مادران مرگ تحلیلی و توصیفی بررسیایران در مامایی هاي خونریزي از ناشی

هاي سال 91و90طیDescriptive and Analytic Evaluation of Preventable Maternal Mortality due to Obstetric Hemorrhage -

IRAN،وزارت - • مدارس و خانواده جمعیت، سالمت دفتر مادران سالمت اداره سفارش به

پزشکی آموزش و درمان بهداشت1393

محققین : گروهتقوی: • دکترسیمین مجریعلیزاده • دکترمهستیملی • سیاح دکترمنیژهبربند • شرارهاسکندری • ولد ظریفهترکستانی • دکترفرحنازعابدینی • مهراندخت دکترجلیلوند • خانمحجازی • خانممادران • سالمت اداره وهمکاران

مقدمه

مادر • مرگ در اهمیت آن بار فاجعه ونقشپوشیده کس هیچ بر خانواده هر بنیان

روان. ، تن سالمت مادری هر مرگ با نیستاو فرزندان آتی زندگی اجتماعی وسالمت

افتد . می مخاطره به

• WHO Recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. World Health organization. Department of making pregnancy safer. 2007.

• Strategic directions for accelerating the reduction of maternal mortality in the eastern

Mediterranean region. World Health Organization.2005.

مرگ جهانی بهداشت سازمان گزارش اساس برکاهنده روند گذشته سال بیست طی ایران در مادران

است )داشته مادران. مرگ در( MMRنسبت ایران درکه 120میالدی 1990سال بود زنده تولد هزار صد در

به کاهنده روند یک سال 21طی در هزار صد 2010دراست ( 87)رسیده .کاهش%

در که مختلفی مطالعات شده ایراندر انجام( زایمان از پس یا و حین %( 29/3خونریزی

با%( 14/4اکالمپسی) همراه عروقی قلبی بیماریهای)13بارداری) زایمان%( از پس های عفونت از%( 8/9و

شده گزارش ایران مادران مرگ علل ترین شایع جملهاست .

. مسکن و نفوس شماری سر نتایج .1390گزیده ایران. آمار www.amar.org.irمرکز Moazzeni, M.S. , Maternal mortality in the Islamic republic of Iran:On track and in transition. Matern Child Health J, 2013.

17:P.577-580.

o اصلی علت سه از یکی همواره مامایی خونریزیمادری . مرگ و واقعی انسیدانس البته است بوده

هم و درتعریف هم که چرا است نامعلوم آن دقیقدارد وجود مشکالتی آن تشخیص در

سال در دیگری مطالعه بیمارستان 2009در درروی بر سالهای 66000پارکلند در که تا 2002زن

آمد 2006 عمل به کردند علت% 2/3زایمان به زنان. شدند ترانسفوزیون نیازمند ولمی هیپو

Pregnancy-Related Mortality in the united states,1998 to2005. Cynthia J. Berg et al. Obstetrics & Gynecology.Vol.116, No.6,December 2010.1302-1309.

Maternat mortality in the last decade at a university hospital in Turkey. M.Cetin et al. International journal of Gynecology and Obstetrics.83(2003) 301-302.

Risk factors for postpartum hemorrhage in vaginal deliveries in Latin American population. Sosa CG. Et al. Obstet Gynecol 113: 1313, 2009.

Use of whole blood in the management of hypovolemia due to obstetric hemorrhage. Alexander JM. et al. Obstet Gynecol. 113:1320,2009.

قبل • مرحله دو به مامایی خونریزی)(ante partumزایمان) زایمان بعد postو

partum. میشود( تقسیم

• Williams Obstetrics. Cunningham, Leveno, Bloom. 23rd ed.2010 chapter 35.

یا • زایمان بعد مرحله PPHخونریزی دو بهearly PPH وlate PPH . نوع میشود تقسیمearly 24 نوع و زایمان از بعد اول ساعت

late از تا 24پس اول پس 12ساعت هفته . شود می شامل را زایمان از

علل • :PPHشایعترین از عبارتند رحم آتونی زایمانی کانال السراسیون جفت رتانسیون خون شدن لخته در اختالل

• Williams Obstetrics. Cunningham, Leveno, Bloom. 23rd ed.2010 chapter 35.• Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top guideline No.52. May 2009.• Best practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No.6,PP.999-1012,2008.

