第六章 精神活性物质所致 精神障碍

课时安排：2节教学课型：理论课教学目的要求： 掌握: 精神活性物质、依赖、滥用、耐受性、戒断状态的概念。 。

熟悉: 海洛因依赖、酒依赖的病因。 了解 : 中枢兴奋剂滥用的临床表现与后果。

教学重点与教学难点 重点 :精神活性物质的有关概念 难点 : 阿片类、酒精、中枢神经系统兴奋剂滥用的临床表现和治疗 。

教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论

教学手段：多媒体教学

我国药物滥用的形势

吸烟 饮酒 毒品

吸 烟

我国是世界第一大产烟国 , 产量占世界上的 1/3, 是第二大产烟国美国的 3倍 ;

我国总税收的 9.1% 来自于烟草工业 ; 我国成人男性吸烟率 60-70%, 女性为 7-15% 世界上有 11亿吸烟者 , 其中 3200 百万在中国 ;

我国香烟的尼古丁及焦油的含量比国外高 ; 每年中国有 2百万人死于与吸烟有关的疾病。

中国烟草业十年税利 (RMB 亿元 )

我国卷烟生产销售情况 (亿支 )

饮酒

我国酒生产量有逐年上升的趋势 , 平均每年递增 10% 左右 ; 我国人均饮酒两逐年上升 , 目前 15 岁以上人群饮酒量约 3升

与饮酒有关的疾病逐年增加

输出的酒精饮料

Drinking rate by gender (%)

Drinking frequency in current drinkers by gender (%)

Drinking rate by age (%)

酒类消费

年均纯酒精消费量在所有受访者是 4.47 升（标准差 =10.93 ） ;男性喝酒是女性的 13.4 倍

年均纯酒精消费量分别为男性，女性和总一年饮酒是 7.6 升， 1.5 升和 11.1 升 .

我国记录在案吸毒人数 (万人 )

每年新发吸毒的人数 (全国 6地区 )

1993 、 1996 、 2000 年毒品终身使用率比较 (全国 5地区 )

海洛因成瘾在美国的经济代价

基本概念

药物 (drug) 成瘾 (addiction) 依赖 (dependence) 滥用 (abuse) 耐受性 (tolerance) 戒断综合征 (withdrawal syndrome)

第一节 概述

一、基本概念（一）精神活性物质（ psychoactive substance ）能够影响人类情绪、行为、改变意识状态，并有致依赖作用的一类化学物质，人们使用这些物质的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理状态。

药 物

　　 　　 药物 (drug) 在此又称“物质 (substances)”、“精神活性物质 (psychoactive substances)” 、致依赖药物、成瘾物质等等。　　

毒品是指具有很强成瘾性的精神活性物质 , 并被社会禁止使用 , 我国的毒品主要指阿片类、可卡因、大麻等药物。

（二）依赖（ dependence ）是一组认知、行为和生理症状群，表明

个体尽管明白使用成瘾物质会带来明显

的问题，但还在继续使用，自我用药的

结果导致了耐受性增加、戒断症状和强

制性觅药行为。

（三）滥用（ abuse ）滥用在 ICD-10 分类系统中成为有害使用，

是一种适应不良方式，由于反复使用药

物导致了明显的不良后果。

成　　瘾 成瘾具有以下特征: 1. 成瘾者有做某种行为的强烈欲望 , 但其结果有害;

2. 如果控制不做, 则紧张、焦虑逐渐增加 ; 3. 一旦完成此行为 , 则紧张、焦虑迅速、暂时得以解脱 ;

4. 过一段时间后 , 如几小时、几天或几周又重新出现实施此行为的欲望;

5. 外部、内部环境刺激可条件反射性引起此欲望; 6. 成瘾者希望能控制此行为, 但屡屡失败。

（四）耐受性（ tolerance ）耐受性是一种状态，指药物使用者必须增加使用剂量方能获得所需的效果，或使用原来的剂量则达不到使用者所追求的效果。

（五）戒断状态（ withdrawal state ） 戒断状态指停止使用药物或减少使用 剂量或使用桔抗剂占据受体后所出现 的特殊的心理生理症状群，其机制是 由于长期用药后，突然停药引起适应 性的反跳。

