盆底功能障碍性疾病姜 桦

jianghua@fudan.edu.cn复旦大学附属妇产科医院

女性盆底功能障碍性疾病（ pelvic floor dysfunction ， PFD ）

盆腔器官脱垂 （ pelvic organ prolapse,POP ） 尿失禁 (urinary incontinence,UI )

粪失禁 （ fecal incontinence, FI ） 性功能障碍 （ sexual dysfunction ）

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盆 底 解 剖

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耻骨宫颈筋膜

直肠阴道筋膜

盆筋膜腱弓

肛提肌腱弓

肛提肌

骨盆

髋肌

盆底筋膜组织

髋骨、耻骨、坐骨 、骶骨 盆底肌肉

韧带

骶韧带 主韧带

盆底肌肉 (muscles of pelvic)

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盆底器官功能障碍的病因及机制

目前尚未清楚但一般认为是多种因素综合起来决定的外因 + 内因；遗传 + 损伤

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盆底损伤的原因

阴道分娩

软产道及周围盆底组织极度扩张，肌纤

维损伤（第二产程延长、阴道助产）

产后过早体力劳动

虚线显示正常体位时，人体生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的重力轴指向骶骨 实线显示妊娠时，腰部向前突出，腹部向前鼓起，重力轴线向前移，腹腔压力和盆腔脏器的重力指向盆底肌肉，使盆底肌肉处在持续受压，逐渐松弛。

-------------正常体位重力轴向

-----------------妊娠体位重力轴向

盆底损伤的原因绝经后雌激素减低、盆底组织萎缩退化盆底组织先天发育不良腹压升高（慢性咳嗽、便秘、经常重体力劳动）

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子宫切除术后 压力性尿失禁 阴道前、后壁脱垂 穹隆脱垂

女性盆底功能障碍性疾病（ pelvic floor dysfunction ， PFD ）

盆腔器官脱垂（ pelvic organ

prolapse,POP ） 尿失禁 (urinary incontinence,UI )

粪失禁（ fecal incontinence, FI ） 性功能障碍（ sexual dysfunction ）

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盆腔器官脱垂现代盆底解剖“腔室理论”沿垂直方向将盆底结构前、中、后三个腔室

前腔室：阴道前壁、尿道、膀胱中腔室：阴道顶部、子宫后腔室：阴道后壁、直肠

盆腔器官脱垂

阴道前壁脱垂 尿道膨出 膀胱膨出（中央型、侧旁型、顶端缺陷）

阴道顶端缺陷 子宫脱垂、阴道穹隆脱垂

阴道后壁脱垂 肠疝、直肠膨出

Fgure-1 Six site (point Aa,Ba,C,D,Bp,and Ap),genital hiatus(gh),perineal body(pb),and total vaginal length(TVL) used for pelvic organ prolapse quuantitation(POP-Q) Reproduced with permission from Bump RC,et al: The standardization of terminology of female pelvic organ prolaps floor dysfunction, Am J Obstet Gynecol 75:10,1996

