中国医学科学院 阜外心血管病医院中国医学科学院 阜外心血管病医院陈 珏陈 珏

急性冠脉综合征急性冠脉综合征（（ Acute Coronary SyndAcute Coronary Syndromerome ，， ACSACS ）是在冠状动脉粥样硬化斑）是在冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上，继发完全或不完全闭塞块破裂的基础上，继发完全或不完全闭塞性血栓形成的一组临床综合征。性血栓形成的一组临床综合征。

是胸痛就诊的最常见原因，发病率和死亡是胸痛就诊的最常见原因，发病率和死亡率很高。率很高。

ACS, ACS, 对患者是灾难对患者是灾难

9.3

7.15.7

10.8

0

2

4

6

8

10

12

Hospital Mortality 1-Year-Mortality

Morta

lity [

%]

STEMI NSTEMI

急性冠脉综合征急性冠脉综合征 (ACS)(ACS) 的主要机制的主要机制

动脉粥样硬化斑块突然、不可预测的动脉粥样硬化斑块突然、不可预测的 破损破损 (( 破裂或糜烂破裂或糜烂 )→)→ 血小板血小板粘附于损 伤的内皮表面并被激活→血小板聚集→血栓激活→血小板聚集→血栓

形成。形成。

急性冠脉综合征急性冠脉综合征 (ACS)(ACS) 的分类的分类

•血管腔完全闭塞→血管腔完全闭塞→ ECGECG ：： STST 持续性抬持续性抬高→高→ STEMI-ACSSTEMI-ACS

•血管腔未完全闭塞→血管腔未完全闭塞→ ECGECG ：： STST 非持续非持续性抬高→性抬高→ UA/NSTEMI-ACSUA/NSTEMI-ACS

血管完全闭塞

心肌酶谱

CK- MB or Troponin Troponin elevated or not

非 ST 段持续抬高的急性冠脉综合征

非 ST 段持续抬高的急性冠脉综合征

ST 段持续抬高的急性冠脉综合征

ST 段持续抬高的急性冠脉综合征

血管未完全闭塞

不稳定心绞痛，非 ST 段抬高心梗ST 段抬高心梗

心电图

血管腔

诊断预后严重

性死亡 / 猝

死进展为 ST 段抬高心梗 / 死

亡

时间就是心肌！

时间就是生命！

UA/NSTEMI-ACSUA/NSTEMI-ACS 早期风险度分层早期风险度分层

风险评分：风险评分： TIMITIMI 风险模型：风险模型： TIMI11BTIMI11B 和 和 ESSENCEESSENCE 验证验证 PURSUITPURSUIT ：： GRACEGRACE ：： GRACEGRACE 和和 GUSTOⅡbGUSTOⅡb 试验试验

评估评估 UA/NSTEMIUA/NSTEMI 患者发生死亡和缺血事件的风患者发生死亡和缺血事件的风险，有助于：险，有助于：①①选择治疗场所；选择治疗场所；②②选择治疗方式。选择治疗方式。

UA/NSTEMI-UA/NSTEMI-ACSACS 的治疗的治疗

四大类治疗方法四大类治疗方法

抗缺血药物治疗抗缺血药物治疗 抗血小板治疗抗血小板治疗 抗凝治疗抗凝治疗 血运重建策略血运重建策略

抗缺血和抗心绞痛治疗抗缺血和抗心绞痛治疗

硝酸酯类药物硝酸酯类药物 硝酸甘油：硝酸甘油： 0.5mg0.5mg 舌下含服，间隔舌下含服，间隔 55 分钟，共分钟，共 33 次。次。 静脉滴注，静脉滴注， 4848 小时。小时。 硝酸酯类：消心痛等硝酸酯类：消心痛等

抗缺血和抗心绞痛治疗抗缺血和抗心绞痛治疗

ββ 受体阻滞剂：受体阻滞剂：• 口服应用口服应用 2424 小时内开始，（ 小时内开始，（ ⅠⅠ ,A,A ） ） • 静脉应用：高危以及进行性静息痛静脉应用：高危以及进行性静息痛 ,, 合并心动过速或高合并心动过速或高

