第十一章人体器官移植伦理

23/4/20 医学伦理学研究所 1

第十一章人体器官移植伦理

山东大学医学伦理学研究所

王云岭[email protected].

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本章内容


案例 1 眼球丢失案1998 年 10 月，张女士因患癌症在北京某医院去世。遗体告别仪式前

，其家属惊异地发现，死者的眼球被人换走了。后被证实，她的眼球是被该医院一位专供角膜移植手术的医学博士高某摘走的。

高大夫在接收一个化学性烧伤、角膜穿孔的急诊病人之后，认定必须马上做角膜移植。准备工作做完了之后，大夫发现保存的角膜不能用了。他就到太平间，看到一具比较新鲜的尸体，就取了角膜。虽然没有征求死者家属的同意，但绝不是以毁坏尸体为目的的，他很快就把义眼安上了，从外表看，死者与生前没有什么差别。

角膜给两个病人做了移植，使两个病人恢复了视力。后来死者家属报案，公安和检察机关介入，并且以毁坏尸体罪立案。但在同事们眼里，高是个好大夫。他是医学博士，业务娴熟，包揽了该医院的所有角膜移植手术。

高大夫自己说：“我在手术前根本不认识患者，我之所以要急着为他移植角膜，就是因为如果再不马上手术，他的眼睛就没有任何希望了。手术前一天晚上 8 点多钟，我取出自己保存的一个角膜，发现已经不能用了，而医院里再没有其他的角膜，我非常着急。情急之下，我想到太平间里可能会有适用23/4/20 医学伦理学研究所 3

案例 1 眼球丢失案的。于是我马上行动，没想到一下子真找到了，当时我的感觉就是高兴，非常高兴。手术能做了，病人有救了，其他什么也没想。第二天手术顺利。我没有想法律伦理，没有想后果，在有关部门找我之前，我心情很平静。后来找我了解情况时，我实话实说，作为医生，我问心无愧。事后想想，没有征得死者亲属同意是不对的，但是如果去征求意见，结果会有两个患者的复明吗？”那位化学烧伤的患者姓韩，是河北唐山的农民， 41岁。他在化工厂打工时，因阀门破裂，氨水烧伤了他的双眼，左眼视力严重下降，右眼完全失明。他多次进京求治，但都是因为没有角膜不能手术。氨水每时每刻都在腐蚀他的眼睛。角膜已经出现小穿孔，再不手术，他的眼睛将变成一个黑洞。抱着最后一线希望，他来到了北京这家医院。没想到，仅一天，医生就为他安排了手术。术后，他的视力一天天恢复了，看东西也越来越清楚了。他一再表示，真不知道该怎样感谢医生，不知道自己的眼睛给医生惹了这么大的麻烦，真不知道该怎样向死者的亲属表示深深的谢意，因为他只是一个没有钱的农民。2000 年 10 月，死者的丈夫和两个孩子将该医院和高博士告上法庭。23/4/20 医学伦理学研究所 4

讨论

1 、如何评价高博士偷摘眼球的行为？2 、如果你处于高博士的位置，当发现备用的

角膜坏掉以后，会怎么办？3 、死者的丈夫和孩子状告高博士和医院，是否有胜诉的道理？


案例 2 交叉换肾案17岁的何姓少女与 39岁的何姓男子来自湖南省常德市两个不同的

家庭，身患尿毒症的他们都急需进行肾脏移植手术来挽救生命，但是两个家庭的亲人都未能配型成功。正当两个家庭为找不到合适的肾源陷入绝望时，情况出现转机。在常德市肾病协会会长周某的联系下，两家人的血型全部送到广州某三甲医院来进行匹配检测，一个惊人的结果让之后一个大胆的想法在该院潘教授的心里产生，受捐少女的血型是 O 型，其作为捐献者的父亲的血型是 A 型；而受捐男子的血型是 A 型，其作为捐献者的表哥的血型是 O 型，如果能交叉互换一下，将是一个可以称为 “绝配”的选择。