POP-Q 评估指示点及范围参照点 解剖描述 定位范围（ cm ）

Aa 阴道前壁中线距处女膜缘 3cm 处 -3 ～ +3

Ba Aa 点以后阴道前壁脱出部距处女膜缘的最远处 -3 ～ +TVL

C 子宫颈外口最远处；子宫切除者则相当于阴道残端最远处 +/-TVL

D 未切除子宫者的阴道后穹窿 （子宫切除术无宫颈者， D 点无法测量， D点用于鉴别宫颈延长的程度）

+/-TVL

Ap 阴道后壁中线距处女膜缘 3cm 处 -3 ～ +3

Bp Ap 点以后阴道后壁脱出部距处女膜缘的最远处 -3 ～ +TVL

gh 尿道外口到阴唇后联合中点的距离 无限定值

pb 阴唇后联合到肛门开口中点的距离 无限定值

tvl 当 C 、 D 在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度 无限定值

注： 1. 除 tvl 外，各指标要在加腹压情况下测量； 2. 将处女膜缘定为 0，处女膜内侧为负值，外侧为正值

POP-Q 分度标准POP-Q 具 体 标 准

分度 解剖描述 定位描述

0 无脱垂 Aa 、 Ap 、 Ba 、 Bp 均在－ 3cm 处， C点或 D 点位置在 － tvl ～－（ tvl － 2 ） cm

处。

Ⅰ范围大于 0 级，脱垂的最远端在处女膜

缘内侧，距处女膜缘 >1cm脱垂的最远端定位于 < － 1cm

Ⅱ脱垂的最远端在处女膜缘内侧或外侧，

距处女膜缘 < 1cm脱垂的最远端定位于－ 1 ～ +1cm

Ⅲ脱垂的最远端在处女膜缘外侧，距处女膜缘 >1 cm ，但小于（ tvl-2 ） cm

脱垂的最远端定位于 +1cm ～（ tvl －2 ） cm

Ⅳ全部脱出，脱垂的最远端超过处女膜缘

> （ tvl-2 ） cm脱垂的最远端定位于 > （阴道全长－ 2 ） cm

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支持疗法（切断诱因）避免重体力劳动积极治疗慢性腹压增加的疾病

非手术疗法中药（补中益气汤）盆底肌肉锻炼和物理疗法

（ POP-Q I°-II° ）子宫托 : 最多用，但重度脱垂

伴盆底明显萎缩以及宫颈及阴道壁有炎症和溃疡者均不宜使用

治 疗

盆底功能康复技术

盆底肌肉训练（ kegel 训练）生物反馈辅助的盆底肌肉训练低频电刺激

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手术治疗

适用于 POP-QIII° 以上子宫脱垂或保守治疗无效者根据年龄、生育要求及全身健康状况，个体化治疗手术原则为恢复子宫解剖位置或切除子宫及阴道壁多余粘膜，缝合修补盆底肌肉，特别是肛提肌，重建会阴体

合并中度以上压力性尿失禁应同时行膀胱颈悬吊术或悬吊带术

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手术治疗曼氏手术（ manchester 手术）

年龄较轻、宫颈延长的子宫脱垂 阴道前后壁修补，主韧，缩短 , 宫颈部分切除

阴式全子宫切除术及阴道前后壁修补术年龄较大、无需考虑生育功能，重度子宫脱垂行阴式全子宫切除应同

时盆底重建，以免术后发生穹窿膨出和肠膨出子宫骶骨悬吊术

网片两端分别缝合双宫骶韧带与骶骨 S2-S4 前坚韧纤维组织上 将子宫上提至正常解剖位置，阴道轴恢复正常

阴道封闭术（ Le Fort 手术）适用于年老体弱不能耐受较大手术者

网片植入术： 全盆底重建术： PROLIFT ，改良全盆底重建术 阴道前后壁网片植入术 阴道 / 子宫骶骨固定术

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阴道壁膨出病因

阴道分娩损伤是主要原因，耻尾肌、泌尿生殖膈、膀胱宫颈筋膜 / 直肠阴道筋膜受损

临床分度 I° 阴道壁向下突出，达处女膜缘，仍在阴道内 II° 阴道壁展平或消失，部分阴道壁突出于阴道口 III° 阴道壁全部突出于阴道口外

治疗 无症状的轻度患者不需治疗 重度有症状的患者行阴道壁修补术

手术治疗经阴道

主要阴式全子宫切除+/- 阴道前后壁修补其次骶棘韧带固定术宫骶韧带固定术髂尾肌筋膜固定术复发和 / 或强化生物合成网片 / 自体材

料 / 捐献材料 / 异种材料

经腹

主要阴道旁修补术子宫固定术 其次 骶骨阴道壁固定术宫骶韧带固定术骶棘韧带固定术

•腹腔镜

所有经腹手术修补术 / 固定术

压力性尿失禁 腹压的突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起的。

压力性尿失禁的评估压力性尿失禁的评估

尿失禁病史 尿失禁病史 尿垫试验 尿垫试验

既往病史 既往病史 体检 体检

排尿日记 排尿日记 膀胱尿道造影 膀胱尿道造影

尿动力学检查 尿动力学检查

棉签试验棉签试验

应力状态时棉签角度变化超过 30度，表明有尿道下移。

应力状态时棉签角度变化超过 30度，表明有尿道下移。

压力试验 指压试验 尿动力学检查

盆底肌肉训练（ kegel训练）

使尿道闭合压升高，伴随患者症状改善轻度尿失禁患者， 68% 明显改善

重度尿失禁患者， 13% 明显改善

Elia G ， Berghmans A ， 1993

盆底肌肉训练方法（ kegel训练）

做缩紧肛门阴道的动作每次收紧不少于 3秒后放松连续做 15-30 分钟每日进行 2-3次，或每日做 150-200次6-8 周为 1个疗程4-6 周患者有改善3个月明显效果

手术治疗耻骨后膀胱宫颈悬吊术阴道无张力尿道中段悬吊术