血压者（血压者（ⅡⅡ aa ，， BB ）） 但需排除下列情况：但需排除下列情况： 心力衰竭体征心力衰竭体征 低心排状态证据低心排状态证据 发生心源性休克的风险增加发生心源性休克的风险增加 其他其他 ββ 受体阻滞剂禁忌症（受体阻滞剂禁忌症（ⅡⅡ或或ⅢⅢ °° AVB,PR>0.24S,AVB,PR>0.24S, 活活

动性哮喘）动性哮喘）

抗缺血和抗心绞痛治疗抗缺血和抗心绞痛治疗

钙拮抗剂钙拮抗剂：：• 反复发作心肌缺血 ,变异型心绞痛和禁忌使用 β 受体阻

滞剂者，应选用非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米或地尔硫卓）作为初始治疗（Ⅰ ,B ）

• 使用足量 β 受体阻滞剂后仍有反复心肌缺血或合并有高血压，可选用短效二氢吡啶类钙拮抗剂（Ⅱ b ，B ）

ACEI ：• 有肺淤血或 LVEF≤40%患者应 24 小时之内口服（没

有禁忌）（Ⅰ ,A ） ARB:

• 不能耐受 ACEI ，且有心力衰竭证据或 LVEF≤40%应当使用 ARB （Ⅰ ,A ）

抗缺血和抗心绞痛治疗抗缺血和抗心绞痛治疗

应停止使用非类固醇类抗炎药物（阿司匹林除应停止使用非类固醇类抗炎药物（阿司匹林除外），使用这类药物可能增加死亡、再梗死、高外），使用这类药物可能增加死亡、再梗死、高血压、心肌破裂的风险。 （Ⅰ血压、心肌破裂的风险。 （Ⅰ ,C,C ））

IABPIABP （主动脉内球囊反搏）：强化药物治疗后仍（主动脉内球囊反搏）：强化药物治疗后仍反复发作严重缺血、血流动力学不稳定和心肌梗反复发作严重缺血、血流动力学不稳定和心肌梗死机械并发症者应使用死机械并发症者应使用 IABPIABP支持（Ⅱ支持（Ⅱ aa ，， CC ））

抗血小板治疗抗血小板治疗

抗血小板药物抗血小板药物 :: 阿司匹林阿司匹林 噻氯吡啶噻氯吡啶 氯吡格雷氯吡格雷 GPⅡGPⅡbb/Ⅲ/Ⅲaa抑制剂抑制剂

抗血小板治疗抗血小板治疗 阿司匹林阿司匹林 :: 尽早给与，长期应用。尽早给与，长期应用。

• 药物保守治疗者药物保守治疗者：： 162-325mg162-325mg至少至少 11个月，个月， 75-162m75-162mgg长期维持。（Ⅰ，长期维持。（Ⅰ， AA ））

• 植入裸金属支架植入裸金属支架：： 162-325mg162-325mg至少至少 11个月，个月， 75-162m75-162mgg长期维持。（Ⅰ，长期维持。（Ⅰ， AA ））

• 植入药物支架植入药物支架： ： 162-325mg162-325mg至少至少 33个月， 个月， 75-162mg75-162mg长期维持（Ⅰ，长期维持（Ⅰ， BB ））

噻氯吡啶（抵克力得）噻氯吡啶（抵克力得）：：禁忌使用阿斯匹林或禁忌使用阿斯匹林或氯吡格雷时可以选用。氯吡格雷时可以选用。

有胃肠出血病史有胃肠出血病史：：单用或联用阿斯匹林和氯吡单用或联用阿斯匹林和氯吡格雷时需加用质子泵抑制剂。格雷时需加用质子泵抑制剂。

抗血小板治疗抗血小板治疗

氯吡格雷氯吡格雷 指南推荐：在指南推荐：在 UA/NSTEMIUA/NSTEMI 治疗中治疗中目前主张目前主张 在常规在常规阿司匹林和抗凝治疗的基础阿司匹林和抗凝治疗的基础上上尽早加尽早加

用用氯吡格雷氯吡格雷 , , 加强抗血小板疗效加强抗血小板疗效 ,,降低死亡降低死亡和心梗发生率。和心梗发生率。

氯吡格雷使用方法氯吡格雷使用方法 : :