سال • مرگهای 2002در اکثر که داد نشان بریتانیا در ای مطالعهزیر بشدت های مراقبت اثر در خونریزی از ناشی مادری

. است افتاده اتفاق استاندارد سال در ژاپن محققین از که 2009گروهی رسیدند نتیجه این به

پیشگیری قابل خونریزی، از ناشی مادری مرگهای از بسیاریهستند.

. رسید مشابهی نتیجه به درهلندهم دیگری بررسیSimsek سال در ترکیه کشور در خود بررسی در همکاران 2013و

که رسیدند نتیجه این فوری به مدیریت و زودرس تشخیصاز PPHعوارض ناشی مرگ از پیشگیری در عامل مهمترین ،

PPH.است

• Confidential Enquiry into maternal and child Health. Why mothers die 2000-2002, Sixth report on confidential enquiries into maternal deaths in the united kingdom. London: RCOG press;2004.

• Confidential Enquiry into maternal and child Health. Saving mothers lives 2003-2005. Seventh report on confidential enquiries into maternal deaths in the united kingdom. London:CEMACH;2006.

• Penney G,Brace V. Near miss audit in obstetrics. Curr Opin Obstet Gynecol.2007;19:145-50. Causes of maternal mortality in Japan. Nagaya K. et al.JAMA 283:2661, 2000. Sever maternal morbidity during pregnancy, delivery and puerperium in the Netherlands. Zwart JJ. et al. A nationwide population-

based study of 371000 pregnancies. BJOG 115: 842, 2008. Simsek Y.et al. The major clinical determinants of maternal death among obstetric near-miss patients: a tertiary center experience.

JPMA 63:988;2013.

اداره • سفارش بر بنا حاضر تحقیق - درمان بهداشت وزارت مادران سالمتشناسایی جهت در پزشکی آموزش وموارد تحلیلی آنالیز و موجود وضعیتاز ناشی مادری مرگ اجتناب قابل

سالهای طی در مامایی 91-90خونریزیاست آمده عمل و به بررسی با بتوان تا

این علمی بزرگان جمع در افکار بارشیا عملیاتی برنامه یک به action planرشته

مشابه موارد از کاستن جهت موثردر. یافت دست

: طرح اختصاصي اهدافمرگ • کل به مامایی های خونریزی از ناشی های مرگ نسبت تعیین

زایمان و بارداری دلیل به مادران های

های • خونریزی از ناشی پیشگیری قابل های مرگ فراوانی تعیینمامایی

شکاف )• ( gapتعیین ( مادران( مراقبین مهارت و دانش آموزشی های

عملکرد اساس بر باردار

شکاف )• وکنترل( gapتعیین پیشگیری برای منابع، در موجود هایمامایی خونریزی از ناشی مادر مرگ

شکاف )• کنترل( gapتعیین و پیشگیری فرایندهای در موجود هایمامایی خونریزی از ناشی مادر مرگ

طرح كاربردي اهداف

عملیاتی • برنامه یک برای پیشنهاد موثرپیشگیری قابل مادری مرگهای کاهش

مامایی ازخونریزی ناشی

: مطالعه نوع

تحلیلی )• توصیفی DescriptiveمطالعهAnalytic)

اخالقي سالمت : مالحظات اداره اجازه با ها پرونده تمامیشده لحاظ همواره اطالعات بودن محرمانه و شده بررسی مادران

است.

