中南大学湘雅二医院呼吸内科 欧阳若芸

慢性支气管炎的诊治

慢性支气管炎：是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。主要表现为：咳、痰、喘。

患病率 : 人群患病率3.2%， >50岁者高达 15%危害 : 可进展为阻塞性肺气肿、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病和肺心病等

尚未完全明确

外因有吸烟、感染（病毒、细菌、支原体等）、大气污染、职业粉尘、化学物质、过敏因素和气候变化等

内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等

其中，吸烟被认为是慢性支气管炎最主要的发

病因素，吸烟能使支气管上皮纤毛变短，不规则，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用，又能引起支气管痉挛，增加气道阻力。

表现之一：咳嗽

病情特点：多缓慢起病 , 开始时咳嗽症状轻微 , 清晨

起床时较多见，伴少量白色粘液痰，吸烟、接触有害气体、过度劳累、气候变化或变冷感冒后可诱发。

后因急性发作次数增多，或由上呼吸道感染迁延不愈而加重，冬春季节发作频繁，到夏天天气转暖时多可自行缓解。

临床表现：咳、痰、喘

表现之二：咳痰病情特点：以白色粘痰为主，可有脓痰。由于夜间睡眠

后管腔内蓄积痰液，加以副交感神经相对兴奋，支气管分泌物增加，因此起床后或体位变动引起刺激性排痰，常以清晨排痰较多，痰液一般为白色粘液或浆液泡沫性。急性发作伴有肺部感染时，则变为粘液脓性，咳嗽和痰量亦随之增加。

临床表现：咳、痰、喘

表现之三：喘息

病情特点：喘息性慢性支气管炎有支气管痉挛时，可

引起喘息，常伴有哮鸣音。早期无气急现象。反复发作数年，并发阻塞性肺气肿时，可伴有轻重程度不等的气急，先有劳动或活动后气喘，喘息严重时生活难以自理。

临床表现：咳、痰、喘

早期可无特异性体征。

急性发作期并发感染时可有散在的干、湿性罗音，多寡、部位不一。

长期反复发作，可出现肺气肿体征。

阻塞性肺气肿：由于吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激，引起终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量增大，并伴有气道壁的破坏 。主要表现为：阻塞型通气功能障碍。

视诊：桶状胸

触诊：触觉语颤普遍减弱或消失

叩诊：过清音，心浊音界缩小或 不易叩出，肺下界和肝浊音界

下移 听诊：心音遥远，呼吸音普遍减

弱，呼气延长

血常规检查：有感染时可表现为白细胞或者中性粒

细胞升高。

痰检查：急性感染期可行痰培养+ 药敏，有助于指

导治疗

早期可无异常，

当合并肺气肿时，主要表现为阻塞性肺通气功能障碍（见慢阻肺章节）。

早期可无特异性，可见肺纹理增多、紊乱，当出现肺气肿时，胸片表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。

典型症状加上一定时间（≥3 月 /年 * 2 年）可以考虑诊断，但应除外其它慢性肺部疾病（如肺结核、尘肺、支扩等）

病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能表现也可诊断

急性发作期：指在一周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增，或有发热等炎症表现，或咳、痰、喘任何一项明显加剧。

慢性迁延期 ：不同程度的咳、痰、喘迁延一个月以上。

临床缓解期：症状基本小时或偶有轻微咳嗽，少量痰液，保持两个月以上。

主要与引起咳嗽、喘息的疾病鉴别 支气管哮喘 肺结核 支气管肺癌矽肺及其他尘肺

支气管哮喘 

发病年龄

个人或家族过敏史

主要临床特征

慢支

多见于中、老年

常无

先咳后喘，缓解期也有症状，急性期加重，单纯支气管扩张剂治疗往往效果不佳，需积极控制呼吸道感染 。

支气管哮喘

常见于幼年或青年

常有

先 喘 后 咳 ， 表 现 为发 作 性 哮 喘 ， 常 有诱 发 因 素 ， 支 气 管扩 张 剂 可 迅 速 缓 解症状。

肺癌 (lung cancer) 常为刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生变化 常有咯血和慢性消耗体质 CT检查、痰脱落细胞及纤支镜活检以鉴别 矽肺（ silicosis) 及其他尘肺 有粉尘和职业接触史 胸片可见矽结节，肺门影增大和网状纹理增多