然而，正当双方达成协议，准备进行“交叉换肾”时，广州这家医院的医学伦理委员会投票以 8 ： 1 的票数否决了该手术，手术被叫停。理由是， 2007 年 5 月 1 日生效的《人体器官移植条例》中明确规定：活体器官的接受人限于活体器官捐献人的配偶、直系血亲或者三代以内旁系血亲，或者有证据证明与活体器官捐献人存在因帮扶等形成亲情关系的人员。两个家庭的情况不符合法律条例要求的配偶与血亲关系。


案例 2 交叉换肾案就在两家人十分失望的时候，海南省某医院得知了此事，经研究决定邀请

他们来海南进行手术。 2008 年 1 月 6 日，两家人到达海南。当天下午，海南省农垦总局医院就紧急召集了由医学专家、伦理学者、医院负责人和律师等 13个人组成的医学伦理委员会对手术进行伦理审查。经过紧张的、认真的讨论，从伦理上讲，大家一致认为他们之间绝对没有存在器官买卖的情况，所以 13 个委员全票通过了这起 “交叉换肾”手术。

1 月 7 日，海南省这家医院为患病何姓少女和 39岁男子及他们的两位亲人成功实施了交叉换肾手术。

两个家庭的情况不符合法律条例要求的配偶与血亲关系。

讨论：1 、我国的《人体器官移植条例》第二章第十条明确规定，活体器

官的接受人限于活体器官捐献人的配偶、直系血亲或者三代以内旁系血亲，或者有证据证明与活体器官捐献人存在因帮扶等形成亲情关系的人员。你如何看待本案例中的交叉捐献行为？

2 、这种交叉捐献行为有何隐忧？23/4/20 医学伦理学研究所 7

案例 3 随着器官移植手术的日益增多，单靠捐赠等方式获得的器官难免不足。德国图托根医药公司在过去一直从事人体器官生意，庞大的美国市场让他们大赚特赚。 2004 年 8 月 5 日，乌克兰工程师安纳托里·卡尔扎克在基辅去世，他的尸体被送往当地的法医研究所尸检。当晚，安纳托里的女儿丽娜就接到电话，让她第二天早晨尽快赶往研究所商谈重要事。当她来到研究所时，和这个法医研究所有关联的一家公司工作人员向她坦述移植皮肤的事项。最后，丽娜在文件上签下了自己的名字。但是现在，丽娜知道自己是被忽悠了。这个乌克兰公司因为向德国图托根医药公司提供人体器官正接受检方的问询。而后者又转手将这些人体器官推向美国市场——不光是皮肤，跟腱，骨头甚至软骨都是这家德国公司的“产品”。“这让我太震惊了，”丽娜说，“如果我知道这些，我绝对不会签字。” 一份调查文件透露， 2000年，图托根医药公司的仓库中已经存有 688 个膝盖骨腱、 1831 个膝盖骨、 1848 个腓骨、 1196 个脚骨以及其他 20000 多个人体器官。让人瞠目结舌的是，美国食品及药物管理局曾经认定 20 家乌克兰公司有资质向美国市场提供人体器官，但是在食品及药物管理局的数据库中，这些公司的联系方式都是相同的，都指向位于德国巴伐利亚的图托根医药公司。

讨论

1 、早在二十世纪八十年代，美国和欧洲一些国家就已经宣布买卖器官是非法的。为什么还会出现上面案例中的器官买卖现象？

2 、反对器官买卖的伦理理由是什么？

案例 4

“我想死后把器官捐献给需要的人，但竟没有一个地方能够接收登记。为什么想要捐出自己的器官会这么难呢？”市民闫凌女士近日反映。据了解，我国有大量的患者急需器官移植，但因供体缺乏，许多危重病人不治而亡。跟闫女士一样生前有意愿捐献遗体器官的人不少，但由于无法顺利找到捐献机构，使得他们的美好愿望无法实施。两者的矛盾，到底是什么症结呢？抱着“百年之后捐献器官”的想法，闫女士在网上查到我市几个相关的医疗机构，有的表示不接受这样的登记，有的表示如果是捐献遗体供医学研究可以，只需要填写一些材料和承诺书，再履行一定程序即可。一个医院的工作人员还告诉她，器官有那么多种，想捐哪些就挨个科室部门去问问。闫女士一听有点哭笑不得，“我这个想捐献器官的人，怎么像到处推销东西的。我能挨个科室去问，我死后，你要我的肺吗？你要我的肾吗？” “听说，中国每年大约有 150万人因末期器官功能衰竭需要器官移植，但每年能够使用的器官数量不到 1 万，供求比例达到 1 ∶ 150 。这么大的需求都没有催生相关法律法规的出台，我们的政府部门、相关权威机构应该出面组织。”闫女士感慨地说。