成瘾药物的分类

药理特征 使用环境 国际公约

二、神经活性物质的分类 1 、中枢神经系统抑制剂 酒精、巴比妥类、苯二氮卓类

2 、中枢神经系统兴奋剂 咖啡因、苯丙胺、可卡因

3、大麻 4、致幻剂 麦角酸二乙酰胺 5、阿片类 海洛因、吗啡、阿片、美沙酮

6、挥发性溶剂 丙酮 7、烟草

三、原因 （一）社会因素 （二）心理因素 （三）生物学因素

1 脑内的“犒赏系统”与药物依赖2代谢速度3 遗传学因素

社会因素

可获得性 家庭因素 同伴影响、社会压力 文化背景、社会环境

心理因素

个性研究 药物的心理强化作用 从行为理论解释强化作用。

正强化： 负强化：

精神病理因素

精神病理是成瘾性疾病的危险因素 精神病理改变了成瘾性疾病的病程、治疗反应、临床表现及预后

精神病理与成瘾性疾病共存 精神病理表现是成瘾性疾病的结果

开始使用精神活性物质的心理原因

好奇心理 侥幸心理 享乐、解脱心理 逆反心理 追求刺激心理

四、诊断与鉴别诊断 （一）精神活性物质所致精神障碍诊断标准

1 、症状标准（ 1）有精神活性物质进入体内的证据，并有理由推断精神障碍系该物质所致；（ 2）出现躯体或心理症状，如中毒、依赖综合征、精神病性症状，及情感障碍、残留性或迟发性精神障碍等。

2 、严重程度标准。社会功能受损。 3、病程标准。除残留性和迟发性精神障碍之外，精神障碍发生在精神活性物质直接效应所能达到的合理期限之内。

（二）非成瘾药物所致精神障碍诊断标准

1 、症状标准 有非成瘾物质进入体内的证据，并有理由推断精神障碍系该物质所致，有此引发心理或躯体症状。如中毒、智能障碍、精神病性症状、情感症状、神经症样症状或人格改变等。

2 、严重程度标准 。社会功能受损。 3、病程标准。除残留性和迟发性精神障碍之外，精神障碍发生在非成瘾物质直接效应所能达到的合理期限之内。

4、排除标准。

（三）鉴别诊断 主要与精神分裂症、抑郁症相鉴别，根据病史及体征、化验检查进行鉴别。

药物滥用与自然犒赏的类比

依赖行为的心理社会生物学模式

药物依赖的心理社会生物学模式

正电子扫描 (PET)

可卡因相关线索刺激时 PET 变化

治疗的基础

社会司法模式 生物、心理模式 亚文化模式

社会、司法模式

瘾君子是意志薄弱者、反社会者、道德败坏者 , 他们对社会、家庭造成了巨大危害 , 他们应该受到惩罚。如果不将他们投进了监狱 , 就不能阻止毒品的蔓延。医疗处理并不重要。

生物、心理模式

成瘾行为是一渐进、慢性、复发性的脑部疾病 自我失去控制、冲动性、持续性使用毒品 ,

成瘾者体内出现病理生理的改变 , 如耐受和戒断症状。

所以 , 成瘾行为与其它躯体、精神疾病一样 , 是一种病态 , 故应予以积极的治疗。

亚文化模式

吸毒是一种亚文化现象 , 由于这种亚文化现象与社会主流格格不入 , 吸毒就被视为不正常的行为。他们认为吸毒者的违法、犯罪行为往往是由于吸毒行为被社会认定为违法所造成的 , 用吸毒者的话说就是“吸自己的钱 , 违国家的法。”这种模式未被大多数人所认可。

