خطاهای پزشکی

تیم مدرسان حاكميت باليني دفتر مدیریت بیمارستاني و تعالي خدمات باليني

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

س�اله ب�دلیل درد 34آق�ای حس�ین ع�المی ( ب�ه� اورژانس �بیمارس�تان ال�ف LBPک�م�ر )

در را درد این .او� ا�س�ت نم�وده مراجع�ه هفت�ه �گذش�ت�ه تحم�ل� ک�رده و در ش�رح ح�ال ه�یچ نکت�ه قا�ب�ل� ت�و�جه�ی� غ�یر �ا�ز ی�ک هف�ت�ه تب

ک�ه �ب�ا ا�ست�ام�ی�نوف�ن� برطرف �شده،� �ندارد. در س�وابق او اعتی�اد ب�ه م�واد مخ�در ت�زریقی

ت�ا� یکس�ال� گذش�ت�ه هس�ت� �ک�ه ب�ا� مت�ادو�ن و ای�ب�وپروف�ن ت�ح�ت �درم�ا�ن ق�رار گ�رفت�ه� اس�ت.

در معاین�ه تاکیک�اردی مختص�ر و درد ناحی�هر�ادی�و لومب�وس�اکرا�ل �مش�هود �وگ�زارش

گر�افی نر�مال است. آق�ای ع�المی ب�ا تش�خیص درد ناحی�ه تحت�انی

ب�ا ش�ون�ده مح�د�و�د خ�ود� و س�اده� کم�ر� � ا�ی�ب�وپر�و�فن و� توص�یه �ب�ه ا�س�ترا�ح�ت و وی�زیت

بع�د�ی توس�ط پزشک� �مرخص� می�گردد

این داستان را بخوانید!!

آقای عالمی روز بعد به پزشک مراجعهنکرد ولی بدلیل درد شبانه کمر، شب

بعد مجددا به اورژانس بیمارستان دیگر مراجعه نمود ولی باز هم با مسکن و توصیه به ویزیت بعدی

مرخص شد بعد از چهار روز آقای عالمی با

شکایت از تشدید درد و کوتاهی نفسهایش به اورژانس امد و در معاینه رالهای دوطرفه ریوی، سوفل قلبی در

ناحیه میترال و خطوط فلکسورال هردو اندام تحتانی مراجعه نمود.

.

ادامه داستان

آق�ای ع�المی ب�ا فاص�له کوت�اهی پس از بس�تریمب�تال ب�ه نارس�ایی تن�فس�ی، افت� س�لولهای خ�ونی ش�های� و� نا�ر�س�ایی� ح�اد� ک�ل�ی�وی� ش�د� �و �ع�ل�ی�رغم �تال�و� �تزر�ی�ق ب�رای �ب�از�گ�ش�ت پ�زش�کی� ج�دی� �تیم� دلی�ل� ب�ه� ه�ا� �، و �وازو� �پرس�و�ر خ�ون�ی س�لول�های� د�ر و� �ش�وک ب�دن� مخ�تل�ف نق�اط ا�ز خ�ون�ریز�ی

گذشت. او از م�رگ آق�ای ع�المی ک�ه پس کش�ت خ�ون

ب�ه مق�اوم اورئ�وس اس�تا�فیلوک�وک ش�د،� آ�م�اده و�ژتاس��یون ک��ه د�اد� ن�ش��ان� ر�ا م��تی ��س��یلین� ک�لی�ه �را ان�فار�کته�ای و پنوم�و�ن�ی تر�یک�وس�پید �و این� ح�الیک�ه �ه�یچی�ک �از س�بب �ش�ده �ب�ود. �در ب�ر�وز �آنه�ا در� طی د�وهفت�ه� احتم�ال و� م�ش�کالت ع�المی �م�د�نظر �ق�رار� مک�رر �آق�ای� م�ر�اجع�ات� دری�افت هم بی�وتی�ک� آن�تی ح�تی �ی�ک و نگ�رفت�

دنکرده بو

ادامه داستان

آیا اندوکاردیت عفونی در افراد معتاد تزریقی ناشناخته است؟

آیا سابقه تب و اعتیاد تزریقی در شرح حال کم اهمیتاست؟

آیا همه تشخیصهای افتراقی کمردرد، آنهم در فردیمعتاد مد توجه بود؟

پس از مراجعه مجدد و بستری شدن چه فرآیندیمناسب بود؟

تب، سابقه اعتیاد، عفونت ادراری و یا پوستی ، کاهشوزن چراغهای قرمز در مدیریت بیمار کمردردی هستند

بعنوان یک قانون افراد معتاد دارای ریسک باالی ابتال بهعفونتهای شدید هستند پس بررسی کشت خون و

عفونتهای احتمالی در اولویت مدیریت بیماران معتاد است.