慢性支气管炎常见并发症

　　 (1) 阻塞性肺气肿

　　 (2) 支气管肺炎

　　 (3) 支气管扩张

(4) 肺心病

急性发作期治疗

慢性迁延期治疗

临床缓解期的治疗

控制感染

祛痰、镇咳

解痉平喘

气雾疗法

控制感染，选用抗生素原则： 视感染的主要致病（最好根据痰培养或者血培养药

敏结果）和病情严重程度选择抗生素。

轻者可口服，较重病人用肌注或静脉滴注抗生素。

能单独用窄谱抗生素时应尽量避免使用广谱抗生素 , 以免二重感染或产生耐药菌株。

选用疗效佳而毒副作用小的抗生素

常用抗生素 口服制剂（基层国药目录）：

青霉素类：阿莫西林，阿莫西林克拉维酸；

头孢类：头孢氨苄，头孢曲松；

喹诺酮类：诺氟沙星片、环丙沙星、左氧氟沙星

大环内酯类：红霉素、阿奇霉素

其他类

常用抗生素 常用的静脉滴注药物（基层国药目录）： 青霉素类：青霉素、苯唑西林、氨苄西林、哌拉西林；

头孢类：头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松 喹诺酮类：左氧氟沙星、环丙沙星 大环内酯类：红霉素 氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素

其他类：克林霉素、磷霉素

祛痰：老年体弱者咳痰能力差，痰量较多者，以

祛痰为主。常口服药物（基层国药）有氨溴索、溴乙新等，鼓励患者咳痰，年老者应拍背协助排痰。

镇咳：可用复方甘草合剂或者喷托维林，必要时

可加用中枢性止咳药。

解痉平喘 常选用的有：茶碱类（基层国药）有

氨茶碱、茶碱； β2- 受体激动剂类有（基层国药） 沙丁胺醇（如吸入制剂万托林）、抗胆碱能药物异丙托溴铵（基层国药暂无相关药品）等支气管舒张剂，必要时使用糖皮质激素。

气雾疗法 气道雾化，湿化痰液以助排痰

急性发作期出现下列情况时，应建议患者往上级医院转诊：

持续咳嗽、咳脓痰或喘息经积极对症治疗后仍然没有好转；

患者发热经疗程抗感染治疗后足后仍未缓解；

呼吸困难加重需要机械通气者；

出现严重并发症时。

以对症治疗、改善症状为主

以戒烟、提高机体抵抗能力为主戒烟加强呼吸肌功能： 吹口哨、腹式呼吸注意居住场所的通风和卫生注意保暖，避免感冒受凉体育锻炼： 气功、太极拳、定量行走、凳梯练习等

戒烟：是最重要的预防方法

避免暴露于危险因素改善家庭通风，注意环境卫生 加强体能锻炼及耐寒锻炼，提高机体抵

抗力 注意保暖，防治呼吸道感染

第一讲第一讲慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（ COPDCOPD ）的定）的定

义、发病机制和诊断义、发病机制和诊断

COPDCOPD 的规范化诊断和治疗的规范化诊断和治疗

1. 定义、 流行病学和危险因素2. 临床表现3. 实验室检查4. 诊断、鉴别诊断和病情分级

主要内容主要内容COPD规范化诊断和治疗

一、定义、 流行病学和危险因素

COPDCOPD 的定义的定义 COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病，以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。

COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。

正常

COPD

COPD规范化诊断和治疗

GOLD 2006

COPDCOPD 与慢支、肺气肿与慢支、肺气肿慢性支气管炎和肺气肿的定义：(1)慢性支气管炎： 是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年。(2)肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现

