טיפול תרופתי מתי? פסיכוזות, דיסוציאציות ומה שבינהן

ד"ר אהובה בני מנהלת היחידה הפסיכיאטרית ויועצת

למרכז הרב תחומי לטיפול בנפגעות תקיפה מינית, מרכז רפואי בני ציון -חיפה

Dissociative Disorders

• Dissociative Amnesia• Dissociative Fugue• Depersonalization disorder• Dissociative identity disorder• Dissociative Disorder Not Other Specified

(NOS)

Childhood Abuse and comorbidity (A)

• Chronic PTSD• Dissociative Disorder• Personality Disorders (B.P.D, Narcissistic,

Histrionic, Antisocial, Avoidant, Compulsive, Passive-Aggressive)

• Conversion Dis. (Roelof et. Al.Am j Psych. 2002).• Eating Dis.:Anorexia Nervosa (“Binging –purging

type”) Bulimia Nervosa (+B.P.D) Morbid Obesity

Childhood Abuse and comorbidity(B)• Major Depressive Disorder. EricaL,Mazure Am.J of Psych. 1999 (3-5

times more common than in women without CSA).שכיחות דיכאון מג'ורי גבוהה יותר באלו שעברו חדירה וכן שכיחות ניסיונות

ההתאבדות. גרועה יותר כשהייתה חדירה, כשהקרבה המשפחתית גדלה, פרוגנוזה:

כשהתעללות ממושכת יותר ואצל גברים.

• Substance Abuse.• Anxiety Dis.(Phobias OCD)• Somatization and Somatic illness (IBS, Vestibulitis)

• Psychosis• Factitious Disorder with Psychological Symptoms

פסיכוזות

• Brief Psychotic Disorder • Schizophreniform Disorder • Schizophrenia Catatonic | Disorganized | Paranoid | Residual

| Undifferentiated • Schizoaffective Disorder • Delusional Disorder • Shared Psychotic Disorder • Psychotic Disorder Due to a General Medical Condition• Substance-Induced Psychotic Disorder • Psychotic Disorder NOS

Hysterical PsychosisPierre Janet

פסיכוזה יכולה להיחשב היסטרית אם:

. מהווה חלק מהתופעות הדיסוציאטיביות.1

. הפסיכוזה עצמה עוברת דיסוציאציה מהתודעה.2

.ישנה "הכפלה" של האישיות.3

.ישנם מצבי תודעה משתנים.4

Janet)"ראה בכך מצב דמוי חלימה בערנות )"סונמבוליזם

והאמין שניתן דרך היפנוזה להעלות מצב תודעה אחר בו

תתבהר טראומה אשר גרמה למצב הפסיכוטי ודרך העיבוד

שלה הסימפטומים ייעלמו.

Freud &Breuer הצטרפו לדעותיו שלJanet ואח"כ נסוגו

התנגדו Babinski & Bleulerהנוירולוגים הגרמנים :

לקשר בין פסיכוזה להיסטריה היות שזו ללא בסיס אורגני.

אבחון סכיזופרניה - היסטוריה

Emil Kraepelin (1856–1926)

“Dementia Praecox”

• Eugen Bleuler• מתאר מצבי אגו משתנים

המקבלים שליטה על ההתנהגות, .בגיל, קול, הבעה וקוגניציה שונים

• Schizophrenia: “4 A`s”• Affect • Ambivalence • Loosening of Associations • Autism

Schneider`s First rank symptoms (1959)

• 1- Audible thoughts.• 2- Voices arguing.• 3- Commentary voices.• 4- Delusional perception.• 5- Somatic passivity.• 6- “Made” thoughts.• 7- “Made” impulses. • 8- Made volitional acts.• 9- Thought withdrawal. • 10- Thought insertion.• 11- Thought broadcasting.