حال شما بگویید آیا خطایی رخ داد؟؟؟

به نظر شما چرا چنین اتفاقی افتاد؟

  ی�ا اش�تباهاتی ک�ه توس�ط گ�روه پزش�کی رخ میده�د و می خط�ا ه�ا

توانن�د منج�ر ب�ه �آس�ی�ب ب�ه� بیم�ار گر�دن�د ، ا�ین خطاه�ا ش�ام�ل اش�تباهات ت�ش�خیص�ی، �اش�تباه�ات در� �تج�ویز� دارو �و روش�ه�ای درم�ان�ی، اش�تباه در ، و �تجه�یزات فن�آوری� ا�س�ت�فاده �از� در ا�ش�تباه� ، ج�ر�احی پرو�س�یجر

اش�تبا�ه در تف�سیر �تستها�ی پار�اکلینی�ک �می�باشند. خطاه�ای پزش�کی ازMalpractice متف�اوت ان�د چ�را خط�ا حادث�ه ی�ا

قص�ور و Malpracticeاش�تب�اه �ع�ل�یر�غم ح�س�ن �نیت �اس�ت� ول�ی در�جهل سزاوار سرزنش �با یا ب�دون� قصد م�جرمانه� رخ� دا�ده است.

Database From Reference.MD .PubMed

تعریف خطای پزشکی

تعریف خطای پزشکی

ارتک7اب عم7ل ی�ا قص7ور خ7دمت اج7را ی�ا برن7امه ریزی در اش7تباه

ب7القوه ی�ا بالفع7لک�ه ب�ه ط�ور نتیج77ه ناخواس77تهب���اعث ی���ک

می شود. این تعری���ف ب���ه ط���ور مش���خص

کلی7دی عل7ل خط7ا حیطه ه7ایبرن�امه ریزی و ، قص�ور ی�ا ارتک�اب)

. ( را دربرمی گیرداجرا7

اپیدمیولوژی: آم�ار م�یزان مرگ وم�یر حاص�ل از خطاه�ای یاتروژنی�ک آخ�رین

و در آمر�یکاس�ت ه�زار� م�ورد د�ر س�ال�284 ت�ا� 230رقمی� بین� ه�زا�ر �مور�د در سال.225قب�ل�ی مرگ� و� میر� در� اثر �خ�ط�ا �ر�قم

،با این حس��اب پس از عل��ل قل��بی- ع��روقی و س��رطان هاخ7طاه7ای پزش7کی س7ومین ع7لت م7رگ وم7یر در جامع7ه

مر�گ وم�یر ناش�ی چه7ار7م را �ت�ش�کیل می� د�هن�د. در� �رتب�ه آمری7ک7ااز� س�کت�ه های �مغ�زی ق�رار� دار�د ک�ه از� نظ�ر آم�اری� فاص�له �بس�یار

زی�ا�دی با �عامل �سوم ی�ع�نی �خط�اهای �پزش�کی دا�رد�.

اپیدمیولوژی حوادث و سوانح، ساالنه بيش ازخطاهاي پزشكي

سرطان پستان و يا ايدز باعث مرگ و مير مي شود. � بیماری های را  مهم ترین علل مرگ ومیرمعموال

. می دانیمتروماها و سرطان ها، - عروقیقلبی مجله مقالهJAMA : خطاهای پزشکی جزو

هستند و باید در مهمترین علل مرگ ومیر قرار مهمترین علل مرگ ومیر دنیافهرست بگیرند.

Barbaraباربارا استارفیلددکتر طبق مطالعات اخیر Starfield از دانشکده بهداشت و سالمت عمومی

:دانشگاه جانزهاپکنیزتراژدی خطاهای پزشکی سهم عمده ای در مورتالیته دارد و نباید به راحتی از کنار آن

گذشت.