异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。

慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语。

COPD规范化诊断和治疗

中华呼吸与结核杂志 2007;30:8-17

COPD 的患病率－中国 COPD 流行病学研究

** Male VS Female: P<0.01;Male VS Female: P<0.01; # Urban VS Rural: P<0.01# Urban VS Rural: P<0.01

Nanshan Zhong et al. Am J Respir Crit Care Med 2007, 176: 753-760Nanshan Zhong et al. Am J Respir Crit Care Med 2007, 176: 753-760

12.112.1

4.94.9

7.87.8

12.712.7

5.45.4

8.88.8

12.412.4

5.15.1

8.28.2

0022446688

101012121414

MaleMale FemaleFemale TotalTotal

pre

vale

nce

of C

OP

D(%

)p

reva

len

ce o

f CO

PD

(%)

UrbanUrban RuralRural TotalTotal

**

##

19.30% (1.419.30% (1.4M)M)肿瘤肿瘤

19.10% (1.419.10% (1.4M)M)脑血管疾病脑血管疾病

17.60% (1.2817.60% (1.28M)M)COPDCOPD

15.0% (1.015.0% (1.0M)M)心血管疾病心血管疾病

1.2% (90,000)1.2% (90,000)糖尿病糖尿病

0%0% 2%2% 4%4% 6%6% 8%8% 10%10% 12%12% 14%14% 16%16% 18%18% 20%20%

死因死因 % % （（ 20002000 年）年）

COPD 的死亡率－COPD 是中国主要致死性疾病 (2000 年）

MOH Disease Control Department and NCDC. Report on Chronic Disease in China. 2006.MOH Disease Control Department and NCDC. Report on Chronic Disease in China. 2006.

2005 Report in NCDC Annual Conference. 2005 Report in NCDC Annual Conference.

COPDCOPD 的危险因素的危险因素

营养

感染

社会经济状态

基 因

肺脏生长与发育

（抗胰蛋白酶缺乏 支气管哮喘和气道高反应性是 COPD 的危险因素，可能与机体某些基因和环境因素有关）

GOLD 2006

二、临床表现二、临床表现

1 ．症状：(1)慢性咳嗽：首发症状。少数病例无咳嗽症状。(2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。

(3)气短或呼吸困难： 标志性症状，进行性加重。 (4)喘息和胸闷： 不是特异性症状。

COPD 诊治指南 2007 年修订版 中华结核和呼吸杂志 2007； 30(1):8

(5)全身性症状： COPD 伴有全身性症状，体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和 ( 或 ) 焦虑等。

COPD 诊治指南 2007 年修订版 中华结核和呼吸杂志 2007； 30(1):8

2 ．病史特征：(1)吸烟史：长期大量吸烟史。(2)职业性、环境有害物质接触史。(3)家族史： COPD 家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发季节：中年发病，好发于秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。

(5)晚期并发慢性肺原性心脏病史：出现低氧血症和 ( 或 ) 高碳酸血症，并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。

COPD 诊治指南 2007 年修订版 中华结核和呼吸杂志 2007； 30(1):8

3 ．体征：早期体征不明显。疾病进展后可出现肺气肿体征。

COPD 诊治指南 2007 年修订版 中华结核和呼吸杂志 2007； 30(1):8

四四、实验室检查、实验室检查

1 ．肺功能检查：判断气流受限的客观指标，重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。

气流受限程度判断：（ 1 ） FEVl 占预计值的百分比

（ 2 ） FEVl/FVC 之比

GOLD 2006

FEVl ／ FVC%是一项敏感指标，可检出轻度气流受限。

FEVl 占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，变异性小，易操作，为 COPD肺功能检查的基本项目。