نتایج

•: سنی توزیعبین • ، 90از ارسالی مرگ 81پرونده مورد

. بود مامایی خونریزی علت میانگین بهمادران فوت سنی خونریزی اثر در که

بودند معیار سال 32کرده انحراف 5.9با . سن حداقل بود سن 19سال حداکثر و

44 . سنی میانه بود . 33سال بود سال• • 

مادران فوت زمان

post P=95.5%

intra P=1.5%

ante P=3%

خونریزی علت

در کشنده

مامایی

تعداد درصد)%(

رحم *آتونی 32 40

آکرتا، ویا، پره پالسنتا

* کرتا پره

14 17/5

دکولمان* 10 12/5

* رحم پارگی 8 10

* رحمی عروق آسیب 5 6/25

DIC* 5 6/25

* زایمانی کانال پارگی 3 3/75

* اکالمپسی پره 2 2/5

EP شده پاره 1 1/25

جمع 80 100

فوت فراوانی مادر علت مرگ موارد درمامایی خونریزی دنبال به

علت فوت تعداد درصد

و هموراژیک شوکDIC

71 93.42

سپسیس 3 3.94

و HELLPسندرمآن عوارض

2 2.64

جمع 76 100

: مرگ تا بستری زمانی فواصل

زایمان • تا بستری زمانی فاصله متوسطاز ساعت 10 دامنه تا 10با روز 5دقیقه

میانه . نما 4.7بود و . 1ساعت بود ساعتتا • زایمان بین زمانی فاصله متوسط

معیار ساعت 46.9فوت انحراف 8.9با . فاصله این میانه بود ساعت، 9ساعت

زمان 1.45حداقل حداکثر و 16ساعت. روزبود

: حاملگی سناز • ، مادران حاملگی سن بندی تقسیم در

کافی 75بین اطالعات که پرونده مورد)57بود، و %( 76مورد ترم مورد 18زایمان

(22/2 )%. داشتند ترم پره زایمان

term preterm

Series 1Column1

: زایمان روش

زایمان واژینال

16( زایمان%( 22/5نفر واژینال

3( واژینال%( 4/2مورد اپراتیو

سزارین

41( سزارین%( 57/7مورد اورژانس

سزارین%( 14/1مورد )10الکتیو

سزارین%( 1/4مورد )1درخواستی

شده فوت مادران در پارا فراوانی درصدمامایی خونریزی علت به

پارا تعداد درصدP1 22 34.92

P2 21 33.33

P3 11 17.46

P4 8 12.69P6 1 1.58

جمع 63 100

کننده مستعد عواملخونریزی

خونریزی کننده مستعد عامل تعداد درصدGrand multiparity*** 20 25

مشکل زایمان 11 13/5

اکسی با اینداکشن

**توسین16 19/7

چندقلویی 3 3/7

هیدرامنیوس پلی 2 2/5

رحم میوم 1 1/2

مادر مزمن آنمی 4 4/9

مادر انعقادی اختالالت 2 2/5

درشت جنین 3 3/7

زایمانی خونریزی سابقه 3 3/7

دکولمان سابقه 2 2/46

فعلی دکولمان 10 12/3

فعلی سرراهی *جفت 14 17/3

سزارین ****سابقه 22 27/2اورژانس سزارین

*****فعلی29 35/8

از ناشی مرگ برای مادر کننده مستعد عواملخونریزی

کننده مستعد عوامل

از ناشی مرگ برای مادر

خونریزی

تعداد درصد

مادر باالتر 35سن *****و 29 35/8

مادر کوچک جثه 2 2/5

نادر خونی ***گروه 11 13/4

قلبی بیماری 2 2/5

مزمن خون **پرفشاری 9 11/1

قلب ای دریچه بیماری 1 1/2

اکالمپسی **** پره 12 14/8

انعقادی *اختالالت 5 6/2

ریوی بیماری 4 4/9

کلیوی بیماری 3 3/7

: درمانی تیم عملکرد

دو • ، درمانی تیم اقدامات بررسی درقرار مطالعه مورد ها پرونده در مورد

فرد گرفت : به اطالع مراقبت زمانو وی کننده با. عملکرد مورد دو هر

زنان متخصص توسط پرونده بررسیشد . قضاوت

از کننده فردمراقبت عملکرد نحوه و اطالع زمانمادر مرگ کننده مورد مراقبت فرد اطالع زمان عملکرد