Journal of the American MedicalاپیدمیولوژیAssociation (JAMA), Dr. Starfield

Medical Errors statistics آمارخطاهاي پزشكي

انجمن پزشكي آمريكاIOM (Institute of medicine) :وخسارت هزارنفر 500هزارنفر و آسيب جدي 225000مرگ سالیانه

آن قابل پيشگيري است ميليون 17 ميليون دالر كه 63/7 جت 6برابرسقوط تعداد كل مرگ ناشي از خطاهاي پزشكي

استجنگي در روز 10% موارد بستري منجربه رويدادهاي نامطلوب خواهد شد

كه نيمي ازآنها قابل پيشگيري هستند . 13% از ويزيت پزشكان نتايج تست هاي آزمايشگاهي ناديده گرفته مي

شود .59% ازبيماران خدمات مشابه تكراري مي گيرند كه باعث هزينه اضافي

مي شود . 70% ازAdverse Events است . قابل پيشگيري ها 6% ازAdverse Events است . بالقوه قابل پيشگيري ها بشكل 24% ازAdverse Events است . غيرقابل پيشگيري ها 8. اشتباهات اطالعات شخصي هزارخطاي 160 هرسال

درآزمايشگاهها اتفاق مي افتد

دري�ك ده�ه ، م�رگ ه�ائي ك�ه ب�ه س�بب ت�داخالت � تقريب�ا ان�د ش�ده ايج�اد ميلی�ون 8پزش�كي مي

ك�ه م�رگ باش�د ك�ه بيش�ترازكل اس�ت ه�ائي آمريكا درهمه جنگ ها داشته است

7000ه��اي بيما خ��ط دس��ت بعلت رهرس��اله مي ميرند . Sloppyنامرتب ودرهم وبرهم

5/7 غيرض�روري ودرمانه�اي ج�راحي ميلي�ون درسال انجام مي شود.

ه��اي درم��ان آمريك��ا ازجمعيت ازنيمي بيش ك��ه كنن��د مي دري��افت غيرض��روري پزش��كي

نفردر روز است.50.000برابر42% توس�ط اش�تباهات پزش�كي � م�ردم مس�تقيما

يا داروئي تحت تاثيرقرارمي گيرند .

آمار و اپیدمیولوژی

برآورده7ا نش7ان می دهن7د ک7ه در کش7ورهاي توس7عهط7ول در بیم7ار ی7ک7 ب7یم7ار، د7ه ه7ر از7اي ب7ه یا7فت7ه د7ری7افت خ7دما7ت 7مراقب7تی7 در7 بی7ما7رس7ت7ان 7ص7دمه 7دی7ده ش7دید ح7و7ادث ی7ا خط7اه7ا7 از7 وس7یعی اس7ت. 7ط7ی7ف

مم7كن اس7ت مس7بب بروز صدم7ه ش7ده 7باشد. در كش7ورهاي در ح7ال توس7عه، احتم7ال اينك7ه بيم7اران

از بيش7تر بب7ينن7د 7بس7ي7ار ص7دمه ه7ا ب7يمارس7تان در خ7ط7ر ص7نعتي7 7اس7ت. كش7و7رهاي در آ7ن7 احتم7ا7ل در د7ر 7بيمارس7تان اكت7س7ابي ا7ح7تم7الي7 7ع7ف7ونت 7ه7ا7ي

ح7دود تو7س7عه ح7ا7ل د7ر كش7ورها7ي7 ب7راب7ر 20ب7ر7خي ب7ي7ش7تر ا7ز آم7ار اي7ن7 عف7ونت7 ه7ا 7در كش7ورهاي ت7وس7عه

يافته مي باشد.

وضعیت کشورهای در حال توسعه

The numbers can be overwhelming and astonishing: The error rate of ICU's

(Intensive Care Units) would be like the post office losing over 16,000 pieces of mail

every hour of every day

Or like our banks wrongly cashing 32,000 checks every hour of every day, every year!

:درست مثل آنکه

Studies indicate that 400,000 preventable drug-related injuries occur each year in hospitals.  Another 800,000 occur in long-term care settings, and roughly 530,000 occur just among Medicare recipients in outpatient .The committee noted that these are likely underestimates.