המשךהיסטוריה –

התחלת המאה העשרים –סוף שנות השמונים: הפרדה • MPD ו-.Multiple Personality Disמוחלטת בין סכיזופרניה ו- (1991נחשב נדיר ביותר) גוטסמן

בעשרים שנה אחרונות, עבודות רבות על חפיפה בין טראומה,•(.Kluft, Putnam, Rossדיסוציאציה ופסיכוזה.)

חפיפה ביולוגית: היפוקמפוס מצומצם בחלק מהסכיזופרנים.• מסכיזופרניות וסכיזואפקטיביות עברו התעללות 92%-60%•

Livingston R, J of the Am Academy of child & Adolescentפיזית או מינית. Psych.

קיימת תת קבוצה של סכיזופרנים שעברו התעללות פיזית או • (אשר סובלים C.Ross 2004 25-40%מינית בילדות )

.DIDמדיסוציאציות מורכבות ואף

קשר בין טראומה ופסיכוזהבחולים פסיכוטיים אחוז גבוה של התעללות בילדות•תוכן מחשות השווא/הזיות קשור לספור הטראומה.•אצל סכיזופרנים עם רמה גבוהה של סימפ. דיסוציאטיביים •

מצאו סיפורי טראומה חמורים יותר, תחלואה כפולה וציון גבוה יותר של סימפ. חיוביים ושליליים.

•

: אטיולוגיות לפסיכוזה 2.. אנדוגנית – ביולוגית, עם סימפטומים שליליים בעיקר1•. פוסט טראומטית עם סימפטומים חיוביים בעיקר. היראות 2•

29% של סימפטומים דיסוציאטיביים בפסיכוטיים.)50%של באוכלוסיה פסיכיאטרית כללית(.

. משולבת3•

Schizophrenia DSM IV TR• a person must display : Two or more of the following, each present for

much of the time during a one-month period (or less, if symptoms remitted with treatment) – delusions – hallucinations – disorganized speech (e.g., frequent derailment or incoherence;

speaking in abstracts). See thought disorder. – grossly disorganized behavior (e.g. dressing inappropriately, crying

frequently) or catatonic behavior – negative symptoms, i.e., affective flattening (lack or decline in

emotional response), alogia (lack or decline in speech), or avolition (lack or decline in motivation).

• Note: If delusions are judged to be bizarre, or hallucinations consist of hearing one voice participating in a running commentary of the patient's actions or of hearing two or more voices conversing with each other, only that symptom is required above. The speech disorganization criterion is only met if it is severe enough to substantially impair communication.

Schizophrenia DSM IV TR

• Social/occupational dysfunction: For a significant portion of the time since the onset of the disturbance, one or more major areas of functioning such as work, interpersonal relations, or self-care, are markedly below the level achieved prior to the onset.

• Duration: Continuous signs of the disturbance persist for at least six months. This six-month period must include at least one month of symptoms (or less, if symptoms remitted with treatment).

• Schizophrenia cannot be diagnosed if symptoms of mood disorder or pervasive developmental disorder are present, or the symptoms are the direct result of a general medical condition or a substance, such as abuse of a drug or medication.

Diagnostic criteria for Schizophrenia Catatonic Type

•A type of Schizophrenia in which the clinical picture is dominated by at least two of the following:

• (1) motoric immobility as evidenced by catalepsy (including waxy flexibility) or stupor (2) excessive motor activity (that is apparently purposeless and not influenced by external stimuli) (3) extreme negativism (an apparently motiveless resistance to all instructions or maintenance of a rigid posture against attempts to be moved) or mutism (4) peculiarities of voluntary movement as evidenced by posturing (voluntary assumption of inappropriate or bizarre postures), stereotyped movements, prominent mannerisms, or prominent grimacing (5) echolalia or echopraxia

Schizophrenia Disorganized Type

A type of Schizophrenia in which the following criteria are met: A. All of the following are prominent: )1 disorganized speech 2( disorganized behavior 3( flat or inappropriate affect B. The criteria are not met for CatatonicType.Also:, hebephrenia

הפרעות פורמליות במהלך החשיבה

רפיון אסוציאטיבי "סלט מילים•טנגנציאליות•הפרעה באבסטרקציה עם פערים•אסוציאציות צליל •נאולוגיזמים•תשובות סתמיות•אמביוולנציה פסיכוטית•אקולליה•

Schizophrenia Paranoid Type  

A type of Schizophrenia in which the following criteria are met:

• A. Preoccupation with one or more delusions or frequent auditory hallucinations.