治疗目标

1. 戒断或减少使用药物 2. 减少复发的频度及严重性 3. 促进心理和社会功能

治疗分类

成瘾行为的治疗

一般处理 过量中毒处理 急性戒断症状处理 预防复发 群体治疗 家庭治疗 美沙酮维持治疗 其他

第二节 阿片类物质所致精神障碍

一、概 述 阿片类物质

阿片药物是指任何天然的或合成的、对机体产生类似吗啡效应的一类药物。包括阿片、海洛因以及具有吗啡样作用的化合物，如度冷丁、美沙酮等。

粗制阿片 吗啡片剂 精制海洛因

解放前我国吸食阿片、海洛因约 2000万人 鸦片战争、东亚病夫 二十世纪 70年代以来，“金三角” 过境贩毒

2004 年我国登记在册的吸毒人数 114 万 “金三角” 和“金新月”地区是世界非法种植罂粟和非法生产阿片的两个主要生产基地

二、阿片类药物的药理作用 阿片受体类型： Mu, Delta, Kappa 内源性阿片肽： Beta-内啡肽、脑啡肽、强啡肽

中枢镇静、镇痛、抑制呼吸、镇咳、缩瞳、兴奋呕吐中枢

外周抑制胃肠蠕动 肝脏代谢，半衰期 4～ 5小时

三、戒断反应

8-12小时 呵欠、眼泪鼻涕齐流、出汗

12-15小时 思睡 情绪恶劣、烦躁不安、焦虑、易激惹、瞳孔散大、喷嚏、鸡皮疙瘩、寒战、厌食、恶心呕吐、腹绞痛、腹泻、全身骨和肌肉酸痛、怕冷、心博加快、血压上升、情绪更加激惹（攻击行为）或转为抑郁

36-72小时 之间达到高峰

四、治疗（一）、脱毒治疗 替代疗法 美沙酮（ methadone ） 丁丙诺啡（ buprenorphine ） 非替代疗法 可乐定（ clonidine ） 洛菲西定（ lofexidine ） 中药、针灸脱毒 韩氏戒毒仪 手术戒毒？

（二）防复吸、社会心理干预 美沙酮维持 阿片类阻滞剂 社会心理治疗1.认知行为治疗2.复吸预防3.群体治疗4.家庭治疗

疗效的评价

第三节 酒精 患病率 :13.5% ，国内没有完整的资料 年龄 :青壮年为主（ 18-34 岁为高峰） 高发地区 :冰岛、法国、美国、德国等 发生原因： 遗传素质 心理社会因素 疾病因素

一、酒精的吸收与代谢

酒精在体内的代谢： 乙醇 +水+调味品等

在胃、十二指肠、空肠吸收

说明 I：1、吸收部位（肠道）2、是否与食物混合3、酒饮料的种类

90%在肝脏转变为乙醛 再分布全身转变为乙酸 二氧化碳和水

10%由呼吸道和尿道直接排出体外

说明 II：1、正常人每小时可代谢 7-20ml酒精2、嗜酒者可代谢 25ml3、酒精为“燃烧食品”，嗜酒者靠 饮酒获得能量阻碍营养物质的摄 入

二、酒精的药理作用及机制

酒中毒： 1 、营养缺乏，如 B族维生素、烟酸、硫胺等物质的缺乏导致相关疾病的产生（如糙皮病、记忆障碍）

2、使垂体 ACTH分泌增加，产生相应的 内分泌问题 3 、肝脏损害，产生肝脏病变 4 、与卵磷脂结合沉着于神经组织中，产 生神经毒性

三、饮酒与精神障碍

（一）急性酒中毒 1 、普通醉酒 2、病理性醉酒 3 、复杂性醉酒

太白醉酒

慢性酒精中毒

对饮酒渴求 固定的饮酒模式 饮酒成为活动中心 耐受性逐渐上升 戒断综合征

（二）戒断反应 1 、单纯性戒断反应 2 、震颤谵妄 （三）记忆及智力障碍 （四）其他精神障碍 1 、酒精性幻觉症 2 、酒精性妄想症 3 、人格改变

四、治疗 （一）戒酒 厌恶疗法 （二）对症治疗 （三）支持疗法 （四）心理治疗 （五）预防

第四节　镇静、催眠、抗焦虑药

临床上主要有两大类： 巴比妥类（ barbiturates ） 苯二氮卓类（ benzodiazepines ）

一、巴比妥类较早的镇静催眠药，滥用可能性大小剂量：镇静催眠较大剂量：感觉迟钝、活动减少中毒剂量：麻醉、昏迷死亡

戒断症状： 较重、甚至有生命危险 突然停药后 12~24小时内出现：厌食、失眠、粗大震颤等

停药 2~3天戒断症状达到高峰

戒断症状治疗： 脱瘾时减量要缓慢

二、苯二氮卓类

主要药理作用：抗焦虑、松弛肌肉、抗癫痫、催眠等，安全性较好。

戒断症状： 较轻微，但易感素质、长期服药后突然停药，可能出现严重的戒断症状

第五节 中枢神经系统兴奋剂

中枢神经系统兴奋剂，或称精神兴奋剂（ psychosimulants ），主要两大类：

可卡因 苯丙胺类兴奋剂（ amphetamine-type stimulants ， ATS）是苯丙胺及其衍生物的统称 .