 400,000 preventable drug-related injuries in hospitals will result in at least $3.5 billion in extra medical costs this year.

 A study of outpatient clinics found that medication-related injuries there resulted in roughly $887 million in extra medical costs in 2000

 National Academy of Science 2006

روش درست ما آنطور که میخواهیم پیش نمی رود خطادراجرای

”error of execution“درمان

روش انتخابی ما از ریشه اشتباهاست خطا در برنامه ریزی برای

”error of planningبیمار“

خطاهای پزشکی دو نوعند:

از ب�الینی خ�دمات ارائ�ه از مرحل�ه ه�ر در تشخیص تا درمان حتی در فاز پیشگیری

نمی آس��یب ب��ه منج��ر خطاه��ا هم��ه ش�وند می� آ�س�یب ب�ه من�ج�ر .�آنها�ییکه ش�ون�د

خط��ا�ی هش��د�اردهند�ه Sentinelبعن��وان ی��ا در و ان�د اجتن�اب� قاب�ل� می�ش�وند �چ�ون نام�ی�ده ص�و�رت تو�ج�ه ، دقت �و اق�دام ف�وری می� ت�وان�

از وقوع حادثه پیشگیری کرد .

خطاهای پزشکی در چه مراحلی از کار رخ می دهند؟

حوادثی ک�ه متع�اقب ی�ک مداخل�ه ی�ا مواجه�هپزش�کی منج�ر ب�ه آس�یب ب�ه بیم�ار از س�وی ش�رایط ب�ا و گردن�د می کنن�دگان ارائ�ه ارتب��اطی او ای زمین��ه بیم��اری بیم��ارو انتظ�ار قاب�ل س�یر از خ�ارج و نداش�ته

بیماری رخ می دهند.

حوادث ناخواسته قابل پیشگیریPreventable Adverse Event

صدمه جدي يا مرگوقايع غير منتظره منجر به( Death/Harm، ) فيزيكي

يا خطر وقوع آنها اگر چه منجر به مرگ يا صدمه جدي نشود.يا فيزيولوژيك

مثال م7رگ ی7ک بیم7ار ب7دلیل پنوم7ونی متع7اقب عم7ل جراحی ب�ه ک�ه ی�ک عض�و دادن عملک�رد از دس�ت ی�ا عارض�ه ج�دی ش�بیه مرگ

از ی�کی ی�ا و� ن�باش�د بیم�ار �مرتب�ط ا�ی بیم�اری� زمین�ه و بیم�اری� ش�رای�ط ح�وادث زی�ر هرچن�د� ب�ه م�ر�گ ی�ا ا�ز دس�ت دادن �عملک�رد عض�و �منج�ر نش�ود:

((JCAHO

خودکشی بیمار ترخیص کودک به خانواده دیگر

تجاوز به بیمار تزریق گروه خونی اشتباه

جراحی اشتباهی روی بیمار دیگر یا عضو دیگر

Sentinel Event حوادث مرگ آفرينوناگوار

Near- Miss /Close Call/نزديك به خطا

Potential Adverse Event

اتف�اق توان7ائي ب7القوهاش�تباهي ك�ه ي�ا ايج�اد حادث�ه متوق�ف ش�ده و بعلت ش7انسناخواس�ته را دارد ام�ا

روي نداده است .( شانس77ي خ77وش Good Fortuneعلت

Reasons )قوي ب�ودن بيم�ار ) تزري�ق پ�ني س�يلين ب�ه بيم�ار داراي 1.

سابقه آلرژي ولي عدم ايجاد واكنش بيمار( )پرس�تار 2. ديگ�ر اعم�الي ي�ا اف�راد همزم�ان مداخل�ه

متوجه تجويز اشتباه پزشك مي شود .(اطالع����ات 3. مج����دد Recovery ofمرور

Identification بررس�ي مج�ددنام بيم�ار ون�وع داروي تزريقي

Noحوادث بدون عارضه Harm Event

حوادثي كه اتفاق مي افتد ولي نتيجه هيچ

(No Actual Harmآسيبي جهت بيمار ندارد )

درايجاد آسيب را تاپايان بالقوهولي حالت

پروسه دارد .