20072007 年年 ACC/AHAACC/AHA 指南建议：指南建议：无论是否行无论是否行 PCIPCI ，都应尽早在阿司匹林的基础上，都应尽早在阿司匹林的基础上加用加用波立维波立维（氯吡格雷）（氯吡格雷）至少至少 11 个月并维持到个月并维持到 1212 个月个月•2007ESC2007ESC 指南建议：指南建议：无论是否行无论是否行 PCIPCI ，都应尽早在阿司匹林的基础上，都应尽早在阿司匹林的基础上加用加用波立维波立维（氯吡格雷）（氯吡格雷） 99 到到 1212 个月个月•2004ACCP2004ACCP 指南指南建议：建议：无论是否行无论是否行 PCIPCI ，都应尽早在阿司匹林的基础上，都应尽早在阿司匹林的基础上加用加用波立维波立维（氯吡格雷）（氯吡格雷） 99 到到 1212 个月个月

•Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:1366–1374.•Bertrand ME et al. Eur Heart J 2002;23;1809-1840.•Antman et al. JACC Vol. 44, No. 3, 2004. Management of Patients With STEMI: Executive Summary August 4, 2004:671–719

氯吡格雷具体使用方法氯吡格雷具体使用方法 ::

负荷量负荷量 300mg300mg ，维持量，维持量 75mg/75mg/ 日；日； 药物保守治疗药物保守治疗：： 1-121-12 月。月。 植入裸金属支架植入裸金属支架：：至少至少 11月，理想的是月，理想的是 1212 个月。个月。 植入药物支架植入药物支架：：至少至少 1212 个月个月。。

阿司匹林过敏或胃肠道反应严重者可用氯吡格 阿司匹林过敏或胃肠道反应严重者可用氯吡格 雷替代，长期维持雷替代，长期维持。。

抗血小板治疗抗血小板治疗 血小板糖蛋白Ⅱ血小板糖蛋白Ⅱ bb/Ⅲ/Ⅲaa抑制剂：抑制剂：通过占据血小通过占据血小

板表面糖蛋白板表面糖蛋白 IIb/IIIa IIb/IIIa 受体，阻止血小板与纤维受体，阻止血小板与纤维蛋白原结合，阻断血小板聚集。 蛋白原结合，阻断血小板聚集。

阿昔单抗阿昔单抗 依替巴肽依替巴肽 替罗非班（欣维宁）替罗非班（欣维宁）

选择早期介入治疗或高风险患者，血管造影前应使用。选择早期介入治疗或高风险患者，血管造影前应使用。选择早期保守治疗但在阿司匹林、氯吡格雷和抗凝治疗选择早期保守治疗但在阿司匹林、氯吡格雷和抗凝治疗

后仍反复缺血发作者，应使用。后仍反复缺血发作者，应使用。

抗凝治疗抗凝治疗

指南推荐：确诊指南推荐：确诊 UA/NSTEMIUA/NSTEMI 后，应在抗血后，应在抗血小板治疗基础上尽早加用抗凝治疗。小板治疗基础上尽早加用抗凝治疗。

普通肝素（Ⅰ普通肝素（Ⅰ ,A,A ）） 低分子肝素低分子肝素 :: 依诺肝素（Ⅰ依诺肝素（Ⅰ ,A,A ）） 直接凝血酶抑制剂：比伐卢定（Ⅰ直接凝血酶抑制剂：比伐卢定（Ⅰ ,B,B ）） 选择性Ⅹ选择性Ⅹ aa 因子抑制剂因子抑制剂：：磺达肝睽钠（Ⅰ磺达肝睽钠（Ⅰ ,B,B ））

抗凝治疗作为抗凝治疗作为 ACSACS 治疗的基础已成共治疗的基础已成共识识

抗凝治疗在抗凝治疗在 ACSACS 患者的整个治疗策略中起着基础的作用；患者的整个治疗策略中起着基础的作用； 有助于促进和维持冠脉再灌注有助于促进和维持冠脉再灌注 限制 限制 MIMI 进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能 加强或巩固其他治疗（溶栓、介入）的疗效加强或巩固其他治疗（溶栓、介入）的疗效