کل تعداد به

موقع

تاخیر با تعداد

کل

صحیح غلط

و زنان متخصص

زایمان

67 50 17/67 55 21 34/55

و زنان رزیدنت

زایمان

7 7 - 7 4 3/7

بیهوشی متخصص 28 28 - 21 17 4/21

بیهوشی رزیدنت 2 1 1 1 1 -

عمل اتاق مسئول 2 2 - - - -

آزمایشگاه تکنسین 2 2 - - - -

زنان متخصص

مشاور

7 6 1/7 6 4 2/6

مشاور بیهوشی 1 1 - 1 1 -

ارشد مامای 12 7 5/12 10 2 8/10

بخش نرس 1 - 1 - - -

سوپروایزر 7 6 1/7 4 2 2/4

: دارویی اقدامات

کافی • اطالعات که هایی پرونده میان ازدرمانی اقدامات زمینه در قضاوت قابل

که رسید نظر به داشت دارویی وشامل دارویی استفاده، مداخالت نحوه

بود صحیح مصرفی دوز و دریافت . زمان

حیاتی • عالئم از استفاده 64در نحوهکه بود استخراج قابل یا 27پرونده مورد

متخصصین % 42 قضاوت اساس صحیحبراز . استفاده نحوه بود شده انجام

Intake/Output در قابل 58نیز پروندهدر که بود ( 37.9مورد )22بررسی

بود.صحیح استفاده

: خونی های فرآورده و خون درمانی، مایع

ها نحوه • دهنده حجم از استفاده و ثبتناقص زیادی بسیار اشکالت با توام و

از. استفاده چگونگی سالین بود در نرمالدر 36 که بود بررسی قابل 27پرونده

آنها تجویز%( 75)مورد زمان و مقدارنبود در. صحیح موارد 36همچنین از مورد

سرم از استفاده به مربوط شده ثبتاستفاده%( 91)مورد 33رینگر نحوه

. نبود صحیح

و خون از استفاده مورد در درمانی پرسنل عملکرد نحوهاز ناشی شده فوت مادران در خونی های فرآورده

مامایی های خونریزیاقدام استخراج قابل کل تعداد صحیح )%( غلط )%(

کامل شمارش

خون

41 27(65.9%) 14(34/1%)

مچ کراس 34 17(50) 17(50%)

( خون (PT,PTTانعقاد 13 7(53/8 6(46/2%)

ترانسفوزیون

خون

63 6(9.5) 57(90/5%)

پالکت 23 4(17.4) 19(82/6%)

کرایو 14 2(14.3) 12(85/7%)

FFP 50 7(14) 43(86%)

جراحی اقدامات

نوع عمل جراحی کل موارد قابل

استخراج از پرونده ها

اقدام بموقع

اقدام با

تاخیرمورد/

کل موارد

کل موارد قابل

استخراج از پرونده ها

عملکرد صحیح عملکرد غلط

ترمیم پارگی کانال زایمان

5 2 3/5 4 - 4/5

ترمیم پارگی های سرویکس

4 2 2/4 4 1 3/4

هیسترکتومی 24 14 10/24 21 6 15/24

بستن شریان هیپوگاستر

4 3 1/4 4 - 4/4

پک لگن بعد از هیسترکتومی

2 1 1/2 2 - 1/2

سزارین اورژانس 32 27 5/32 28 14 14/32

مجدد های جراحی

جراحی عمل نوعقابل موارد کل

از استخراجها پرونده

اقدام بموقع

با اقدامتاخیر

زایمان کانال پارگی ترمیم 2 - 2/2

سرویکس های پارگی ترمیم 3 1 2/3

رحم پارگی ترمیم 4 - 4/4

هیسترکتومی 25 4 21/25

سوچور از B-Lynchاستفاده 7 3 4/7

رحمی شریان بستن 4 - 4/4

تخمدانی رحمی شریان بستن 2 - 2/2

هیپوگاستر شریان بستن 7 1 6/7

هیسترکتومی از بعد لگن پک 14 5 9/14

: بالینی متخصصین سایر با مشاوره

در • بالینی های متخصص نظرسایر از استفادهو بوده موردی مشاوره بصورت موارد تمام

نبود استاندارد تیمی کار مورد 30در. بصورتداخلی،%( 37) )13مشاوره مشاوره%( 16مورد

داخلی، تخصص متخصص%( 9.9مورد )8فوقوعروق، نورولوژیست 8قلب 23،%( 9.9 )مورد

عمومی،( 28.4مورد ) عروق، 4جراح جراح مورد9 ( اورولوژیست متخصص 6و%) 11.1مورد مورد

، بیهوشی، 3عفونی متخصص نیز 1مورد موردانجام توراکس و چشم ، مغز جراحی متخصص

شد.

: ای زمینه عوامل وجود

برای • ای زمینه آیا که سوال این به پاسخ درداشته وجود مامایی Predisposing)خونریزی

factor )بین از اطالعات 76، دارای پروندهدر ، مثبت %( 87/7)مورد 71کافی جواب

در. ساز زمینه عوامل تعداد پرونده 71بودمتوسط بطور که بود دستیابی با 3.45قابل

معیار میانه 1.91انحراف نمای 3و 2وکه بطوری آمد، عوامل بدست تعداد کمترین

ساز ها 1زمینه آن بیشترین و مورد 9موردبود.