حادثه متوقف نمي شود ولي عارضه ندارد

در آمریکا مهمترین خطاها عبارتند از: ( 16.7)خودکشی بیمار%Suicide (12.1خطاهای قبل و بعداز عمل جراحی )%pre & Post

Operation( 11.6خطا در تجویز )%Medication Error(11جراحی روی موضع اشتباه )%

Wrong Site(5.1افتادن بیمار )%

Patient Fall

مهمترین دالیل خطا های پزشکی

خطاهای انسانی شامل تشخیص

تجویز ثبت

درمانخطاهای سازمانی شامل

ساختاری فرآیندی

خطای وابسته به تکنولوژی

انواع خطاهای پزشکی

اشتباه در تشخیص

خطاه ای

پزشکی

خطای انسانی

خطای سیستمی

ثبت

تجویز

تشخیص

درمان

فقدان تشخیص

تاخیر در تشخیص

استفاده نامناسب از فن آوری دارو تجهیزات

روشها

مسیر اشتباه بالینی

دارو یا تست یا ابزار بالینی اشتباه

دوز نامناسببیش از حد کمتر از

حد

ارزیابی و پایش نامناسب بیمار

روابط و هماهنگی

خطای مدیریتی سازمانی

ساختار/فرآیند

خطای تکنولوژی/ تکنیکی

Mistake اطالعات در دسترس نباشد یااطالعات ناقص باشد

Lapse اطالعات درست به کار نادرستگرفته شود

Slip برنامه درمان یا مسیر درمانیدرست طراحی شده ولی .

اجرای آن اشتباه باشد

انواع خطاهای انسانی از نظر دانش و اطالعات مورد نیاز:

Slips (visible) / Slapses (non-visible) Mistaks

Baseپايه

خطا براساس مهارتاشتباه در رفتارهاي كليشه اي :

Autopilot, Automatic, Schematicخطا در تمركز وحضور ذهن وحافظه

Executiveخطا در اجرا (عمل انجام شده طبق دستورالعمل آن

نباشد)

خطا براساس دانش ناكافي و مشكل علميAttentionalنارسائي در رفتارهاي

شكست درفرايندهاي استنباطينارسائي درترجمه صحيح اطالعات

اشتباه دردستورالعمل ها ,Planخطای برنامه ریزی

جنبه حل مسأله ایاشتباه در Solving Problem

فاكتورهاي خطر Risk factors

(Emotionalاختالالت هيجاني )1.

(Sensortمشكالت حسي )2.

خستگي3.

-استرس4.

- عدم تجربه )افراد تازه كار(1آموزش ناكافي2 -

راه هاي پاسخ و

كاهش خطر

توج�ه ب�ه پروتك�ل ه�ا )تجه�يزات ، محي�ط 1.كار واستفاده از چك ليست ها(

كاهش خس�تگي پرس�نل )ع�دم ش�يفت 2.هاي طوالني (

كاهش وح�ذف تغي�يرات غيرض�روري در 3.تجهيزات

ح�واس 4. اختالل ايج�اد عوام�ل حذف )تلفن و ...(

نظارت بر استراتژيهاي و ...5.

-نظارت بيشتر بر كار وپرسنل1- آموزش مناسب وكافي2

Human Commissionانجام اقدام اشتباه داروی اشتباهاندیکاسیون اشتباهروش انتقال اشتباه به بیمار مثال تزریق وریدی بجای عضالنیطول مدت درمان یا فواصل اشتباهنام بیمار یا اطالعات اشتباه از او

Human Omissionعدم اقدام اشتباه ناتوانی در تنظیم دوزعدم ذکر طول درمان یا دوز مورد نیاز عدم تجویز روش استفاده توسط بیمارعدم ذکر اطالعات قانونی مورد نیاز مثل تشخیص بیماری

انواع خطاهای انسانی از نظر توانایی فردی:

Active فورا قابل مشاهده برای تمیز دادن اینکه آیا خطا صورت گرفته

یا نه، نیاز به هیچ بررسی نیست و بقول معروف مثل روز روشن است

Latent خطاهاي غير مشهود يا كمتر مشهود تشخیص خطا نیازمند تحلیل و بررسی بیشتر

است

انواع خطا از نظر تمایز :