吸入支气管扩张剂后 FEVl/FVC ＜ 70％，可确定为不能完全可逆的气流受限。

GOLD 2006

2 ．胸部 X 线检查：

目的：确定肺部并发症及与其他疾病 ( 如肺间质纤维化、肺结核等 ) 鉴别。

早期胸片：无明显变化，

后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；

COPD 诊治指南 2007 年修订版 中华结核和呼吸杂志 2007； 30(1):8

主要 X 线征：肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等。

COPD 诊治指南 2007 年修订版 中华结核和呼吸杂志 2007； 30(1):8

肺气肿和肺大泡形成

COPD 诊治指南 2007 年修订版 中华结核和呼吸杂志 2007； 30(1):8

COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病：右心增大的 X 线征：肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大右下肺动脉增宽等。

COPD 诊治指南 2007 年修订版 中华结核和呼吸杂志 2007； 30(1):8

3 ．胸部 CT检查：不作为常规检查。

HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。

COPD 诊治指南 2007 年修订版 中华结核和呼吸杂志 2007； 30(1):8

旁间隔气肿COPD 诊治指南 2007 年修订版 中华结核和呼吸杂志 2007； 30(1):8

全小叶肺气肿COPD 诊治指南 2007 年修订版 中华结核和呼吸杂志 2007； 30(1):8

4 ．血气检查： FEVl ＜ 40％预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析。

表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重，出现高碳酸血症。

呼吸衰竭的血气诊断标准：静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2) ＜ 60 mm Hg 伴或不伴动脉血二氧化碳分压 (PaC02) ＞ 50 mm Hg。

GOLD 2006COPD 诊治指南 2007 年修订版 中华结核和呼吸杂志 2007； 30(1):8

三、诊断、鉴别诊断和病情分级三、诊断、鉴别诊断和病情分级

COPD COPD 的漏诊和误诊的漏诊和误诊

Stang P et al. Chest 2000;117:354S

56-85 % COPD患者被漏诊和误诊

暴露于危险因子烟草职业

室内 /室外污染

肺功能测定肺功能测定

症状咳嗽咳痰

呼吸困难

COPD COPD 的诊断方法的诊断方法

GOLD 2006

鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病 诊断 鉴别诊断要点

慢性阻塞性肺疾病

中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限

支气管哮喘

早年发病 ( 通常在儿童期 ) ；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆 充血性心力衰竭

听诊肺基底部可闻细啰音； X 线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍 ( 而非气流受限 )

支气管扩张

大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指； X 线胸片或 C T示支气管扩张、管壁增厚

结核病 所有年龄均可发病； X 线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发

闭塞性细支气管炎

发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、 C T在呼气相显示低密度影

弥漫性泛细支气管炎

大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎； X 线胸片和高分辨率 CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 COPD 诊治指南 2007 年修订版 中华结核和呼吸杂志 2007； 30(1):8; GOLD guideline 2006

分级 特征I ：轻度 COPD FEV1/FVC < 70 %

FEV1 80%预计值 II：中度 COPD FEV1/FVC < 70%

50% FEV1< 80%预计值 III：重度

COPDFEV1/FVC < 70%

30% FEV1< 50%预计值 IV：非常严重

COPDFEV1/FVC < 70%

FEV1 < 30% 预计值 , 或FEV1%<50% 预计值合并慢性呼吸衰竭

4、 COPD 严重程度的肺功能分级

GOLD 2006

第二讲第二讲 COPDCOPD 稳定期的治疗稳定期的治疗

COPDCOPD 规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗

教育

药物治疗

非药物治疗

主要内容主要内容

支气管扩张剂糖皮质激素其它药物

康复治疗氧疗通气支持外科手术

COPD规范化诊断和治疗

教育教育 对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗

手段

通过教育–让患者能够了解 COPD疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案

–可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量

COPD规范化诊断和治疗

GOLD 2006

教育的内容教育的内容

① 督促戒烟② 使患者了解有关 COPD及病理生理的知识③ 掌握一般和某些特殊的治疗方法④ 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩 唇呼吸锻炼等⑤ 了解去医院就诊的时机⑥ 社区医生定期随访管理