讨论

1 、造成我国器官捐献困难的原因是什么？2 、从国家层面来说，应该怎样对待器官捐献

问题？3 、卫生行政管理部门能够有何作为？

第一节人体器官移植概述



一、人体器官移植的概念一、器官移植的涵义与类型

（一）器官移植的涵义器官移植（ Organ transplantation），是用健康的器官置换已经无可救药的衰竭器官，以挽救病人生命的一项高新医学技术。

血管缝合技术 (1902，法国人 A.Carrell提出，美国人 C.Guthrie加以改进 )

免疫排斥问题的解决（ 1953， Peter Medwar解决了免疫系统是如何工作的以及被移植器官的排斥压力这两方面的问题）

器官移植先驱卡雷尔


（二）器官移植的类型


二、器官移植的历史与现状

（一）器官移植的历史古埃及金子塔前的人面狮身像、中国古代医师给两个人做交换心脏手术的幻想故事、公元前 600年，印第安医师成功地进行了皮肤移植手术

角膜移植技术应用比较早，有近 200年的历史。 1824年赖辛格 (Reisinger)首次设计出了角膜移植术式 , 并成功地给鸡 - 兔施行了异种角膜移植。1906年，齐姆 (Zirm)应用一个男孩因眼外伤而摘除的眼球为一个碱性烧伤的病人进行了全层角膜移植，术后获得了植片永久性透明。


二、器官移植的历史与现状

1954 年 12 月 23日，在美国波士顿布里格翰和妇女医院，罗纳德和理查德接受了肾脏移植手术，理查德多活了 8年。

解决免疫排斥问题的两个途径：一是尽可能寻找与受者免疫系统相似的供者

二是抑制受者的免疫系统功能。 1954年，默里（Merrill）在波士顿于一对同卵双生子之间进行的肾移植获得了成功，移植后的肾脏立即发挥了作用，患者的健康状况得到了改善，并存活了 8年。此被视为真正成功的现代器官移植案例，成为划时代的标志。


英国一女子庆祝心脏移植手术成功 20年（ 2007 年 10 月 17日）

Kaylee Davidson是全世界幸存的心脏移植后存活最久的婴儿，她那时才4 个月。


§器官移植史上的第一：

第一次成功的器官移植： 1954 ， Merrill在波士顿一对同卵双生子之间进行的肾移植

第一次骨髓移植： 1956，唐纳尔托马斯∙第一次常位肝移植： 1963，斯塔茨尔（ T∙Starzl）第一次肺移植： 1963，哈迪（ Hardy）第一次心脏移植： 1967，南非的巴纳德（ C∙Barnar

d ）第一次活体肺移植： 1990 ， Stantord第一次胰腺移植： 1966，凯利（ Kelly）


（二）器官移植的现状两个角膜；内耳、锤骨（ hammer）、砧骨

（ anvil）和镫骨（ stirrup）各两个；一个颔骨（用于整容）；一个心脏；一个心包（ heart pericardium ） ( 用于手术后包裹大脑 ) ；四个独立的心脏瓣膜；二个肺；一个肝；二个肾；一个胰脏（移植该器官可以治疗糖尿病）；一个胃（至今仍然不是很成功）；二百零六块骨骼，包括四肢骨（用于四肢修复）和肋骨（用于整容）；两个髋骨（ pip joints）；大约二十七块韧带和软骨（用于修复膝及肘关节等）；大约二十平方英尺的皮肤（用于覆盖烧伤处）；超过六万英里长的血管 [ 主要是静脉，能用于血管搭桥手术（ blood around bolckage ） ] ；大约九十盎司的骨髓。