Active Errorخطاي فعال Latent Errorخطاي مخفي

Sharp- لبه تيز چاقوي جراحي 1End Scapel پرسنل يا سيستم(

مراقبتي (

Scapelt Blunt لبه غير برنده چاقوEnd

� مشاهده مي شود 2 - سريعاو فورا نياز به گذشت زمان جهت ظهور دارد

- در نقطه تماس وخط اول 3درگيري پرسنل و بيماراست )بيمار

– پرسنل (

در اليه هاي مختلف مراقبت هاي درماني است )غير مستقيم

تاثيرگذار است (

مرتبط ا - بطور مستقيم با خط4است ) ارتباط مستقيم با بيمار(

بطور غير مستقيم با خطا ارتباط دارد )ارتباط غير مستقيم با

بيمار ( )تاثير گذار بر پرسنل ، تجهيزات ، دارو (

� شخص در بروز دخالت 5 - معموالدارد

معموال قانون گذاري برنامه ريزي و آموزش نامناسب سبب است

- خطاي عملكرد كاركنان )صف 6اول(

خطاي مديريت سازمان 20 Aug. 2010 29

Created by: Dr. Hamidreza Ghazavi

وج�ود فرآین�د تحلی�ل علی خطاه�ا بخش�ی از معیاره�ایاعتب�ار بخش�ی بیمارس�تانی در کش�ورهای توس�عه یافت�ه

است. مح�ل در مس�تمر و اطمین�ان قاب�ل فرآین�دی اینک�ه

Sentinelبیمارس�تان ب�رای شناس�ایی خطاه�ای مهم ی�ا و تحلیل ریشه های وقوع آن وجود داشته باشد .

ب�رای ک�اهش خطاه�ا و بیمارس�تان اینک�ه اس�تراتژیهای ط�راحی م�داخالت اص�الحی ب�رای رف�ع خطاه�ا از پیش

تعیین شده باشد.

خط�ر رف�ع ب�رای اص�الحی مداخل�ه اثربخش�ی اینک�ه Sentinel زم�انی ب�ازه و ظ�رف گ�یری ش�ود ان�دازه

روز( عل�ل و ریش�ه ه�ای خطاه�ای مهم 45معین ) مثال سنجیده و اقدام اصالحی صورت گرفته باشد.

تحلیل ریشه ای خطاهای پزشکی

Root در مدیریت خطای پزشکیریشه ای تحلیل Cause Analysis

* رویکرد به خطاهای پزشکی:خطاهای پزشکی را می توان از دو دیدگاه کلی مورد

بررسی قرار داد. Person[ دیدگاه سنتی یا رویکرد فردی 1 ]

Approach به خطا System[ دیدگاه جامع نگر یا رویکرد سیستمی 2 ]

Approach به خطا

ند: با یکدیگر متفاوت در موارد ذیلدر این دو رویکرد نوع نگرش به علل و عوامل ایجاد کننده خطا ،نحوه مدیریت خطا

Personal - رویکرد فردی1Approach

پیدا کردن با یک خطا، برخورد اولیهبه طور معمول 1. است. فرد خطا کار و سرزنش کردن وی

رویکرد ساده ایست که طبق آن رخداد نامطلوب و علت 2.� مشخص است. ایجاد آن )فرد خطاکار( کامال

هر فردی به تنهایی با تأکید بر این اصل که 3. ، استپاسخگوی عمل خویش

در دنیای طبابت می باشد. سابقه ای طوالنیدارای 4. بر اساس چنین استداللی، در صورت وقوع خطا در یک

، بدون در نظر گرفتن علل و عوامل زمینه جراحیعمل ای آن، تنها فرد پاسخگو جراح و در صورت رخ دادن هر

بیماران تنها کسی که دارویگونه اشتباه در مصرف مؤاخذه می شود، پرستار خواهد بود.

ادامه رویکرد فردی:

تمامی تالش ها برای کاهش خطا بر 5. افراد و اقدام اشتباه صورت گرفته

متمرکز است برای بهبود عملکرد افراد از روش هایی 6.

، استفاده برای فرد خطاکارذیل مانند می شود.