ACC/AHA 指南UA/NSTEMI 2002

STEMI 2004 ACCP VII 指南

2004

PCI 指南ESC 2003

ACC/AHA 2004 ESC 指南

NSTE-ACS 2002

2007 ACC/AHA UA/NSTEMI2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 抗凝治疗指南抗凝治疗指南

初始的抗凝治疗： LMWH or UFH…… 保守治疗患者：依诺肝素或依诺肝素或 UFHUFH或或磺达肝睽钠磺达肝睽钠 ((Ⅰ)Ⅰ);; 可优选可优选依诺肝素或依诺肝素或磺达肝睽钠磺达肝睽钠 ((ⅡaⅡa)) 有创性治疗：有创性治疗：依诺肝素或依诺肝素或 UFHUFH或或比伐卢定或磺达肝睽比伐卢定或磺达肝睽钠钠 ,, 有很强的支持证据有很强的支持证据 ..

选择保守治疗策略并且有出血风险增高的患者选择保守治疗策略并且有出血风险增高的患者 ,,优选优选磺达肝睽钠磺达肝睽钠

抗凝治疗抗凝治疗

普通肝素（普通肝素（ UFHUFH））疗效确定的 UFH 抗凝方案

UFH 60U/kg( 最大剂量 4000U) 静推， 12U/kg/h 维持 ( 最大剂量 1000U/h) ，aPTT 在 1.5-2.0 倍 ( 约 50-70 秒 ) 无持续抗凝适应证的患者不推荐延长 UFH>48h ；应用 UFH 时间延长 , 发生肝素诱发的血小板减少症 (HI

T) 的危险增高 .如预计抗凝时间 >48h ，建议予非 UFH 抗凝治疗方案PCI 患者的抗凝治疗方案：初始接受 UFH 治疗者，术中

需额外静推 UFH ，应考虑是否接受了 GP IIb/IIIa 治疗。

抗凝治疗抗凝治疗

低分子肝素：低分子肝素： 依诺肝素（克赛） 是唯一被指南推荐用于 UA/NSTEMI 抗凝治疗的LMWH

有五项临床研究证实在证实在 ACSACS 抗凝治疗抗凝治疗依诺肝素优优于普通肝素于普通肝素

抗凝治疗抗凝治疗

依诺肝素抗凝方案 : <75岁：负荷量 30mg,IV， 15’后， 1.0mg/kg 皮下，q12h；

≥75岁：不负荷， 0.75mg/kg ， q12h 皮下； 无论年龄多少，肌酐清除率 <30ml/min ，皮下

1.0mg/kg/24h。

抗凝治疗抗凝治疗

依诺肝素使用时间： 2-8天 PCI 患者的抗凝治疗方案： PCI术前接受依诺肝素治疗， 最后一次皮下给药距手术开始 <8h：无须额外给药，

最后一次皮下给药时间距手术开始为 8~12h：额外给予依诺肝素 0.3mg/kg.iv。

抗凝治疗抗凝治疗

直接凝血酶抑制剂：比伐卢定（Ⅰ直接凝血酶抑制剂：比伐卢定（Ⅰ ,B,B ）） 人工合成的拟水蛭素，能够可逆性的结合凝血酶，从而抑制血栓的形成。

选择早期保守治疗者不建议作为抗凝替代治疗 . 推荐用于急诊或择期 PCI术的抗凝替代治疗 .

REPLACE2,REPLACE2,ACUITY 研究结果显示 比伐卢定 ( 合用或不合用 GP IIb/IIIa 受体拮抗剂 )与肝素

合并糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂比较： 缺血事件发生率相当 , 但严重出血事件发生率低。

抗凝治疗抗凝治疗

选择性Ⅹ选择性Ⅹ aa 因子抑制剂因子抑制剂：：磺达肝睽钠（Ⅰ磺达肝睽钠（Ⅰ ,B,B ）） 为人工合成戊糖，通过抗凝血酶介导选择性抑制为人工合成戊糖，通过抗凝血酶介导选择性抑制 XaXa 因子，因子，

对凝血酶本身无抑制作用。对凝血酶本身无抑制作用。 推荐用于早期介入治疗或保守治疗患者推荐用于早期介入治疗或保守治疗患者 ,,尤其高出血风险尤其高出血风险

患者患者 . . PCIPCI 中单用磺达肝癸钠增加导管内血栓的风险中单用磺达肝癸钠增加导管内血栓的风险 ,, 应加用普应加用普通肝素通肝素 ..