（二）器官移植的现状（续）

截至 2002年底，全球共进行各种器官移植 935,792 例次，其中肾移植 585,877 例次、肝脏移植 112,153 例次，心脏移植 66 559 例次。肾移植是目前慢性肾功能衰竭的唯一有效治疗方法，而且 5 年存活率已经超过 70% 。到2001年，全球已经做了肾移植术 50 多万例次，最长有功能存活已经达 36年。肝移植最长存活则已达 27年。

统计至 2006年，我国肝脏移植累计近 4000 例（其中活体肝移植 139 例），心脏移植 534 例（最长存活超过 15年），肺移植 128 例，小肠移植 12 例。在器官联合移植方面，肝肾联合移植 254 例，胰、肾联合移植 207 例，心、肺联合移植 18 例。在所有器官移植中，肾移植数量最多，截止 2003年已经超过5 万例。


三、器官移植的发展趋势

移植免疫学将进一步发展移植器官存储技术将大大进步器官移植将向纵深发展适应器官移植需要，医疗单位横向联合将加强


第二节热人体器官移植的伦理分析

一、一般性伦理分析（一）器官移植者人格的完整性问题（二）器官移植的成功率问题（三）器官移植的费用导致了公平性问题

器官移植技术的费用极为昂贵，谁有权利得到救命的器官？ “奥瑞冈基本健康服务法案”（ Oregon Basic

Health Services Act）。 Coby Howard 个案基本卫生保健需求与非基本卫生保健需求

（四）人体器官的供需矛盾问题

二、人体器官移植中器官来源的伦理分析




（一）活体捐献（二）尸体捐献自愿捐献（ Voluntary Donation）推定同意（ Presumed Consent）

绝对推定同意相对推定同意

器官买卖或器官商业化（广告与事例）


（三）其他可能的器官来源胎儿器官动物器官（ Baby Fae案例）人造器官死刑犯器官



三、人体器官移植中受体选择的伦理分析

（一）受体选择的困难——该把谁扔进大海？1841年，美国轮船“威廉·布朗”号从英国的利物浦开往美国费城，在纽芬兰岛处撞上冰山。 24小时后，船员和一半旅客乘两只救生艇逃命。然而其中一只船漏水，并且载旅客过多。为了避免沉没，船员把 14个旅客仍入海中，其中一个男子的两个姐妹也要求跳入海中同她们的兄弟一起死去。决定谁活着的标准是：不把夫妻分开，不把妇女仍进海中。几小时后其他人得救了。回到费城，大多数船员失踪，只有霍尔姆斯（ Holnes）还在，他被控犯有杀人罪。


三、人体器官移植中受体选择的伦理分析

（一）前提考虑因素（二）至上考虑因素（三）优先考虑因素（四）通常考虑因素（五）辅助参考因素


第三节人体器官移植的伦理原则一、病人健康利益至上原则二、唯一性原则三、自愿、无偿与禁止商业化原则四、知情同意原则五、尊重和保护供者原则六、保密原则七、公正原则八、伦理审查原则


《人体器官移植条例》简介

该条例于 2007 年 3 月 21日国务院第 171次常务会议通过，自 2007 年 5 月 1 日起施行。

该《条例》第三条规定，任何组织或者个人不得以任何形式买卖人体器官，不得从事与买卖人体器官有关的活动。

第七条规定，人体器官捐献应当遵循自愿、无偿的原则

第十条规定，活体器官的接受人限于活体器官捐献人的配偶、直系血亲或者三代以内旁系血亲，或者有证据证明与活体器官捐献人存在因帮扶等形成亲情关系的人员。

人体器官移植技术临床应用与伦理委员会


思考与讨论 : 某尿毒症患儿，张某某，男， 15岁，靠肾透析维持生命，需要进行肾移植，孩子的父母都愿意为其孩子捐献自己的肾脏，双方进行组织适合性和淋巴球交叉配合试验，结果孩子的父亲适合移植，但此时，这位父亲突然改变主意，不愿承担摘除一个肾脏的风险，而且自己的工资是这个家庭的来源，但又担心让孩子及其母亲知道，会影响家庭关系，让他人知道，会使自己非常被动，故要求医师给予保密。

