慢性房颤机制及导管消融策略中的哲学

董建增 首都医科大学北京安贞医院

PVI是房颤导管消融的基石是否已经动摇？

existEarlist LA

Perfect PPI

CL 210ms

210ms

238ms

248ms

258ms

CTI

Possible Macro-Reentrant Substrates

Europace 2012 ： 14 ： 528–606

Schematic of Common Lesion Sets Employed in AF Ablation

CH Sang ， CS Ma.Heart Rhythm, 2010, 7: S332

PVI是否充分？

广泛消融

Proven Isolation Of The PV Versus Extended PV Antrum And Posterior Wall Isolation In Patients With

Long Standing Persistent Atrial Fibrillation --- Rong Bai ， HRS 2012

全部患者 3 次操作

消融内容完全相同

34%

18%

12% 10%

72%

60%

42%

28%

无房颤生存率

Jais Chae基础资料 N 128 78 ATs 246 155 平均 AT 数 1.92 1.99房颤类型 PAF 20% 73% Persistent 80% 27% 初始消融策略 segmental+ Circ.+规律房速机制 折返 83% 88% 大折返 44% 75% 局部折返 39% 13% 局灶 14% 12% Jais P, et al. JCE 2009; 20: 480 Chae S, et al. JACC 2007;50:1781

再次消融房速机制Mechanisms of ATs During Re-do

JACC 2007;50:1781

慢性房颤术后复发 OAT主要原因消融径线未实现阻滞或传导恢复MI+CTI+ROOF= 78% （ 91/116 ）

Haissaguerre M, et al. J CE. 2005;16: 1125-1137

方法 PVI + SVCI + CS + Defrag + CTI,ROOF,MI （ 60pts.

）

结果 房颤中止 87%(52/60)

直接中止 11.7%(7/60) 　 经房扑中止75%(45/60)

38 个局灶房速　　平均 2个规律房速 49 个大折返

CAF 成功率 : 95%

长程持续性房颤导管消融

Ning M, Ma CS. CMJ 2010

• CAF 86

• Turned to sinus rhythm through 179ATs （ average 2 ） in 80% (69/86) pts.

• Mechanism of AT

- Macroreentry 81%(145/179)

perimitral 65, CTI 48, roof 32

- Localized reentry 12%(21/179)

- Focal 7%(13/179)

Mechanisms of ATs during CAF Abl. by Stepwise Approach

慢性房颤线性消融的必要性

消融过程中经过 > 2 个房速（多为大折返）

复发的心动过速类似机制

80% 需要多线消融PVI + 直接线性消融

减少标测

减少增加食管瘘风险的消融

减少不必要而且可能影响心房功能的消融

PVI基础上三线（ MI、 CTI、 Roof

）消融（ 2C3L）是否有效？

动物实验研究对慢性房颤消融策略的启示Implications of former experiences

动物实验研究（ 1912 年）

• 心脏颤动与心肌组织体积直接相关• 心肌内在环路是颤动的基础• 内在环路存在于大容积心肌，在较小容积的心肌不足以形成

Physiology ， Washington University in St. Louis

Garrey WE , Journal of Physiology 1914

J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:473 & 2007;133:389

MAZE III 术式对慢性房颤消融策略的启示Implications of former experiences

First MAZE on Sep 25, 1987 Cox JL, Surgery Depart ， Washington University in St. Louis

• 1988~2001 年 lone （ n=112 ） : PAF/PTAF=72/40 Concomitant （ n=86 ） : PAF/PTAF=45/41

• 平均随访： 5.4±2.9 年• 无房颤： 96.6% (172/178 ） lone : 95.9% （ 79.6%+16.3%AAD ） concomitant :97.5% （ 73.4%+24%AAD ）

Prasad SM, J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:1822-8

MAZEIII 术式对慢性房颤消融策略的启示Implications of former experiences

PVI基础上三线（ MI、 CTI、 Roof

）2C3L策略

2008

• PVIs -------------------------- “2C”

• Roof 、 MI 、 CTI ----------- “3L”

• DC (whether afib. or organized AT)

• Ensure PVI & linear block during sinus

• Iso 、 Burst stimulation at ≥180ms

• Mapping & abl. of the induced ATs

(SVC isolation if afib. induced)

• CAFÉ abl. limit to sinus couldn’t maintain

“2C3L” Approach for CAF

Sang CH ， Ma CS, Heart Rhythm, 2010, 7: S332

Activation Mapping Only After Endpoints/203L Achieved

2C3L 病例 60M CAF 5 years

“2C3L” Is Physiologic

MI

CTI

RoofPVI

203L 策略 : PVIs 、 Roof 、 MI 、 CTI

55F CAF 4 年 , CHF 6 月 , 无高血压、无糖尿病、无瓣膜病

LVED ： 58mm EF ： 28%

病例 6 心衰房颤（房颤导致心衰）

E A99cm/s 77cm/s

病例 6 心衰房颤（房颤导致心衰）消融后

3 dayspost ablation

6 monthspost ablation

• “2C3L” approach

1. Initial abl : PVI + ROOF + MI + CTI

2. Cardioversion ( routinely )

3. Ensure the endpoints of 2C3L

4. Inducement, mapping and abl. of the induced ones (SVC)

• “ Stepwise” approach 1. Initial abl. : PVI + ROOF + MI + CTI

2. Try best to terminate afib. by aggressive abl. at CFAE

3. Try best to terminate ATs by detailed mapping and abl.

4. Cardioversion ( selectively)

5. Ensure the endpoints of 2C3L

6. Inducement, mapping and abl. of the induced ones (SVC)

“2C3L” VS. Stepwise

2C3L策略之外的消融为什么也能维持窦律？

持续性房颤的导管消融

Heart Rhythm 2010;7:835

成功率 %

不同消融窦律的质量是否相同？

左房间隔部过度消融的危害（间隔线、 CFAE 、 FIRM ）

LAA Delay

Incidence ： 26% ------ 11% ----- 0% 2006 2007 2009

P QRS

A V

LAA Delay

Jiang CX , Ma CS. PACE 2010; 33:652

LAA Delay: ECG

Narrow P, Pseudo , Pseudo △ ε

LAA Delay MV Doppler

In the editorial ， Dr. Chugh and Oral says:…………stepwise ablation represents a major

advance in the treatment of patients with persistent AF, the timely contribution by Jiang et al. reminds us that there may be unintended consequences of

extensive ablation…………

Jiang CX , Ma CS . PACE 2010; 33:652

导管消融

下壁导联 P 波后半部分负向波

假预激波

EpsilonWave JCE 2007; 18:1114-1115

Rotor和最快 DF是不是驱动？

Sanjiv M. Narayan, UC, San Diego

关于 FIRM

“环形运动” ≠ 折返

CS CS

pro-arythmia

or

bridge to sinus rhythm

谢谢

Antrum

LA

Relationship Between the Histological traits and Local Electrogram (CX43×200)

Anatomic → Electrophysiological Heterogeneity