OASIS 5OASIS 5研究结果显示：与依诺肝素比较，磺达肝癸钠研究结果显示：与依诺肝素比较，磺达肝癸钠 66 个个月联合终点事件发生率显著降低。 月联合终点事件发生率显著降低。 3030天和天和 66 个月的严重个月的严重出血发生率显著降低。出血发生率显著降低。

初始剂量初始剂量 2.5mg2.5mg ，， IV, 2.5mg QDIV, 2.5mg QD ，皮下。 维持剂量，皮下。 维持剂量 ,, 达达88 天天

血运重建策略血运重建策略

指南推荐：指南推荐： 根据危险分层对根据危险分层对 NSTE-ACSNSTE-ACS 患者采取不同患者采取不同

的治疗策略。的治疗策略。 早期保守治疗：早期保守治疗： 低风险患者低风险患者：：建议药物保守治疗，早期介入治疗无 益甚至有害（Ⅰ ,A ）。

血运重建策略血运重建策略

早期介入治疗策略早期介入治疗策略• 高风险患者高风险患者：：早期介入治疗优于保守治疗，荟萃分析显示可降低死亡率和再发心梗（ 18%）。

顽固性心绞痛、血流动力学不稳定或电活动不稳定、肌钙蛋白升高、 ST 段或 T波动态改变 (≥0.5 mm) 、糖尿病、左室射血分数 <40%、心梗后早期心绞痛、 PCI术后 6 个月内、既往接受 CABG 及 TIMI 、 GRACE 评分高危（Ⅰ ,A ）

•慢性肾功能不全的患者，慎重选择有创介入治慢性肾功能不全的患者，慎重选择有创介入治疗（Ⅱ疗（Ⅱ bb,C,C ））

血运重建策略血运重建策略

早期介入治疗策略早期介入治疗策略•采用早期介入治疗策略的患者建议造影前使用采用早期介入治疗策略的患者建议造影前使用

GPⅡGPⅡbb/Ⅲ/Ⅲaa抑制剂抑制剂

CABGCABG ：：不宜不宜 PCIPCI 者，建议者，建议 CABGCABG 。。

早期降脂治疗早期降脂治疗

强化降脂治疗强化降脂治疗 ((早期他汀药物早期他汀药物 ))• LDL-C<100mg/dl LDL-C<100mg/dl （高危） （Ⅰ（高危） （Ⅰ ,A ,A ））• LDL-C<70mg/dl LDL-C<70mg/dl （极高危）（Ⅱ（极高危）（Ⅱ aa,A,A ））

体检 , ECG 监测 , 采血

无持续节段升高无持续节段升高

GPIIb/IIIa 拮抗剂

冠脉造影

GPIIb/IIIa 拮抗剂

冠脉造影

低危低危高危高危

阳性阳性 两次阴性两次阴性

负荷试验冠脉造影

肝素 ( 低分子或 普通 ), 阿司匹林 , 氯吡格雷 ( 波立维 )*, Beta 受体阻断剂 , 硝酸脂

肝素 ( 低分子或 普通 ), 阿司匹林 , 氯吡格雷 ( 波立维 )*, Beta 受体阻断剂 , 硝酸脂

第二次肌钙蛋白测量第二次肌钙蛋白测量

* 除非计划 5天内进行冠脉搭桥术 .

非 ST 段急性冠脉综合征（ NSTEACS ） 治疗流程

对治疗指南遵循的程度直接改善临床结果对治疗指南遵循的程度直接改善临床结果

5.955.16 4.97

4.16

5.074.63

4.17

6.33

<=25% 25 - 50% 50 - 75% >=75%

按指南遵循程度不同划分的医院按指南遵循程度不同划分的医院

对指南的遵循每增加 10% → 死亡率下降 11%

院内死亡率( %

)

UnadjustedAdjusted

2

1

0

3

4

5

6

7

Peterson et al, JAMA 2006;295:1912-1920