COPD规范化诊断和治疗

GOLD 2006

药 物 治 疗药 物 治 疗

COPD规范化诊断和治疗

支气管舒张剂

抗炎药

其他药物

支气管舒张剂支气管舒张剂

支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制 COPD症状的主要治疗措施

COPD规范化诊断和治疗

GOLD 2006

支气管舒张剂支气管舒张剂

β2激动剂抗胆碱药茶碱类

疗效好，副作用少

吸入口服

与口服相比，吸入剂副作用少 ,因此多首选吸入治疗

如何选择？

or

COPD规范化诊断和治疗

GOLD 2006

支气管舒张剂支气管舒张剂

短效长效

吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好，但费用高（ A 类证据）

单独用药联合用药

与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用

如何选择？

COPD规范化诊断和治疗

GOLD 2006

短效短效 22 受体激动剂受体激动剂

名 称在 COPD中的应用

起效时间 药效持续时间 如何使用

有何副作用 现有剂型

沙丁胺醇、特布他林常作为“急救”药物，按需使用

数分钟， 15~30min达高峰

4~6小时

1~2喷 (100μg/喷 ),不超过 8~12喷 /24h

肌肉震颤、心动过速

气雾剂、片剂

COPD规范化诊断和治疗

GOLD 2006

长效长效 22 受体激动剂受体激动剂

名 称在 COPD中的应用

起效时间 药效持续时间 如何使用

现有的剂型

福莫特罗规律使用，

药效不会减低（ A 类证据）

3~5分钟

12小时以上

4.5~9μg,每日 2 次

干粉剂

COPD规范化诊断和治疗

短效抗胆碱药短效抗胆碱药

名 称在 COPD中的应用作用机制起效时间 药效持续时间 如何使用

有何副作用 现有剂型

异丙托溴铵（爱全乐）

治疗基础用药

十余分钟，慢于 β2激动剂30 ～ 90分钟达高峰

6 ～ 8 小时，长于 β2激动剂

2 ～ 4 喷 (20μg/ 喷 ) ，每天 3 ～ 4 次口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见）

气雾剂

非选择性 M-R拮抗剂

COPD规范化诊断和治疗

长效抗胆碱药长效抗胆碱药

名 称在 COPD中的应用作用机制药效持续时间 如何使用

噻托溴铵（思力华、速乐）

治疗基础用药

24小时以上

18μg，每天 1 次

规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量，减少 COPD急性加重频率和改善肺康复训练的效果

• Vincken W, et al. Eur Respir J, 002;19(2):209-16. •Casaburi R, et al. Chest 2005;127(3):809-17.

M3-R 、 M1-R拮抗剂

COPD规范化诊断和治疗

茶碱类药物的临床应用茶碱类药物的临床应用

• 口服：氨茶碱

茶碱缓释片

• 每日不超过 1.0g

200～

600mg/d

6 ～ 10mg/kg/d

COPD规范化诊断和治疗

较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛 较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作

茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影响。因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度 6-

15ug/ml

注意事项

＞ 5μg/ml，有治疗作用＞ 15μg/ml，副作用明显增加

COPD规范化诊断和治疗

老年人持续发热心功能不全肝功能损害大环内酯类、氟喹诺酮类、西咪替丁、口服避孕药等药物

血药浓度

影响茶碱代谢的因素影响茶碱代谢的因素 COPD规范化诊断和治疗

口服糖皮质激素口服糖皮质激素 对于稳定期 COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗–疗效尚无定论–副作用多