آموزش اجباری، هشدار،

وضع قوانین و تعیین مجازات

System : - رویکرد سیستمی2Approach

در این رویکرد به جای سرزنش افراد خطاکار، بهخطاها به عنوان پدیده هایی اجتناب ناپذیر که می توان از آنها جهت ارتقاء عملکرد سیستم

، نگریسته می شود. بهره بردبه خطا که منحصر به یافتن بر خالف رویکرد فردی

فرد خطاکار و مجازات وی می باشد، رویکرد سیستمی به گونه ای است کوششی در جهت تغییر سیستمکه احتمال وقوع خطا در آن کم شود.

بررسی و تحلیل عوامل برای این منظور، باید بهزمینه ای تأثیر گذار بر پیدایش خطا در داخل

پرداخت.سیستم

influencing Factorsفاكتورهاي تاثير گذار

غیر عواملي كه در وقوع يا نتيجه حادثه مستقیم تاثير مي گذارند.

مي حادث�ه وق�وع امك�ان اي هرمرحل�ه در گ�ذار ت�اثير عوام�ل ك�ردن برط�رف و باش�د نمي توان�د از وق�وع مج�دد آن جلوگ�يري كن�د ، را مراقب�تي سيس�تم ايم�ني توان�د مي ولي

بهبود بخشد.

Causative Factorsفاكتورهاي مسبب

ب�اعث ايج�اد حادث�ه مي مس�تقيما عواملي ك�ه شوند :

ب��اعث - 1 عوام��ل اين ك��ردن برط��رف ان�واع ايج�اد ش�انس وك�اهش جلوگ�يري

مشابه حوادث در آينده مي شود .

اين عوام�ل نقش مهمي در آن�اليز حادث�ه - 2دارد.

Root Cause Analysis-)RCA(

Swiss Cheese Model مدل پنيرسوئيسي

وجود دارد هر سیستم، نواقص متعددیدرون همیشه منجر به بروز خطا این نواقص ولی

. نمی شوند نقص :خطا تنها زمانی روی می دهد کهبلکه

های موجود در قسمت های مختلف سیستم، به صورت پیش بینی نشده و هم زمان با

یکدیگر رخ دهند و زنجیره ای از این نواقص شوند. حادثه منجر به پیدایش یک

،حوادث بزرگ غالبا� نتیجه تجمع در واقعزنجیره ای از نواقص کوچک ولی متعدد

از می باشند که توانسته اند موجود در سیستمسدهای دفاعی و تمهیدات امنیتی در نظر

. گرفته شده، عبور نمایند توالی رویدادهای فوق را که بیانگر اثر تجمعی

)نقص در عوامل نواقص موجود در سیستم در ایجاد انواع سازمانی، تکنیکی و انسانی(

تشبیه کرده مدل پنیر سوئیسیخطا می باشد به اند.

که در برگه 402داروی تجویز شده برای بیمار اطاق اردر و در لیست داروهای تحویلی از داروخانه 412درست تحویل گرفته شده به بیماری در اطاق

داده شده است و منجر به عوارض جانبی شده است.

مثال دیگر:

در راون�د ص�بحگاهی ، ب�ا توج�ه ب�ه ش�رایط جدی�د بیم�ارولی گردی�د عن�وان بیم�ار تج�ویزی داروه�ای تغی�یر این از بع�دی پرس�تار و ش�ده ع�وض پرس�تار ش�یفت تغی�یرات بی اطالع ب�وده ک�ه ب�ه هم�ان روال قبلی ادام�ه داده اس�ت ک�ه ب�ه ب�دحالی بیم�ار در اث�ر بی ت�وجهی ب�ه

تغییر عالئم او منجر گردید.

مثالی دیگر:

شناسایی خطاهای مهم برقراری و مستند سازی فرآیندهای شناسایی و تحلیل

و بازخوانی و اصالح خطاها شناسایی دالیل بروز خطا در باالترین سطحشناسایی دالیل بروز خطا درسطح میانیشناسایی دالیل بروز خطا درسطح عملیاتتفسیر و بازخوانی خطاهااتخاذ تصمیمات منتهی به پیشگیری و رفع خطاهای آتی سنجش و اندازه گیری بکارگیری این تصمیمات و راه

حلهای جدید

نتیجه :

تا که سالمت مردم را پاس بداریم