• B. None of the following is prominent: disorganized speech, disorganized or catatonic behavior, or flat or inappropriate affect.

Diagnostic criteria for Brief Psychotic Disorder

A. Presence of one (or more) of the following symptoms: • A. (1) delusions

(2) hallucinations(3) disorganized speech (e.g., frequent derailment or incoherence) (4) grossly disorganized or catatonic behavior

• Note: Do not include a symptom if it is a culturally sanctioned response pattern.

• B. Duration of an episode of the disturbance is at least 1 day but less than 1 month, with eventual full return to premorbid level of functioning.

• C. The disturbance is not better accounted for by a Mood Disorder With Psychotic Features, Schizoaffective Disorder, or Schizophrenia and is not due to the direct physiological effects of a

Schizophrenia

דומה בין פסיכוזה לדיסוציאציהשינויים קיצוניים בהתנהגות בין "נורמאלי" ל"אבנורמלי".•.)לבודק זר(אפיזודות של התנהגות לא מובנת•

"פוגות" קצרות – נסיעה למקום אחר ללא תכנון והסבר.•מחשבות מדוברות בקול רם.• רק פנימיים.33% מסכיזו. קולות "פנימיים". ב- 50%ב-•

(2004)קופולוב תכני הזיות דומים כגון: ביקורת על המטופלת•

)סימנים שניידריינים"( כינויי גנאי ועוד

)פקודות להתאבד,לפגוע או הזיות אימפרטיביות הוראות "סתמיות"(

סכיזו. גם מפתחים מע. יחסים עם הקולות . והקולות בעלי תוכן די עקבי.•

נפח מוקטן של ההיפוקמפוס.•

DD between Psychosis and Dissociationדיסוציאציות

אין• (80%קולות פנימיים )מעל-•

"הזיות" ריח וראיה -שכיחות•

(DID מ-1/3אין. )של השפעה, ב •

בד"כ הקשר לספור הטראומה•

בהתקף – נתוק בקשר. •

התמצאות מסולפת )בפלשבק(•

אפקט ,בד"כ, תואם .•

אין•

לא מגיב לתרופות•

מגיב לפסיכותראפיה/היפנוזה.•

היפוקמפוס ואמיגדלה מוקטנים.•

פסיכוזות

הפרעות בחשיבה פורמלית•(80%הזיות קוליות "מבחוץ" )מעל •הזיות ראיה וריח – נדיר•מחשבות שווא "לא ביזריות" )יחס(•תכנים אוטיסטים ללא הקשר מובן•בזמן התקף בד"כ ניתן ליצור קשר •

)פרט לקטטוניה(

מתמצאים בד"כ בזמן מקום וזהות•אפקט לא תואם )לעיתיםאווילי(•סכיזו.: ליקוי – "דמנציה"•מגיב לתרופות אנטי-פסיכוטיות•לא מגיב לפסיכותראפיה/היפנוזה.•היפוקמפוס מוקטן•

Feeling Unreal: A PET Study of Depersonalization Disorder

• Conclusion:• Depersonalization appears to be associated with functional

abnormalities along sequential hierarchical areas, secondary and cross-modal, of the sensory cortex (visual, auditory, and somatosensory), as well as areas responsible for an integrated body schema. These findings are in good agreement with the phenomenological conceptualization of depersonalization as a dissociation of perceptions as well as with the subjective symptoms of depersonalization disorder.