COPD规范化诊断和治疗

GOLD 2006

吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素

评价

对有适应证的患者，长期吸入激素可以减少急性加重的频率，改善生活质量 ，降低各种原因所致的死亡率。但突然中断吸入激素治疗在一些患者会导致急性加重

长期规律吸入激素不能改善 COPD患者肺功能的进行性下降

COPD规范化诊断和治疗

GOLD 2006

吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素

稳定期 COPD患者吸入激素的适应证– 仅适合于 FEV1<50%预计值（ III级和 IV级）

– 并且有临床症状以及反复加重的患者（ A 类证据）

COPD规范化诊断和治疗

GOLD 2006

局部副作用：

声音嘶哑咽喉部不适

全身副作用 骨骼

– 骨密度减低– 骨折

眼– 白内障– 青光眼

皮肤– 变薄– 瘀斑

肾上腺抑制

注意事项注意事项

别别忘忘了了用用药药后后漱漱口口

COPD规范化诊断和治疗

口咽部霉菌感染

糖皮质激素糖皮质激素

总体评价–糖皮质激素在 COPD治疗中的作用不像在哮喘治疗中那么重要

–糖皮质激素在 COPD稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者

COPD规范化诊断和治疗

GOLD 2006

根据疾病的严重程度选择根据疾病的严重程度选择治疗方案治疗方案

COPD规范化诊断和治疗

COPDCOPD 不同阶段的治疗方案不同阶段的治疗方案GOLDGOLD 指南指南 (2006)(2006)

COPD规范化诊断和治疗

I: I: 轻度轻度FEVFEV11≥≥80%80%

II: II: 中度中度FEVFEV1180-50%80-50%

III: III: 重度重度FEVFEV1150-30%50-30%

IV: IV: 非常重度非常重度 FEVFEV11<30%<30%

避免风险的因素；接种疫苗避免风险的因素；接种疫苗

按需加入短效支气管舒张剂按需加入短效支气管舒张剂

常规加入一个或多个长效支气管舒张剂加康复治疗加康复治疗

若有反复急性发作，加吸入糖若有反复急性发作，加吸入糖皮质激素皮质激素

如有慢性呼吸衰如有慢性呼吸衰竭加长期氧疗，竭加长期氧疗，考虑手术治疗考虑手术治疗GOLD 2006

其它药物治疗其它药物治疗

疫苗：流感疫苗、肺炎链球菌疫苗 祛痰药（粘液溶解剂） 抗氧化剂 免疫调节剂 镇咳药 抗生素中药

COPD规范化诊断和治疗

GOLD 2006

非药物治疗非药物治疗

康复治疗

氧疗

通气支持

外科治疗

COPD规范化诊断和治疗

GOLD 2006

康复治疗的内容康复治疗的内容

呼吸生理治疗

营养支持

教 育

•帮助患者咳嗽，促进分泌物清除•缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施

•体重指数下降是影响 COPD死亡率的一个独立 的危险因素•少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重•同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多 CO2

肌肉训练•全身性运动：步行、趴楼、踏车•呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等

精神治疗

COPD规范化诊断和治疗

GOLD 2006

氧疗氧疗 COPD稳定期患者进行长期氧疗可以改善生存率。

并对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学、及精神状态均有益处

一般经鼻导管吸氧，流量 1 ～ 2L/min ， >15h/d

长期氧疗主要适用于 IV级 COPD患者，具体适应征为： PaO2<55mmHg或 SaO2<88%，有或没有高碳酸血症 PaO2 在 55--60mmHg或 SaO2<89%，并有肺动脉高

压、心衰水肿或红细胞增多症（红细胞压积 >55%）

COPD规范化诊断和治疗

GOLD 2006

通气支持通气支持

对于明显 CO2潴留（ PaCO2 ≥52mmHg）的患者，尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创通气中获益最大

对 COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的患者使用无创通气具有较好的效果

COPD规范化诊断和治疗

GOLD 2006

外科治疗外科治疗

肺大疱切除术

肺减容术（ LVRS）

肺移植

可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，使周围受压肺组织重新充气膨胀

主要是通过切除部分肺组织，从而减少肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以增加肺弹性回缩力，改善呼气流速

