика для проведения антибиотикопрофилактики
СПАСИБО и БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ!
Наши контакты:[email protected]