مناسب مشی خط یا سیاست وجود

آیا • اینکه مورد در قضاوت به شد می مربوط بعدی سوالدر خطر عوامل مدیریت برای مناسبی مشی خط و سیاست

های داده اساس بر که یانه؟ داشته وجود مورد پرونده 74هرخطرات Policy%( 93/2)مورد 69در با برخورد برای مناسبی

. است نداشته وجود•Policy: شد تعریف زیر موارد زمینه در مناسب•Planned delivery• standard medical teamwork• enough blood reservoir• planned refer to higher level در • نقص موارد استاندارد Policyبیشترین کارتیمی مجموعه در

که موردبود دو هر خون ذخیره شامل%( 54.8پرونده )40و را . شد می

بیمار مراقبین ناکافی دانشKnowledge Gap

پزشک

ماما

نرس

%47/1پزشک ماما+ /22پزشک1%

+ نر+ ماما پزشک%16/2س ماما+ %2/9نرس

نرس+ 11پزشک/8%

تجهیزات و منابع و دارو کمبود

نظر • ، gapاز خون ، دارویی ذخایر و منابع دردر مجموع در ، پرسنل و موارد% 80تجهیزات

تفکیک به طوریکه به داشت وجود نقص این . بود زیر قرار به منابع در نقص این

در 72در • دارویی کمبود بررسی، قابل 8پروندهخونی ،%( 9.9مورد ) های فرآورده و خون کمبود

از 65در تجهیزات %(80)پرونده 81مورد کمبود ،در) از 1پزشکی کمبود و%( 1.2پرونده )79مورد

درمانی پرسنل و انسانی درنیروی مشکل در واز 65 .%( 98.5)پرونده 81مورد آمد بدست

پذیری مسئولیت نقص86/7%

جایگزینی %90حجم

تشخیص %58/9شوک

و تشخیصدرمان

86/3%DIC

81/8جراحی%

تاخیر

پیشگیری قابل های مرگ

بین • از نهایت مرگ 81در علت که پرونده ، بود مامایی خونریزی آنها مورد 76در

در قضاوت برای کافی اطالعات دارای ، بودند مرگ بودن پیشگیری قابل مورد

مرگ%( 90/8)مورد 69در بطوریکه قابل مامایی خونریزی از ناشی

! بود پیشگیری

: طرح اختصاصي اهدافمرگ • کل به مامایی های خونریزی از ناشی های مرگ نسبت تعیین

زایمان و بارداری دلیل به مادران های

های • خونریزی از ناشی پیشگیری قابل های مرگ فراوانی تعیینمامایی

شکاف )• ( gapتعیین ( مادران( مراقبین مهارت و دانش آموزشی های

عملکرد اساس بر باردار

شکاف )• وکنترل( gapتعیین پیشگیری برای منابع، در موجود هایمامایی خونریزی از ناشی مادر مرگ

شکاف )• کنترل( gapتعیین و پیشگیری فرایندهای در موجود هایمامایی خونریزی از ناشی مادر مرگ

این نتایج از حاصل پیشنهاداتآموزش، حیطه در مطالعه

ارائه سالمت خدمات و پژوهش . شود می

آموزش:

مانند هدف هاي گروه آموزشی هاي کوریکولوم تنظیماساس بر پرستاران و ماماها زنان، متخصصین پزشکان،

موجود هاي شکاف و مشکالتیادگیري • اساس بر مداوم آموزش هاي برنامه طراحی

مشکل بر شده مبتنی طرح موارد و مشکالت که بطوري ،موارد اساس بر مداوم آموزش هاي کارگاه و ها دوره در

. باشد واقعیآموزش • و مداوم آموزش هاي برنامه اجراي و طراحی

بین و اي حرفه بین استراتژي با عمومی و دستیاري دورانبا آشنایی و تیم در کار مهارت تقویت جهت اي رشته

تیم افراد هاي مسئولیت و وظایفجامعه • آشنایی آموزش و خطر هاي نشانه و عالئم مورد در

درمانی و بهداشتی مراکز در خود حقوق با

پژوهشی • هاي اولویت بر تدوین ها دانشگاهکمبود و ضعف نقاط از حاصل نتایج اساس

آمده بدست هايسازي • بومی و ها تدوین و گایدالین

مشکالت اساس بر کشوري هاي دستورالعملو بهداشتی سیستم در موجود ضعف نقاط و

مشابه هاي طرح در آمده دست به درمانیاز • کاربردي حمایت هاي نامه پایان و ها طرح

و مراقبت هاي فرآیند ارتقاي راستاي درباردار مادران درمان

پژوهش:

سطح از بعد بخصوص ارجاع نظام کیفیت ارتقاي و بهبوددوم

خونی هاي فرآورده و خون مناسب توزیع و تامین کافی دانش با و توانمند انسانی نیروي متناسب توزیع کارتیمی بصورت باردار مادران خدمات ارائه نظام طراحی