现在流行的 ATS有： 甲基苯丙胺（ MA）俗称“冰毒”它的结晶 似冰样

3.4-亚甲基 - 二氧甲基苯丙胺（ 3.4 methy lenedioxymeththamphetamine ， MDMA）俗称摇头丸，又称迷魂药

一、苯丙胺类药物的药理作用

ATS 具有强烈的中枢神经兴奋和致欣快作用

中等剂量：舒适、话多、活动能力增强等；也可有焦虑、激越等，一般认为容易产生精神依赖

急性中毒症状：中枢神经系统和交感神经系统兴奋症状

长期服用可出现人格改变、分裂样精神障碍等

二、治疗 （一）精神症状治疗

（二）躯体症状治疗

第六节 烟 草 我国是烟草大国： 3 亿吸烟 者，受烟草危害者达 7 亿人 1993 年调查统计： 15 岁以上人群吸烟率为 40.70% ，其中男性 69.70% ， 女性为 11.20% 。

一、尼古丁的药理作用

尼古丁（烟碱， nicotine ）是烟草中的主要依赖成分；当依赖形成后，会出现唾液分泌增加、头痛、失眠、易激惹等戒断症状。

尼古丁通过作用于脑的尼古丁乙酰胆碱受体（ nAChRs ）发挥生理及行为作用

尼古丁作用于边缘系统，产生强化作用。

二、吸烟的危害

根据世界卫生组织统计：烟草每年使世界上 400 万人丧生，成为全球最大的健康负担之一

然烟中含有 4000 种化学物质，其中有近20 种有害物质

吸烟可导致呼吸道、消化道、心脑血管疾病及各种癌症

吸烟者与不吸烟者 肺部对比 吸烟对人的危害

三、吸烟问题的处理

签署烟草控制框架条约 提高公众对吸烟危害的意识，加大宣传力度

通过改变行为与认知等方法，减少烟草的使用

采取替代疗法治疗戒断症状

四、 大麻 大麻（ cannabis ） 属一年生草本植物， 20 世纪 60 年代以来， 大麻滥用在世界范 围内出现。

大麻中含有 400 种以上化合物，其中精神活性物质统称为大麻类物质，最主要的成为是 :

△9四氢大麻酚 ( △9 tetrahydrocannabinol ）

大麻吸食者存在的躯体和心理问题：

大麻吸食者往往存在不同的心理问题 大麻的药理作用： 开始：陶醉状态，欣快、人格解体和视 觉敏锐

然后：全身松弛，可有时间和空间知觉 的歪曲

大麻中毒时的表现： 大麻中毒时有两个生理特征：脉搏加快和结膜变红。

血压可能降低、也可能出现肌无力、震颤等。

可导致一些精神和躯体症状。

氯胺酮 分离性的麻醉剂（ K粉）

简答题

1 、什么是成瘾物质 ? 根据其药理特性分为几类？ 答：成瘾物质又称精神活性物质，即社会学概念中的毒品，是指具有很强成瘾性并在社会上禁止使用的化学物质，在我国主要是指阿片类、可卡因、大麻、兴奋剂等药物。根据其药理特性可分为以下几类：①中枢神经系统抑制剂；②中枢神经系统兴奋剂；③大麻；④致幻剂；⑤阿片类；⑥挥发性溶剂；⑦烟草。

2 、什么叫戒断症状、依赖 ?

答：戒断症状是指停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊的心理生理症状群 耐受性是指药物使用者必须增加使用剂量方能获得所需的效果，或使用原来的剂量则达不到使用者所追求的效果。 依赖是一组认知、行为和生理症状群，个体尽管明白使用成瘾物质会带来明显的问题，但还在继续使用，自我用药的结果导致了耐受性增加、戒断症状和强制性觅药行为。