第十章 缺血-再灌注损伤

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第十章 缺血-再灌注损伤. Ischemia reperfusion injury. 概念:. 组织经缺血一再灌注后,损伤进一步加 重称之为缺血-再灌注损伤。. 缺血-再灌注损伤的现象. pH 反常 ( pH paradox). 钙反常 ( calcium paradox). 氧反常 ( oxygen paradox). 用低氧溶液灌注组织器官或在缺氧条件下培养细胞一定时间后,再恢复正常氧供应,组织及细胞的损伤不仅未能恢复,反而更趋严重。. - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: 第十章    缺血-再灌注损伤

第十章 缺血 - 再灌注损伤 Ischemia reperfusion injury

组织经缺血一再灌注后,损伤进一步加 重称之为缺血 - 再灌注

损伤。

概念:

Page 2: 第十章    缺血-再灌注损伤

缺血 - 再灌注损伤的现象

氧反常 ( oxygen

paradox )用低氧溶液灌注组织器官或在缺氧条件下培养细胞一定时间后,再恢复正常氧供应,组织及细胞的损伤不仅未能恢复,反而更趋严重。

钙反常 ( calcium paradox ) 预先用无钙溶液灌流大鼠心脏 2min ,再用含钙溶液进行灌流时,心肌细胞酶释放增加、肌纤维过度收缩及心肌电信号异常

pH 反常 ( pH

paradox )缺血 - 再灌时 , 迅 速纠 正 缺 血组 织 的 酸中 毒 , 反而 会 加 重缺血 - 再灌注损伤。

Page 3: 第十章    缺血-再灌注损伤

一、原因1 .全身循环障碍后恢复血液供应 如休克微血 管痉挛解除后、心脏骤停后心脑肺复苏等。 2 .组织器官缺血后血流恢复 如器官移植及断 肢再植术后 3 .某一血管再通后 动脉搭桥术、 PTCA 、溶 栓疗法等以及冠状动脉痉挛的缓解后。

Page 4: 第十章    缺血-再灌注损伤

l. 缺血时间 2.侧支循环 3 .需氧程度 4 .再灌注条件 压力、温度、酸碱度、 钠离子、钙离子

二、条件:

Page 5: 第十章    缺血-再灌注损伤

第二节 缺血一再灌注损伤 的发生机制

一、自由基的作用二、钙超载三、白细胞的作用

Page 6: 第十章    缺血-再灌注损伤

(-)自由基的概念与类型 概念: 自由基( free radical)是指在外层 电子轨道上含有单个不配对电子的原 子、原子团和分子的总称。

类型 : 1 .氧自由基 (O2. OH ·)

2. 脂性自由基 (L · LO · LOO ·)

3 .其它如氯自由基( Cl · )、甲基自

由基( CH3· )和一氧化氮等。

一、自由基的作用

Page 7: 第十章    缺血-再灌注损伤

O2 H2O2 OH H2OO2

e- e- +2H+ e- +H+ e- +H+

H2O

活性氧生成反应式

Page 8: 第十章    缺血-再灌注损伤

(二)氧自由基生成增多的机制

1 .黄瞟吟氧化酶的形成增多

2 .中性粒细胞

3.线粒体

4. 儿茶酚胺的自身氧化

Page 9: 第十章    缺血-再灌注损伤

ATP→ADP→↓↓

AMP腺嘌呤核苷

次黄嘌 呤核苷次黄嘌呤

黄嘌呤脱氢酶(XD)

黄嘌呤氧化酶(XO)

黄嘌呤↑→ ←+O2+ H2O2

O2 XO

O2 +H2O2+尿酸

OH↓

缺血期

再灌注期

O2

1 .黄瞟吟氧化酶的形成增多

Ca2+

Page 10: 第十章    缺血-再灌注损伤

2 .中性粒细胞

中性粒细胞吞噬 ↑: O2 → 氧自由基↑

↓ 杀灭病原

微生物

组织缺血

→趋化因子(C3、白三烯等)