سطوح تمام در پرونده تکمیل راهبردهاي مجدد تنظیم و قوانین بازنگري

مستند در صداقت و صحت و دقت رعایت به الزام و هااطالعات کردن

پزشکی اطالعات ثبت هاي پرونده کردن الکترونیکیباردار مادران

باردار مادران مامایی سوابق و حال شرح به دقت و توجه

: خدمات ارائه نظام

نهایی : گیری نتیجهخونریزی از ناشی مادران اجتناب قابل مرگ به منجر که انچه

میشود:

تشخیص در تاخیر گیری تصمیم در تاخیر روش اجرای در تاخیر

درمانی خون) های حجم، تامین) جراحی های روش اجرای و

فاکتورهای به دقت عدمخونریزی کننده مساعد

گذاری سیاست عدمبهداشتی سیستم

مدیریت برای درمانیخطر معرض در مادران

و دانش سنجش عدمسالمت مراقبین مهارتآنان ورود از قبل مادرانخدمات ارائه سیستم به

مادری

: از تشکر با

را • آنان مرگ داستان درد، از اکنده قلبی با که مادرانی پاک روحایم خوانده

پزشکی • آموزش و درمان بهداشت، وزارت مادران سالمت ادارهکردند • ارسال را مربوطه ی ها پرونده که دانشگاههاییتبریز • پزشکی علوم دانشگاه آموزشی محترم معاونتسرکار • تبریزبخصوص مامایی زنان آموزشی گروه همکاران

تر سنگین کاری بار تحمل جهت عباسعلیزاده شمسی دکتر خانمرا • آنان درمان، حیطه در محققین وقت کمبود که عزیزی مادران

است آزردهوقت • کمبود که زنان بخش گرامی های رزیدنت و دانشجویان

است آزرده را آنان آموزش حیطه در محققینتحقیق • تیم خانواده صبور اعضای

: ها رفرانس1) WHO Recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. World Health

organization. Department of making pregnancy safer. 2007.2) 3) Strategic directions for accelerating the reduction of maternal mortality in the eastern

Mediterranean region. World Health Organization.2005.)4 . مسکن و نفوس شماری سر نتایج .1390گزیده ایران. آمار www.amar.org.irمرکز

5) Moazzeni, M.S. , Maternal mortality in the Islamic republic of Iran:On track and in transition. Matern Child Health J, 2013. 17:P.577-580.

6) Pregnancy-Related Mortality in the united states,1998 to2005. Cynthia J. Berg et al. Obstetrics & Gynecology.Vol.116, No.6,December 2010.1302-1309.

7) Maternat mortality in the last decade at a university hospital in Turkey. M.Cetin et al. International journal of Gynecology and Obstetrics.83(2003) 301-302.

8) Risk factors for postpartum hemorrhage in vaginal deliveries in Latin American population. Sosa CG. Et al. Obstet Gynecol 113: 1313, 2009.

9) Use of whole blood in the management of hypovolemia due to obstetric hemorrhage. Alexander JM. et al. Obstet Gynecol. 113:1320,2009.

10) Williams Obstetrics. Cunningham, Leveno, Bloom. 23rd ed.2010 chapter 35.11) Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top guideline No.52. May

2009.12) Best practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No.6,PP.999-

1012,2008.

13) Confidential Enquiry into maternal and child Health. Why mothers die 2000- 2002, Sixth report on confidential enquiries into maternal deaths in the united kingdom. London: RCOG press;2004.

14) Confidential Enquiry into maternal and child Health. Saving mothers lives 2003-2005. Seventh report on confidential enquiries into maternal deaths in the united kingdom. London:CEMACH;2006.

15) Penney G,Brace V. Near miss audit in obstetrics. Curr Opin Obstet Gynecol.2007;19:145-50.

16) Causes of maternal mortality in Japan. Nagaya K. et al.JAMA 283:2661, 2000.

17) Sever maternal morbidity during pregnancy, delivery and puerperium in the Netherlands. Zwart JJ. et al. A nationwide population- based study of 371000 pregnancies. BJOG 115: 842, 2008.

18) Simsek Y.et al. The major clinical determinants of maternal death among obstetric near-miss patients: a tertiary center experience. JPMA 63:988;2013.

19) Williams Obstetrics. Cunningham, Leveno, Bloom. 23rd ed.2010 chapter 1 and 35.

: ها رفرانس