手术适应症包括： FEV1<35%预计值；PaO2 在 55-60mmHg； PaCO2>50mmHg;继发肺动脉高压

COPD规范化诊断和治疗

GOLD 2006

总 结总 结

COPD稳定期的整体治疗原则应该是以改善症状和提高生活质量为目的的个体化的治疗。

支气管舒张剂是控制 COPD症状的最主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性发作。

COPD规范化诊断和治疗

总 结总 结

长期吸入糖皮质激素治疗适用于 FEV1<50%预计值并且有临床症状以及反复加重的患者

由于诸多副作用，应该避免长期全身应用糖皮质激素

COPD 患者使用流感疫苗可降低严重事件的发生

COPD规范化诊断和治疗

总 结总 结

所有的 COPD患者均可以从肺康复治疗计划中获益，包括改善活动耐量，减轻呼吸困难和疲劳症状等

对于慢性呼吸衰竭患者，长期氧疗（ >15小时 / 天）可提高生存率

COPD规范化诊断和治疗

第三讲 第三讲 COPDCOPD 急性加重期治疗急性加重期治疗

COPDCOPD 规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗

AECOPDAECOPD 的定义的定义

ＣＯＰＤ急性加重期（ AECOPD ）是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变ＣＯＰＤ基础的常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现．

COPD 诊治指南 2007 年修订版 中华结核和呼吸杂志 2007； 30(1):8COPD 诊治指南 2002 年 中华结核和呼吸杂志 2002;25(8):453

COPDCOPD 急性症状加重的常见诱因急性症状加重的常见诱因

呼吸系统感染（气管支气管感染）

气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）

排痰障碍

不适当吸氧、镇静剂或利尿药

GOLD 2006

AECOPDAECOPD严重程度的判定严重程度的判定

本次急性加重 ,肺功能、血气与既往结果对比, 这些指标的急性变化较其绝对值更有意义 .

肺功能测定： PEF<100L/ 分或FEV1<1.0L,PaO2<50mmHg,

PaCO2>70mmHg,PH<7.30提示严重加重 .

辅助呼吸机参加呼吸 ,胸腹矛盾运动、发绀、外周水肿、右心衰、血流动力学不稳定 ,特别是神志改变等是病情恶化的危重指标 .

GOLD 2006

急性发作期的门诊治疗急性发作期的门诊治疗

轻中度 COPD患者急性发作期 ,可在院外治疗 .

适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度 .

GOLD 2006

全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益 ,可促进病情缓解和肺功能的恢复 .

基础FEV1<50%预计值 ,可口服泼尼松龙 , 每日30-40mg,

疗程 7-10天 (GOLD2006)

ICS/LABA 吸入治疗 .

急性发作期的门诊治疗急性发作期的门诊治疗

GOLD 2006

具有 COPD 加重症状并有脓性痰者 ,可酌情使用抗生素

应根据不同的肺功能状态及发作频率 , 及当地细菌流行趋势 ,选用

不同的抗生素

急性发作期的门诊抗生素治疗急性发作期的门诊抗生素治疗

GOLD 2006

AECOPDAECOPD的住院治疗的住院治疗

一、控制性氧疗一、控制性氧疗

二、支气管扩张剂的治疗二、支气管扩张剂的治疗

三、糖皮质激素治疗三、糖皮质激素治疗

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哪些住院哪些住院 COPDCOPD 患者需要抗菌药物治疗患者需要抗菌药物治疗

近期的研究资料显示 COPD 急性加重患者痰的脓性程度与痰中细菌量成正相关。

AECOPDAECOPD患者需要抗患者需要抗生素使用生素使用 AnthonisenAnthonisen 标准标准

Ⅰ类患者 同时具有气促加重，咳嗽痰量增加，

脓性痰，推荐使用抗生素Ⅱ类患者 如有脓性痰 + 另外一项，推荐应用抗

生素

Ⅲ类患者 仅具有 1 项表现

不推荐应用抗生素

Woodhead,et al.Eur Respir J 2005; 26: 1138–1180

分层治疗和经验性初始治疗分层治疗和经验性初始治疗

AECOPDAECOPD时病原菌分层时病原菌分层

轻度（ FEV1 ） 中度（ FEV1 ） 重度（ FEV1 ） 极重度，频发

＞ 80% 50%－ 80% 30% － 50% ＜ 30%

肺炎链球菌

流感嗜血杆菌

卡它莫拉氏菌

G-肠杆菌科

MRSA

绿脓假单胞菌

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AECOPDAECOPD入院患者抗生素经验治入院患者抗生素经验治疗疗