→中性粒细胞↑→

再灌注↑

氧自由基↑ →

正常

NADPH NADH 氧化酶

O2

组织损伤

Page 11: 第十章    缺血-再灌注损伤

3 .线粒体

缺血缺氧→ATP↓ 线粒体内 Ca2+↑

线粒体功能受损↓

氧自由基↑

Page 12: 第十章    缺血-再灌注损伤

4. 儿茶酚胺的自身氧化

缺血缺氧→ →↓

儿茶酚胺 调节作用

氧化产物 氧自由基

Page 13: 第十章    缺血-再灌注损伤

(三)自由基的损伤作用

1 .膜脂质过氧化( lipid peroxidation)增强 ①破坏膜的正常结构 ②间接抑制膜蛋白功能 ③促进自由基及其它生物活性物质生成 ④减少 ATP生成 2 .蛋白质功能抑制 3 .破坏核酸及染色体

Page 14: 第十章    缺血-再灌注损伤

-SHHS-

CH3-S-

磷脂

穿膜糖蛋白 膜表面蛋白

正常细胞膜结构示意图

Page 15: 第十章    缺血-再灌注损伤

OH

OOH

OH

HOO

OHHOO

OH

HO

HOO

OH

HO

OH

CH3-S-

O

-S-S-

蛋白质断裂

蛋白质 - 蛋白质交联

二硫交联 脂质 - 蛋白质交联

氨基酸氧化 从氧化的脂肪酸

释出的丙二醛

脂质 - 脂质交联 脂肪酸

氧化

Page 16: 第十章    缺血-再灌注损伤

二、钙超载 各种原因引起的细胞内钙含量异常增多并导致细胞结构损伤和功能代谢障碍的现象称为钙超载( calcium overload )

Page 17: 第十章    缺血-再灌注损伤

(-)细胞内钙超载的机制

1. Na+/ Ca2+交换异常 ( l)细胞内高 Na+ 对 Na+/ Ca2+交换蛋白的 直接激活 ( 2)细胞内高 H+ 对 Na+/ Ca2+交换蛋白的 间接激活 ( 3)蛋白激酶 C ( PKC)活化对 Na+/ Ca2+交换蛋白的间接激活

Page 18: 第十章    缺血-再灌注损伤

Gq PLC

α1

Ca2+ Ca2+

IP3

甘油二脂

( DG )

PKC

H+

3Na+

Ca2+

Na+

肌丝肌浆网

去甲肾上腺素

PIP2

蛋白激酶 C 对 Na+/Ca2+ 交换蛋白的间接激活示意图

Page 19: 第十章    缺血-再灌注损伤

2 .生物膜损伤 ( l)细胞膜损伤

( 2)线粒体及肌浆网膜损伤

Page 20: 第十章    缺血-再灌注损伤

(二)钙超载引起缺血一再灌注损伤的机制

1 .线粒体功能障碍 2 .激活磷脂酶 3. 缺血一再灌注性心律失常(室速、室颤) Na+/ Ca2+交换 →一过性内向离子流→ 迟后除

极 4 .促进氧自由基生成 5 .肌原纤维过度收缩——收缩带 ①缺血 -再灌注→细胞内钙超载→肌原纤维过度收缩 ②缺血一再灌注使缺血或堆积的 H+ 迅速移出,减轻或消除 了 H+ 对心肌收缩的抑制作用。

Page 21: 第十章    缺血-再灌注损伤

三、白细胞的作用与无复流现象 ( no-reflow phenomenon )

(一)再灌注白细胞激活再灌注损伤

细胞膜磷脂降解  激活中性粒细胞 中性粒细胞和内皮细胞

花生四烯酸

代谢产物↑ 释放趋化作用 的炎性介质

表达和释放

粘附分子

中性粒细胞粘附、聚集和浸润

Page 22: 第十章    缺血-再灌注损伤

(二)中性粒细胞介导的缺血一再灌注损伤 1 .微血管损伤 ( l)微血管血液流变学改变 ( 2)微血管口径的改变 ( 3)微血管通透性增高 无复流现象( no-reflow phenomenon )