如果你是这位患儿的医师，怎样处理这一系列问题？为什么？


谁有权利得到救命的器官？

两个病人需要肝移植。病人 Z ， 45岁，男性，因多年酗酒患严重肝硬化。另一病人 L ， 25岁，男性，待业青年，在购物时因协助捉拿歹徒被歹徒刺伤，肝脏破裂，危在旦夕。恰好医院有一个可供移植的肝脏。因检查两者的组织配型均符合。 Z 有钱，能付全部费用，但 L 付不起移植费用。

问题：（ 1 ）应该移植给谁？（ 2 ）为什么？


器官买卖的广告

出售肾脏—— 22岁白种女性，身体健康。需者请写信给邮政信箱 654，莱茨顿，新泽西州 08562。——1983 年 12 月 25日，新泽西州《巴林顿县时

报》

出售或移植眼睛，每只 5 万美圆——帮助你恢复视力，便于你帮助他人，有意者请联络…… ——洛杉矶时报


网络资料：器官买卖小广告


器官买卖事例：

英国和加拿大合拍的一部新闻记录片《人体器官交易》，披露了一名俄罗斯医生从事人体器官出口的勾当，因此大发横财：俄罗斯的一家公司，在不长时间内，就出售了 700个肾脏、心脏和肺脏， 1400个肝脏， 2000个眼球， 3000对睾丸。 1995年，洪都拉斯失踪的 800名儿童，据说都是被一个专门出售人体器官的黑社会组织绑架走的。在阿根廷中部的一家医院里，有 66名意外事故的受害者，在未进行认真检查和被正式确认死亡之前，器官就被莫名其妙地摘除了。


2007 年 10 月 16日，外交部发言人称，日本男子在华非法买卖人体脏器被捕。该日本人叫长濑博之


Baby Fae案例

1984 年 10 月 26日，美国加利福尼亚州洛玛∙琳达（ Loma Linda）大学医学中心的贝利（ L ． Bailey）医生和他的同事为一个两公斤多重的女婴 Fae做手术。这个女婴患有左心发育不全综合症。此病的发生率为 1/12000，占全部新生儿的心脏病死亡数的 1/4。贝利摘除了 Fae的有缺陷的心脏，代之以一颗狒狒的心脏。 20天以后， Fae死于她的身体排斥狒狒心脏引起的并发症。此前， Hardy医生、 Barnard医生、 Reemtsma医生等都做过类似手术，均告失败。


“奥瑞冈基本健康服务法案”

1989年，奥瑞冈州立法院通过 [ 奥瑞冈基本健康服务法案 ] （ Oregon Basic Health Services Act），成立一个“健康服务委员会”，负责开展对全体州民最重要到最不重要的健康服务的优先秩序清单。此一清单之拟订，涉及了保健服务的“限额分配”（ Rationing）的做法。

——Leonard M ． Fleck《公平的照护：奥瑞冈、保健限额分配，以及知情的民主考量》


Coby Howard 个案

Coby Howard 是一个身患白血病的奥瑞冈州孩子。他急需移植骨髓以活命。但是贫穷的家庭无法为他支付昂贵的移植费用。他的父母为他申请州政府的援助。奥瑞冈州“健康服务委员会”根据“奥瑞冈基本健康服务法案”审议了他们的请求之后，根据公平原则，拒绝为Coby Howard 支付费用。由于未能及时移植骨髓， Coby Howard 很快去世。