分组

诊断 口服治疗 其他可选择药物 非口服治疗

A 轻度 COPD

无合并疾病

一般不需要用抗生素 ,如需要用抗生素用阿莫西林、替卡西林

阿莫西林 -克拉维酸，大环内酯类，左旋氧氟沙星，莫西沙星

B 中 -重度 COPD

无绿脓假单胞菌感染高危因素

阿莫西林 -克拉维酸

阿莫西林 -克拉维酸二代或三代头孢菌素左旋氧氟沙星

莫西沙星C 中 -重度 COPD

有绿脓假单胞菌感染高危因素

环丙沙星

环丙沙星

具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素

氨基糖苷类抗生素

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感染绿脓假单胞菌的危险因素感染绿脓假单胞菌的危险因素

近期住过院

频繁应用抗生素（一年内用过四次）或近 3 月内用过抗生素

非常严重 COPD（ FEV1<30% ）

既往急性加重时曾分离出绿脓假单胞菌或稳定期有绿脓假单胞菌

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抗假单胞菌青霉素（哌拉西林钠 / 他唑巴坦钠）

抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶，头孢吡肟）

碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南）

单环类（氨曲南）

氨基糖苷类（阿米卡星、奈替米星）

喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）

多粘菌素 （毒性太大）

具有抗假单胞菌活性的抗菌药物具有抗假单胞菌活性的抗菌药物

五、机械通气五、机械通气

机械通气无论是无创还是有创都不是一种治疗 ,而是生命支撑的一种方式 , 籍此维持生命 .

让病因治疗有时间发挥作用 ,使呼吸衰竭得到逆转 .

无创机械通气无创机械通气 纠正呼吸性酸中毒（ PH 升高， PaCO2 降低） 降低呼吸频率 减轻呼吸困难 避免气管插管和有创呼吸机的使用 缩短住院天数 降低死亡率 注意 :掌握合理操作方法 提高患者依从性 从低压力开始逐渐增加辅助吸气压力

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Evidence A

六、其他治疗措施六、其他治疗措施

注意补充营养

注意液体和电解质的平衡

对卧床、 RBC 增多及脱水 ,无论有无血栓栓塞性疾病 ,均应使用肝素治疗

注意积极的痰引流

识别和治疗伴随疾病 ( 冠心病 ,糖尿病 ,高血压 ) 及合并症 ( 休克 ,DIC, 上消化道出血 , 胃肠功能不全等 )

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急性加重期的治疗 － 要点 急性加重期的治疗 － 要点

对于急性加重期的 COPD患者吸入支气管扩张剂 ( 尤其是吸入

2-激动剂和 /或抗胆碱能药物 )、茶碱和全身性 ( 宜选用口服 )应

用糖皮质激素都是有效的治疗。

存在气道感染临床表现 (如痰量增加，痰的颜色变化以及发热 )的加重期 COPD患者使用抗生素治疗可能有好处

无创性间歇正压通气 (NIPPV) 对于急性加重期患者可以改善血气指标和 pH值、降低住院死亡率、降低有创机械通气和插管比例以及缩短住院天数

湖南省第十四届呼吸病学术年会暨《呼吸疾病诊疗新进展高级学习班》

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中南地区呼吸内镜培训基地（建设中）

特点：定期办班、名额限制、注重实际 培训流程：短期理论培训 模型操作 动物操作 实战操作（ 1-2 周）