是指组织缺血后, 重新恢复血流,缺血 区并不能得到充分的血液灌流 。

Page 23: 第十章    缺血-再灌注损伤

2 .细胞损伤 激活的血管内皮细胞与中性粒细胞释放的大量生物活性物质,通过改变自身的结构和功能, 使周围组织细胞受到损伤。

Page 24: 第十章    缺血-再灌注损伤

缺 血

再灌注

中性粒细胞

致炎因子↑ 氧自由基↑ 无复流

细胞损伤

缺血一再灌注损伤的主要发病机制

钙超载

细胞坏死

缺血损伤恢复

O2 Ca2+

Page 25: 第十章    缺血-再灌注损伤

第三节 缺血一再灌注损伤时机体的 功能及代谢变化

一、心脏缺血一再灌注损伤的变化(一)心功能变化 1. 心律失常 (室速、室颤) 机制:⑴、钙超载 -持续性内向电流→延迟后除极→

传导缓慢→心律失常 ⑵、再灌注心肌动作电位时程的不均一性→多 个兴奋折返环路形成。

Page 26: 第十章    缺血-再灌注损伤

2 .心肌舒缩功能降低

表现为心输出量减少,心室内压最大变化速率降低 (± dp/dtmax),左室舒张末期压力( LVEDP)升高,出现心肌顿抑。

Page 27: 第十章    缺血-再灌注损伤

心肌顿抑( myocardial

stunning )

概念:心肌缺血后 - 再灌注 ,血流已恢复或

基本恢复正常后,一定时间内心肌出 现可逆性收缩功能降低的现象。 机制: 自由基生成 ↑、钙超载

Page 28: 第十章    缺血-再灌注损伤

可逆性缺血 - 再灌注损伤

胞浆 Na+ 超载

Na+/Ca2 +

交换↑ 脂质过氧化 蛋白质及酶失活

O2 H2O2

OH

肌浆网钙转运蛋白↓

质膜通透性↑离子泵活性↓

线粒体损伤

收缩蛋白损伤

钙超载 ATP 生成↓

Ca2 +敏感性↓

心肌收缩功能↓心肌顿抑的发生机制

Page 29: 第十章    缺血-再灌注损伤

(二)心肌代谢变化 缺血期心肌 ATP及磷酸肌酸含量降低, ADP、 AMP及其降解产物含量升高。

再灌注后心肌 ATP及磷酸肌酸↓ ADP、 AMP及其降解产物↓

(三) 心肌超微结构的变化 表现为细胞膜破坏,线粒体肿胀、嵴断裂、溶解、空泡形成,基质内致密颗粒增多,肌原纤维断裂、节段性溶解,出现收缩带, 心肌出血、坏死。

Page 30: 第十章    缺血-再灌注损伤

二、脑缺血一再灌注损伤的变化(-)脑缺血一再灌注损伤时细胞代谢的变化

•ATP 、 CP 、 Gs 、糖原↓乳酸↑↑•cAMP↑cGMP↓

•病理性慢波缺血

再灌注•cAMP↑↑cGMP↓↓

•病理性慢波加重•抑制性神经递质↑兴奋性神经递质↓

Page 31: 第十章    缺血-再灌注损伤

三、其它器官缺血一再灌注损伤的变化 肠:粘膜功能障碍与损伤:间质性水肿 上皮与绒 毛分离、坏死、固有层破损、出血及溃疡

肾:可发生急性肾小管坏死,导致急性肾 功能衰竭。 线粒体:高度肿胀、变形、嵴减少,排列紊乱,甚至

崩解,空泡形成等,

骨骼肌:肌肉微血管和细胞损伤,自由基生成增多, 脂质过氧化增强。

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第四节 防治缺血一再灌注损伤的病理生理基础

一、减轻缺血性损伤,控制再灌注条件 二、改善缺血组织的代谢 三、清除自由基 (一)低分子清除剂: 存在于细胞脂质部分的自由基清除剂 存在于细胞内外水相中的自由基清除剂 (二)酶性清除剂 四、减轻钙超载 五、其它