器官买卖

在商品经济社会中，人们认为凡是稀少奇缺的东西都可以用商业化来解决供求上的不平衡，人体器官当然也不例外。但是器官买卖产生了许多值得争议的伦理问题。

自愿捐献（ Voluntary Donation）

器官供体自愿 (voluntarily) 和知情同意（ informed consent）是收集器官的基本道德准则。

最没有道德争议的，是最为理想的。通过社会积极工作，使更多的人自愿捐献。

美国的统一组织捐献法1968年由美国统一州法律全国督察会议起草

的统一组织捐献法（到 1971年美国所有的州和哥伦比亚特区都采纳了它）规定：任何超过 18岁的个人可以捐献他身体的全部或一

部分用于教学、研究、治疗或移植的目的；如果个人在死前未做此捐献表示，他的近亲属可以

如此做，除非已知死者反对；如果个人已做出这种捐献表示，不能被亲属取消。

美国的做法

1984年，联邦政府通过法令在更新执照时再次表示是否愿意死后捐献器官，并在执照背后贴上器官捐献卡。

1997年新法律规定持卡可以退税。美国因车祸以及其他原因， 6900-10700 人成为潜在的器官供体， 37%-57%变成现实。

英国的器官捐献卡英国：自 1972年开始发起器官捐献运动，每年散发 550万张器官捐献卡。

英国到 1988年因接受自愿捐献者的器官而活着的人达九千人。

英国王妃戴安娜

肺、肝、肾、胰、眼角膜和部分皮肤移植给法国、比利时、英格兰、芬兰等国家的6 名病人。

器官捐献卡

中国大陆的器官捐献卡

斯里兰卡的国际眼库

1961年赫德森·席尔瓦创立的。在大学时就在报章上倡议开展献眼活动，毕业后成立了斯

里兰卡献眼协会，他的倡议得到他的母亲和总督高伯拉瓦的赞同。他们带头签署了身后献眼志愿书接着，成千上万人响应。

由于眼球超过了国内的需要，协会在 1964年开始向国外赠送眼球。至 1992 年 4 月，已有 58.5万斯里兰卡人答应死后捐献出自己的眼球。

前总理班达拉奈克失人、前总统贾亚瓦德纳等政要及各界知名人士。

器官捐献卡解决伦理难题

“ 安慰死者家属”与“救助活者生命”首先是处于悲伤中的家属很难知情；其次是医务人员不愿意向正陷于悲伤中的家属去询问捐献器官的事，认为这样做太残忍。

有的大夫说“我感觉象个食尸的兀鹰。”

中国，器官捐献不尽如人意

观念滞后：身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也。人死后有来世生活。

立法滞后：涉及到人的死亡问题及尸体归属问题。

不够主动和积极探讨符合中国实际的器官移植之路。

两位患者向为他们捐献角膜的眼科专家张晓楼教授的遗体挥泪告别

盲眼复明的曲国华久久地端详着儿子

天津医科大学的遗体捐献展览室

天津医科大学首任校长、中国内分泌学奠基人朱宪彝教授

一位诗人、翻译家的医嘱

捐献中值得注意的问题活体捐献主要来自亲属： 1995全美 3 千例， 46% 来

自兄弟姐妹， 22% 来自父母，其余来自夫妻、子女以及其他亲属。

肝脏移植的开拓者 Thomas Starzel 反对活体器官，因为“自愿”捐赠器官的一个家庭成员往往是在

家庭压力下这样做的。同意不可能是自愿的。无奈同意？“被”同意？但有人认为他的批评并不是反对活体器官的理由，而是健全获得

同意的制度以保护脆弱人群的理由。黄洁夫：活体捐献不是推广的主流，在中国这个目前的能力、法制

和经济的状态下面，不适合大力推广，要非常从严讨论，从严批准。

推定同意 Presumed consent 由政府授权给医生，允许他们从尸体上收集所需要的组织和器官。一种是国家给予医生以全权来摘取尸体上有用的组织或器官，不考虑死者及其亲属的意愿。奥地利、丹麦、波兰、瑞士、法国。

另一种是法律推定，当不存在来自死者或家庭成员的反对时，方可进行器官收集。芬兰、希腊、意大利、挪威、西班牙、瑞典。

建议中国采取第二种形式的推定同意。

推定同意：意外死亡者的器官有可能得到使用

在美国，每年因车祸以及其他原因，潜在的死后器官供体为6900-10700 ，由于种种原因仅有37%-57% 的潜在供体成为实际的供体。

中国每年车祸死亡几万人，潜在的供体急剧增多。

年份车祸死亡人数

2001 10.6万2002 10.9万2003 10.4万2004 9.4万2005 98738

2008 73484

2009 67759

2010 65225

申领驾照登记器官捐献意愿黄洁夫：我国有望年内实现申领驾照时进行

器官捐献意愿登记。• 人体器官捐献者登记系统完善后，在申领驾照时，每个人根据自己的意愿，可以选择捐或不捐，以及捐献何种器官。

• “每个人都有选择权。这是人权问题，不存在不愿意就是不光荣这类问题。”

第十一章 人体器官移植伦理

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