• Am J Psychiatry 157:1782-1788, November 2000

Hippocampal and Amygdalar Volumes in Dissociative Identity Disorder

RESULTS: Hippocampal volume was 19.2% smaller and amygdalar volume was 31.6% smaller in the patients with dissociative identity disorder, compared to the healthy subjects. The ratio of hippocampal volume to amygdalar

volume was significantly different between groups.

CONCLUSIONS: The findings are consistent with the presence of smaller hippocampal and amygdalar volumes in patients with dissociative identity

disorder, compared with healthy subjects.

Am J Psychiatry 163:630-636, April 2006

Psychobiological characteristics of dissociative identity disorder: a symptom provocation study

מצבי תודעה שונים 2 ב-DID( הסובלים מ- 11קבוצת נבדקים )• נחשפו TIS) ו"מצב זהות טראומטי" NIS)"מצב זהות נויטרלי"

לתסריט זיכרונות "נויטרלי" ותסריט זיכרונות עם תוכן טראומתי.הבדיקות: שאלונים סובייקטיביים•

בדיקת דופק, ל"ד, שינויים בדופק

PET Scanתוצאות: הנבדקים במצבי הזהות השונים הראו •

שוני בתגובת הלב שוני בזרימת הדם בהדמיה המוחית בחשיפה לאותו ספור

טראומה.שוני בחוויה הסובייקטיבית בשאלונים שמלאו

Biol Psychiatry. 2006 Oct 1;60(7):730-40

A positron emission tomography study of memories of childhood abuse in borderline personality disorder

כשהן מקשיבות PET Scan נשים שעברו התעללות מינית או פיזית עברו 20לתסריט עם תוכן נויטרלי ותסריט עם תוכן טראומטי אישי.

הפרעת אישיות גבולית.השוו בין קבוצה עם או בלי

נמצא שוני בנשים הסובלות מהפרעת אישיות גבולית:תוצאות :

Dysfunction of dorsolateral and medial prefrontal cortex, including

anterior cingulate

בעת הקראת החומר בעל התוכן הטראומתי.

אזורים אלו מתווכים בין הזיכרונות הטראומתיים לסימפטומים של השערה: BPD . הפרעות בויסות רגשי ודיסוציאציה בנשים עם

Biol Psychiatry. 2004 Apr 1;55(7):759-65

שינויים נוירו-ביולוגים בעקבות CSAהסטרס הממושך ב-

Glucocorticoid cascade hypothesis ומעלה רמות של HPA axisסטרס ממושך מפעיל

גלוקוקורטיקואידים. אלו גורמים לנזק בהיפוקמפוס.

Insufficient glucocorticoid signaling Insulin resistanceתורם לתחלואה הקשורה לסטרס :

Diabetes, Osteoporosis , Sickness behavior,ch. Pain-דיכוי ה , T cells .

Raison &Miller Am J Psych.

Sep. 2003

טיפול תרופתיפסיכותראפיה!יעיל בשילוב עם ••SSRIs משפרים תסמיני PTSD ,כגון:, הימנעות

Marshall, Bradyדיכאון, חרדה אינסומניה ושחזורים.

•TCAs -ו MAOs הראו שיפור בשחזורים והימנעות •Clonidin וPropranolol יעילים לעוררות יתר

במקרים קשים. לשיפור Mood Stabilizersנבדקו •

(Depalept, Tegretol. )אימפולסיביות ואיריטביליות

אנטי-פסיכוטיים אטיפיים נמצאו בעלי יעילות •.)כגון: זיפרקסה, ריספרדל, סרוקוול(.מסוימת

אין תרופה לדיסוציאציה!!•

סוגיות מדיקו - לגליות

סוגיות באבחון•

סוגיות בעת סיכון עצמי או לזולת, אשפוז •כפוי???

אחריות פלילית?•

כשרות לעמוד לדין?•